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www.e-AnillgC5In.com
 MANUAL DE BOLSillO

DE

ANESTESIA REGIONAL

ERRNVPHGLFRVRUJ
Ed itor
José De Andrés

C o~ E dit or

Xav;er Sala-8lanch

Ct\DU CEO MULTIMEDIA

1It\f':CELONA • Año MM\'

•
«) Ver lista d e nulore~

CADUCEO MU LTIMEDIA, S. L.
Bu rdeos, 22, 1" 3" - On02!) 13,'lrcelona

Obrn re(1 li Z<lr!;-¡ bnju el p;¡troó nio de LABORATOR IOS MENARrNI, S. A.

ISBN: 84-()134R 1· 1-2

Depósito legill: 13-2 '1.091-2005

No est,¡ pennitirln In reproducción tot,ll o 1);\I"("ial de {'SIc libru, ni ,ti tra tami ento infOfrtltit ico, ni 1,1
transmisión de ninguna forma o por cualqu ier medio, Y;l ~ca electróni co, mecán ico, por fOlocopi,l , por
registro II ot ros métodos, sin el permiso previo y por esc rito de los litulMes del cop)'righl.
 AUTO RES

Editor:
José De Andrés

Co-Editor
Xavier Sala-Blanch

Colaboradores:
Aguilar, José Luis
Hospi tal Son Uatzer. Palma de Mallorca,
Carrero, Enrique
Servicio de Anestesiología, Rean imación y Terapia elel Dolor elel Hospital Clinic
i Provind.:1i (Barcelona).
Catalá, Juan Carlos
Servicio ele Anestesiología, Rean ¡marión y Terapia del 00101" de Consorcio
Hospital General Universitario de V<llenci a.
De Andrés, José
Servic io de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor ele Co nsorcio
Hospital Genera l Universita rio ele Valenci a.
Echevarria, Mercedes
Servicio ele Anestesiologíd, Reanimación y Terapia del Dolor ele Hospital
Universitario de Véllllle, Sevilkl.
Emoncl, lean Pierre
Policlinique Có te B<1squc Sud, San Juan ele LUI-. Francia.
Errando, Carlos
Servicio de Anes tesio logía, Reanim<lción y Ter'apia de l Do lor ele Consorcio
Hospital General Un iversitario de Valencia.
Faulí, Adeb
Servicio ele Anestesiologíil¡ Renn im .:¡ción)' Terapia del Dolor del Hospital Clinic
i Provincial (Barcelona).
Fitó, Ferrán
Servicio de Anestesiología, Rei'lIlimación. Hospital San R<lfael. Barcelon a.
Franco Gay, María Lui sa
Servicio de An estes io logía I;:eanimación y Terapéutica elel Dolor. Hospital de
Cruces. Vizcaya .
GO nlJ r, Ca r·men
Servicio de !\nestesiologí<l, Reanimación y Terapia del Dolor elel I l o~ p i r " l ( lillh
i Provincial (Barcelona).
H aro , Fe rmín
Servicio de Anestesiología. Cen tro Sanitario Vi rgen del Pil<lr. S,m $(:)),1"11.\11.
l opez Alarcón, María Do lores
Servi cio de Anestesiología , Reilnimación Hospital General Univ crs it,~l"io rll'
Villencia.
Ma n ero Rey, Jenaro
Servicio d{·' Anestesiología, Reanimación y Terapia del D olor de la $.1 niti'll"i,¡ 1'.1 1\

Tau lí ele Sabadcll (Barcelo na).

Moli n er Veliízquez, SUSJ na
Servi cio de Anestesiologíz¡, Reanimación Hospitil l Ge neral Universitari o de
Valencia .
M<1Sclcu, Josep
Servicio de Anestes iolog ía, Rean imación Hosp ilal Cruz Roja. Ba l·telol1<1.
Montero Miltam <1la, Anton io
Servic io de Anestes iología, Reanimación 8cllv itge (Barcelona).
Mon zó, Em ique
Servicio ele Anestes iología, fRE,'v\AP. M adri d.
Rodrígu ez, Jaime
Servicio ele Anestesiología, Hospital Universitario. Santi ago de Compostela
Rold ~ n, Ju l ián
Servic io ele !\Il estcs iologí:l, l~ei1nil1la c ión Hosp ilal General de Cataluña.
Bil l"{.:elonZl.
r~LJll, M éHíJ
Scrvici() ele AnCSl es i(l logía I~ eilnilmción }' Tel·Jpéuticil del D olor. Hospital
Universiti1 l io de T¿m:lgon,l luall XXIII.
SJ I<1-BI<1nch, XJvier
Servicio de Anestes iología, I~ ca llirn<lc ión y Provincial (Barcelona).
Sa l udes , Ju clit h
Servicio ele Anestes iologí<l ReJni lmt:ión y Tcr.lpéul íca del Dolor. H ospital
Un ivers itario de Tarragol1J JUZl I1 XXI II.

4
 o
o
,
••
CONTEN IDO

Prólogo e introducción .. , .... . 9

1. Conceptos y material general para 18 realizólCión

de técnicas regionales , ........ , , , .
.......... , ....,' . . , .... 10
2. Farmacología de anestésicos locales .. . .. , ........ . . . , . , ., 14

BLOQUEOS D E CARA Y CUELLO

3. Bloqueo de la nariz y cavidad nasal., __ _. . . . 18
4. Bloqueo am igdal ar , .. ,., . .. , __ .. . . , _.. .. , 20
5. Bloqueo ático . 22
6. Bloqu eo del plexo cervical superficia l .. , ... 24
7. Bloqueo del plexo cervical profundo . .. ... , ... " ' -' - " " " " '" 26
8. Bloqueo del nervio occipita l mayor . .. , . . .. . . 28
9. Bloqueo del nerv io espina l (IX par craneal) ... . , _.. . ,. 30
, O. Bloqueo de la víiJ aérea . . ___ . . , . . .. . . , .. . . . ... . . 32
'11. Bloqueo nervio g losofaringeo (IX P¿H cranea l) ..... . 38
12. Bloqueos de la ór-bita y el globo ocu lar' . ... . . ... . . 40
13 . Bloqueo del nervio lrigémino: Ganglio el e Gasser
y ramas periféricas. . . . . . _.. . . . . _ 48
14. Bloqueo de l gang li o esfenopalatino _ 56
'1 S. Bloqueo del gangl io cervico-toráci co o estr'ellaclo . . ... . . . .. . 58
16. Bloqueo del ganglio ce rvi cal superior. 60
17. Bloqueo del nervio supraescapular ... . . . . 62
18 . Bloqueo del nervio subescapular . . 64

