Anexo A Formatos Esmil 1

PROCESO DE SELECCIÓN Y RECLUTAMIENTO
DOCUMENTOS ANEXOS – 2020

ASPIRANTE A OFICIAL DE ARMA Y SERVICIOS
HOJA DE VERIFICACIÓN DE DATOS
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASPIRANTE: NICOLALDE HERRERA BOLÍVAR DAVID
VERIFICACIÓN DE ESTATURA: 163
DOCUMENTOS
ORD DOCUMENTOS NOVEDAD
RECIBIDOS
01 - HOJA IMPRESA DEL REGISTRO WEB DEL ASPIRANTE.
SOLICITUD DE INGRESO AL INSTITUTO DE
02 DOC. I
FORMACIÓN
03 DOC. II DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL.
04 DOC. III DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE.
05 DOC. IV ACEPTACIÓN DE RIESGOS.
ACTA DE COMPROMETIMIENTO DE ACEPTAR LOS
06 DOC. V RESULTADOS OBTENIDOS EN CADA UNA DE LAS FASES
DEL PROCESO DE SELECCIÓN.
CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRAS DE
07 DOC. VI ORINA, PARA LA PRUEBA DE DETECCIÓN DE DOPAJE Y
DROGAS.
CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRA
08 DOC. VII SANGUÍNEA PARA LA PRUEBA DE DETECCIÓN DE
VIH/SIDA.
HOJA IMPRESA DE INFORMACIÓN JUDICIAL
INDIVIDUAL DE LA PÁGINA WEB DE LA FUNCIÓN
JUDICIAL:
http://consultas.funcionjudicial.gob.ec/informacionj
09 - udicialindividual/pages/index.jsf#!/
Y DE LA PAGINA WEB DE LA FISCALÍA (CAPTURA DE
PANTALLA) :
https://www.fiscalia.gob.ec/consulta-de-noticias-
del-delito/
CERTIFICADO DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES.
10 - http://certificados.ministeriodegobierno.gob.ec/gestorc
ertificados/antecedentes/
CERTIFICADO DE NO HABER SIDO DADO DE BAJA DE
LAS FUERZAS ARMADAS, POLICÍA NACIONAL Y
COMISIÓN DE TRÁNSITO DEL ECUADOR, EMITIDO POR
11 - LAS INSTITUCIONES.
https://www.defensa.gob.ec/certificados-en-linea/
https://www.policiaecuador.gob.ec/certi_no_per_pn/
https://www.comisiontransito.gob.ec/consulta-de-
datos-laborales-en-cte/
12 - ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD
1
DOCUMENTO I
SOLICITUD DE INGRESO AL INSTITUTO DE FORMACIÓN
SR. DIRECTOR:
YO, Bolívar David Nicolalde Herrera, al manifestar a Usted, mi deseo de ingresar a la

ESCUELA SUPERIOR MILITAR “ELOY ALFARO”, en calidad de candidato a ASPIRANTE
A OFICIAL DE ARMA O SERVICIO, me permito adjuntar la documentación de acuerdo al
prospecto de admisión, para el trámite respectivo, a su vez reconozco y acepto la facultad
de la ESCUELA SUPERIOR MILITAR “ELOY ALFARO”, de verificar la veracidad de los
documentos presentados y declaraciones realizadas, en cualquier momento del proceso y
con posterioridad a él, aceptando que de establecerse la existencia de documentación o
datos ajenos a la verdad, seré separado del proceso de manera inmediata o de la Escuela
en el evento de haber superado el mismo.
Quito, a 03 de julio del 2020.
EL ASPIRANTE
FIRMA: ________________________
C.C . ………………………………….
2
DOCUMENTO II
DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL
INSTRUCCIONES ESTA ES UNA DECLARACIÓN DE HISTORIAL DE PERSONAL DE USO OFICIAL

ÚNICAMENTE, EN LA QUE LAS RESPUESTAS SE MANTENDRÁN EN ARCHIVO
RESERVADO. LAS RESPUESTAS REALIZADAS DEBERÁN SER HECHAS CON
ABSOLUTA VERACIDAD PARA FACILITAR SU POSTERIOR VERIFICACIÓN.
1.- APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: Nicolalde Herrera Bolívar David

