Uso

 de  soluciones  enterales  y  parenterales  

 

Desde   que   se   rota   en   tercer   año,   se   ve   el   uso   de   soluciones   y   realmente   nadie   se   preocupa   por   el   uso  
adecuado  de  las  mismas.  Por  lo  que  vamos  a  hablar  sobre:  

ü Distribución  de  agua  corporal  

ü Requerimientos  diarios  de  agua  y  electrolitos  
ü Controversia  que  existe  entre  soluciones  coloides  y  cristaloides.    
 
1) Distribución  del  agua  corporal  

Aproximadamente   60%   del   peso   es   agua,   dependiendo   de   la   edad,   en   los   niños   es   un   poco   más   pero   en  
general  es  60%.    

De  este  60%,  2/3  están  a  nivel  intracelular  y  1/3  extracelular,  de  este  tercio  ¾  o  75%  está  a  nivel  intersticial  y  
sólo  el  25%  ó  1/4  a  nivel  intravascular.    

El  movimiento  del  agua  a  través  de  estos  compartimientos  depende  de  la  osmolaridad  y  más  que  todo  de  la  
tonicidad.    

Si   uno   pone   glucosa   en   una   solución   en   el   cuerpo   se   va   a   metabolizar,   y   si   la   osmolaridad   sanguínea   es  

aproximadamente  280  mOsm,  y  yo  le  pongo  suficiente  glucosa  para  tener  una  osmolaridad  de  280,  cómo  es  
la  solución?  Es  isoosmolar,  pero  cuando  la  glucosa  se  metabolice,  va  a  disminuir  la  osmolaridad  a  0,  por  lo  
que   el   agua   se   mueve   del   LEC   hacia   el   LIC,   ya   que   se   va   mover   a   favor   de   gradiente   de   osmolaridad.  
Entonces,   el   concepto   de   cuando   ya   se   metaboliza   la   osmolaridad   de   una   sustancia   y   esa   solución   queda  
hipoosmolar,  se  denomina  tonicidad,  que  realmente  es  la  osmolaridad  efectiva,  la  cual  es  la  que  determina  
el  movimiento  del  agua.  Por  lo  que  la  solución  de  glucosa  sería  isoosmolar,  pero  hipotónica.  Por  lo  que  lo  
que   más   interesa   es   la   tonicidad   de   la   solución.   Y   se   pueden   tener   soluciones   isoosmolares   isotónicas,   como  
cuando  meto  electrolitos  que  no  se  metabolizan.  

Tomando  en  cuenta  que  el  sodio  es  el  principal  electrolito  del  LEC  y  el  potasio  del  LIC,  entonces  lógicamente  
el   sodio   es   uno   de   los   determinantes   principales   para   ver   cómo   se   mueve   el   agua.   La   concentración  
extracelular   del   potasio   está   finamente   controlada,   ya   que   tanto   la   hipercalemia   como   la   hipocalemia  
pueden  llevar  a  consecuencias  como  arritmias  y  demás,  por  eso  es  que  se  regula  en  un  rango  muy  estrecho.  

En  cuanto  a  las  proteínas,  se  quedan  en  el  espacio  intravascular,  el  endotelio  no  permite  difundir  libremente  
a   través   de   él,   por   lo   tanto   si   yo   tengo   una   solución   hipertónica   a   expensas   de   proteínas,   el   agua   se   va   a  
mover   del   intersticio   hacia   el   intravascular.   Pero,   si   yo   tengo   trastornos   de   permeabilidad   vascular   y   esa  
proteína   se   me   escapa   hacia   el   espacio   intersticial,   el   agua   se   va   hacia   el   intersticio,   por   lo   que   jala   agua  
tanto   del   intravascular   como   del   LIC   al   intersticio   y   esto   va   a   general   edemas.   Uno   puede   encontrar  
trastornos   de   la   permeabilidad   del   endotelio   en:   shock   séptico,   con   el   distress   respiratorio   y   la   respuesta  
inflamatoria   sistémica   puedo   tener   trastornos   en   la   permeabilidad.   Se   va   a   ver   después   que   hay   cierta  
polémica   en   cómo   se   resucitan   los   pacientes   en   trauma   o   en   hipovolemia   inducida   por   trauma,     si   se  
resucitan  con  coloides  o  con  cristaloides.  

La  osmolaridad  general  se  calcula  como:    

𝐺𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 𝑁𝑈
2𝑁𝑎 + +  
18 2.8

Es  dos  veces  sodio  por  los  aniones,  el  catión  principal  es  sodio,  pero  siempre  se  tiene  ese  electronegativo,  
entonces   donde   voy   a   tener   un   catión   voy   a   tener   un   anión.   Glucosa   entre   18   en   minimoles,   y   nitrógeno  
ureico  entre  2.8  para  convertirlo  en  minimoles  también.  

Sin  embargo,  el  nitrógeno  ureico,  no  es  tónico,  ya  que  atraviesa  libremente  entre  membranas,  por  lo  que  si  
yo  tengo  en  el  LEC  un  nivel  alto  de  NU,  usualmente  va  a  llegar  a  un  estado  de  equilibrio,  donde  ese  mismo  
nivel  se  va  a  tener  a  nivel  intracelular  por  lo  que  no  juega  ningún  papel  en  el  movimiento  del  agua.    

En  cuanto  a  la  glucosa  esta  se  metaboliza  excepto  en  hiperglicemias  graves,  de  600-­‐800  de  glucosa,  por  lo  
que   esto   si   tiene   cierto   efecto   osmótico,   sobre   todo   si   se   habla   de   estados   hiperosmolares,   con   este   tipo   de  
descompensaciones  agudas  donde  tampoco  se  está  permitiendo  que  haya  entrada  de  glucosa  al  intracelular  
mediado  por  los  GLUTs.  Por  lo  que  en  la  mayoría  de  las  situaciones  la  glucosa  no  tiene  un  efecto  osmótico  
EXCEPTO  en  estas  descompensaciones  de  diabetes.    

2) Requerimientos  diarios  de  agua  y  electrolitos  

Hay  que  tomar  en  cuenta  también  las  pérdidas  de  volumen:  

Ø Volumen  urinario  diario  mínimo:  500  cc,  esto  tiene  que  ver  con  el  mecanismo  de  contracorriente  
del   glomérulo   renal   y   la   capacidad   de   concentración,   entonces   para   poder   eliminar   el   número   de  
osmoles  que  necesitamos  a  través  de  la  orina,  se  requiere  al  menos  500  cc  de  volumen.  
Ø Pérdidas  por  piel  y  pulmón:  500-­‐1000  cc,  lo  que  pasa  es  que  es  variable  según  la  situación  de  la  que  
se   esté   hablando,   no   es   lo   mismo   encontrarse   en   San   José   con   aire   acondicionado,   que   estar  
recibiendo  clases  en  Puntarenas,  en  este  caso  la  pérdidas  sensibles  son  mayores.  
Ø Agua  producida  por  metabolismo  endógeno:  300  cc  
Ø Pérdidas  totales:  500+1000  cc  =  1500  cc  
Ø Producción  total:  300cc  
Ø Neto:  pérdida  1200  cc  

Lo  anterior  quiere  decir  que  diariamente  se  debe  aportar  al  menos  1200  cc  de  agua,  y  según  las  condiciones  
ambientales  y  del  sujeto  (puede  estar  taquipneico)  estos  requerimientos  pueden  ser  mayores.    Estos  valores  
son  para  una  persona  sana,  pero  si  se  está  hospitalizad  es  porque  está  enfermo,  por  lo  que  se  debe  sumar  
las  condiciones  de  la  enfermedad,  los  cuales  vamos  a  valorar  al  hablar  de  las  variaciones.  

