N° Teórica: 8 1

Docente: Walter Hinojosa

Transcriptor: Maricruz Condori
Revisor: Mariana Hurtado

ÁCIDO BASE I – SIGNIFICANCIA CLÍNICA DE LOS

PARÁMETROS GASOMÉTRICOS
1. Introducción: “Parece ser que ahora no hay duda de que la difusión de
presiones y no la mera concentración de sustancias en el
Este es un acápite demasiado importante ya que uno entiende
cuerpo, son las que tienen importancia fisiológica real.”
la significación clínica de los parámetros gasométricos, éstos
(HALDANE 1922)
son fundamentales para manejar pacientes graves, críticos y
todo tipo de pacientes, porque trata de desglosar los parámetros Concepto aún válido por la importancia fisiológica y no solo la
del equilibrio ácido-base que son reportados a través de un concentración, sino como éstas intervienen y se van moviendo
gasómetro. Existen parámetros que tienen que ver con la en los compartimientos del organismo humano, entonces
gravedad del paciente enfermo y los que tienen que ver con la tenemos básicamente dos compartimientos (intracelular y
cantidad (son cuali-cuantitativos). extracelular), el tercer espacio se llena de líquido en
circunstancias especiales.
Entre los parámetros vamos a citar lo que reporta cualquier
gasómetro: Aquí tenemos a los padres del desequilibrio ácido base:
HENDERSON y HASSELBALCH, podemos decir que gracias
● pH a ellos hubo un gran
● PaO2 avance en el estudio del
● PaCO2 desequilibrio acido-base
● Bicarbonato
● Déficit de bases Así mismo, podemos decir
● Excesos de bases que Henderson se adueña
prácticamente de una
Actualmente incluso tenemos algunos otros parámetros como ecuación fundamental que
puede ser: ha dado origen a la
● Electrolitos siguiente ecuación:
● Ácido láctico
● Proteína c-reactiva (Considerado en pacientes sépticos Ecuación inicial, Henderson fue quien creó esa
fórmula, donde la concentración de hidrogeniones
como un parámetro de infección del paciente) [H+], es igual a 24, que no es más que la
concentración de bicarbonato, por la [PCO2] que es
la presión parcial arterial o venosa de CO2, sobre
[CO3H-] que es la concentración de bicarbonato.

ESCUDERIA LITTMAN 1
La ecuación de Henderson Hasselbach no es más que una Los primeros gasómetros traían concentraciones de hidrógeno
expresión utilizada en química para calcular el pH de una en [nEq/l] lo que actualmente se llama [nmol/l] para elementos
disolución a partir de un determinado pK, o sea que el pH mono atómicos como el hidrogenión, que es un protón.
depende también del pK que es obtenido de la constante de la
El 24 de la fórmula de Henderson se mantiene, pero es más
disociación de los compuestos que intervienen generando
exclusivo para nivel del mar, nosotros vamos a mantener este
ácidos o generando bases y de las concentraciones de ambas
valor tanto para la altura como para el nivel del mar.
que deben estar en un constante equilibrio. pH es igual a pK
más el log negativo de la concentración de un ácido y la
concentración de una base.
2. Ecuación de Henderson-Hasselbalch:
pK es parecido a pH, es la fuerza que tienen las moléculas de
disociarse, nosotros tenemos que pensar siempre que el pH
está relacionado con un determinado pK. Es importante
relacionarlo y determinar los valores de pK, por ejemplo, valores
pequeños de pK equivalen a valores grandes de constantes de
disociación y a medida que el pK va decreciendo la fuerza del
ácido aumenta, o sea un ácido será más fuerte cuanto menor
sea su pK y en una base ocurre lo contrario, es mucho más
fuerte cuanto mayor es su pK.
Se calcula el pK de todas las sustancias solamente
despejándola de la ecuación de Henderson-Hasselbach y con
eso tenemos el pK, para fines prácticos, a nivel sérico (sangre)
se determinó que el pK es de 6.1, en base a este pK se puede
determinar el pK para el jugo gástrico o el pK para el líquido
intersticial, incluso podemos determinar el pK de un aminoácido, Esta ecuación se desarrolla: pH que es igual a pK más el
para este se realizará la valoración acido-base midiendo el pH logaritmo negativo de la concentración de bicarbonato
de la disolución que se irá titulando y vamos utilizando las (Componente metabólico) sobre el cociente  (0.03) que es
gráficas respectivas para que un ácido, por ejm, a la mitad de reemplazado por el ácido carbónico (Componente respiratorio),
su neutralización el pH medido por el pHmetro va a entonces el [pK] para la sangre es 6.1 más el logaritmo de esta
corresponder a su pK.
fórmula 24 [HCO3] entre 0.03 [] x 40 [PaCO2] que no da 20 /1
Problema de gasometría de un paciente concluyendo tendremos 6.1 más el logaritmo de 20, por lo
(para el examen práctico de fsp)
tanto, vamos a tener como resultado que el pH sérico normal
En el examen nos darán los datos excepto el PCO2, ese es de 7.4, entonces esta es la aplicación de la ecuación de
dato nosotros lo debemos calcular despejándolo de la
fórmula de Henderson, o nos pueden pedir calcular el
bicarbonato y debemos despejar el mismo y lo propio
ocurrirá con el hidrógeno. (El 24 no cambia) ESCUDERIA LITTMAN 2
Henderson-Hasselbalch en el desequilibrio ácido-base del ser
humano.
