Manejo General Shock

FACULTAD DE MEDICINA
Reanimación cardiopulmonar
y actuaciones básicas en emergencias
Fisiopatología y
tipos de shock
Aproximación
terapéutica
Dr. Miguel Valdivia de la Fuente
Varón, 74 años Varón, 34 años Mujer, 56 años
Estuporoso Consciente, sudoroso Estuporosa
TA 90/45 TA 90/60 TA 89/46
FC 135 FC 120 FC 140
FR 30 FR 46 FR 34
TºC 38,5 Saturación basal 86 % Pálido, frío
CASO 1 CASO 2 CASO 3

Shock Definición
• Es un síndrome caracterizado por un

trastorno de la perfusión sistémica que
conduce a hipoxia celular generalizada y
disfunción de los órganos vitales
• Mortalidad
– Shock séptico 35-40%
– Shock cardiogénico 60-90%
Shock
Fisiopatología y
tipos de shock
Shock Fisiopatología
Shock Tipos
Hipovol émico Cardiog
Hipovolémico énico
Cardiogénico Obstructivo
Obstructivo Distributivo
Distributivo
Hemorragia Miopático TEP Séptico
Infarto agudo
Pérdida de de miocardio Taponamiento Anafiláctico
líquidos Miocardiopatía cardíaco
dilatada Tóxico
Neumotórax
Mecánico a tensión Neurológico
Insuficiencia
mitral Síndrome
Comunicación Compartimental
interventricular Abdominal
Aneurisma
ventricular
Arrítmico
Hipovol émico
Hipovolémico Fallo de volumen intravascular
Cardiogénico
Cardiogénico Fallo de bomba
Obstructivo
Obstructivo Obstrucción externa al llenado cardiaco
Vaso dilatación y alteración en

Distributivo
Distributivo la extracción de O2
Preshock
Hipovolémico
Respuesta neurohumoral
y metabólica
Catecolaminas
RVS Corticoides
Cardiogénico
GC Aldosterona
ADH
Obstructivo PAM Redistribución de la

perfusión tisular
Cerebro/Corazón
Piel
RVS Riñón
Distributivo GC Musculo
Shock
Hipovolémico Mala perfusión
tisular
RVS
Cardiogénico
GC
Lesión celular
Obstructivo PAM
RVS
Distributivo GC Fallo multiorgánico
Shock
Hipovolémico
Fallo multiorgánico
SNC
RVS Cadiovascular
Cardiogénico
GC Respiratorio
Renal
Gastrointestinal
Obstructivo PAM Hematológico
RVS
Distributivo GC Fallo multiorgánico
Shock
Aproximación
terapéutica
Historia Exploración Expl.
Clínica física Complement. Diagnóstico Tratamiento
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
Hipovolémico PAS < 90 mmHg

Presión arterial
Presión arterial PAM < 60 mmHg
Frecuenciacardíaca
Frecuencia cardíaca
Cardiogénico
Perfusiónperiférica
Perfusión periférica
Frecuencia respiratoria
Obstructivo
Nivel de
Nivel de conciencia
conciencia
Diuresis
Diuresis
Distributivo
Hipovolémico
Presión arterial
Presión arterial Infancia 160 lpm
Preescolar 140 lpm
Frecuenciacardíaca
Frecuencia cardíaca Pubertad 120 lpm
Cardiogénico Adulto 100 lpm
Obstructivo
Nivel de
Nivel de conciencia
conciencia
Diuresis
Diuresis
Distributivo
Hipovolémico
Presión arterial
Presión arterial
Frecuenciacardíaca
Frecuencia cardíaca Extremidades frías
Cardiogénico Pulsos débiles