Además  del  agua  se  tiene  requerimientos  diarios  de  electrolitos:  

• Sodio:   50-­‐150   mEq   por   día,   sin   embargo,     el   riñón   compensa   bien   las   variaciones   diarias   al   variar   la  
natriuresis:   a   mayor   aporte   de   sodio   en   la   dieta,   mayor   la   pérdida   urinaria   y   a   menor   aporte,   el  
riñón  se  tiende  a  dejar  el  sodio  y  podemos  ver  reducida  la  natriuresis.    
• Potasio:   20-­‐60   mEq   por   día,   esto   es   porque   el   potasio   además   de   perderse   por   la   orina,   se   tiene  
pérdidas   a   través   del   sudor,   de   la   descamación   de   la   piel,   de   diferentes   tejidos,   por   lo   que   si   se  
necesita  el  aporte  mínimo.  
• Glucosa:  100-­‐150  g  por  día  
o Calorías  totales  
o Evitar  cetosis  
 o Evitar  catabolismo  proteíco  

1  gramo  de  glucosa  da  4  calorías,  por  lo  que  el  aporte  serían  de  400-­‐600  calorías  diarias,  el  aporte  total  de  
calorías  diarias  que  requiere  un  adulto  normal  es  de  1400-­‐1800  calorías,  por  lo  que  si  se  da  sólo  el  aporte  de  
glucosa  se  daría  un  20-­‐30%  de  los  requerimientos  diarios,  por  lo  tanto  el  paciente  va  a  perder  peso.  100-­‐150  
gramos  de  glucosa  equivale  a  2  Coca  colas  normales  de  350  cc.    

Si  se  ocupa  más,  ¿por  qué  se  da  el  mínimo?    

Para   evitar   cetosis:   si   no   se   da   un   aporte   de   glucosa,   el   metabolismo   se   desvía   a   la   utilización   de   ácidos  

grasos,  si  no  hay  glucosa  no  se  libera  insulina,  si  no  se  libera,  la  lipasa  sensible  a  las  hormonas  en  el  tejido  
adiposo   se   estimula,   ya   que   es   inhibida   por   la   insulina.   Si   se   estimula   esta   lipasa   empieza   a   darse   la  
degradación  de  triglicéridos  hacia  ácidos  grasos  libres  y  muchos  tejidos  como  corazón  y  músculo  empiezan  a  
utilizar  estos  productos  como  fuente  de  energía.  El  problema  es  que  como  producto  de  degradación  de  los  
ácidos   grasos   libres   se   van   a   tener   los   cuerpos   cetónicos.   Si   hay   liberación   de   cuerpos   cetónicos   hay   cetosis,  
si  hay  cetosis  hay  cetonuria,  la  cual  induce  diuresis  osmótica,  por  lo  que  la  persona  se  deshidrata.  Por  lo  que  
para  evitar  lo  anterior  se  da  aporte  de  glucosa.  

Por   último,   se   quiere   evitar   el   catabolismo   proteíco.   El   cerebro   y   los   eritrocitos   requieren   glucosa   para  
funcionar,   el   cerebro   después   de   unos   días   de   ayuno   sí   puede   empezar   a   utilizar   ácidos   grasos,   pero  
inicialmente   no,   pero   los   glóbulos   rojos   no.   Si   no   se  consume  glucosa  se  va  a  estimular  la  glucogenolisis  y  al  
acabarse   las   reservas   de   glucógeno   se   va   a   estimular   la   gluconeogénesis,   y   el   sustrato   para   la  
gluconeogénesis   es   el   piruvato   el   cual   proviene   en   su   mayoría     de   aminoácidos,   por   lo   que   se   empieza   a  
hacer   catabolismo   proteico,   y   pacientes   enfermos   al   iniciar   el   catabolismo   pierden   más   peso   y   la  
recuperación  va  a  ser  todavía  peor  y  tardar  más.  

Por   lo   que   el   objetivo   al   dar   este   aporte   de   glucosa   no   es   darle   las   suficientes   calorías   al   paciente   de  
mantenimiento,   sino   que   es   sólo   para   evitar   cetosis   y   catabolismo   proteico   y   esto   se   va   a   hacer   por   unas  
cuantas  horas.  Si  el  paciente  requiere  nada  vida  oral  de  manera  prolongada  no  se  puede  sostener  con  600  
calorías   diarias,   en   este   caso   hay   que   aumentar   el   aporte   y   ya   colabora   nutrición   enteral   y   nutrición  
parenteral   u   otros   tipos   de   soporte   nutricional.   Porque   no   se   puede   tener   a   punta   de   glucosa   solamente,  
esto   es   por   un   período,   unas   cuantas   horas   de   forma   transitoria   mientras   se   restablece   su   ingesta  
energética.  

VARIACIONES  PRODUCIDAS  POR  ENFERMEDAD  

v Fiebre:   si   estoy   febril   estoy   transpirando   más,   el   cuerpo   aumenta   los   mecanismos   de   pérdida   del  
calor,  donde  la  transpiración  es  el  mecanismo  principal,  por  cada  grado  >37°C  aumenta  la  pérdida  
de   agua   en   100-­‐150   cc   por   día.   Si   se   tenía   1500   cc   de   pérdida   y   el   paciente   está   con   40°C   de   fiebre,  
se   va   a   perder   medio   litro   más   sólo   en   sudor,   independientemente   de   por   qué   se   produjo   la   fiebre.  
Si   está   taquipneico   hay   que   sumar   esas   pérdidas   por   vía   respiratoria   y   así   con   todas   las   otras  
pérdidas  extra.      
v Pérdidas  por  sudor:   0-­‐2000   cc/h,   si   se   tiene   a   alguien   que   va   a   correr   Sol   y   Arena   a   las   3   pm,   por   lo  
que   no   se   pueden   comparar   las   pérdidas   por   sudor   con   una   persona   que   corre   a   las   6   am   en   la  
Sabana  3  km,  hay  que  tener  estas  diferencias  en  cuenta.  
v Pérdidas  gastrointestinales:  lo  más  frecuente  es  diarrea,  y  calcular  lo  que  se  pierde  por  diarrea  es  
muy   difícil,   sumando   otras   pérdidas   gastrointestinales   como   fístulas,   vómitos.   Cada   una   de   estas  
tienen   su   particularidad   porque   no   sólo   se   pierde   volumen,   por   ejemplo   al   vomitar   se   pierde:  
potasio  e  hidrogeniones.  Con  diarrea,  especialmente  colónica  está  perdiendo  bicarbonato.  Con  las  
fístulas   dependiendo   de   la   ubicación   de   las   mismas   va   a   ser   la   secreción,   por   ejemplo   fistulas  
pancreáticas  pierden  mucho  bicarbonato,  por  lo  que  así  se  debe  hacer  el  reemplazo.  
v Uso  de  diuréticos:  por  mecanismo  de  acción  todos  los  diuréticos  van  a  inducir  natriuresis,    parte  del  
problema   es   que   después   de   que   producen   la   natriuresis   va   a   producir   cierto   lavado   de   la  
osmolaridad   a   nivel   de   la   médula   renal,   el   mecanismo   de   contracorriente   que   es   el   que   permitía  
 concentrar  y  retener  electrolitos  se  va  a  perder  parcialmente,  estos  pacientes  con  uso  de  diuréticos  
a  veces  cuesta  un  poco  reponerlos.  
v Fase   de   recuperación   de   Necrosis   Tubular   Aguda:   como   complicación   de   algunas   enfermedades,  
cuando   el   paciente   está   anúrico,   usualmente   no   tiene   mayor   morbilidad,   el   problema   viene   en   la  
fase   de   recuperación,   cuando   se   están   recuperando   los   túbulos   renales   y   son   células   tubulares   que  
aún   son   inmaduras,   las   cuales   pierden   la   capacidad   de   concentración,     y   se   pierden     nivel   renal  
todos   los   electrolitos,   hacen   hipo   de   todo:   hipocalemia,   hiponatremia,   hipomagnesemia     y   ahí   es  
donde  viene  la  morbilidad  asociada  a  arritmias  y  a  los  diferentes  trastornos  electrolíticos  que  puede  
presentar  el  paciente.  En  esta  fase  de  recuperación  se  debe  tener  mucho  cuidado  para  reponer  el  
volumen  como  los  diferentes  electrolitos.    