En el Covid-19 tenemos problemas que no solo son de
oxigenación, hay que considerar algo más importante, que es la
PaCO2 porque se ha visto que estos pacientes con Covid-19 en
un momento dado adquieren lo que se llama, la hipoxemia feliz
o Happy hypoxemia.
2.1. La tendencia de escape de CO2
Escrito publicado por Henderson (1913) donde dice: En el curso
de un día un hombre promedio (hombre de unos 70 kilos y 1.72
m2 de superficie corporal) produce como resultado de sus
actividades metabólicas casi dos libras (1 kilo de dióxido de
carbono al día, esto es lo que producimos) todo esto tiene que
ser removido por el cuerpo; es un poco complicado porque hay
que elaborar los elementos físicos y químicos que trabajan en
el cuerpo para remover estas cantidades tan grandes de un
material que a la larga es perjudicial porque produce un
desequilibrio ácido-base.
El CO2 circula parcialmente libre en la sangre, pero una buena
parte de este CO2 se va a hidratar con una molécula de agua
(H2O) para formar ácido carbónico (H2CO3) que como sabemos
es el componente respiratorio de ecuación de Henderson-
Hasselbach. El CO2 libre (es muy pequeño y su concentración
es de 0.03) tiene que ser eliminado para evitar que haya
ACIDOSIS por ácidos volátiles, el CO2 es el principal y más
importante ácido volátil del organismo. Este es un proceso,
donde a través de los pulmones, hiperventilando corregimos
cualquier incremento o estado de hipercapnia (incremento de
CO2) en el cual podremos mejorar ese trastorno con una simple
hiperventilación como fue mencionado anteriormente y así
disminuiremos el CO2.
De manera de que si un paciente está con una ACIDOSIS
RESPIRATORIA que lo está llevando a un trastorno acido-base
y el pH ya está en 7, considerándose una acidosis respiratoria
muy severa, lo que hacemos es tratar de aumentar en el
ventilador una frecuencia respiratoria un poco mayor, si el
paciente respira lo ponemos un poco taquipneico, teniendo
como resultado que va a eliminar más CO2 y vamos a evitar o
revertir el trastorno de acidosis respiratoria.
Entonces el dióxido de carbono es un gas y su excreción es
mayor a partir de una hiperventilación.
Concepto de Henderson (1913)
Un mecanismo fundamental para poder eliminar el CO2
es a través de la respiración
3. Reserva de bicarbonato HCO3
Henderson nos decía en 1908: El bicarbonato constituye la
primera reserva que va a neutralizar a los ácidos. Son tan
efectivos que a las sales de cualquier ácido en igual
concentración podrían ser la causa de una regulación de la
concentración de ácido carbónico, ya sea por difusión o
excreción, ambos, intracelulares o extracelulares, en soluciones
acuosas en el organismo, actuando selectivamente como
reservorios de suministro y como vehículos de escape, para
sobrepasar la eficiencia de cualquier posible solución en un
sistema acuoso cerrado de cualquier concentración para
preservar la concentración de iones hidrógeno.
El principal sistema Buffer o amortiguador fisiológico para
evitar la acidosis metabólica es el bicarbonato
El bicarbonato de sodio está circulando en la sangre y este se
genera a partir de dos fuentes:
ESCUDERIA LITTMAN 3
 ● Hidratación del CO2 como ácido carbónico [H2CO3], éste
se ioniza dando un protón que es el hidrógeno [H] y dando
una base que es el ion bicarbonato [HCO3] disponible
para un efecto tampón o buffer.
● El riñón se encarga de reabsorber bicarbonato [HCO3] a
través de permiso renal que otorga el riñón en casos de
acidosis para reabsorber aún mucho más bicarbonato y
así poder equilibrar el estado ácido-base a través de la
producción de más tampones o buffers, habrá más
reserva y una mayor concentración de bicarbonato, si es
que hay mucho ácido fijo no volátil acumulándose en el
organismo. Si hubiera acido volátil, como el CO2,
acumulándose en el organismo, también el bicarbonato
[HCO3] se incrementaría a través de reservas del
bicarbonato o la producción por medio de la hidratación
de las moléculas de CO2.