BLOQUEOS DEL PLEXO BRAQUIAL

19 . Bloqueo paravertebra l cervica l posterior del plexo braq uial.. . 66
20. Bloqueo interescalénico del pl exo braquial 70
21. Bloqueo paraescalénico del plexo braq uial . . 74
o
,
o 22. Bloqueo perivascula r subclav io del plexo braqui<ll. 11
-
,• 23. Bloqueos su praclavicu lares del plexo braqu ia l . . ..
o
o
24. Bloqueo infracl avicular prox ima l del plexo braq ui:ll
25. Bl oq ueo infraclavicular vertica l o coraco ideo del plexo Ilr.lqlll,d
26. Bloqueo infr.:1clavicul;:u clist.d de Raj del plexo braqui a¡ ,
27 . Bloqueo axilar del pl exo brélqu ial ... , ..
28. Bloqlleo del pl exo braquial en el ca na l humeral . .... . . 11JO
29. Bloqueo de nervios periféri cos en la reg ión del codo .. IjI I
30. Bloqueo de nervios periféricos en la región de la rmlllCC;¡ 11111
31. Bloq ueo digitaL ......... . ........ ..... .. ____........ .. 1I I

BLOQUEOS DE TRONCO Y ABDOMEN

32. Bloqu eo intercostale .... ,., .... , ... " .... _', . . " . . ..... ... . . 1 l,¡
3~. Bloq ueo paravertebral .. " ... , ....... . . . I 11\
.14. Bloqueo in terpl cLlral , .. . ........... . In
35. Bloq ueos pared anterior dcl lronco: ..................... . . . 1.'(1
Bloqueo del recto nl;1yor del nlJcloll1cn • Bloq ueo nerv io ilioin~lIin;11

• Bloqueo nervio iliohipogáslrico • Bloqueo de la crest;1 il i,lca

(herniorrafi<1 ingu in<ll)
.16. Bl oqueos de la cav idad pé lvica .... , .. ... , .... , ...... , ... ,
Bloquun del nervio genitoícmnr,, 1 • Bloquco del nervio pCl1cano
• Bloqueo del nervio pudendo • Bloqueo perian¡¡1
.17. Bl oqueos de la pared posterior tronco .............. , .. . 1110
Bloquco de los nervios espl;kniws • Bloqueo del plexo ccliilCO •
I:Jloqueo del simp,í ti\ o lumbar • Blo(lueo del plexo hipogástrico
superior • Bloqueo del R.lnglin impar de v\l<llther

BLOQUEOS DEL PL EXO LUMBAR Y SACRO

38. Hloqu cus del pl exo lumhiH en el compartimento del psoas, I r¡()
]9. Bloq ueo elel p lexo lurnlxH ingui nal pa ravascu lar "3 en 1" . . . I lid
40. Bloqueo del nervio cru ral ,.............................. 1'17
41. Bloqueo del nervio {elllorocu t<lneo o cutáneo lateral del muslo 11,11
42. Bloqueo del nervio obtu rador ,. . ..... ...... .... .. . I hU
 -
o
43. Bloqueo del nervio safena .... . . . ... ...... . .. ..... .. .. , . . " . , . 162
-z
Q

44. Bloqueo parasacro del nervio ciático ..... . .. . . , ... , .. ... , . _.... _ 164
45. Bloqueo posterior de Labat del nervio ciático .. , ... . . . . 168
-
"
z
o
u
46. Bloqueo subglúteo del nervio ciático. , .. . , . , ... , .. . .. , . . ... , 170
47. Bloqueo anterior del nervio ciático .... , ... ... . , .......... . ... .. . 172
48. Bloqueo lateral del nervio ciático . . , . . . , ... , . .... . . , . . . , . .. , 174
49. Bloqueo poplíteo poster ior del nervio ciático .. . , ..... , . .. , . . . , . . 176
50, Bloqueo poplíteo lateral del nervio ciático_ . .... , ... , . . . . 178
51. Bloqueo de los nervios periféricos a nivel de la rodilla, .. . ... . 180
Bloqueo del nervio perolleo • Bloqueo del nervio sageno •
Bloqueo del nervio tibia!
52. Bloqueo de los nervios periféricos él nivel del tobillo 184
l3loqueo elel nervio tibial • Bloqueo del nervio sural • Bloqueo
de! rlervio peroneo superficial. Bloqueo del nervio p{~rolleo pro-
fundo • Bloqueo del nervio safena
53 . Bloqueo de los nervios digitales, . _ . .... . . . . . .. 190

BLOQUEOS NEUROAXIALES
54. Anestesia subal·acnoidea .. . .. , . ... . , ... , . .. , ...... 192
55. Anestesia subaracnoidea continua (ASe) . , ... •. .. , . . . , . . , . . . 198
56 . Anestesia epiclural lu mbar. .. , 202
57 . Anestesia epidural torácica .. 212
58. Bloqueo epidural cervical , . , . , . . . .. , . , .. . , .. _ 216
59. Anestesia epidural c~1Lldal. 220
60. Anestesia cOITlbinada epidwal subar<tcnoidea (ACES) . , .. . , ... , . , 224

Bib!iografía, .. . ,. , ... _.... _ - . . . .- .. . , , . . - .. . . . .. . .. . ... . .. . . ... 230

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1. CONCEPTOS Y MATERIAL GENERA L PA IlA l A
REALIZACIÓN DE TÉCNICAS REG IO N AlE
Xilvier S.,/.. B lan ch~ José De Andrés