A  partir  de  lo  que  se  pierde  como  requerimientos  mínimos  diarios  básicos,  según  la  indicación  del  porqué  un  
paciente  está  hospitalizado  los  requerimientos  van  a  cambiar  drásticamente.    

Soluciones  

SOLUCIÓN  SALINA  0.9%  

è Conocido  como  solución  isotónica  o  fisiológica.  
è 0.9  g  de  NaCl  por  cada  100  cc  de  agua.    
è 9  g  NaCl  en  un  litro  
+
è Equivales  a  154  mEq/L  de  Na  y  154  mEq/L  de  cloruro  
è Solución  isotónica:  308  mOsm,  similar  al  plasmático.  Y  es  isotónica.  
è Distribución:  al  colocarle  un  litro  de  solución  por  vía  intravenosa,  no  se  va  a  mover  al  intracelular,  
ya  que  no  hay  ningún  estímulo  para  que  se  mueva  ahí,  y  la  distribución  queda  igual  que  la  del  LEC:  
75%   intersticial   y   25%   intravascular.   Una   vez   que   llega   a   la   fase   de   equilibrio,   750   cc   se   van   al  
intersticio  y  250  cc  se  quedan  en  el  intravascular.    

Sin   embargo,   si   se   ve   en   emergencias,  cuando   un   paciente   llega   con   presiones   bajas,   por   ejemplo   en   gine  
porque  tuvo  un  sangrado  postparto  abundante,  en  medicina  porque  el  paciente  viene  chocado  con  un  shock  
séptico,     en   cirugía   porque   tuvo   un   accidente   de   tránsito   y   viene   con   presiones   de   80/60,   lo   primero   que  
hacen  es  colocarle  solución  salina  a  chorro,  que  pase  rápidamente.    

Si  75%  se  va  al  intersticio  y  sólo  25%  queda  a  nivel  intravascular  ,  ¿qué  tan  efectivo  es  para  resucitación  de  
volumen?   Es   muy   poco,   pero   se   usa   y   está   bien   hecho,   ya   que   depende   del   tiempo.   En   los   primeros   60  
minutos,  todo  va  al  intravascular  y  es  hasta  que  alcanza  el  estado  estacionario  que  ¾  se  van  al  intersticial.    

Por  ejemplo,  en  gine  a  muchas  les  ponen  soluciones  y  si  yo  tengo  un  exceso  en  el  espacio  intersticial  se  va  a  
presentar   como   edema,   al   meterle   2   litros   a   una   paciente   que   va   a   cesárea   de   emergencia,   nada   vía   oral,   se  
le  pone  solución  fisiológica  o  mixta  y  nace  el  bebé.  La  paciente  un  par  de  horas  después  de  la  cesárea  no  
tiene  edemas,  pero  unos  dos-­‐tres  días  después,  sí  presenta  edemas  ya  que  alcanzó  el  estado  estacionario,  
esto  después  se  reabsorbe   entonces  empieza  el  movimiento  del  agua  del  intersticial  hacia  el  intravascular  y  
empieza  a  haber  diuresis.    

Entonces   a   todos   los   que   les   han   puesto   soluciones,   van   a   notar   esto,   dos-­‐tres   días   después   empieza   con  
poliuria,  van  a  perder  el  exceso  de  volumen,  no  lo  pierden  el  mismo  día  sino  48-­‐72  horas  después.  Por  lo  que  
al   final   sí   funciona,   ya   que   inicialmente   todo   lo   que   se   mete   va   hacia   el   espacio   intravascular,   pero  
eventualmente  se  redistribuye  el  volumen.  

¿Por   qué   no   es   tan   fisiológica?   Le   falta   potasio,   glucosa,   bicarbonato,   al   final   realmente   es   sal,   dos  
cucharaditas  de  sal  en  1  litro  de  agua.  

INDICACIONES:  
 ü Expansión   de   volumen,   sea   cual   sea   la   causa:   shock,   deshidratación,   hipovolemia,  
mantenimiento  de  volumen,  si  se  le  quiere  dar  agua  al  paciente.  

EFECTOS  ADVERSOS:  

¿Qué   pasa   si   se   administra   excesivamente   solución   salina   0.9%   a   alguien   que   no   lo   ocupa?   Y   ¿Cómo   se  
manifiesta  clínicamente?  
Edemas  

Suero  glucosado  5%  

§ 5  g  de  glucosa  por  cada  100  cc  suero.  
§ 50  g  de  glucosa  en  1  L  
§ Osmolaridad:  252  mOsm/Kg,  esta  solución  es  isoosmolar  e  hipotónica.  
§ Osmolaridad  real:  Si  es  hipotónica  el  agua,  se  mueve  hacia  el  LIC,  ya  que  si  yo  estoy  metiendo  
agua   en   el   extracelular,     la   osmolaridad   se   diluye,   empieza   a   bajar,   si   empieza   a   bajar   la  
osmolaridad   del   extracelular,   el   movimiento   del   agua   siempre   es   adónde   este   la   mayor  
osmolaridad,  entonces  se  mueve  hacia  el  LIC.  
§ Distribución:    se  distribuye  igual  a  como  se  distribuye  el  agua,  2/3  en  el  LIC  y  un  1/3  en  el  LEC  =  
60%  LIC,  40%  LEC:  30%  intersticial  y  10%  intravascular.  
§ Aproximadamente:  600  cc  en  el  LIC,  300  cc  intersticio  y  100  cc  intravascular.  

INDICACIONES  

A   final   de   cuentas   cuando   se   utiliza   solución   glucosada   es   como   si   se   le   estuviera   dando   al   paciente   agua  
pura,   pero   ¿por   qué   no   se   le   pone   agua   destilada   sola?,   porque   ocurre   lisis   celular,   ya   que   se   disminuiría  
mucho  la  osmolaridad,  todo  se  iría  a  intracelular,  por  ejemplo  de  los  glóbulos  rojos  y  tendría  hemólisis.  Por  
lo  que  se  necesita  darle  algo  para  que  el  equilibrio  del  cambio  de  la  osmolaridad  sea  muy  gradual,  pero  al  
final  es  como  agua  pura,  con  glucosa  que  beneficia  por  el  aporte  energético.  

• Aporte   de   glucosa:   diario   se   requería   100-­‐150   g,   por   lo   que   serían   2-­‐3   litros,   con   esto   se   podría  
evitar  cetosis  y  metabolismo  proteico.    

Situaciones  en  las  que  se  le  requiere  dar  “agua  pura”  al  paciente:    

ü Hipernatremia:   deshidratación   severa,   deshidratación   en   alta   mar.   Si   el   paciente   está  

hipernatrémico  y  se  le  pone  solución  salina,  la  cual  tenía  154  mEq  de  sodio,  y  el  límite  superior  
del  sodio  en  sangre  es  de  145  mEq,  este  puede  ascender.  Por  lo  que  si  tengo  un  paciente  con  
hipernatremia,   se   le   quiere   dar   más   agua   que   sodio,   por   lo   que   se   utiliza   la   solución   glucosada.  
En  esta  situación  el  espacio  intracelular,  por  ejemplo  de  un  anciano  que  tiene  varios  días  de  no  
comer,   que   tiene   fiebre   y   todo   deshidratado,   72   horas   de   evolución   y   160   mEq   de   sodio.   El  
plasma  de  este  señor  está  hiperosmolar,  por  lo  que  al  agua  se  está  moviendo  hacia  el  LEC  y  el  
LIC   está   disminuido,   por   ello   se   le   quiere   dar   algún   aporte   de   una   solución   que   mejore   la  
deshidratación,   incluso   a   nivel   intracelular.   Si   le   meto   solución   salina   al   0.9%   no   se   le   está  
dando  nada  al  LIC,  por  lo  que  se  quiere  utilizar  algo  que  aporte  al  LIC  también.    
ü En   resumen   se   utiliza   cuando   se   le   quiere   dar   más   volumen   al   intracelular,   cuando   se   quiere  
dar  más  agua  que  electrolitos  o  cuando  se  quiere  dar  glucosa.  