4. Factores de intensidad (cualitativos) y factores de
cuantitativos:
Los factores de intensidad o cualitativos son factores de
gravedad. Como factores de intensidad o de gravedad
tenemos tres:
pH, PaCO2(es la más importante) y PaO2
Aquí se debe sumar, hoy en día manejamos también
gasometrías no solamente arteriales sino también venosas y
conviene saber la presión venosa de CO2 ya que no siempre
hay que tomar presiones arteriales porque es un proceso
doloroso. La PaCO2 nos ayuda a saber el grado de acumulación
de CO2 de un paciente, para lo cual tenemos capnógrafos, con
esto veremos si está siento efectiva nuestra intervención al
momento de tratar un desequilibrio ácido-base.
En los factores cuantitativos que son para medir el
desequilibrio acido-base, vamos a tener la saturación arterial
y la saturación venosa, y el BE (que es déficit o exceso de
bases) que reflejará la pérdida o ganancia de bases.
En la fórmula del tono ácido-base (remarcada en la imagen
anterior) se explica que el equilibrio ácido-base tiene que estar
en un punto de equilibrio, es decir, debe estar en su tono para
que no pasen trastornos en nuestro organismo y nuestro
organismo se encarga de autocorregirse a través de ese tono
perfecto que debe tener el equilibrio ácido-base.
En el numerador de esta fórmula se encuentran factores de
intensidad y en el denominador se encuentran los factores
cuantitativos + el factor mixto.
Factor cuali-cuantitativo o mixto:
El bicarbonato nos puede dar una idea de la gravedad del
estado de un paciente, también nos sirve para darnos cuenta
y hacer las correcciones inclusive de los estados de ácido-
base, es el principal buffer o tampón del sistema extracelular,
especialmente de la sangre.
ESCUDERIA LITTMAN 4
4. 4.1. Factores de intensidad o de gravedad
4.1.1. pH (Potencial de hidrogeniones)
El pH nos mide la cantidad de hidrogeniones de las
soluciones, por ejemplo, la coca cola tiene un pH ácido, el
pH de la sangre normal (sérico) es de 7.35-7.45
● Por debajo de 7.35 es un trastorno con tendencia a la
ACIDOSIS
● Por encima de 7.45 es un trastorno con tendencia a
ALCALOSIS
El pH es tan importante por lo que es considerado un factor de
intensidad, por ejemplo, hay momentos en los cuales el pH nos
habla de la severidad, pero además nos dice cuándo vamos a
corregir una acidosis o una alcalosis. El pH nos informa
simplemente con el número que aparece en el reporte
gasométrico.
En un paciente séptico con un pH menor a 7.20 ya
empezamos a utilizar bicarbonato de sodio [NaHCO3] en
ampollas para ir corrigiendo el trastorno porque el paciente
está entrando en una tremenda ACIDEMIA.
Tenemos 4 principales e importantes trastornos ácido-base
primarios:
● ACIDOSIS (metabólica y respiratoria)
● ALCALOSIS (metabólica y respiratoria)
El pH no es el mismo en un paciente diabético (pH de 7.20 o de
7.15) que en otro paciente (pH cerca de 7.85) porque en el
diabético corregimos una acidosis metabólica producida por
cuerpos cetónicos, la cetosis será por el ácido acetoacético y
por el ácido -hidroxibutirico, en el paciente diabético
descompensado estos ácidos lo pueden llevar a una
cetoacidosis, pero si en ese paciente diabético descompensado
el pH no está por debajo de 7.20 o está en 7.20 no nos
preocupamos ya que podemos seguirlo manejando porque si
con este pH le ponemos bicarbonato el paciente entrará en un
estado de alcalosis metabólica y no queremos que el paciente
diabético esté en ese estado porque cuando hay alcalosis
metabólica, el oxígeno se agarra de la hemoglobina y no quiere
liberarse a los tejidos y lo que estamos haciendo es ocasionar
una hipoxia tisular severa, NO corregimos con un pH de 7.20,
7.15, 7.10 ni siquiera 7.05 o 7 al paciente diabético. OJO!!!!!!!
Al diabético lo vamos a corregir, después de hacer un análisis
global del paciente, cuando el pH es igual o menor a 6,85
Ya presentada la significación clínica del pH cabe recalcar que
el pH es importante para diferenciar cuándo utilizar bicarbonato.
En las acidosis se cursa por un intercambio estequiométrico
iónico entre el hidrógeno (protón) y el potasio, toda acidosis
conlleva a una hiperpotasemia por el intercambio
estequiométrico y no por sus características de ser o no ser
acidificante, por ejemplo, puede intercambiarse el hidrógeno
con el cloro, el hidrógeno con el bicarbonato, con otro protón o
con el potasio (catión) y es por este intercambio que en las
acidosis metabólicas tendremos asociada una hiperpotasemia.
Los estados de alcalosis llevan a hipopotasemias.
Nos imaginaremos en la condición de acidemia, los
hidrogeniones medidos en nmol/L (nanomoles/litro) con un
determinado pH, su importancia radica en, por ejemplo, un pH
con una concentración de hidrogeniones >100 nmol/l nos dará
un pH < 7, esto hay que tomarlo en cuenta ya que cuando vemos
un pH = 7 suponemos que la concentración de hidrógeno es alta
(mayor a 100 nmol/l) esto es letal, por lo general es muy
peligroso.