CONCEPTOS
La an estesia regional es la pérd ida temporal d e las sensJciones (dolo!! I
sas) d e una parte del cuerpo por efecto sobre la transm isión nerv ios". I o ~ (,11
o
•7 m acos empi cados para interrumpir [a tra nsmisión son los anestésicos loe,l lt".,
" Esta interrupción se puede l lev¡¡r a cabo por d iferentes téc ni cas qw ,1
"
>
," su vez pueden cnmp lementélrse :
>
•> • Anestésia tópica: Ap licada sobre mucosas . Actúa sobre las tenn ill <lciOII('<'
nerviosas .
7 • Anestes ia infil trativa: Ap licada por inyecc ión subcután ea . Actúa 50 bl'('
•>
[JS terminaci ones nerviosas.
->
N
• Anestesia de ca mpo: CUJllclo la infiltrélción se aplica en va ri os pl anos
O
O (musc u lares y apo neu rót icos), afectando a varios nervios y/o termi nac iones
7
O
nerviosas .
m
• Anestesia Tron cul ar: Cua ndo el Jn es t{~ sico se apli ca di rect<l m c nte sob re
"7 u n nerv io concreto que incrvJ un a zona específica del cuerpo.
• A nestesia de Plexo: Cuando el ancstés ico se aplica d irectamentc sob re
un conju nto de tl'OnC05 nerv iosos que form an los p lexos.
• Anestesia paraver tebral: Cuando el f.:í rm<lco anestés ico se apl icJ sob re el
-O
, nerv io r<lquideo, cercano a su sa li d(l del agujero de conjunción .
> • A nestesia central : Cuand o el fárm aco es éldmi ni strado en el in terio r del
ca nnl raquídeo. Bien se(l en el espacio cp idura l, bien sea en el espac io sub-
ar(lcnoideo.

MATERIAL
«lela téc ni cJ anestés ica r'cgio ll al requerir<Í de un material y equi po gene-
ral y otro más o menos específico pa ra su rcal i7.ación . El material específico
se comenta en cad a apa rtado y capítu lo correspo ndi ente del li bro por lo que
centr,l remos esta introdu cción en [os IllJleriales )' equipos más general es.
• Agu jas : La s tlgujas son el m ateri al con el que accedemos al terri tori o ner-
vi oso y sus característ icas van a depender de la técn ica regional Cl apl icar.
LJ anestesi<l infilt r<l tiva )' 1<1 de C<1 mpo sudcn reali 7.arse con aguj Cls de p un-
ci ón hJ bit uales (agu j J intramu sc ula r,ctc.), si bien puede ser aconseja ble el
empleo d e agujas con bisel de 30-4S" parJ identifi cación de planos du r i.ln ~
te la punc ión o aguja s específi cas (pcrib ulbar, retrobulba r, ete.) .

1 11
 1"

) En la anestesia troncu lar, plexular o paravertebral las agujas comú n-

mente utilizadas son las de neuroestimulación. La aguja de neuroestimula-
c ión se caracteriza por presentar un cable de conexión eléctrico para admi-
nistración de corriente unipolar, un aislamiento eléctrico lo que permitirá la
) distribución de la corriente únicamente por la punta de la misma y un tubo
de extensión para administración del fármaco anestésico con técnica de
"aguja inm óvil" (figura 1). La cateterización del plexo es posible mediante
) métodos ele aministración a través de aguja (figura 2) o a tr<lvés de cámda
(figu ra 3), siendo en ambos casos posible la estimu lación a través del caté-
ter mediante equipos específicos. Las agujas pueden tener distintas longitu-
des que dependerán básicamente de la técnica elegida de punción y de las -
) características físicas de los pacientes.
"
En las técnicas centrales las agujas comúnmente empleadas son las de
punción intradural o subaracnoidea (con punta tipo Yal e, Quincke o puntas
) de lápiz tipo Sprotte®) (figura 4) o las de punción epidural (con punta tipo
-<
Tuohy, Crawford o atraumáticas tipo Sprotte) (figura 5). Existiendo material
"
~

específico para léls técnicas intradural-epidural combinada (figura 6A) y la z

w
intradu ra l continua (figura 68 ). o
)

)
,•e
O
v

Figura ¡, I'igU/"l ¿, ngur.1 3.

I
l'igura 4. Figura 5. Fig!lm 6.
 • Ne uroestimulador de nervio per ifér ico: Para conseguir un mayor nút11t'
ro de éxitos en los b loqueos, debemos aplicar la neuroesl im ulaci ón CU,l n
do aquel los casos que sea posible. El neuroest im ulador perm ite la Ifilllsrni
sión de un impulso eléctrico control ado capaz de desencadenar un pOI(.' 11
cia r de acción en un nerv io motor. la du ració n recomendable de l c~ 1 ím ulo
es de 0, '[ mseg (pud iéndose aumentar hasta 0,3 mseg) y una frec ucnc i,) de'
estímulo de '1-2 Hz. La intensida d deberá aju starse en cada momen to; en [.1
o fase de loca lizació n nerviosiJ lHl <l intens idad de '1-2 mA será la h:1 biIU,II,
m
7
m
m ientras que en la fase de aproximación fina deberemos reducir proW si
"> vamente la inten sidad ha sta conseguir la respuesta motora él una in lensidnd
, in ferior o igual 0,5 OlA (figura 7).
>
">
figur,l 7.
"
m
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m

-
,
O

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m

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,n
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o,
>
m
m
V
• Equipo (S ETS): Los equ ipos p(l ro1 b realizac ión de téc ni cas loco lT cg i o n il ~
les deben inclui r, no so lalllente las JgujJS adecuadas específi cas pJra ICl
pr<Í cti cJ del bloqueo concreto, si no que 1':'IInbién debemos d isponer de un"
serie de malerial genérico que incluye: lápiz dermográfico para ma rcar los
puntos de rcierencia (idenlifi cación pun tos de referencia); soluc ión desi n·
fCCI;¡nle tipo povidona yodada , apósitos, guantes y paños estériles (téc ni,a
asépl ica); jeringas adccuad<ls y Clguja para in fi ltración subcul<Ínea (1-3 cm
y cJ l ibre 25 -30G), cle.
• Monitori zación: Todos los pacientes que va ser anestes iado rned i':lI1tc
b loqueos rcgioll<l les deben ser mon itorizados y vigilados de una IllClI1CI\l
conli nuo1 desde el propio momenlo de la premedi cac ión. La monitorizac ión
m ínimn in cluye el eleclrocardiogr,HllJ (ECG), la oximetrfa de pulso (SpO)
y la presión arterial no invasiva (PA NI). La mon itorización del COl espira-
do (ETCOJ es lIna moni toriza ción adici onal recomendable. cspecialmcnw
en aquel los pacientes que precisen de sedación manten ida.