2.- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: San Blas, el 24 de julio del 2002
3.- DOMICILIO: Quito Chavezpamba Calle
Gonzalo Pesantes S/N
CIUDAD PARROQUIA
CALLE NRO. DE CASA
4.- CÉDULA DE CIUDADANÍA Nro.: 1754298469 PROFESIÓN/OCUPACIÓN: Bachiller Técnico

TFNO. (DOM.) 2782056 (OFC.)_____________
5.- TIPO DE SANGRE: B+ ESTATURA (cm): 163 PESO (Kg.): 63 CABELLO:
Negro COLOR: Trigueño
6.- RAZA: Mestizo SEÑALES PARTICULARES: Un pequeño lunar en el lado derecho del
mentón.
7.- HA SIDO DETENIDO POR LA PP.NN. No
MOTIVO_________________________FECHA____________________
EDUCACIÓN
AÑO
CICLO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESDE-HASTA
LUGAR
PRIMARIA Escuela Fiscal Mixta Agustín Félix 2007-2014 Parroquia Chavezpamba
SECUNDARIA Colegio Nacional Técnico Puéllaro 2014-2020 Parroquia Puéllaro
SUPERIOR
TÉCNICA
OTROS
GARANTES PERSONALES
SEÑALE TRES (3) PERSONAS QUE DEN FE DE SU HONORABILIDAD (MENOS PARIENTES: OFICIALES, PERSONAL DE VOLUNTARIOS
Y EMPLEADOS CIVILES DE LAS FUERZAS ARMADAS.)
AÑOS QUE LE
NOMBRES COMPLETOS CONOCE
DOMICILIO O LUGAR DE TRABAJO
Lida Matilde Bastidas Torres 10 años Jubilada del Municipio de Quito
Eva Ruth Bautista Flores 7 años Técnica de trabajo FONAP
Luis Alejandro Rivera García 10 años GAD Parroquial Chavezpamba
CONDUCTA O COMPORTAMIENTO ECONÓMICO
SEÑALE TRES (3) PERSONAS QUE DEN FE DE SU CONDUCTA O COMPORTAMIENTO ECONÓMICO (MENOS PARIENTES: OFICIALES,
PERSONAL DE VOLUNTARIOS Y EMPLEADOS CIVILES DE LAS FUERZAS ARMADAS.)
AÑOS QUE LE
NOMBRES COMPLETOS CONOCE
DOMICILIO O LUGAR DE TRABAJO
Carmen Teresa Romero Loayza 15 años Profesora jubilada
Nelson Alfredo Gordillo Rodríguez 15 años Trabajador Florícola Clarivel
Alex Fabián Checa Alcoacer 5 años Empresa Termopack
3
CERTIFICO: QUE LAS DECLARACIONES QUE ANTECEDEN SON VERDADERAS, COMPLETAS Y CORRECTAS
SEGÚN MI MEJOR SABER Y ENTENDER, LAS MISMAS QUE HAN SIDO HECHAS DE BUENA FE,
CONOCIENDO QUE CUALQUIER DECLARACIÓN FALSA EN ESTE FORMULARIO A SABIENDAS O CON
PREMEDITACIÓN SERA MOTIVO PARA NO INGRESAR Y/O SER SEPARADO(A) DE LA ESCUELA.
Q u ito , a 3 de julio d e l 2 02 0 .
EL ASPIRANTE
FIRMA: ________________________
C.C . ………………………………….
DOCUMENTO III
DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE
FOTOGRAFÍA
DE FRENTE
CON TERNO
ACTUALIZADA
DIGITAL
1. DATOS INFORMATIVOS:
APELLIDOS Y NOMBRES: Nicolalde Herrera Bolívar David
C É D U L A D E C I U D A D A N Í A : 1754298469 LIBRETA MILITAR Nº: No
SEXO: MASCULINO [ x ] FEMENINO [ ] E M A I L : bolivarnicolaldeherrera@gmail.com
SOLTERO [ X ] CASADO [ ] DIVORCIADO [ ]