Solución  mixta  
¶ 0.9  g  NaCl  y  5  g  glucosa  en  cada  100cc  
¶ 9   g   NaCl   y   50   g   glucosa   por   litro,   no   es   una   suma   de   solución   salina   al   0,9%   y   solución   glucosada,  
ya  que  no  se  le  dan  500  cc  de  cada  uno,  si  fuera  así  se  tendría  la  mitad:  25  g  de  glucosa  y  4,5  g  de  
sodio.  Este  1  litro  contiene  toda  la  sal  y  glucosa  de  cada  uno  de  los  otros  separados.  
 ¶ Osmolaridad:   308   mEq/L   NaCl   +   252   mOsm/kg   de   glucosa,   por   lo   que   es   hiperosmolar,   pero    
isotónica,  ya  que  la  glucosa  se  metaboliza  y  queda  solo  el  sodio  como  si  fuera  una  solución  salina.    
¶ Distribución:   se   mueve   hacia   el   LEC,   como   una   solución   salina.   La   diferencia   entre   la   solución  
salina   y   la   solución   mixta   es   la   glucosa.   Por   lo   que   se   utiliza   cuando   además   de   reponer   sodio,  
quiero   reponer   glucosa   sin   aumentar   más   volumen,   porque   se   puede   hacer   con   1   litro   de  
glucosado  y  1  litro  de  salina,  pero  estoy  metiendo  más  volumen,  1  litro  más.    
¶ Cuando  se  habla  de  que  la  solución  salina  se  utiliza  para  reposición  de  volumen  o  resucitación  de  
fluidos,     se   le   pasa   un   litro   a   chorro,   pero   con   la   solución   mixta   si   se   utiliza   de   esta   manera   se  
metería  un  montón  de  glucosa,  por  lo  que  aumenta  la  osmolaridad,  lo  que  hace  que  baje  el  LIC  y  
suba   el   LEC.   Pero   si   se   tiene   hiperglicemia,   a   nivel   renal   causa   diuresis   osmótica,   pierde   volumen  
intravascular.  Si  se  mete  glucosa  tan  rápido,  ocasiona  que  se  dé  diuresis  osmótica,  en  diabéticos  
y  no  diabéticos,  por  ello  no  es  conveniente  meter  glucosa  tan  rápidamente.  Si  en  este  contexto  
se  está  metiendo  sal  y  agua  para  resucitar  el  volumen,  ya  que  el  paciente  está  deshidrato  y  si  le  
meto  un  montón  de  glucosa  rápidamente,  se  va  a  deshidratar  más.  
¶ ¿Sirve  para  corregir  una  hipoglicemia?  No  tanto,  ya  que  se  está  metiendo  un  montón  de  volumen  
de   agua   y   de   sal   innecesarios   y   más   de   la   cuenta,   y   ya   se   vio   que   no   es   del   todo   tan   inocuo  
porque  puede  generar  edemas,  y  un  paciente  con  insuficiencia  cardiaca  media,  se  puede  tirar  a  
ICC  por  sobrecarga  de  volumen.    

Solución  salina  al  0.45%    

§ 0.45  g  NaCl  por  100  cc  
§ 4.5  g  NaCl  por  litro  
+ -­‐
§ Osmolaridad:  77  mEq/L  Na  y  77  mEq/L  Cl  
§ Distribución:   33%   LIC,     66%   LEC:   14%   intravascular   y   42%   intersticial.   375   cc   intesrticial   y   125   cc  
intravascular.    

Esta   solución   no   existe,   dentro   del   formulario   del   Seguro   Social,   por   lo   que   si   se   quiere   hacer   se   debe:  
mezclar   medio   litro   de   solución   salina   0,9%   más   medio   litro   de   glucosado,   para   su   aplicación   puede   tener  
dos  vías,  al  final  es  el  mismo  efecto.    

La   distribución   entre   LIC   y   LEC   es   por   separado,   es   decir,   considerando   qué   pasa   con   cada   mitad   de   acuerdo  
a  sus  características:  

  LEC   LIC  
  Intersticial   IV    
SS  0,9%   75%:  375  cc   25%:  125  cc   -­‐  
SG  5%   75%  de  1/3:  150  cc   25%  de  1/3:   2/3:  300  cc  
50cc  
Total   525  cc   175  cc   300  cc  
  66%  de  SS  0,45%   33%  
 

INDICACIONES  
+
• Hipernatremia.   Puede   que   no   le   quiera   dar   solo   agua.   Tiene   por   ejemplo   150   mEq/L   de   Na ,  
entonces  no  está  tan  hipernatrémico,  se  le  quiere  dar  más  agua  que  soluto.  Así  se  hidrata  y  además  
el  sodio  baja  más  lentamente  a  través  del  tiempo,  y  se  evitan  alteraciones  del  sensorio.  
+
o Ejemplo:   un   adulto   mayor   con   160   mEq/L   de   Na ,   vamos   a   tener   movimiento   de   líquido  
hacia   el   LEC.   ¿Qué   pasa   cuando   la   osmolaridad   del   LEC   baja   muy   rápido   al   meterle  
volumen?   Va   a   haber   movimiento   de   agua   hacia   el   LIC,   que   cuando   llegó     a   fase   de  
equilibrio  previamente  quedó  con  más  osmolaridad  de  lo  normal,  entonces  la  cantidad  de  
 agua  al  final  del  proceso  va  a  ser  más  de  lo  normal.  En  el  cerebro  eso  puede  causar  edema  
cerebral.  
+
o El  Na  no  debería    bajar  más  de  1-­‐2  mEq  por  hora.  
• Cuando  se  quiere  producir  hidratación  intracelular,  pero  además  aportar  un  poco  de  soluto.  
• Deshidratación   como   en   cetoacidosis   diabética   o   estados   hiperosmolares   (recordar   que   estas  
soluciones   se   dan   siempre   y   cuando   el   paciente   este   hemodinámicamente   estable),   y   utiliza  
dependiendo   del   sodio   plasmático,   recordar   que   en   estas   situaciones   el   mecanismo   de   la  
deshidratación   es   por   el   paso   del   LIC   al   LEC   (Deshidratación   intracelular),   y   de   este   lo   pierde   por  
diuresis  osmótica,  por  lo  que  el  LIC  esta  depletado  de  agua.    
• Deshidratación  por  sudor,  como  un  naúfrago  en  altamar.    
• Shock  de  calor  (agudo  siempre  dar  solución  fisiologica),  deshidratación  hipernatrémica.  

Solución  Salina  al  3%  

• 3  g  de  NaCl  por  cada  100  cc  (30  g  de  NaCl  por  1L)  
+   -­‐
• 513  mEq  de  Na y  513  mEq  de  Cl  
• HIPEROSMOLAR,  HIPERTÓNICA  

Resulta   que   esta   no   existe,   entonces   se   prepara:  

-­‐con   glucosada   al   5%   y   NaCl   al   4   M   (4   mol/L,   o   sea   cada   cc   tiene   4   mEq)  
-­‐entonces   si   se   ocupan   513   mEq   de   NaCl   à   513/4   =   128,25   cc   de   NaCl  
-­‐pero:   no   se   le   puede   pasar   solo,   porque   al   ser   tan   hipertónico   podría   producir   mucha   flebitis  
-­‐entonces  se  agarra  1  L  de  glucosado  5%,  se  le  quitan  129  cc,  y  se  le  agregan  los  129  cc  de  NaCl  al  4  M  

La  distribución  va  a  ser  hacia  el  LEC.  