Una acidemia con 50, 80 de hidrogeniones (nmol/L) está en un
pH entre 7.1 a 7.29-7.30, esa es una acidemia de cierta
ESCUDERIA LITTMAN 5
importancia clínica, pero si tenemos hidrogeniones de 40+/- 2, Proteínas 16
el pH quiere decir que debe estar en 7.40 +/- 0.02 y eso es lo Ácidos 4
normal. El pH normal sérico es de 7.40 y tiene 40 nmol/L de orgánicos
hidrogeniones. Iones aniónicos 3
Yendo al lado de la alcalemia, en la alcalosis vamos a tener En la sumatoria de aniones y cationes debe haber una
menor concentración de hidrogeniones en sangre, entonces sumatoria igual (siendo similar, casi idéntica), es decir que
cuando la concentración de hidrogeniones en sangre en la tanto la suma de cationes como la de aniones debe dar 152
alcalemia está entre 20 y 36 podemos decir que el pH está entre mEq/L (rango de 151 a 153), lo que estaría reflejando que no
7.44 a 7.69, donde ya sobrepasamos los 7.45 de la normalidad, hay ningún trastorno electrolítico y el equilibrio del medio interno
ya estamos en alcalosis que es clínicamente importante y será está, en cuanto a la neutralidad, con una perfecta isoneutralidad.
más importante cuando ésta ya se acerca a 7,70 (alcalosis Hay que hablar de algo interesante cuando hablamos de pH, por
severa), significando que el oxígeno no quiere ir a los tejidos ya ejemplo, en algunos lugares anatómicos de la economía
que se aferrará a la hemoglobina, formando la oxihemoglobina, humana, a veces el hidrogenión permanece libre y no está
lo que producirá una severa hipoxia tisular (no sérica, ni unido, tampoco se quiere unir, pese a que hay un cloro por ahí
arterial) y eso es importante porque se va a acumular lactato o un bicarbonato y él no quiere hacerse captar, por ejemplo,
produciendo una acidosis láctica. Luego si la alcalemia está en para la digestión, ojo, este es otro tipo, para la digestión se
relación a una concentración de hidrogeniones menor a 20 el pH necesitan altas concentraciones, pero no de ácido clorhídrico
seguro es alcalino siendo mayor a 7.70 y esto es muy serio. sino del protón, del hidrogeno que no va a intervenir como buffer
Estos serían los factores de intensidad del pH. con su capacidad tampón, y ese hidrogeno libre lo necesitamos
en el lumen del estómago. Entonces, cuando comemos
4.1.1.1. Concentraciones plasmáticas normales de proteínas, una gran concentración de hidrógeno es necesario
cationes y aniones: para empezar a desdoblar, desde el punto de vista molecular, a
Electrolitos mmol la proteína que está ingresando al estómago, y empieza ahí la
parte molecular, genomolecular, citomolecular de qué está
CATIONES
pasando a nivel íntimo del estómago, el anión secretado por el
Potasio 4a5 estómago junto con el hidrogenión es el cloro como ácido
Sodio 140 a 145 clorhídrico, pero ese cloro, en el momento en que comemos,
Calcio 2.5 5a6 cuando pasan las proteínas, pasa el bolo alimenticio llegando al
Magnesio 1 2 estómago, ya el estómago se está preparando, se está
Hidrogeniones 0.000040 nmol disociando el hidrógeno del cloro, entonces ese ácido clorhídrico
ANIONES se disocia completamente en el estómago y al entrar líquido con
Cloro 95 a 102-103 los alimentos, esa solución hace que se termine de disociar el
Bicarbonato 20 a 25 hidrógeno del cloro y entonces vamos a tener una gran
concentración de hidrogeniones libres que se van a unir de

ESCUDERIA LITTMAN 6
inmediato a los radicales proteinato de las proteínas, o sea que
se van a unir, como son hidrogeniones, al grupo negativo de la
proteína, a la carga negativa de su extremo terminal proteico de
los aminoácidos para empezar a cambiar la forma de esa
molécula que ha sido ingerida, entonces la ingesta de proteínas
ya empieza a desmolecularizarse a través de la unión de los
hidrogeniones que están esperando unirse al radical negativo
libre de la proteína que hemos comido y esta unión del
hidrógeno hace que la proteína se cargue mucho más
positivamente y altere su forma molecular para facilitar que la
pepsina pueda ganar acceso a sitios donde la proteína no sería
fácilmente hidrolizable.
El hidrogenión está preparando, al unirse a los proteinatos, a
ese bolo que ha llegado al estómago, cambiarle la forma para
que la pepsina pueda actuar de mejor manera, con mayor
agresividad y pueda hidrolizar esa proteína que estamos
comiendo, por ejemplo, cuando hemos tragado un pedazo de
carne roja, por ejm, eso es muy importante cuando estamos
hablando de pH y de los hidrogeniones.