SEPARADO [ ] VIUDO [ ] UNIÓN LIBRE [ ]
ESTADO CIVIL:
Nº CARGAS FAMILIARES [ 0 ]
2. LUGAR DE NACIMIENTO:
PROVINCIA: Pichincha CANTÓN: Quito
PARROQUIA: San Blas FECHA: DÍA [ 24 ] MES [ 7] AÑO [2002 ]
EDAD HASTA EL 11 DE OCTUBRE DEL 2020: AÑOS [ 18 ] MESES [ 3]
3. DIRECCIÓN DOMICILIARÍA:
PROVINCIA: Pichincha CANTÓN: Quito PARROQUIA: Chavezpamba
CALLE: Gonzalo Pesantes BARRIO: Bellavista
TFNO. CELULAR: 0989265022 TFNO. DOMICILIO: (02) 2782056
4. DATOS PERSONALES:
ESTATURA(cm): 163 PESO (Lbs): 138.89 TIPO DE SANGRE: B+
COLOR DE CABELLO: Negro COLOR DE PIEL: Trigueño

4 COLOR DE OJOS: Cafés RAZA: Mestizo
5. INSTRUCCIÓN ACADÉMICA:
NOMBRE DE LA ESCUELA: Escuela Fiscal Mixta Agustín Félix
NOMBRE DEL COLEGIO: Colegio Nacional Técnico Puéllaro

E S P E C I A L I D A D B A C H I L L E R A T O : Título de Bachiller Técnico Industrial Especialización Mecanizado
. y Construcciones Metálicas.
5
6. DISTINCIONES Y/O MENCIONES HONORÍFICAS, OBTENIDAS EN LOS CAMPOS:
SOCIAL: Distinción por trabajo voluntario y comunitario en parroquias rurales con

jóvenes y niños
CULTURAL:
DEPORTIVO:
7. EN CASO DE CONTAR CON SEGURO DE VIDA, SEÑALE CUAL ES SU ASEGURADORA:
SI [ ] NO [ X ] ASEGURADORA:
EL ASPIRANTE
FIRMA: ________________________
C.C . ………………………………….
NOTA:
ANEXAR COPIA DE LA CÉDULA DE CIUDADANÍA Y PAPELETA DE VOTACIÓN ACTUALIZADA A COLOR (EN CASO DE
NO CONTAR CON EL DOCUMENTO, DEBERÁ PRESENTAR UN CERTIFICADO EXPEDIDO POR EL CONSEJO
NACIONAL ELECTORAL).
6
DOCUMENTO IV
ACEPTACIÓN DE RIESGOS
Los suscritos, Padres del Aspirante a Cadete:
Sr. Nicolalde Rodríguez Manuel Salomon c.c. 1708538093

Sra. Herrera Farinango Rosa Ofelia c.c. 1712838372
Aspirante Nicolalde Herrera Bolívar David c.c. 1754298469
1. En conocimiento de la organización y funcionamiento de la Escuela Superior Militar “Eloy

Alfaro”, Institución responsable de la formación del Cadete del Ejército.
2. Con plena conciencia del nivel de exigencia y esfuerzo físico que se realiza durante el
proceso de formación profesional.
3. Que de manera libre y voluntaria, los otorgantes manifiestan que el aspirante ha elegido por
vocación la profesión militar, por su naturaleza del servicio y sacrificio por la Patria.
4. Y que el logro del perfil profesional frente a las nuevas exigencias científico-militares y
tecnológicas, presenta altos niveles de riesgo.
EN CONSECUENCIA:
1. Los comparecientes, por una parte por mis propios derechos y por otra en calidad de padres
aceptamos de manera libre y voluntaria los riesgos de toda naturaleza a los que por las
singulares características de la formación profesional se someterá el aspirante durante la
permanencia en calidad de Cadete de la Escuela Superior Militar “Eloy Alfaro”.
2. Declaramos conocer, aceptar y respetar todas y cada una de las disposiciones legales y
reglamentarias que rigen la permanencia dentro de la Institución Armada como CADETE,
hasta su graduación.
3. Autorizamos a la Escuela Superior Militar “Eloy Alfaro”, durante el proceso de selección y

con posterior a este, durante el proceso de formación, hasta la graduación respectiva, para
que se realicen exámenes médicos y de laboratorio que requiera el Instituto, pudiendo los
resultados de los mismos ser utilizados en procesos específicos.
4. Estamos listos a reconocer nuestra firma y rúbrica.
Para constancia de nuestro compromiso y responsabilidad firmamos:
7
L ug a r y f e ch a , Chavezpamba, 3 de julio del 2020.
EL PADRE DE FAMILIA LA MADRE DE FAMILIA
FIRMA: ________________________ FIRMA: ________________________