INDICACIONES  
+
• Hiponatremia   muy   severa,   SINTOMÁTICA,   <110-­‐120   de   Na .   Por   ejemplo:   por   uso   crónico   de  
diuréticos  y  que  además  no  consuma  en  su  dieta.  
+
• Si  la  hiponatremia  es  crónica,  como  el  Na  es  el  principal  catión  del  LEC,  la  osmolaridad  plasmática  
disminuye   por   lo   que   el   movimiento   de   agua   es   hacia   el   intersticial,   en   el   cerebro   me   va   a   dar  
edema    
• Si  se  revierte  la  hiponatremia  muy  rápido  se  produce  un  estado  hipertónico,    el  agua  pasa  del  LIC  al  
LEC   y   ocasiona   deshidratación   intracelular,   en   el   SNC   se   asocia   a   desmielinización   (clásicamente  
pontina).  
• En   la   hiponatremia   aguda   no   tiene   ninguna   utilidad,   porque   el   que   le   aumente   la   presión   no  
depende  de  que  le  aumente  el  NaCl,  si  no  de  reponerle  el  volumen  (SS  0,9%).  
 +
Deficit  de  Na    

Ejemplo  en  adulto  de  70  kg:  60%  A gua  =  42  L  

+
Digamos  que  tiene  115  de  Na  y  vamos  a  tomar  140  como  el  valor  que  se  quiere  alcanzar.  
+
Entonces  tiene  un  déficit  de  Na  de  à       (140-­‐115)  =  25  m Eq/L  
Tomando  en  cuenta  que  el  paciente  tiene  42  L  à     25  mEq/L  x  42  L  =  1050  m Eq  
Cada  litro  de  solución  tiene  513  mEq  entonces  à     1050  mEq  /  513  m Eq/L  =  ~2L  

Nota:  este  año  se  dio  el  ejemplo  utilizando  los  42  L  de  agua  corporal,  pero  viendo  los  apuntes  del  año  
pasado,  las  clases  de  medio  interno  y  el  libro  de  fluidoterapia,  generalmente  se  calcula  utilizando  el  LEC  
+
que  es  donde  se  distribuye  en  su  mayoría  el  Na .  Es  decir  que  a  esos  42  L  se  les  calcula  la  tercera  parte  =  
14  L.  Se  utilizarían  entonces  14  L  en  vez  de  42  L  para  el  cálculo.  Lo  dejo  así  por  si  es  que  hay  algo  que  se  
me  está  yendo,  pero  entre  lo  que  revisé  se  usa  el  LEC  generalmente.  

+
Como  normal  general,  el  déficit  de  Na  total  que  tiene  el  paciente,  50%  se  repone  en  las  primeras  24  h,  y  el  
otro  50%  en  las  otras  48  h.  
Entonces,  en  el  ejemplo  anterior,  se  quiere  reponer  525  mEq  en  las  primeras  24  h,  entonces  se  le  da  1  L  en  
las  primeras  24  h  (a  velocidad  de  42  cc/h  à  42  cc/h  x  24  h  =  1008  cc).  
+
Pero,  si  con  esta  velocidad  una  hora  después  el  Na  ha  subido  hasta  120,  se  está  reponiendo  muy  rápido.  A  
pesar  del  cálculo  inicial  se  deberá  bajar  la  velocidad  de  infusión.  No  hay  ningún  pecado  en  ir  más  despacio,  
pero  sí  en  ir  más  rápido.  

Déficit  de  agua  

+
Ejemplo  con  el  mismo  paciente,  pero  ahora  viene  con  160  de  Na .  Ahora  más  bien  hay  que  diluirlo.  Los  
+
20  mEq/L  en  exceso  representan  un  14%  del  Na  meta,  que  es  140  mEq/L.  Si  el  volumen  del  paciente  son  
42  L,  14%  va  a  ser  6  L.  Entonces  el  déficit  de  agua  del  paciente  son  6  L.  De  igual  manera  se  corrige  la  
mitad  (3  L)  en  las  primeras  24  h,  y  el  resto  en  las  otras  48  h.  

Pregunta:  ¿Qué  pasa  con  la  corrección  en  una  hiponatremia  aguda?  Por  ejemplo,  alguien  que  usó  éxtasis  y  tomo  
muchísima  agua.    
Respuesta:  Es  muy  raro  que  tenga  una  hiponatremia  tan  severa  aguda.  Siempre  tienen  muchos  días  de  instauración.  Si  
alguien  está  bien  y  de  repente  sale  con  un  nivel  de  estos,  es  muy  probable  que  sea  un  error  de  laboratorio.  En  ese  
ejemplo  del  éxtasis,  si  está  sintomático  hay  que  corregirlo  igual,  porque  no  se  sabe  a  ciencia  cierta  cuánto  tiene  de  
haberse  instaurado.  De  nuevo,  es  mejor  pecar  de  ir  un  poco  más  lento,  porque  los  efectos  adversos  de  ir  rápido  son  
peores.  

 
 Glucosado  al  10%  
• 10  g  de  glucosa  por  cada  100  cc  de  agua  (100  g  en  1  L)  
• HIPEROSMOLAR  E  HIPERTÓNICA  

Se  va  a  distribuir  similar  al  glucosado  al  5%,  del  LEC  hacia  el  LIC.  La  única  diferencia  es  que  es  todavía  más  
aporte  de  glucosa.  Entonces  sirve  para  darle  más  glucosa  sin  darle  más  volumen.  También  para  cuando  la  
sobrecarga  de  volumen  no  importa  tanto  pero  se  le  quiere  dar  más  glucosa,  por  ejemplo  una  hipoglicemia  
por  sulfonilureas,  que  duran  alrededor  de  72  h,  una  de  las  formas  de  mantenimiento  es  con  un  glucosado  al  
10%.  

Glucosado  al  50%  

• 50  g  de  glucosa  por  cada  100  cc  de  agua  (500  g  en  1  L).  “Medio  kilo  de  azúcar  en  un  litro  de  agua.”  
• HIPEROSMOLAR  E  HIPERTÓNICA  

Usualmente  vienen  en  paquetes  de  50  cc  (25  g  de  glucosa).  Se  distribuye  igual  que  los  otros  glucosados,  de  
nuevo  la  diferencia  es  el  aporte  de  glucosa.  Tiene  2520  mOsm/L,  tiene  osmolaridad  muy  alta,  lo  que  tiende  a  
producir   mucha   flebitis.   Pasarle   50   cc   a   chorro   no   da   tanto   problema,   pero   si   se   le   deja   una   solución   por  
varias  horas,  de  fijo  tiene  flebitis.  

INDICACIONES  

• Hipoglicemias  agudas,  básicamente.  Generalmente  asociadas  a  alteraciones  del  sensorio,  porque  si  
el  paciente  está  despierto  se  podría  manejar  por  vía  oral.  

Lactato  de  Ringer  

+
• 130  mEq/L  Na  
-­‐
• 109  mEq/L  Cl  
+
• 4  mEq/L  K  
++
• 3  mEq/L  Ca  
• 28  mEq/L  Lactato  (Bicarbonato)  
• 137  cationes  +  137  aniones  =  272  mOsm  
• ISOTÓNICA  E  ISOOSMOLAR  

Como   se   puede   observar   en   la   composición,   es   más   fisiológico   que   la   solución   salina,   pero   no   se   puede  
+
utilizar  en  resucitación  de  volumen  porque  tiene  K ,  entonces  si  se  usa  en  infusión  a  alta  velocidad,  puede  
producir  arritmias.  Para  esos  fines  es  superior  el  NaCl  al  9%  por  no  tener  potasio.  

Se  distribuye  en  el  LEC,  75%  intersticial  y  25%  intravascular.  

Solución  Dhaka  
+
• 133  mEq/L  Na  
• 98  mEq/L  Cl-­‐  
+
• 13  mEq/L  K  
• 48  mEq/L  HCO3  (Acetato)  
• 10  g  dextrosa  (1%  de  dextrosa)  
• Un  poco  HIPEROSMOLAR  por  la  dextrosa,  pero  al  metabolizarse  es  ISOTÓNICA.  
Se   usa   principalmente   para   diarreas.   Se   popularizó   durante   la   última   alerta   de   cólera   en   el   país,   en   1998.   La  
diarrea   del   cólera   es   colónica,   se   pierde   mucho   potasio   y   mucho   bicarbonato,   los   pacientes   fallecen  
deshidratados  y  por  trastornos  electrolíticos.  Esta  solución  es  ideal  porque  contiene  bicarbonato  y  potasio  
para  reponer.  Pero  de  nuevo  se  tiene  la  limitante  de  la  velocidad  de  infusión  debido  al  potasio.  Se  estima  
+
que  no  puede  infundir  K  a  más  de  10  mEq/h.  Entonces  no  se  debería  infunir  más  0,5-­‐1  L  de  Dhaka  por  hora.  