Ahora, en las células el hidrogenión ya no se va a unir tanto
otros compuestos, entre ellos proteínas y fosfatos;
principalmente fosfatos y de ahí nace un concepto dentro de los
buffers intracelulares:
Buffers intracelulares: el sistema de las proteínas de fosfato
mono sódico y di sódico son un poderoso tampón, pero más
poderosos que esos son la CARNOSINA y la ANSERINA que
son los poderosos buffers o tampones intracelulares, ese es
el efecto bufferiano a nivel celular.
Entonces las acidosis a nivel intracelular van a ser
garantizadas en su ataque antagónico a ese acúmulo de
protones mediante fosfatos, por ejm, o mediante la carnosina
y la anserina que son las proteínas moleculares que tienen la
mayor efectividad bufferiana plasmática, esto hablando a nivel
intracelular como mencionamos antes.
El mejor buffer plasmático es el bicarbonato, a nivel
intracelular los fosfatos, pero sobre todo la carnosina y la
anserina.
Tenemos los fosfatos Buffers, desde el punto de vista
fisiológico, en el líquido extracelular (LEC) el fosfato di sódico,
por ejemplo, puede ser hasta un 20%, a nivel intracelular ese
mismo fosfato di sódico llega a concentraciones de 33%.
Los datos de fosfato, como buffer, en la orina llegan a una
concentración de hasta un 90%. En la orina, como vimos en la
ecuación, lo que vamos a tener son fosfatos con un electrón
dispuesto en la última orbita, dispuesto para aparearse de
inmediato. Ahora si vemos el pH de compartimentos con el
índice fosfato di sódico-mono sódico vamos a tener:
✔ En el LEC el pH es de 7.4 y el índice es 4-1 entre fosfatos
di sódico y mono sódico
✔ En el LIC el pH viene a ser 7.1 y el índice es 2-1 entre
fosfatos di sódico y mono sódico
✔ En la orina el pH de 5.8 y el índice es 1-10 entre fosfatos
di sódico y mono sódico (en la orina lo que nos interesa
es cuánto está eliminando el sujeto como cloruro de
amonio, a partir de ese amonio generado por el hígado
entonces vamos a eliminar muchos protones que van a
evitar que el desequilibrio ácido base se produzca en el
organismo a través de perder por la orina hidrogeniones
como amonio a partir de la unión de cloro con el amonio
formando cloruro de amonio y que lo vamos a eliminar
en la orina en grandes cantidades, esa es otra manera de
ejercer un efecto tampón en la sangre.)
ESCUDERIA LITTMAN 7
Otro factor del que vamos a hablar es la presión parcial de
oxígeno, hay que entender bien que la PaO2 la puedo tener en
sangre arterial y la debo calcular, solicitar; si quiero saber si un
sujeto está en hipoxia no puedo solicitar una gasometría
venosa, debo solicitar una gasometría arterial.
4.1.2. Presión parcial de oxígeno [PaO2]
La PaO2 arterial es importante, no en sangre venosa, y aquí se
puede decir que:
✔ PaO2 a nivel del mar es de 90 a 95 mmHg (Hipoxia por
debajo de 90 mmhg e hipoxia severa es en 60 mmHg y
se debe intubar al paciente)
✔ PaO2 en la altura (La Paz) es de 60 mmHg (Hipoxia por
debajo de 60 mmHg, en 30 mmHg es hipoxia severa)
Un paciente que está con PaO2 arterial por debajo de 60, hay
que pensar que quizá hay que intubarlo, pero a nivel de La Paz
no porque hay mucha gente con hipoxia crónica, con PaO2 de
40-35 mmHg y siguen trabajando y realizando sus actividades
normales, pero claro están totalmente azulados morados, en
estos pacientes habría que preguntar si tienen cefaleas, si
tienen hipertensión arterial, ya que muchos de ellos pueden
llegar a tener accidentes vasculocerebrales (ACV), también
hacen accidentes isquémicos transitorios.
La presión parcial de oxígeno, la hipoxia, son un factor de
gravedad, pero este factor de la presión arterial de oxígeno está
supeditado a 4 factores independientes o 3 factores que hacen
que la presión parcial de oxígeno como factor de severidad o de
intensidad no sea tan real, es un factor de intensidad y
gravedad, pero no tanto porque la presión parcial de oxígeno
depende de otros factores como:
• Depende de la concentración de glóbulos rojos, en un
sujeto anémico no hay transportador de oxígeno ya que
de eso se encargan los glóbulos rojos, en estos sujetos
habrá hipoxia, pero no va a ser por un problema
pulmonar.
• Puede ser que ese paciente esté con menor
concentración de 2,3 DPG (difosfoglicerato) por lo que
también va a tener una menor presión parcial de oxígeno.