C.C . …………………………………. C.C . ………………………………….
EL ASPIRANTE
FIRMA: ________________________
C.C . ………………………………….
8
DOCUMENTO V
ACTA DE COMPROMETIMIENTO DE ACEPTAR LOS RESULTADOS
OBTENIDOS EN CADA UNA DE LAS FASES DEL PROCESO.
Yo, Bolívar David Nicolalde Herrera de Nacionalidad Ecuatoriana, identificado con la

cédula de ciudadanía Nº 1754298469, domiciliado en Chavezpamba , ubicado en el Cantón
Quitode la Provincia de Pichincha.
Por medio del presente documento me comprometo a aceptar sin presión ni coacción los
resultados obtenidos en cada una de las fases del proceso de selección de aspirante a
Oficial.
Afirmo y me ratifico en lo expresado en líneas anteriores, en señal de lo cual firmo el

presente documento.
Lu ga r y fe cha , Chavezpamba, 3 de julio de 2020.
FIRMA: ________________________ FIRMA: ________________________

C.C . …………………………………. C.C . ………………………………….
EL ASPIRANTE
FIRMA: ________________________
C.C . ………………………………….
DOCUMENTO VI
9
CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRAS DE ORINA, PARA LA

PRUEBA DE DETECCIÓN DE DOPAJE Y DROGAS.
Todas las drogas tienen efectos sobre la firmeza psicológica del ser humano (estado de
alerta-vigilia y afectividad). Hay drogas depresoras del sistema nervioso central, como el
opio, el alcohol y sus derivados, los solventes volátiles – gasolina, cemento de contacto y
los hipnóticos y sedantes. También hay drogas estimulantes del sistema nervioso central
como la cocaína, las anfetaminas, el éxtasis, el tabaco, el café, el té y el cacao. Y las
drogas psicodélicas que deforman la percepción y la sensación del sistema nervioso
como: la marihuana, la belladona, el peyote, el LSD, entre otros.
Los fines de semana muchos jóvenes beben grandes cantidades de alcohol y las mezclan
con otras drogas para embriagarse rápidamente; sin embargo, en todas estas pocas
ocasiones, las drogas entran en el cuerpo, cambiando su funcionamiento y empujando al
consumidor a usarlas de manera continua para experimentar el mismo placer inmediato,
aliviar el dolor y el malestar por las situaciones que vive o rendir más física o
intelectualmente.
Al saciar este deseo irresistible, cada vez mayor, por el consumo, los jóvenes se exponen
a conflictos familiares, accidentes de tráfico, relaciones sexuales no planificadas, riesgo de
contagio de enfermedades de transmisión sexual y de embarazo no deseado, problemas
legales por agresividad y/o delincuencia y bajo rendimiento académico. Además a largo
plazo, enfermedades en diversos órganos internos de su cuerpo y consecuencias
psicológicas como celos enfermizos, miedo y aprensión intensos, tristeza profunda y
dificultades para dormir.
En conocimiento de lo anteriormente expuesto, de manera libre y voluntaria otorgamos

autorización expresa a la Escuela Superior Militar “Eloy Alfaro”, para que a través de sus
autoridades y de manera específica del Centro Médico de la ESMIL, en cualquier tiempo
sea durante el proceso de selección y con posterioridad durante el proceso de formación
hasta la graduación, realice las pruebas que considere pertinentes para la detección de los
residuos (metabólicos) derivados del consumo de drogas en orina o en sangre, conocedor
de que si los resultados son positivos, no podré continuar en el proceso de selección o
proceso de formación por los riesgos que frente a las enfermedades adictivas se podrían
presentar en el ambiente militar. Me comprometo además a seguir las recomendaciones
médicas correspondientes con el fin de acceder a un tratamiento responsable y ordenado
de mi persona y mi familia.
El resultado de laboratorio de la prueba de detección de metabólicos de drogas en orina o

sangre es confidencial y reservado, salvo para los procesos que de estos devenga,
autorizando a que sea confirmado con nuevas valoraciones y estudios a fin de descartar
los posibles falsos positivos que podrían presentarse.
10
Lugar y fecha , Chavezpamba, 3 de julio de 2020.
FIRMA: ________________________ FIRMA: ________________________