Hoy  en  día  se  está  utilizando  también  como  solución  de  mantenimiento  y  volumen  en  el  protocolo  de  los  
pacientes  con  dengue.  Porque  es  lo  más  balanceado  que  se  tiene  a  nivel  institucional,  no  hay  que  ponerles  
potasio  ni  glucosa  adicional.    

SOLUCIONES  COLOIDES  

Albúmina  al  (5-­‐10-­‐25%)  

Son   las   que   contienen   albúmina.   La   idea   con   la   albúmina   es   aumentar   la   presión   oncótica   a   nivel  
intravascular,   y   así   el   agua   se   mueve  hacia  el  intravascular   desde   el   intersticial   e   intracelular.   Tienen   ciertos  
problemas:    

1. Trastornos   de   permeabilidad,   pues   la   albúmina   se   puede   escapar   hacia   el   intersticio,   y   va   a  

cumular  agua  en  el  mismo,  provocando  edemas.  
2. La  vida  media  de  la  albúmina  es  muy  corta,  el  fecto  por  tanto  es  transitorio.  
3. Son  derivados  de  plasma  humano,  puede  haber  vectores  desconocidos  a  pesar  del  tamizaje,  como  
en  todo  producto  biológico.  

Lo   otro   importante   es   que   la   albúmina   tiene   una   carga   negativa,   entonces   para   mantener   la  
electroneutralidad  se  va  a  acompañar  de  alguna  cantidad  de  sodio.    
+
• Al   5%,   va   a   tener   50   g/L   y   entre   130-­‐160   mEq/L   de   Na .   Esto   ejerce   una   presión   oncótica   de   25  
mmHg,  un  poco  más  alta  que  el  plasma  normal  pero  no  tanta  diferencia.  Va  a  expandir  entre  600-­‐
1000  cc  el  intravascular,  pero  el  efecto  es  menos  de  24  h.    
+
• Al  25%,  va  a  tener  250  g/L,  y  entre  130-­‐160  mEq/L  de  Na .  Va  a  ejercer  masomenos  100  mmHg  y  
expandir  el  volumen  plasmático  alrededor  de  3000-­‐5000  cc.  

Entonces,   si   se   tiene   un   paciente   hospitalizado,   tiene   hipoalbuminemia   de   1,5   g/dL,   un   poco   edematoso,   sin  
ICC  ni  nada  más.  ¿Hay  que  tratarlos  con  albúmina?  No,  el  efecto  es  muy  transitorio.  Si  el  paciente  tuviera  ICC  
podría   ser,   para   suponer   que   se   va   a   jalar   agua   del   intersticio   al   intravascular.   El   problema   es   si   tiene  
trastornos   de   la   permeabilidad   vascular   y   más   bien   se   acumula   más   albúmina   en   el   intersticio,   se   puede  
empeorar  el  edema.    

Usualmente,   la   indicación   para   corregir   con   esto,   tiene   que   ver   con   que   la   hipoalbuminemia   (y   el   edema)  
esté   impidiendo   en   la   cicatrización   de   procesos   quirúrgicos,  fístulas  o  así  (no  cicatrices  superficiales).  Ahí  
podría  ser.    

Pero  en  general,  hipoalbuminemia  sin  ningún  otro  síntoma  no  se  trata.  Además,  la  albúmina  es  un  reactante  
de   fase   aguda   negativo.   Lo   más   importante:   no   hay   ninguna   demostración   de   que   la   corrección   de   la  
albúmina  en  ese  contexto  mejore  el  curso  clínico.  

 
 Coloides  vs  cristaloides  en  resucitación  
SOLUCIÓN  SALINA   COLOIDES  
+  Barato   +  Más  efectivo  teóricamente  
+  Sencillo   +  Restaura  más  rápido  la  PA  
+  No  tiene  contaminantes   +  Menor  cantidad  de  agua  
+  No  hay  límite  en  la  infusión   -­‐   Puede   empeorar   situaciones   en   las   que   haya  
-­‐  No  aporta  tanto  %  al  IV,  por  lo  que  se  debe  aportar   problemas  de  la  permeabilidad  
más  volumen,  potencialmente  provocando  edemas  y   -­‐  Costo  y  disponibilidad  
edema  agudo  de  pulmón.    
 

ESTUDIOS:  

SAFE-­‐UCI:  Pacientes  que  ingresan  gravemente  enfermos  a  UCI,  resucitación  con  solución  salina  vs  albúmina.  
En   mortalidad   no   hay   diferencia,   sobrevida   en   UCI   igual   sin   diferencias   significativas,   días   en   UCI   y   en  
hospital   igual,   días   de   VMA   igual.   Ninguna   diferencia   importante.   La   única   diferencia   estadísticamente  
significativa   al   menos   en   este   estudio   fue   que   en   pacientes   con   trauma   al   utilizar   albumina   como  
resucitación  les  iba  mejor,  por  lo  que  decidieron  estudiar  trauma  craneoencefálico.  

SAFE-­‐TCE:   Todos   los   pacientes   que   entran   con   TCE   son   aleatorizados   en   albúmina   vs   solución   salina.   Se  
dieron  cuenta  que  más  bien,  contrario  a  lo  visto  en  el  primer  estudio,  el  número  total  de  muertes  fue  peor  
con   albúmina.   Esto   demuestra   que   hay   que   tener   cuidado   con   los   análisis   de   subgrupos,   son   grupos   muy  
pequeños  para  sacar  conclusiones.  La  mortalidad  fue  hasta  un  70%  en  el  grupo  con  albúmina  a  los  28  días,  6  
meses,  12  meses  e  incluso  24  meses  después.    

Hoy   en   día   el   concepto   es:   en   la   mayoría   de   las   ocasiones,   en   la   medida   de   lo   posible,   se   resucita   con  
cristaloides.  Es  más  barato,  seguro  y  disponible.  

Preguntas  antes  de  decidir  cuál  solución  utilizar  

1. ¿Se  debe  aumentar,  reducir  o  mantener  el  volumen  del  LEC?  
2. ¿Qué  tan  rápido  deben  ocurrir  los  cambios  en  el  volumen  del  LEC?  
3. ¿Debemos  aumentar  el  volumen  vascular  en  un  paciente  con  volumen  del  LEC  expandido  pero  con  
volumen  intravascular  contraído?  
4. ¿Cuál  es  el  riesgo  del  uso  de  la  solución  escogida?  

La   3   es   una   pregunta   capciosa.   El   ejemplo   clásico   de   un   paciente   así   es   la   IC.   ¿Qué   solución   se   le   da?  
Ninguna,   hay   que   mejorar   la   función   cardíaca.   no   toda   disminución   del   volumen   intravascular   implica   meter  
volumen.  Lo  mismo  con  el  paciente  hepatópata,  lo  mismo  con  el  paciente  con  síndrome  nefrótico.  

Sales  de  rehidratación  oral  (SRO)  

• Glucosa  al  2%  (2g/cc-­‐20g/L)  
+
• Na :  75-­‐90mEq/L  
+
• K :  20mEq/L  
• Cl-­‐:  45-­‐80mEq/L  
• Citrato  o  Bicarbonato:  30mEq/L  
¿Por  qué  tienen  esta  composición?  Por  el  simportador  sodio-­‐glucosa  o  SGLT.  Si  se  mete  solo  sodio  la  
velocidad  de  absorción  es  menor.  Se  mete  sodio  con  glucosa  para  aprovechar  el  simporte,  y  por  movimiento  
osmótico  donde  se  absorbe  sodio  va  arrastrando  agua,  excita  otro  simporte  que  son  aminoácidos.  Y  se  mete  
+
K  para  reponer  algo  de  la  pérdida  por  los  vómitos.  