• Puede ser que esté con un desequilibrio de fosfatos, de
calcio, con problemas de tiroides o paratiroides y no tiene
fosfatos, y claro el 2,3 DPG, tener en cuenta que el
fósforo es parte de ese compuesto y ese es el
compuesto que permite que el oxígeno pase a los tejidos,
si falta fosfato, no pasará oxígeno a los tejidos, por lo
tanto el sujeto va a estar con una PaO2 disminuida, esto
debido a que el oxígeno estará concentrado en el
eritrocito, pero no se liberará a los tejidos y el paciente
estará en un estado hipóxico, pero no es una verdadera
hipoxemia porque el problema no es que no hay oxígeno
en ese sujeto, el problema es que está faltando algunos
otros nutrientes en ese paciente.
• Que haya una presión parcial de oxígeno disminuida en
un paciente, una hipoxia por obstrucción, entonces
cuando hay una trombosis, que es lo que puede pasar en
un accidente vascular trombótico, que hay, por ejemplo,
en el intestino, sea mesentérico, sea pulmonar, y es lo
que ha ocasionado las hipoxemias felices en el COVID
con la tormenta citoquínica. Entonces la presión parcial
de oxígeno puede estar disminuida por un hipoflujo, hay
que tener mucho cuidado al manejar este factor de
intensidad.
No podemos deducir que porque hay hipoxia hay un
problema en el pulmón, no, el que nos va a valorar la
gravedad y el compromiso pulmonar es la PaCO2.
ESCUDERIA LITTMAN 8
 4.1.3. Presión parcial de CO2 [PaCO2]
Es el tercer factor de intensidad o de gravedad, en la PaCO2 lo
que vamos a tener es precisamente un acúmulo de CO2,
¿quién es el indicador fidedigno de daño pulmonar?, el
incremento de la CO2.
Hay que tener mucho cuidado en mencionar la presión parcial
de CO2, a este nivel sí podemos pedir una gasometría arterial y
venosa, sí nos sirve la venosa para no dañar tanto al paciente,
en el lado venoso la CO2 está un poco más alta, en la clase
respectiva se nos darán los valores normales.
LA PRESIÓN PARCIAL DE CO2 DEFINE LA GRAVEDAD DEL
ESTADO PULMONAR DE UN PACIENTE.
Ejemplo: Tenemos un paciente en crisis asmática, en la crisis
asmática de inicio la PaCO2 en lugar de elevarse más bien baja
porque el paciente empieza a hiperventilar y empieza a eliminar
CO2, todo paciente que está entrando en insuficiencia
respiratoria lo primero que hace es eliminar CO2,
hiperventila, está ansioso el paciente, está hiposaturando y
está con hipocapnea, es decir, con una PaCO2 disminuida;
entonces al asmático lo vamos a encontrar con hipoxia, con
tendencia a la acidosis, pero con una hipocapnea, una PaCO2
disminuida, su PaCO2 ya no es 30, puede ser 25, 23, etc., la
PaCO2 ha disminuido, pero eso es un buen dato porque nos está
hablando de que el paciente no está grave; pero si en ese mismo
paciente con crisis asmática encontramos una PaCO2 muy
elevada, o sea que es suficiente que siga en 30 o esté más de
31, 32, 33, 35, 40 de PaCO2 en un asmático, ese es un dato
inequívoco de que ese paciente puede evolucionar a lo que es
un status asmático, a lo que es el cuadro más severo del
asma, que es el cuadro más difícil de manejarlo porque hay que
intubar al paciente y ponerlo en ventilación mecánica para
salvarle la vida y aun así a veces no se puede salvarlos y los
pacientes fallecen.
La PaCO2 se eleva y eso es fidedigno de daño pulmonar y
de gran severidad del cuadro, un paciente asmático con una
PaCO2 elevada y silencio pulmonar es sinónimo de mandarlo de
inmediato a terapia intensiva, hacer interconsulta para que lo
atiendan los intensivistas.
Entonces la PaCO2 la podemos medir tanto arterial y venosa y
es un dato fidedigno, indispensable, para hablar de cierto daño
pulmonar, pero no siempre, en el COVID esto es especial y lo
vamos a ver.
4.2. Factores cuantitativos:
4.2.1. Saturación de oxígeno
✔ Saturación a nivel del mar 97% O2
✔ Saturación en La Paz hasta 95% O2 (gente joven y sana
pueden saturar hasta 97 a 98 % en La Paz, pero la gente
que no tiene esas cualidades satura más de 90, 91, 92,
93, eso es normal en La Paz)
Se usa un oxímetro que puede medir el flujo de la sangre y ver
la saturación de oxígeno.