12
• Material de soporte: El equipo 'd e reanimaclon cardiopulmonar, que
incluirá un mínimo de: Desfibrilador; material para el manejo de la venti-
lación (mascarillas faciales adaptables, vá[vulas unidireccionales de no
reinhalación ,tipo Ambú®, bolsa reservaría, cánulas de Guedel); material
para la intubación oratraqueal (laringoscopio con pala curva, tubo de
Magi ll , guía o fiador del mismo, pinzas de Magill y jeringa para el neumo-
taponamiento). Aconsejamos disponer de otro material en e[ área para el
manejo de la vía aérea difícil, en especial la mascarita laríngea y fast-track®.
Los fármacos para la reanimación cardiopulmonar (atropina, adrenalina,
-
lidocaína¡ etc) ylo la realización de una anestesia general, hipnóticos, rela- u
<
N
jantes musculares, opioides, etc. deben estar disponibles. Aconsejamos dis-
poner de un carro anestésico que incluya respirador y [a monitorización
completa, así como los fármacos y materiales más naturales en caso nece-
sario. SEDACIÓN: La sedación aoecuad a a cada paciente va a ser necesaria. <
"<
Los fármacos más comúnmente empleados seran las benzodiacepinas, "
especialmente el midazolam. Sin embargo pueden ser necesarios y reco-
mendables en ocasiones sedación más profuda que incluyan fármacos hip-
nóticos (propofol) y opiáceos (remifentanilo, alfelltanilo). En este caso son
recomendab les los sistemas de perfusión continua, sistemas TC] controla-
dos por microprocesadores ylo PCS -sedación controlada por el paciente.

"o
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13
-
> 2. FARMACOLOGíA DE LOS ANEST~SI COS LOCAl I ,
",
--
,
o
X.,vier S<l/a B/anch, José Oc Andrés

--
o
DEFINICIÓN
e
" Los anestésicos locales (AL) son fármacos que im piden 1;1 condlt( (](II I
e nervio sa de forma tr<lllsitoria y predecib le, originando la pércli cL1 el" '-Plllil
•
bil ic!<l d en una ZOlKl del cuerpo.

,
o
,o FIS IOLOG íA BÁSICA DE LA TRANSM ISIÓN
-o NERVIOSA Y BLOQUEO NERVIOSO
o
>
El potenc ial de reposo de la membrana neural se man tiene por t Ul
mecan ismo activo (bomba Na-K) que introduce el K+ en el in teri or clt: 101
neurona y ext rae iones N'H. El proceso de despolari zJc ión-repolal'ÍZ.l ci6n
du ra 1 Il1seg. Los Al impiden IJ propagac ión del impulso nervioso di . , lll¡
Iluyendo la permeab il idad del ca n,, ' de sodio uniéndose al recept or d Qsdl'
el I<ldo citoplJsmático .
La crono logía del bloq ueo será:
• Aumento d e la temperalUra cutá nea, vasod i latac ión (bl oqueo de 1. 1\
fi bras B)
• Pérd ida de la sensJ ción de IClll peralura y alivio de l dolor (b loqueo eh.' l."
fibms Al> y e)
• Pérd idJ de 1., propiocepc ión (fibril s Ay)
• Pérdida de la se nsil ciún de l.le1o y pres i6n (fi bras A B¡
• Pérdida de la rnotri cielJd ((ibl'.1S Au.)
La reversión del b loqueo se producirá en ord en inverso , La scnsJción
doloroS.1 está vch ic uli z<l dJ por lils fibras l ipo Aó y la s fibras tipo C.

ESTRUCTURA QUíMICA DE LOS ANESTÉS ICOS LOCALES

Tocios los anestési cos locClles ti enen una estructura quími ca sim il flr, qU('
se puede divid ir en cuatro SUbllllidades de l que se conocen dos fJ llli l(1s ('Ií
función de la unión en tr<:! el nLlcl eo fli'Olllá li co y la cad ena hiclrocíl rbon,l d.1
(figura 1):
El mkleo aromático es el principill responsabl e de la liposo lubilicl,l d dt·
la mo lécu la; la un ió n (éster o amida) determinará el ti po de melil bo lizaci6n
(ami no·ésteres por las pscudoco linesterasas plasmáticas; y los Jlll ino-Jll)l

1-1
 Núcleo aromático Unión Cadena Amina
-
•
"<
v
hid roca rbonada o
"
•o
CO-O {eH¡)n N<Rl v

--
v- ,

- htcr ••
z
<
•o
(1 ~ MM -ca ICH~). N<Rl "
•o
<
/ Amida '-
"o•
e
v
figura T <
-
••
<
•

das a nivel hepático); la cadena hidroca rbonada infl uye en la liposolubili-

dad de la molécula que aumenta con el tamaño de la cadena, en la dura-
ción de acción y en la toxicidad; y fi na lmente un grupo amin a (terciaria o
cuaternaria) que será determinante de la hidrosolubilidad de la molécu la y
de su unión a proteínas p lasmáticas.

PROPIEDADES FíS ICAS,

RELACIÓN ENTR E ESTRUCTURA Y CARACTERíSTICAS CLÍNICAS
Los anestés icos loca les son moléculas pequ eñas, co n un PM co m-
prendido entre los 220 y 288 Da ltons. Al aumenta r el PM de la molécu-
la, se aumen ta la potencia anestésica in trínseca hasta que se alcanza un
máximo. los anestésicos locales so n bases débiles, escasamen te solub!es
e in estab les en agua, por lo que deben combinarse con un áci do fuer te
((1 1-1) par¡;¡ obtener una sa l es tab le y solu b le en agua a pH 4-7 . Aqu ell as
preparac iones co merciales que contienen ad rena li na tienen un p H más
ácido a causa de la presencia de l agente antioxidante bi sulfito de sodio,
que se añade para conserva r !a adrenali na. También los anestésicos loca -
les tipo éster son ráp idamente hidrolizados en medio alca lino, por lo que
sus preparaciones tienen un pH menor. la hidrosolu bilidad está d irecta-
mente relacionada con el grado de ionización e inversamen te re laciona-
da con la liposolubilidad,