CASOS  PARA  APLICAR  CONOCIMIENTOS  

è Femenina  de  45  años,  conocida  sana  que  se  va  a  someter  a  una  histerectomía  por  miomatosis  
uterina.  Deberá  estar  N.V.O  por  24h.    
¿Qué  solución  de  mantenimiento  se  le  deja?  
+   +  
  H2O  (mL)   Glucosa  (mg/dL)   Na (mEq)   K (mEq)  
Requerimientos   1000-­‐1200   100-­‐150   50-­‐150   20-­‐60  
Sol.  Mixta  0,9%  1L  
1000   50   154   0  
IV  en  24h  
Sol.  Glucosada  al  
5%  1L  en  12h  
alternado  con  sol.   2000   50   154   40  
Salina  0,9%  1L  +  
KCl  40  mEq  c/12h  
Sol.  Glucosada  al  
10%  +  KCl  20  mEq  
1L  alternado  con   2000   100   154   40  
sol.  Salina  0,9%  1L  
+  KCl  20  mEq  c/12h  
Sol.  Glucosada  al  
5%  +  KCl  20  mEq  
en  1L  alternado  
2000   100   154   40  
con  sol.  Mixta  0,9%  
1L  +  KCl  20  mEq  
c/12h  
Sol.  Glucosada  al  
5%  +  KCl  20  mEq  1L  
alternado  con  sol.   3000   150   154   60  
Mixta  0,9%  1L  +  
KCl  20  mEq  c/8h  
 

En   este   caso   la   solución   debería   aportarle   de   H20   una   cantidad   superior   al   límite   inferior   (1000mL)   ya   que   la  
paciente  puede  perder  volumen  durante  la  cirugía  y  va  a  estar  pegada  al  ventilador  bastante  rato.  Entonces:  

La   primera  opción  NO   sirve   ya   que   el   aporte   de   líquido   es   poco   (1000mL),   el   aporte   de   glucosa   es   muy   bajo  
+ +
(50  mg),  el  Na  es  aceptable  (154  mEq),  pero  no  aporta  nada  de  K  (0  mEq).  
+  
Como  las  soluciones  de  la  CCSS  no  tienen  K (sólo  la  Dhaka  y  el  lactato  de  Ringer),  se  lo  debo  agregar  y  este  
+
viene  en  forma  de  KCl,  en  donde  1mL  de  KCl  contiene  2  mEq  de  K .  Por  lo  tanto  se  indica  en  cantidad  de  KCl  y  
no  en  volumen.    
La  segunda   opción  como  está  redactada:  “Sol.  Glucosada  al  5%  1L  en  12h  alternado  con  sol.  Salina  0,9%  1L  +  
KCl  40  mEq  c/12h”;  la  enfermera  lo  interpreta  como:  en  las  primeras  12  horas  le  va  a  pasar  1L  de  solución  
glucosada  al  5%  y  en  las  segundas  12  horas  le  va  a  pasar  1L  de  solución  salina  al  0,9%  y  40mEq  de  KCl.  Así  
+ +
como  está  la  solución  le  aporta   suficiente  líquido  (2000mL),  suficiente  Na  (154  mEq),  suficiente  K  (40mEq),  
+
pero   el   aporte   de   glucosa   es   bajo   (50   mg).     Además   el   K   no   se   lo   están   dando   parejo,   sino   solamente   en   las  
segundas  12  horas.  Por  lo  tanto  NO  es  adecuada.    
+ +
La   tercera   opción   aporta   suficiente   líquido   (2000mL),   suficiente   glucosa   (100   mg),   Na   (154   mEq)   y   K  
(40mEq).  Acá  el  problema  es  que  se  está  dando  glucosa  solo  en  las  primeras  12  horas,  por  lo  tanto  en  las  
segundas  12  horas  comenzará  el  catabolismo  proteico  y  la  cetosis,  que  es  lo  que  se  pretende  evitar.    Por  lo  
que  aún  NO  es  la  solución  correcta.    

La  cuarta   opción   es  mejor  que  las  anteriores.  Porque  el  aporte  de  agua  será  adecuado  (2000mL),  la  cantidad  
de   glucosa   es   más   constante   a   lo   largo   del   tiempo   así   se   evita   la   hiperglicemia   por   un   lado   al   dar   mucho  
aporte   de   glucosa   y   se   previene   cetosis   –   catabolismo   proteico   por   el   otro,   ya   que   se   da   50   mg   en   las  
+
primeras  12  horas  y  luego  otros  50  mg  en  las  segundas  12  horas.  Además  el  aporte  de  Na  (154  mEq)  será  
+  
suficiente  y  el  de  K (40mEq)  será  adecuado  y  se  dará  de  manera  constante  en  las  24h.    

Y  por  último,  si  quisieran  meterle  un  poco  más  de  todo  para  no  andarla  en  el  límite  inferior,  la  quinta   opción  
es  la  receta  de  cocina  que  se  usa  en  los  hospitales,  es  la  cuarta  opción  pero  en  lugar  de  cada  12  horas,  se  
pasa  cada  8  horas,  por  lo  que  el  volumen  es  3000mL,  la  glucosa  sería  150  mg,  el  sodio  154  mEq  y  de  potasio  
60  mEq.      

Si  por  alguna  razón  la  paciente  se  queda  24h  más,  entonces:  el  primer   día   recibe   2   L   de   glucosado   y   1   de  
mixto;   al   día   siguiente   recibirá   2   L   de   mixto   y   uno   de   glucosado   [ya   que   se   alternan   cada   8h].   Para   una  
persona   sana   esa   receta   de   cocina   da   el   aporte   mínimo,   lo   que   varía   es   que   el   segundo   día   recibirá   308   mEq  
+ + +  
de   Na   [porque   recibió   dos   L   de   mixto,   c/u   con   154   mEq   de   Na ].   El   Na en   exceso   el   riñón   se   encarga   de  
eliminarlo.  

è Masculino  de  70  años.  Con  ICC,  DM-­‐2  que  utiliza  insulina.  Y  le  van  a  realizar  un  tránsito  intestinal  
por  lo  que  va  a  estar  12h  N.V.O.    
Recordar:  al  ser  un  adulto  mayor,  el  volumen  corporal  de  agua  es  menor,  además  tiene  ICC  por  lo  
que  la  cantidad  de  volumen  que  le  debo  dejar  es  menor.  Y  si  además  es  DM-­‐2  y  está  con  insulina  
puede  hacer  hipoglicemia,  entonces  el  aporte  de  glucosa  debería  ser  un  poco  mayor.    

+     +  
  H2O  (mL)   Glucosa  (mg/dL)   Na (mEq) K (mEq)  
Requerimientos   1000-­‐1200   100-­‐150   50-­‐150   20-­‐60  
Sol.  Glucosada  al  
1000   100   0   0  
10%  1L  en  12h  
Sol.  Glucosada  10%  
1L  +  KCl  40  mEq  en   1000   100   0   40  
12h  
 
+
La  primera   opción  aporta  una  cantidad  adecuada  de  líquido  y  de  glucosa,  pero  nada  de  K  por  lo  tanto  se  
+
debe  agregar.  Importante  que  el  Na  a  pesar  de  que  no  le  aporta  nada  la  solución,  el  riñón  tiene  la  capacidad  
de  manejar  muy  bien  los  dos  extremos  (sodio  alto  o  sodio  bajo)  de  tal  manera  que  en  12  horas  que  no  le  dé  
 +   +  
aporte   de   Na no   va   a   generar   mayores   complicaciones;   por   el   contrario   el   K sí,   ya   que   la   insulina  
+  
intravenosa  estimula  la  entrada  de  K dentro  de  las  células  y  puede  empeorar  la  hipokalemia.    