C.C . …………………………………. C.C . ………………………………….
EL ASPIRANTE
FIRMA: ________________________
C.C . ………………………………….
11
DOCUMENTO VII
CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRA SANGUÍNEA

PARA LA PRUEBA DE DETECCIÓN DE VIH/SIDA Y COVID.
El VIH es el Virus de Inmunodeficiencia Humana que afecta el sistema de defensa del
cuerpo de las personas, exponiéndoles a muchas enfermedades infecciosas, que juntas
producen el SIDA. El VIH se transmite cuando una persona sana tiene contacto directo con
el semen, los fluidos vaginales y la sangre de una persona contaminada. Una mujer
embarazada que tenga el virus, puede transmitirlo a su hijo en el embarazo, el parto o la
lactancia.
Todas las personas están en riesgo de contraer el VIH, hombres o mujeres, niños, jóvenes,
adultos o de la tercera edad, no importa su raza, religión u orientación sexual. El
comportamiento que más expone a alguien al VIH es tener relaciones sexuales con una
persona infectada, sean por la vagina, ano o boca. También compartir jeringuillas,
afeitadoras, cepillo de dientes, corta uñas y tatuarse.
Si se ha tenido una relación sexual de riesgo, es decir, sin condón, con una persona
desconocida o con una persona infectada, se debe hacer una prueba de sangre para
detectar VIH / SIDA, pues ésta es la única forma de saber si se está contagiado. En los
laboratorios se usa una primera prueba que se llama Microelisa y que detecta indicios de
VIH. A pesar de que la persona esté infectada, los resultados de la prueba son efectivos
entre los 3 y hasta 6 meses de haber sido infectado. De resultar esta prueba reactiva, es
decir que detecte estos indicios de VIH, se debe realizar la prueba de Western Blot, con la
cual se confirmará si estos indicios encontrados son reales.
En conocimiento de lo anteriormente expuesto, de manera libre y voluntaria otorgamos

autorización expresa a la Escuela Superior Militar “Eloy Alfaro” para que a través de sus
autoridades y de manera específica del Centro Médico de la ESMIL, en cualquier tiempo
sea durante el proceso de selección y con posterioridad durante el proceso de formación
hasta la graduación, realice las pruebas que considere pertinentes para la detección de
VIH-SIDA, conocedor de que si los resultados son positivos, no podré continuar en el
proceso de selección o proceso de formación por los riesgos que frente a esta enfermedad
se podría presentar en el ambiente militar. Me comprometo además a seguir las
recomendaciones médicas correspondientes con el fin de acceder a un tratamiento
responsable y ordenado de mi persona y mi familia.
El resultado de laboratorio de la prueba de detección de VIH-SIDA es confidencial y

reservado, salvo para los procesos que de estos devenga, autorizando a que sea
confirmado con nuevas valoraciones y estudios a fin de descartar los posibles falsos
positivos que podrían presentarse.
12
Lu ga r y fe cha , Chavezpamba, 3 de julio de 2020.
FIRMA: ________________________ FIRMA: ________________________

C.C . …………………………………. C.C . ………………………………….
EL ASPIRANTE
FIRMA: ________________________
C.C . ………………………………….
13
ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD Y VERICIDAD DE LA INFORMACIÓN DEL