15
 CARACTERíST ICAS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
Las p ri ncip<lles ca racterísticas que defi nen a los anestésicos l o ~ ~ll!· 'o ',1JI ! :
• Potencia an estésica. Determinada principalmente por la liporili.l clt, 1..
molécula, ya que para ejercer su ¡¡ceión farmacológi cJ, los .1n{'" I( ... lt 11"

o locales deben éltravesar la mem brana nerviosa co nstituida en un IJO';'-:, p OI

•
líp idos. Exi ste una co rrelación entre el coeficiente de liposo lu bil id a,d (I{, 111'.
distintos anestésicos loca les y su potencia anestésica.
Un betar que incide en la potenc ia anestésica es el poder v<:lsorHI ,11.1
ciar y de redistribución hac ia [05 tej idos, propiedad intrínseca de G lcl <l ,H1(" .
tésico local (la lidoca ínJ es más vasodilatadora que la mepivacaína y 1. 1 ('Ii

-,
o
>
docaína más liposolub!e y ca ptada por la grasa que la bu pi vacaín;J ).
• Du ración de acción. Está I·eb cionada primari amente con 1<1 c"p" Icl.ld
de unión il las proteínas. En la práctica clíni ca, otro factor que co ntribu y{'
notab lemente a la duració n de acción de un anestésico loca l es su c<1 pilci·
dad vasodi lataclora.
• latencia. El inicio de ¡¡cción de los anestés icos locales est<'í cond ic iol1(l·
do por el pKa de cJel!l f,.ír"mJco . El porcentaje de un determ inado Jnest6s i·
co local prescnte en forma bás ica, no ion izJda, cuando se inyecta en un
tejido a pH 7,4 es inversamente proporcional al pKa de ese <1neslésico
10CJI . Por lo tJnto, fármacos co n bajo pKJ tendrán un inici o de acci ón .. típi.
do y fármacos con mayor pKa lo tendrán m.:ís ret<1I"dado.
Otro fa ctor que in fluye en la btencia es la concentración uLili zad<1 de
anes tési co loca l, por lo que L:í rmacos con baj a toxicidad y que pueden
uti li zarse a concen traciones elevJd<l s, como la 2~cl orproc aí n J, tienen un
ini cio de acc ión má s rápido qu e el que se pud iera espera r con un pKa
de 9.
• Bloqueo diferencial se n s i ti vo ~ lllo t or. Hay algullos anestési cos IOCJ lcs
co n cap<lC idJd de producir un bloqueo preferentemente sensitivo, COn
men or o escasa afectación motora. El ejemp lo clásico es la bupivacaínJ,
que utilizadi1 a baj as co ncentrac iones « 0,25%) [o produce, mi entras qLIC
a concentracio nes dcl O,5{X, pierde esta característ ica. Se debe a que, por
su alto pKa, pocas moléculas en forma no jónica estén disponibles par.,
atravesar las gruesas membranas lipídicas de las fibras m iel inizadas, m ien·
tras que es suficiente parJ atravesa r la memb rana de las íib ras amielín icas.

16
 •-
FARMACOCl NÉTlCA y FARMACODI NAM IA
DE LOS ANESTÉSICOS LOCA LES
-
<
w
O
la liposolubi lidad (d~ter m i na
la potencia anestésica), el grado de unió n •o
a proteínas (determina la duración de acción), el pKa (cond icion a la la ten-
cia). Al aume ntar la conce nt ra ción, aumenta la ca li dad de la ana lges ia y
•u
disminuye la late ncia. El aum ento de vo lumen tiene importancia pa ra infl uir <
<
en la extensión de la ana lgesia. La carbo natación y alca lin ización de la
e•
so lución anestésica favorece su difus ión a través de las membran as, dism i-
nuyendo la la tenc ia y au mentando la profun didad del bloqueo. --
e

--..
<
l as característica s farma coci néticas y cl ínicas de los princ ipales a nes-
tésicos locales puede verse en la siguien te tab la. o
o

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iI:

DuAAOó.'II CORTA
E Procaína 136 8,9 58 500 30-90 O, J.t Infiltración

Du~ACtúN INnR.\\!D1A
A Lidocaina 13 4 7,9 (,4 400 60-1 BO 1,() Infihr,KitÍI1, tópica, nervios
I ~ri(dr¡cos, intr~d ur.l , epi-
dura!'
A Prilocaína no 7,9 55 (>ü0 &0- 180 L6 Infihr.lción, <''!liclural.
A Mepivacaína 246 7,6 78 400 &0- 180 1,9 Irl~hrnción, nef\'ios periféri-
cos, inuadural, cpidura1
A Ropi'lacaíllil 274 6,1 95 250 120-500 LB Infihr.lCiÓll nervios reriréri-
LOS, c¡¡idura1
A Bupivacaina,
levooupivacaína 288 R,I 96 150 120-&(}() 2,7 Illfihradón, nen'ios periféri-
cos, illlwlur,l!. epidural.
A Etidocaína 27& 7,7 94 JOO 120-(,00 2.7 Nervios periféricos. intradu-
ral. cpidural

OURACIÓ,' lARGA
E Tetracaína 264 8,5 76 100 120-&00 Infiltración, lópica.

E: éster, ,\: am:da ': 1.'1 peso llIole1:ul. , (eo (l.Jhon) !.'SI.I rci{'fido ,,1 ¡\L haSl!. ": sin \·SOC()f1~rickll'.

17
o
3. BLOQUEO DE LA NARI Z Y CAVIDA D NASA l
o
e jenaro Maí'jero Rey~ Irene González Álv.-.n:z
•O
o ANATOMíA
"
El nerv io maxilar su pe rior (V 2) es responsable de la sensibilitbd dI' l.,
z
>
> pared nasal lateral, de la lll<1yor parte del tabique nasal )' del seno tll.1 xILu ,
La región anterosuper ior del tabi que y de la pared lateral de b n.lI'l l <¡(In
¡nervadas por la rélma etmoidal i\nter ior, rama terminal del nervio n,l :;(l( ¡
li ar, así como el nervio infratroclear. El nervio nasocil iar (V I) inerva el S('IlU
o
>
o etl11oiclal. La p iel de la na riz es inervada por los nervios supralrocle,lI' {'
z infratroclear (VI) y por el nervio infraorbitari o (V2). El seno fron tal CS I ~ inC'l".
>
•> vaclo por el nervio frontal (V I ) (fi guras 1 y 2).