La   segunda   opción   lo   único   que   tiene   de   diferente   es   que   se   agregan   40   mEq   de   KCl   y   así   se   previene   la  
hipokalemia  y  las  complicaciones  que  eso  puede  tener.  
+
PERO,   si   el   paciente   tiene   insuficiencia   renal   crónica   tendrá   niveles   altos   de   K ,   de   tal   manera   que   no   es  
necesario  agregarle  KCl  a  la  solución  y  en  ese  caso  se  usaría  la  primera  opción.    

è Paciente  masculino  de  28  años  que  nunca  corre  y  se  vuelve  loco  y  se  va  a  correr  la  “Clásica  de  
Atletismo  Sol  y  Arena”:  10km  en  la  playa  con  el  calor  del  puerto.  La  noche  anterior  se  echó  unos  
tragos.  Llega  al  SEM  del  Hospital  Monseñor  Sanabria  con  mal  estado  general  con  PA  en  100/60  
+ +  
mmHg.  Le  miden  los  electrolitos  que  están:  K  3.0  mEq/L  y  Na 147  mEq/L.  Su  peso  es  70kg.  
¿Qué  solución  le  ponen  al  paciente?    
   
Considerar  que  las  pérdidas  por  sudor  son  hipotónicas,  por  lo  que  posiblemente  la  solución  de  
elección  sea  solución  salina  0,45%.  
   
1. ¿Cuánto  es  el  agua  corporal  total?  
Corresponde  a  60%  del  peso  corporal.    
70  kg  x  0,6  =  42  L  
2. ¿A  cuánto  deseamos  llevar  la  natremia?  
+ +
 [Na ]paciente  –  [Na ]ideal    
147mEq/L  –  140  mEq/L  =  7  mEq/L  
3.  ¿Cuál  es  el  déficit  de  líquido,  qué  tan  hemoconcentrado  está?    
7/140  =  0,05    
42L  x  0,05  =  2,1L  

Según  el  Dr  Briceño  en  su  libro  Principios  de  Fluidoterapia:    
Nos  encontramos  ante  un  paciente  con  una  contracción  hipertónica  del  LEC.  
Como  pesa  70  kg,  su  agua  corporal  total  es  42  L.    
El  déficit  de  agua  está  tanto  en  el  LEC  como  en  el  LIC,  ya  que  al  concentrarse  el  LEC  jala  agua  del  LIC.  
Por  eso  se  utiliza  agua  corporal  total  para  los  cálculos.    
140  mEq/L  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐100%  
147  mEq/L  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  X  =  105%    
+  
Esto  significa  que  al  concentrarse  el  Na en  un  5%  existe  un  déficit  de  agua  corporal  total  de  5%.      
Por  lo  tanto  el  déficit  de  agua  es:  
 42L  x  0,05  =  2,1  L.    

 
Al  final  la  indicación  sería:  Sol.  Salina  0,9%  1L  +  KCl  30  mEq  y  Sol.  Glucosada  5%  1  L  +  KCl  30  mEq  IV  pasar  
+  
en   4h.   El   K no   se   debe   pasar   a   más   de   10   mEq   por   hora;   y   La   concentración   máxima   que   aguanta   vía  
+
periférica   son   40   mEq/L   de   K .   En   este   caso   significa   que   se   le   van   a   colocar   dos   vías   periféricas   y   se   le  
pasará  simultáneamente.  Luego  se  debe  revalorar  el  paciente  a  las  4h.    

Si  el  paciente  está  consciente  se  le  puede  dar  el  50%  IV  y  el  otro  50%  VO.  Es  decir,  se  le  coloca  1L  de  solución  
salina  0,9%  +  KCl  y  le  digo  al  paciente  que  se  tome  un  litro  de  agua  o  1L  de  sales  de  rehidratación  oral.  
 è Paciente  masculino  de  86  años  que  lo  encuentran  abandonado  en  su  casa  inconsciente.    Nadie  lo  
había  visto  en  96  horas.  Se  encuentra  con  mal  estado  general,  febril  y  diarrea.  Pesa  55  kg,  la  PA  es  
+   +
100/60  mmHg,  Na 155  mEq/L  y  K  3.5  mEq/L.    
 
1. ¿Cuánto  es  el  agua  corporal  total?  
Corresponde  a  60%  del  peso  corporal.    
55  kg  x  0,6  =  33  L  
2. ¿A  cuánto  deseamos  llevar  la  natremia?  
+ +
 [Na ]paciente  –  [Na ]ideal    
155mEq/L  –  140  mEq/L  =  15  mEq/L  
3.  ¿Cuál  es  el  déficit  de  líquido,  qué  tan  hemoconcentrado  está?    
15/140  =  0,1    
33  L  x  0,1  =  3,3  L.  

Se   debe   pasar   el   líquido   lentamente,   ya   que   las   células   se   encuentran   ávidas   por   agua   y   se   podría   generar  
edema  cerebral.  Se  administra  el  50%  en  las  primeras  24h  y  la  corrección  total  en  varios  días,  esto  para  
+
que  no  baje  el  Na  muy  rápidamente.    

Se  le  pasa  entonces:  1.5L  en  las  primeras  24h.        

La  solución  que  utilizo  es:  Sol.  Glucosada  al  5%  500  mL  +  KCl  20  mEq  IV  c/8h.  

Recordar  que  20  mEq  de  KCl  en  500mL,  me  dan  una  concentración  de  40  mEq/L  que  ya  es  el  límite  máximo.    

   El  sodio  debe  disminuir  1  mEq  x  hora;  se  le  mide  el  sodio  a  las  2  horas  para  ver  si  va  disminuyendo.      
+  
è Paciente  de  79  años,  que  lo  encuentran  convulsionando  en  la  calle.  En  el  SEM  le  miden  el  Na que  
está  en  117  mEq/L.  Pesa  55  kg.    
 
1. ¿Cuánto  es  el  agua  corporal  total?  
Corresponde  a  60%  del  peso  corporal.    
55  kg  x  0,6  =  33  L  
2. ¿A  cuánto  deseamos  llevar  la  natremia?  
+ +
 [Na ]ideal  –  [Na ]paciente    
140mEq/L  –  117  mEq/L  =  23  mEq/L  
+
3. ¿Cuál  es  el  déficit  de  Na ?    
23  mEq/L  x  33  L  =  759  mEq  
Como  le  debo  reponer  50%  en  las  primeras  24h,  entonces  sería  379  mEq.  
Si   la   solución   indicada   es   este   caso   es   solución   salina   al   3%   ya   que   tengo   una   hiponatremia  
sintomática,  entonces  la  cantidad  de  líquido  que  le  debo  reponer  en  las  primeras  24h  será:    
379  mEq  ÷  513  mEq/L  =  0,  74  L  =  740  mL.    
740  mL  ÷  24h  =  30  mL/h    
Entonces,  como  la  solución  salina  se  prepara;  le  digo  a  la  enfermera  que  tome:  
128  mL  de  NaCl  al  4  Molar  +  872  mL  de  sol.  Glucosada  al  5%  y  que  de  esa  solución  le  pase  30  mL/h  
al  paciente.    
+  
Dos  horas  después  se  debe  medir  el  Na que  debe  aumentar  1  mEq  por  hora.    
 ACLARACIÓN:  Con  respecto  a  este  último,  el  Dr  Briceño  en  su  libro  Principios  de  Fluidoterapia  dice  que  como  
+ +
el  Na  es  un  catión  principalmente  extracelular,  el  déficit  de  Na  se  calcula  con  el  volumen  del  LEC  y  no  con  el  
agua  corporal  total.    De  tal  manera  que:    
El   volumen   del   LEC   corresponde   a   1/3   del   agua   corporal   total,   en   este   caso   11L.     Por   lo   que   al   calcular   el  
déficit  de  sodio  da  253  mEq  (23  mEq/L  x  11L).    
En  las  primeras  24  horas  se  reponen  126,5  mEq  (253  mEq  ÷  2).    
126,5  m Eq  ÷  513  mEq/L  =  0,246  L  =  246  mL.    
246  mL  ÷  24  h  =  10,25  mL/h