CANDIDATO A ASPIRANTE
YO, Bolívar David Nicolalde Herrera, con C.I 1754298469, en adelante “candidato a
aspirante a Oficial y/o Tropa” estando en la capacidad para obligarme, acepto libre
y voluntariamente las condiciones dispuestas por la Fuerza Terrestre en el presente
Acuerdo de Confidencialidad y veracidad de la información, y, que la
documentación e información presentada y registrada es verídica y de mi exclusiva
responsabilidad, sujetándome a los siguientes términos y condiciones:
El artículo 226 de la Constitución de la República del Ecuador prevé que: “Las

instituciones del Estado sus organismos y dependencias, y las servidoras o
servidores públicos, tendrán el deber de coordinar acciones para el cumplimiento
de sus fines y hacer efectivo el goce y ejercicio de los derechos reconocidos en la
Constitución”; En virtud de lo establecido en el numeral 19 del artículo 66 de la
Norma Suprema se dispone: “Se reconoce y garantizará a las personas: (…) El
derecho a la protección de datos de carácter personal, que incluye el acceso y la
decisión sobre información y datos de este carácter, así como su correspondiente
protección. La recolección, archivo, procesamiento, distribución o difusión de estos
datos o información requerirán la autorización del titular o el mandato de la Ley”.
El artículo 178 del Código Orgánico Integral Penal establece: “La persona que, sin
contar con el consentimiento o la autorización legal, acceda, intercepte, examine,
retenga, grabe, reproduzca, difunda o publique datos personales, mensajes de
datos, voz, audio y vídeo, objetos postales, información contenida en soportes
informáticos, comunicaciones privadas o reservadas de otra persona por cualquier
medio, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años…”; El
artículo 190 ibídem señala: “La persona que utilice fraudulentamente un sistema
informático o redes electrónicas y de telecomunicaciones para facilitar la
apropiación de un bien ajeno o que procure la transferencia no consentida de
bienes, valores o derechos en perjuicio de esta o de una tercera, en beneficio suyo
o de otra persona alterando, manipulando o modificando el funcionamiento de
redes electrónicas, programas, sistemas informáticos, telemáticos y equipos
14
terminales de telecomunicaciones, será sancionada con pena privativa de libertad

de uno a tres años.
El Candidato a Aspirante a Oficial y/o Tropa, en cumplimiento de sus obligaciones

con la Fuerza Terrestre asume total responsabilidad administrativa, civil y penal,
acepta que la información es personal e intransferible, por la vigencia y veracidad
de la documentación proporcionada, autorizando a la Fuerza Terrestre, para que en
uso pleno de sus facultades como Institución del Estado a la verificación de la
autenticidad de la información obtenida. De verificarse que existe la adulteración de
algún documento presentado dentro de los requisitos establecidos, el Candidato a
Aspirante a Oficial y/o Tropa, acepta la eliminación directa al proceso de selección.
Es obligación del Aspirante a Oficial y/o Tropa, de revisar de forma periódica su

cuenta electrónica registrada, para que cumpla con las notificaciones que la Fuerza
Terrestre comunique. La omisión en el cumplimiento de esta obligación no afectará
la validez jurídica de la notificación realizada.
Para constancia de lo acordado, suscribo el presente documento, en la Ciudad

Quito, Provincia de Pichincha, a los 3 días del mes de julio, año 2020.
EL ASPIRANTE
BOLIVAR DAVID NICOLALDE HERRERA
FIRMA: ________________________
C.C . ………………………………….
15

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PROCESO DE SELECCIÓN Y RECLUTAMIENTO

DOCUMENTOS ANEXOS – 2020

HOJA DE VERIFICACIÓN DE DATOS

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASPIRANTE: NICOLALDE HERRERA BOLÍVAR DAVID

VERIFICACIÓN DE ESTATURA: 163

SOLICITUD DE INGRESO AL INSTITUTO DE FORMACIÓN

YO, Bolívar David Nicolalde Herrera, al manifestar a Usted, mi deseo de ingresar a la

Quito, a 03 de julio del 2020.