TÉCN ICA

• Posición del paciente: Decúbito supino en posición ne utra.

• Posición del anestesiólogo: Frente al paciente en el lado a bloqu c;:¡ r.
• Materia l específico: Agu jil 0sl<Índar 22G de 5 cm de longitu d .
• Metodología para la realización del bloqueo: 1. Bloqueo del 1l C'lvio
nasociliar: El punto de refe l·e ncia externo se sitúa entre el borde interno de l
ojo y la pJred media l de 1;) órbita, 1 cm por enc ima introducimos I;¡ aguj :1
;) 2-2,5 cm. 2. Bloqueo del nervio supralroclea r: Introducimos la ;:¡guj;:¡ e n
el áng ul o supero inlerno de la órI:Jit <1 dirigie ndo la aguja extern amente (f i gu ~
rJ ]). 3. Bloqueo del nervio int¡·aorbilario: palpamos el agujero infró10 rbil fl

Fig ur,l ,. !',mxl mcd i ~ 1 de 1,110Si! nasJJ. 1. nCII, in Figum l. Pared lale ril l de 13 f05il na sa l. 1. nelvln
o lfJtor io; 2. nervio etm o ida l; 3 . nervio nJ ~opilla ­ Ol(,llorio; 2. nervio nasal: 3. Gang li o es(enop.II.1
ti no (Surge del ga ngl io csfcnop,llatino). tin o (del que 5urg(· n los nervios n.l ~ illes ~· P,ll..11
nos h..ciil 1.. pMed l,ltt;:".1de b fosa\.

18
rio en la línea que un e la pup i la y la co misu ra la bia l (figura 4). 4. Bloq ueo
de fa cavidad nasal, se hiperextiende la cabeza y se instil a la so lución anes~
tés ica en la nariz que se éicumu lará en el proceso esfenoetmoida l (figura 5). <
o
• Anestés icos recomendados: 2~3 mI. del anestésico local elegido por
cada nervio a bloquear.

CONSID ERACIONES

• Evo lución del bloqueo : Latencia inferior a 5 minutos y tiempo el e a nes ~

les ia entre 1, 5-2 horas.
• Complicaciones habituales: Inyección vascular accidenta l (siempre se
recomiend a la adición de adrena lina),
• Consejos para la prác tica clíni ca: Explicación JI paciente de la metodo-
log ía del b loqueo, yes recomendable cierto grado de seda ción (1 -2 mg de
midazolam),
• Indicaciones: Cirugía de l pabellón 1l8sal, tabique nasal y senos nasa les .

Figura J. Bloqueo del nervio s lI pratrocleil r: Surge flgura·1. 1310<[(1(.'0 del nervio infr;HJrbitario: Surge
por el ángulo slIpcrnintcrno de I ~ ,ír!,it.l. mL'fliJI por el .1glljcro infr;,orhitilrio e n b línea f]ue (lnc
a l agujero supraorbitilrio por donde surgc el rlCr- b pilpi l,] Y 1.1 combu r,l l ~biill.
vio del mismo nombre.

Figura 5, BIO(IUCO de l~ cavidad Ilasill: Anestésico

local tópi co en el proceso esfcnoctmoid,,1
(Hipcrc:<.ten5ión de la c~b()7.a).

19
""o 4. BLOQUEO AMICDALAR
o jenaro Ma ñ ero Rf.'Y~ Irene GonzáJez A /varez
•
o
>

"
ANATOMíA
La amígdala está inervacla por el nervio pa lati no menor (de V 2 ) , el nervio
lingual (de V]) y el nervio glosofi:J.ríngeo.

TÉCNICA
• Posición del paciente : Decúbito supino, posición neutra con la boca
com pletamente abi erta .
• Pos ición del ancstesiólogo: Frente al pa ciente, juslo al lado contrario de
la amigeblar a bloquear.
• Puntos de refe rencia externos: Pi lares (posterior y anterior) }' tejido
periamigcliJl ino.
• Materia l específico: Aguja tipo espín "l : lo ngilud 10 cm, bisel Quincke,
calibre 25G. Depresor lingual, torundas r ara compres ión .
• Metodología de la rea li zación del bloqueo: Co n la boca com pl etJJll enl C
(Ibierta y la ayuda ele un dep resor linguéll para Ill<lnejar la posición de la len-
gua e identificar la <1lll ígclil la, infiltr¡¡remos la mucosa del pil ar posterior en
primer lugar y, a continua ción, el pil;)r anterior y los polos superio r e inferior
(figura n.La infillTJción hit de ser sublllu cosa y muy superficial (figura 2) .

Pig(!r,] 1. Blo queo nmigd.ll JI co n Jgu ¡.l cspi n~ I e l)

el pil;¡r ¡lI1teri o r.

10
 "<

Figura 2. Bloqueo amigdab r. Rc!"r;ío llcs de 1<1 ,1migdalil ( 1l, COI1 l o~ p i l ~lres ¡¡merlor (2) y posterior (3)
a inii ltrar.

• Anestésicos recomendados: Bup ivílCaíll<l 0,25'X, con "drenal i nJ

1 :200.000. 3 mi en caclJ lado a bloqueJr.

CONS IDERACIONES
• Evolución del bloqueo: Se consigue una disminución transitori a del
dolor postopera torio. La infil trJción preopCrJ toriil reduce significativa men-
te el sangrado operatorio y fac ilita la cirugíJ.
• Complicaciones: Inyección intravélsc ul ar.
• Consejos para la práct ica clíni ca: Caeb inyección debe ir precedida de
una cuidad osa asp ira ci ón para preveni r la inyec ción inrrélvascul ar.
• Indi caciones: Amigda Jeclo mía . Siempre es coadyuvante a la anestesia
ge neral.

