FORMATO

CONOCIMIENTO DE COLABORADOR Y/O TERCEROS

Proceso: Gestión del talento humano Código: GH-FO-785 Versión: 3 Fecha aprobación: 3-abr-2020

1. DATOS BÁSICOS PERSONA NATURAL

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)
Romero Rodríguez Luisa fernanda

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Tipo de Documento

Girardot Cundinamarca 06 12 1990 C.C. X C.E. Pasaporte
Número de Documento Ciudad y Fecha de expedición País de Expedición
1070602807 2009 .16 .01 Girardot Cundinamarca Colombia

2. DATOS BÁSICOS DOMICILIO

Dirección Domicilio Departamento Ciudad Correo electrónico
Cra40#48 66 edificio Madagascar Antioquia Medellín luifer9012@hotmail.com

Teléfono Celular  
3042103972
 
3. PEPS
¿Por su cargo o actividad maneja recursos públicos? SI NO x

¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público? SI NO x

Por su actividad u oficio goza usted de reconocimiento público general SI NO x

Si, alguna de las preguntas anteriores, respondió afirmativamente, por favor especifique:

4. OPERACIONES INTERNACIONALES
Realiza usted operaciones en moneda extranjera: SI NO x

Indique cual(es): Importaciones Exportaciones

Otras:

5. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes: (Detalle ocupación, oficio, actividad, negocio, etc) : ___Fuente
formal de trabajo en una clínica privada NCSC pago por servicios prestados enfermera
Auditora____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
3. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de
actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano. Si
4. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla
anualmente .SI
5. Autorizo a la CLÍNICA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA, para solicitar, consultar, procesar, suministrar o reportar a las
entidades de control, la información contenida en este Formulario. Si
6. AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

El contenido de este documento es de propiedad y de uso exclusivo de la Clínica Universitaria Bolivariana

Cualquier impresión o copia tomada de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA Página 1 de 2
Autorizo a la CLÍNICA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA para recolectar, almacenar, usar, verificar, circular, entregar, publicar, registrar,
administrar, confirmar, verificar, referenciar, suprimir y actualizar los datos personales obtenidos en virtud de este formato, de
acuerdo con su política de tratamiento de datos personales, en cumplimiento de la normatividad prevista para la protección de
datos personales vigente en el territorio nacional, ley 1581 de 2012, Decreto 1377 de 2013 y las normas que la modifiquen o
adicionen. La información aquí suministrada será actualizada en la forma y términos previstos en la legislación colombiana y/o de
conformidad con las instrucciones impartidas por la autoridad competente y/o Superintendencia de Industria y Comercio. LA
CLÍNICA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA actuará como responsable del tratamiento de datos personales recolectados de los cuales
sea titular. Los datos personales, son recaudados para la suscripción del presente contrato y todas las actividades relacionadas con
la ejecución del mismo.

7. FIRMA Y HUELLA
Nos permitimos informarle que la huella dactilar es un dato biométrico y como tal, un dato considerado como sensible y será
tratado conforme a lo estipulado en el artículo 6 de la Ley 1581 de 2012.
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en
todas sus partes y firmo el siguiente documento:

_____________________Luisa fernanda Romero Rodríguez___________________

FIRMA   HUELLA

Fecha de verificación Hora

   

Nombre y Cargo de quien verifica

 

Firma
 

Resultado de la verificación
 

El contenido de este documento es de propiedad y de uso exclusivo de la Clínica Universitaria Bolivariana

Cualquier impresión o copia tomada de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA Página 2 de 2