4.2.2. BE (Déficit o exceso de bases)
Este es un factor verdaderamente cuantitativo que sirve para
medir cuánto vamos a reponer de bicarbonato en un sujeto
con acidosis, ya sea esta respiratoria o metabólica,
esencialmente metabólica, y aplicamos una fórmula para el
exceso o déficit de bases:
0.3 x kg peso del paciente x déficit de base
Del resultado 1/3 le vamos a poner al paciente vía endovenosa
en bolo de bicarbonato sódico y otro 1/3 lo vamos a dejar en
goteo para para ocho horas, luego se hace una nueva
gasometría para ver si necesitamos completar con el otro tercio,
ESCUDERIA LITTMAN 9
entonces son tres tercios que debemos estar manejando para pensar en trastornos metabólicos iónicos, en la alcalosis
corregir, NUNCA SE CORRIGE UN PROBLEMA ÁCIDO-BASE metabólica una de las causas para que haya acidosis
CON EL CÁLCULO TOTAL DE REQUERIMIENTO DE láctica es la hipoxia, la hipoxemia es una de las
BICARBONATO, porque posteriormente el paciente puede principales causas que llevan al acúmulo de ácido láctico;
entrar en un cuadro de alcalosis y cuando hay alcalosis el y el ácido láctico lo podemos solicitar, los trastornos
oxígeno se une a la hemoglobina y no quiere unirse a los tejidos, actuales traen todos los parámetros que nos dan, que
más es el daño que el beneficio que hacemos cuando utilizamos incluye el ácido láctico, la proteína C reactiva cuantitativa
el bicarbonato de sodio. Es más, el bicarbonato de sodio antes cuando se pide, no la cualitativa con cruces, sino la
se utilizaba en todo el manejo del paro cardiorrespiratorio y numérica en milimoles (mmol).
desde hace 12 años se dejó esa práctica, porque las guías de 4.3. Factor mixto (cuali-cuantitativo)
la (AHA) American Heart Association dicen no pongan
4.3.1. Bicarbonato
bicarbonato a no ser que sea necesario porque el bicarbonato
produce acidosis intracelular paradojal. Evolución en el tiempo: bicarbonato plasmático, nombre que se
le da por Henderson en 1908, también se llama “Poder
Un déficit de base, normalmente puede ser entre +/-2 a +/-5 combinante o recombinante del CO2 (combining power)”
porque el CO2 da origen al bicarbonato, este CO2 más una
dependiendo si es a nivel del mar o en la altura:
molécula de agua forma un ácido carbónico, éste se ioniza y
✔ Si el déficit de base está en -10 es significativo porque por una parte libera un protón y por otra el bicarbonato, por este
el paciente requerirá corregir el trastorno poder recombinante del CO2, Van Slyke, en el año 1917 ya
✔ Si el déficit de base es mayor a -10 con seguridad es un hablaba de eso, contenido de CO2 plasmático el mismo Slyke
indicador de que el paciente va a requerir o requiere que en 1921, el bicarbonato estándar que se llegó a llamar por
se le corrija el trastorno ácido-base Jorgensen y Estrup.
✔ Si el déficit de base esta superior a +10, ese +10 nos Tabla. Indices “Metabólicos”
está indicando que el sujeto está en alcalosis, una
Normal Values
severa alcalosis y hay que investigar si la alcalosis es Index Author mEq/L
metabólica, en ese caso en lo primero que hay que 24 +/- 2
Bicarbonato plasmático Henderson 1908
pensar es en trastornos electrolíticos, ¿qué está
pasando, el paciente no estará deshidratado, no habrá
CO2 poder de combinación Van Slyke 1917 24 +/- 3
depleción del líquido extracelular, no habrá depleción Contenido de CO2 en el plasma Van Slike 1921 24 +/- 2
intracelular, no habrá trastorno electrolítico, no habrá Bicarbonato estandar Jongersen & Astrup 1957 24 +/- 2
perdido mucho potasio por la orina, no estará con Exceso de bases Astrup et al. 1960 0 +/- 2
hiponatremia, no estará con hipomagnesemia?, paciente (Exceso de bases + 24) 24 +/- 2
con fistulas puede hacer una alcalosis, hay que pensar en El rango considerable de normalidad y la casi numérica igualdad de los primeros cuatro
índices con la cantidad BE + 24 contrastan con la variedad de conceptos que sugieren
electrolitos, o sea cuando hay alcalosis metabólica

ESCUDERIA LITTMAN 10
 los nombres de estos índices. El exceso de base es la desviación de la "base tampón" VALORES EN LA ALTURA
de lo normal.

El BE (Exceso de bases) más el 24, que es el bicarbonato a Contenido Gasto Transporte Contenido
Saturación
nivel del mar. En el transcurso del tiempo se fueron de O2
Hb de cardiaco
por m2
de venoso
oxigeno oxigeno de O2
considerando todos los nombres ya mencionados, todos son
válidos, se ve la diferencia entre hablar de un CO2 total en un Reposo 78.4 19.4 202 3.97 803 161
reporte gasométrico y cuál es la acidificación real del CO2 total.