2
 5. BLOQUEO ÓTICO
Jenaro Mañero Rey~ Irene González Álvar(~z

3 ANATOMíA

La inervación del aparOlto aud itivo depende de mú ltip les ram "s ncrVitl !>, l ~ :
(figurél 1l.
1. Nervio auricular mayor, ram a del plexo cervica l que inerva [a ZOl1él Ir&\·
ri or de l panel Ión auricular en su parte anterior y posterior.
2. Nervio 3uricu lotemporal, ram a del nerv io maxi lar inferiOl" o 3" r8m3 cid
nervio trigémino, inerva la parte anter ior de l pabellón auricul ar, pa rle de l
conducto Juditivo externo y de l tímpano .
3. Nervio occipital menor, procedente del territor io cervica l de e2 y( J,
inerva la zona posterior del pabellón auricula r y la zona mastoidea .
4. Rama auricular del nervio vago (X) que inerva la parte profunda poSlc·
ro inferior de l conducto en la parte interior del tímpa no.
5. Nervio intermediario de Wrisberg (VII bis) asegura la inervaci ón sen si-
tiva de la cocl ea y [a parte extel"llJ del CAE (zona de Ramsay-Huntl .

; /
.1

,'
- - --g
"

,
Figura l:l. Im~rv;¡c i ú ll de I ~ urej;l . 1. Nervio occ i- Fig ura I h. Inerv<1C ión pos teri or del pJbellón de In
pilal mellor (C, -C.l; 2. nerv io auriculM ll1;¡yo r orcjJ. 1. Nervio OCCipilJI Il1cmor (C,-C, ); 2. 1 1I.~r­
(CrC. i; ] . nervio auri culo.tcmpo ral (V ¡j. vio Juricu l,lr mayor (C-C.i.

22
TÉCN ICA
• Posición del paciente: Decúbito supino, con la cabeza ladeada lalera l- --
mente exponiendo el pabell ón auricular a bloquetl f.
• Posi ción del ancstes iólogo: Frente JI paciente, en el lado a bloquear.
• Materia l específico: Aguja estandar 22 G intradérm ica o intramuscu lar.
• Metodo logía de la rea lización del bloqueo: Se real iza medi ante la técni-
ca cl ásica de infiltración en "V", que consiste en la inserción de la aguja
su bcutá nea a modo d e lInJ "V" en la zona pre y retroaur icular, co nfluyen-
do en la zona inferior, depositando el anestés ico [ocal a med ida que va mos
reti ran do la aguja (figura 2).
• Anestésicos reco mendados: Bup ivacaína 0,5%, a una dosis de 0,3 -0,4
mllk& repartida en tre los dos pabell ones a uricu lares.

CONS IDERACI ONES

• Evo lución del bloq ueo: El bloq ueo tie ne una latencia ele unos 5-10 minu-
tos, )' una duración de una hora y media a dos.
• Complicaciones hab ituales: In)'ección intravascular, bloqueo tra nsitorio
del nervio facia l.
• Consejos para la práctica clínica: Cuidadosa aspiración antes de cada
in(il tració n, y expl icac ión a l pacien te de la técni ca a empl ea r.
• Indi cacion es: Cir ugía de l pabe lló n auricu lar.l.

!
,

fi8Uf.1 2,1. Bloqueo diO>l pabellón auricu!¿lr. Figu ra 2b. Aloquco del p<lh ellón a,rricular.
Infiltra c ió n por d(!l;mtiO> del pabellón . Infi llr,lció n f.lor dctr;í~ del p;¡bellÓIl .

13
 6. BLOQ U EO D El PL EXO
o
~
CE RV I CAL SU PE RFI C I A L
-
e
O
o
Jenaro Mañero Rey/ Irene Gonz<i/cz Á l va r ez
"
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""
8 ANATO MíA

"< El p lexo cerv ical está form ado por ramJS sensitivas y molorJs ele I:.s r,l f
o
> ces el-C' Se div ide en rJnlélS cu tán eJs : ramo. mastoiclea (Cre }), rama ,\ud
" euJ ar (CrCl), nervi o cervica l ant eri or (CrC 1), nervi os suprJclavi cu lOl l'CS (C 1"
e); comp lej o del <Isa cervical (inerva los múscu los infla y gen ihioi cll'O);
nervi o fré ni co; contri bucio nes ne rviosas a la inervac ión por el Xl lxlr de lo ..
m úsculos ester noc lc ido mastoi eleo y trapec io; ramas muscu lares porJ loo;
m úscu los prevertebrales del cuello . Segú n la téc nica de bloqueo se div icl('
en profundo o superfici al.

TÉCNI CA
• Posición del paciente: Decúbito supin o, con la cabeza ladeada C(Hl l r;¡·
btcral mente .
• Posición del anestesiólogo: En el lado", bloqu ear.
• Mate r ial específico: Agu j <t 22G , de 4 cm de lo ngitud.
• M elodología de la real ización del bloqueo: Tomando com o pu nlOs de
referencia el haz poste rior del estcrnocl eidoma sto ideo, la clav ícula y b
apófi sis masto ides, se loca liz<1 el punto medi o en tre la línea qu e une 1<1 cia·
v ícula y la m asto ides (en el margen li:lteral del mú cu lo estc m oclei clo míls·
to ideo) (figura 1). Se rCJliza una infiltrac ión en aba nico co n una liger<l pre-
sió n con la mJno, inferio r' <l la zona de punc ión, para evita l' difusión
excesivJ de 1<1 sol ución i'l nestés ic<l (figur<1 2) .
• Anesl és icos r ecom en dados: 5- 10 mi en C(lSO de ci rugía cut ánea y 20 1111
en C<lSO de cirug ía (J 1'ofunda (endartcrcc tomía ca rot idea).