Relleno capilar prolongado (>2 s)
Obstructivo
Nivel de
Nivel de conciencia
conciencia
Diuresis
Diuresis
Distributivo
Hipovolémico
Presión arterial
Presión arterial
Frecuenciacardíaca
Cardiogénico
Obstructivo Cualquier paciente herido que está
Nivel de
Nivel de conciencia
conciencia frío y taquicárdico está en estado
de shock hasta que se demuestre
Diuresis
Diuresis lo contrario
Distributivo
Hipovolémico
Presión arterial
Presión arterial
Frecuenciacardíaca
Cardiogénico
Perfusión periférica Hiperventilación
Frecuencia respiratoria Acidosis metabólica
Obstructivo Hipoxia
Nivel de
Nivel de conciencia
conciencia
Diuresis
Diuresis
Distributivo
Hipovolémico
Presión arterial
Presión arterial
Frecuenciacardíaca
Cardiogénico
Frecuencia respiratoria Agitación
Obstructivo Confusión
Nivel de
Nivel de conciencia
conciencia Estupor
Diuresis
Diuresis Coma
Distributivo
Hipovolémico
Presión arterial
Presión arterial
Frecuenciacardíaca
Cardiogénico
Obstructivo
Nivel de
Nivel de conciencia
conciencia
Diuresis
Diuresis < 0,05 ml/h
Distributivo
Hipovolémico Hemograma
Hemograma
Presión arterial
Presión arterial
Coagulación
Coagulación
Frecuenciacardíaca
Cardiogénico Pruebas
Pruebas cruzadas
cruzadas
Ionograma
Ionograma
Obstructivo Función
Función renal
renal
Nivel de
Nivel de conciencia
conciencia
Ácidoláctico
Ácido láctico
Diuresis
Diuresis
Distributivo Gases
Gases arteriales
arteriales
Hemograma
Presión arterial
Presión arterial Reconocer
Reconocer
Coagulación
Coagulación
Frecuenciacardíaca
Frecuencia cardíacasusu presencia
presencia
Pruebas cruzadas
cruzadas
Ionograma
Ionograma
Función renal
renal
Nivel de
Nivel de conciencia
conciencia Identificar
Identificaruna
una
Ácidoláctico
Ácido láctico
Diuresis
Diuresis posiblecausa
posible causa
Distributivo Gases
Gases arteriales
arteriales
Hemograma
Presión arterial
Presión arterial Reconocer
Reconocer
Coagulación
Coagulación
Frecuenciacardíaca
Frecuencia cardíacasusu presencia
presencia
Pruebas cruzadas
cruzadas
Perfusión periférica Tratamiento
Tratamiento
Ionograma
Ionograma
Frecuencia respiratoria precoz
precoz
Función renal
renal
Nivel de
Nivel de conciencia
conciencia Identificar
Identificaruna
una
Ácidoláctico
Ácido láctico
Diuresis
Diuresis posiblecausa
posible causa
Distributivo Gases
Gases arteriales
arteriales
Actuaciones
Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia
Actuaciones
¿Periférica? ¿Central?
Actuaciones
Oxigenoterapia
Ventilación mecánica
Actuaciones
Hipotensión
– PAS < 90 mm Hg o disminución
de la PAS en 40 mm Hg con
respecto a la basal o
– PAM < 60 mm Hg.
Niveles de lactato en sangre

arterial > de 4 mmol/L
Actuaciones
Actuaciones
Actuaciones
¿Qué tipo de volumen?

Actuaciones
Cristaloides Coloides Hemoderivados

Salino 0,9% (Suero Naturales Concentrados de
Fisiológico, Salino Albúmina hematíes
Normal)
Artificiales Plasma
Rínger Lactato
Dextrano
Gelatinas Plaquetas
Salino Hipertónico
Almidones
Actuaciones
Cristaloides Coloides
Salino 0,9% (Suero Naturales
Fisiológico, Salino Albúmina
Normal)
Artificiales
Rínger Lactato
Dextrano
Gelatinas
Salino Hipertónico
Almidones
Actuaciones
Cristaloides Coloides Recomiendan

cristaloides en
Salino 0,9% (Suero Naturales el tratº inicial del trauma con
Fisiológico, Salino Albúmina hemorragia
Normal)
Artificiales Sugieren
Rínger Lactato Considerar hipertónicos en el
Dextrano
Gelatinas tratº inicial
Salino Hipertónico
Almidones
Considerar añadir coloides
con los límites prescritos
Management of bleeding following major trauma: An update European guidelines

Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52 http://ccforum.com/content/14/2/R52
Actuaciones
Cristaloides Coloides
Salino 0,9% (Suero Naturales
Fisiológico, Salino Albúmina
Normal)
Artificiales
Rínger Lactato
Dextrano
Gelatinas
Salino Hipertónico
Almidones
Actuaciones
¿Cuanto volumen?
Actuaciones
Cristaloides Coloides Shock hemorrágico
Salino 0,9% (Suero Naturales Cristaloides

Fisiológico, Salino Albúmina Adulto 1-2 L
Normal)
Niño 20 ml/kg
Artificiales
Rínger Lactato Rápido
Dextrano
Gelatinas
Salino Hipertónico Caliente
Almidones
Actuaciones
Cristaloides Coloides Shock séptico
Salino 0,9% (Suero Naturales Primeros 30 min.

Fisiológico, Salino Albúmina SSF/RL 500-1000 ml ó
Normal)
Coloides 300-500 ml
Artificiales
Rínger Lactato Primera hora
Dextrano
Gelatinas Cristaloides 20-30 ml/hg
Salino Hipertónico
Almidones
Siguientes horas
SSF/RL 500-1000 ml/h
Actuaciones
Cristaloides Coloides Hemoderivados

Salino 0,9% (Suero Naturales Concentrados de
Fisiológico, Salino Albúmina hematíes
Normal)
Artificiales Plasma
Rínger Lactato
Dextrano
Gelatinas Plaquetas
Salino Hipertónico
Almidones
Actuaciones
Objetivo Hb entre 7 y 9 g/dl Hemoderivados

Concentrados de
hematíes
Plasma
Plaquetas
Actuaciones
Plasma fresco congelado

En hemorragia masiva 10-15 ml/kg
Después en función de la coagulación
Hemoderivados
y la cantidad de sangre transfundida Concentrados de
hematíes
Plasma
Plaquetas
Actuaciones
Plaquetas 4-8 concentrados

Mantener por encima de 50.000
Mantener por encima de 100.000 Hemoderivados
si hay hemorragia grave o TCE
Concentrados de
hematíes
Plasma
Plaquetas
Actuaciones
Dopamina
Dobutamina
Noradrenalina
Adrenalina
Actuaciones
El tratamiento debe dirigirse

“TANTO” a aumentar el aporte
de oxígeno a los tejidos como
disminuir la demanda
Actuaciones
Presión arterial
Presión arterial Presión venosa
Presión venosacentral
central
Frecuenciacardíaca
Frecuencia cardíaca SvO2
SvO2
Perfusión periférica Ácidoláctico
Ácido láctico
Frecuencia respiratoria Swan –– Ganz
Swan Ganz
Nivel de
Nivel de conciencia
conciencia PiCCO
PiCCO
Diuresis
Diuresis

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CASO 1 CASO 2 CASO 3

• Es un síndrome caracterizado por un

Vaso dilatación y alteración en

Obstructivo PAM Redistribución de la

Hipovolémico PAS < 90 mmHg

Cardiogénico Pulsos débiles

Niveles de lactato en sangre

¿Qué tipo de volumen?

Cristaloides Coloides Hemoderivados

Cristaloides Coloides Recomiendan

Management of bleeding following major trauma: An update European guidelines

Cristaloides Coloides Shock hemorrágico

Salino 0,9% (Suero Naturales Cristaloides

Cristaloides Coloides Shock séptico

Salino 0,9% (Suero Naturales Primeros 30 min.

Cristaloides Coloides Hemoderivados

Objetivo Hb entre 7 y 9 g/dl Hemoderivados

Plasma fresco congelado

Plaquetas 4-8 concentrados

El tratamiento debe dirigirse

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