El Bicarbonato a nivel de la altura es de 19 a 22 con una Ejercicio 69.4 20.1 186 7.70 1430 83
media de 20 y a nivel del mar es 25 (recordar el bicarbonato a
nivel de la altura (La Paz) para resolver los problemas de ácido-base, o
sea, nosotros trabajaremos con el valor de 20) OJO: Nadie que tenga un pH normal está en un estado
Nivel del mar Nivel de La Paz compensado porque jamás en un estado de compensación el
Bicarbonato 25 20 pH es normal, excepto en la altura, donde por la aclimatación,
PaO2 90 60 características geno y fenotípicas que tenemos, además de la
PaCO2 40 30 epigenética en la cual vivimos, hemos logrado compensar
pH 7.35 a 7.45 7.35 a 7.45 nuestro estado de oxigenación perfectamente, no hay
problemas, por eso son cuentos los que dicen que los sujetos
en la altura piensan menos a causa de la hipoxia.
OJO: En la altura no estamos en una alcalosis respiratoria
compensada.
VALORES A 14000 casi 15000 PIES

Conteni Gasto Transpor Contenido

Saturación
Hb do de cardíaco te de venoso de
de O2
oxigeno por m2 oxigeno O2

Reposo 95.7 14.8 190 3.97 756 150

Ejercicio 94.9 15.4 197 6.83 1350 91

ESCUDERIA LITTMAN 11
En la imagen tenemos un bicarbonato de 24 en un sistema
cerrado con una cantidad de agua y en el otro sistema tenemos
un bicarbonato de 20 donde se aumentó el agua, o sea que se
ha disuelto la concentración de bicarbonato (más y menos
concentrado). En la segunda concentración esta hemodiluido,
por lo tanto, hay una disminución del bicarbonato de 24 a 20,
pero es una disminución dilucional, cuando baja el bicarbonato
por exceso de agua llamamos acidemia dilucional, ésta no es
real, aquí el problema es que ha aumentado el líquido y se ha
disuelto el bicarbonato, no ha disminuido de verdad, sino que
está aparentemente en menor concentración y se causa cuando
sobre hidratamos a un paciente con líquidos endovenosos.
4.3.1.1. Trastorno primario, el disturbio primario y el
proceso de compensación
Recomendación para evitar “meter la pata”
● La depleción de bicarbonato como trastorno primario lleva
a la acidosis metabólica.
● La retención de bicarbonato lleva a la alcalosis
metabólica
● La depleción primaria de CO2 lleva a alcalosis respiratoria
● La retención de CO2 a la acidosis respiratoria
OJO La acidosis metabólica no se compensa con una alcalosis
respiratoria, la acidosis metabólica, que es la disminución de
bicarbonato, se compensa bajando el CO2, pero a eso no
podemos llamar alcalosis respiratoria, eso está tachado desde
el año 1972. Se compensa siguiendo una flecha: la depleción de
bicarbonato es una flecha hacia abajo, eso quiere decir que hay
una baja de bicarbonato, entonces en la ecuación de Henderson
Hasselbach arriba está el bicarbonato, abajo está el CO2, si baja
la flecha, la otra, en el denominador, tiene que bajar la flecha,
entonces al bajar el bicarbonato también tiene que bajar, para
compensar, el CO2.
En el caso de la alcalosis metabólica aumenta el bicarbonato
y se compensa aumentando el CO2, eso no quiere decir que el
paciente esté entrando en acidosis respiratoria, porque si el
paciente tiene alcalosis metabólica y acidosis respiratoria quiere
decir que el paciente está entrando en un doble proceso ácido-
base, estos son procesos primarios, si la alcalosis metabólica
cursa al mismo tiempo con una acidosis respiratoria a eso
llamamos Proceso mixto, por eso es que no se compensa con
estos, cuando hay alcalosis respiratoria, acidosis respiratoria,
acidosis metabólica, siendo que la falla está a este nivel (a nivel
de la compensación), a eso vamos a llamar proceso mixto, pero
cuando la acidosis metabólica se compensa, siguiendo la flecha
hacia abajo, con la baja de CO2 a eso vamos a llamar acidosis
metabólica compensada, pero no alcalosis respiratoria, ha
bajado el CO2, pero no ha llegado a la alcalosis
Para esto hay que manejar bien el diagrama de Davenport y lo
vamos a ver con más cuidado más adelante.
Está explicado en el libro del Dr. Hinojosa donde hay gráficos, diagramas e ideogramas
CUESTIONARIO
1.- ¿Cuál es la fórmula de Henderson?
2.- ¿Cuáles son los trastornos primarios del desequilibrio
acido base?
R. La acidosis (respiratoria y metabólica) y la alcalosis
(respiratoria y metabólica)
3.- De los factores de intensidad ¿Cuál es el más
importante?
R. La PaCo2
ESCUDERIA LITTMAN 12
4. ¿Cuál es el valor del bicarbonato a nivel de La Paz?
R. 20
5.- ¿Cuál es el indicador fidedigno del daño pulmonar?
R. El aumento de CO2
6.- ¿Cuál es el mejor buffer plasmático?
R. El bicarbonato
7.- ¿Cuáles son los poderosos buffers o tampones
intracelulares?
R. La CARNOSINA y la ANSERINA

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