INSTRUCCIONES ESTA ES UNA DECLARACIÓN DE HISTORIAL DE PERSONAL DE USO OFICIAL

1.- APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: Nicolalde Herrera Bolívar David

4.- CÉDULA DE CIUDADANÍA Nro.: 1754298469 PROFESIÓN/OCUPACIÓN: Bachiller Técnico

CONDUCTA O COMPORTAMIENTO ECONÓMICO

DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE

APELLIDOS Y NOMBRES: Nicolalde Herrera Bolívar David

C É D U L A D E C I U D A D A N Í A : 1754298469 LIBRETA MILITAR Nº: No

SEXO: MASCULINO [ x ] FEMENINO [ ] E M A I L : bolivarnicolaldeherrera@gmail.com

SOLTERO [ X ] CASADO [ ] DIVORCIADO [ ]

PROVINCIA: Pichincha CANTÓN: Quito

PARROQUIA: San Blas FECHA: DÍA [ 24 ] MES [ 7] AÑO [2002 ]

EDAD HASTA EL 11 DE OCTUBRE DEL 2020: AÑOS [ 18 ] MESES [ 3]

PROVINCIA: Pichincha CANTÓN: Quito PARROQUIA: Chavezpamba

CALLE: Gonzalo Pesantes BARRIO: Bellavista

TFNO. CELULAR: 0989265022 TFNO. DOMICILIO: (02) 2782056

ESTATURA(cm): 163 PESO (Lbs): 138.89 TIPO DE SANGRE: B+

COLOR DE CABELLO: Negro COLOR DE PIEL: Trigueño

NOMBRE DE LA ESCUELA: Escuela Fiscal Mixta Agustín Félix

NOMBRE DEL COLEGIO: Colegio Nacional Técnico Puéllaro

6. DISTINCIONES Y/O MENCIONES HONORÍFICAS, OBTENIDAS EN LOS CAMPOS:

SOCIAL: Distinción por trabajo voluntario y comunitario en parroquias rurales con

7. EN CASO DE CONTAR CON SEGURO DE VIDA, SEÑALE CUAL ES SU ASEGURADORA:

Los suscritos, Padres del Aspirante a Cadete:

Sr. Nicolalde Rodríguez Manuel Salomon c.c. 1708538093

1. En conocimiento de la organización y funcionamiento de la Escuela Superior Militar “Eloy

3. Autorizamos a la Escuela Superior Militar “Eloy Alfaro”, durante el proceso de selección y

4. Estamos listos a reconocer nuestra firma y rúbrica.

Para constancia de nuestro compromiso y responsabilidad firmamos:

L ug a r y f e ch a , Chavezpamba, 3 de julio del 2020.

EL PADRE DE FAMILIA LA MADRE DE FAMILIA

FIRMA: ________________________ FIRMA: ________________________

Yo, Bolívar David Nicolalde Herrera de Nacionalidad Ecuatoriana, identificado con la

Afirmo y me ratifico en lo expresado en líneas anteriores, en señal de lo cual firmo el

Lu ga r y fe cha , Chavezpamba, 3 de julio de 2020.

EL PADRE DE FAMILIA LA MADRE DE FAMILIA

FIRMA: ________________________ FIRMA: ________________________

CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRAS DE ORINA, PARA LA

En conocimiento de lo anteriormente expuesto, de manera libre y voluntaria otorgamos

El resultado de laboratorio de la prueba de detección de metabólicos de drogas en orina o

Lugar y fecha , Chavezpamba, 3 de julio de 2020.

EL PADRE DE FAMILIA LA MADRE DE FAMILIA

FIRMA: ________________________ FIRMA: ________________________

CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRA SANGUÍNEA

En conocimiento de lo anteriormente expuesto, de manera libre y voluntaria otorgamos

El resultado de laboratorio de la prueba de detección de VIH-SIDA es confidencial y

Lu ga r y fe cha , Chavezpamba, 3 de julio de 2020.

EL PADRE DE FAMILIA LA MADRE DE FAMILIA

FIRMA: ________________________ FIRMA: ________________________

ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD Y VERICIDAD DE LA INFORMACIÓN DEL

El artículo 226 de la Constitución de la República del Ecuador prevé que: “Las

terminales de telecomunicaciones, será sancionada con pena privativa de libertad

El Candidato a Aspirante a Oficial y/o Tropa, en cumplimiento de sus obligaciones

Es obligación del Aspirante a Oficial y/o Tropa, de revisar de forma periódica su

Para constancia de lo acordado, suscribo el presente documento, en la Ciudad

FIRMA: FIRMA:

FIRMA: FIRMA:

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