CON SI DE RACI O NES

• Evolución del bloqueo: Tiempo ele IMencia de 2-5 minutos co n li doctlfn,l ,
• Complicacio nes habitua les: Bloqueo ne rvio frénico, inyecc ión intravas-
cu l<1 r, anes lesi<1 in adec uadíl.
• Consej os para la práctica clín ica: Líl selecc ión adecuada a los pa cict1W:\
resu lta esenc ial pílra el resu ltado (informílción de la lécn icíl y co l.:lbor'.I-
ción). La co l<1boración del ciruj<1 no, cuando se r'ealiza parJ técn iGl ;:¡ ncsl6

24
 -
<

,o
--
•
•
•
o
,•
o
-
•
o

Figura l. Bloqueo del plexo cervi ca l superficial: l'unciÓn .on el punlo m.odiu del mMgen pos terior
del m!Íscu[o este rn ucl.o idolllaslo id eo (plinto de Erb -3-1, ¡:ntrc la mastoides -1- y la clal'rc:ula -2-.

f ig(/l'a 2, Bloqu P.0 dt!1plexo ce rv i c ~ 1 Sll[l ~ l fi( i a l .

sica UOIca, resu lta impresc indib le, debiendo ser conocedor de las limita-
cio nes anestésicas de la téc nica .
• Indicaciones: Cirugía de la piel desde la mandíbul ¿¡ hJsta la cl avícu la,
anterior y externamente, analgesia postoperJ IOria tras liroidectom ía, cirugía
de la carótida (debido a la comunicación entre los comparti mentos super-
fi cial y profundo del plexo cervical) y tiroplastia (en pacientes con pa rálisi s
de las cuerdas vocales) en el pacienle desp ierto.

25
 7. B LOQUEO DEl PLEXO I
CERV ICAL PROFUNDO
/ enaro Mañero Rc.' y, I r en e González A l v.1l'(·""

ANATOM íA

(Ver Bloqueo del plexo cerv ica l superfi cial) .

TÉCN ICA

" • Posición del paciente: Decúbi to supino, co n la cabeza l¡\dc;)c!,1 (

-,
111II d
o"
o lateralm ente.
e • Posición del a nestesiólogo: En el lado a bloquear".
o • Materia l específico: Aguj<l 22G, de 4 cm de lo ngitud.
• Metodología de la rea lización de l bloqueo: Se toman como [}U TlI tl'. di '
referen cia el ma rgen poste ri or del esternocleidomasto ideo, la d <lvr( Ulol , 1,[
apófisis masto ides, el ca rtíl ago cricoides y el tubérculo de Ch¡¡ssi;t i¡; 'I,'( (. ll u I
fi sis tranve rSJ ele e,l. D ibujamos una línea entre la apófi sis IKl slo ides y lul t\ll
euJo de Chassa igllJc (identificado med ian te la línea qu e se extll'lldl'
lateral mente desde el cartí!Jgo cricoides hasta el borde posteri or del 1l1l'I ~ f II
lo esternocleielo Il1Jsloideo). M JrC¡Jll1os otra línea poster ior a esl;'l (aproxl ll l,1
c!Jlllente J 1,5 CIll) que disclI rTir,í sobre las apófi sis transverSJS ele C~ ;C ,; ( ~ )1
e s , cuya cJ istJllcia aproxim;'lda entre ellas es de 1,5 cm (figura 1). Dehl'n ll )'1
acceder a los ramos Jnl eriores elel plexo cervical a IJ alt ur<l ele l<ls ,l p{¡fl t\I ••
transvel'sas. l as llgUjJS se d irigen perpendicularmen te a la piel en din..:({ 1011
cauclJ I (300) hJstJ ]oc.l l izJ r Ii! apófis is transversa a una profund idad ck 1,'1
3,5 Cm. Tras co ntactar con el hu eso se rct iril un poco la Jguja y, previ,l ,1',pl
I"Jción, aclm ini stra mos lent<llllentc el anesl és ico loca l elegido (figu ra 2),
• Anestés icos reco mendados: Dos is totJ I de "15-2 5 mI.

CONS I DERACIONES

• Evo lución del bloqueo: l atencia y duración según el Jneslésico 10(. r!

empleJdo . Un a vez finalizada la técn ica, el pac ient e deberá pCrlll,l rl('{ ( ' 1
b;'ljo vig il an cia y mon itori z<lc ión i!1 menos du ra nte 60 minutos
• Complicaciones habituales: LB loqueo elel nervio frénico, 2.BloquC'o dI'
IXHCS craneales y elel gang lio estrell ,wo, "~.Punción e inyección int l'.J arI CI'I. ¡]
(ar"teri a vertebra l), 4. l es ión medu lar, S.Bloq ueo suba ra cnoieleo, 6.Punci(¡ ll"
inyección intravenosa (yugul ar" externi! o int ern a), 7.Absorc ió n sistémic.) flnl
an estésico local, a.Anestesia inadec uad a intraoperatoria.

16
 o
o
z
o
""
"•

->
"

Figura 1, Bloqueo del plexo cerv ical profundo: Idenliiic,u,;i¡ín de 1.1 mastoides (1) Y I ~ apófisis trans-
~ersa de e6 (2) , 1,5 cm por det rás del margen posterior de múscu lo <.'$ternoc1eidolllastui deo se ide n-
tifica rl los pu ntos de pu nciün a 1,5 cm de distarKin (11: I;¡ mastoides p<lrJ C1 • e, y e.,

Figura 2. Rloq ul'fl del plc ~n ce¡~ i GI I pru{lllldu,

• Consejos para la prácti ca clínica: (u id;JdoséI élspirél clon antes de cada

infiltr'ación y peri ódicamen te (cada 2-3 mi), mo ni tor iz;Jción de l paciente
mientras se realiza la técnicél,
• Indicaciones: Endarterectomía carotídeJ! biopsi a de nódu los lin fáticos
cervicales! interven ciones de cirugía pléisticJ de la zona, tiroidectomía y tra-
queoslomía.

27
o 8. BLOQUEO DEl NERVI O
o
e OCCIPITAL MAYOR
e• M . D% r es López A/arcón, Su s.lna Molil1cr V<,·/.i :"-'" I'"

ANATOMíA
-
e El nervio occ ipita l mayor, ram o poste rior de C2/ d iscurre profun do t ' ll
o
o
o
relación con la musculatu ra cerv ica l alc;:tnza ndo la piel a 2-3 cm de la I(n l ',!
, media en el <Írea supe r"ior de la nuca, mediil [ a la arteria occ ipit.1 I, qUl' t" .
su princ ipal referenc ia.
,
-
>
e TÉCNICA
"
• Posición del pacien te: Sentado con la bcHbilla flexion ada sobn~ el pecho.
Decub ito pro no con almo hnda en tórax, que permita flexión anterior de nU C, L
• Posición del anestesiólogo: De pie det rás del paciente .
• Material específi co: Aguja estJnda r cal ibre 25 -26 G lo ngitud 2,5 cm.
• Puntos de referencia externos: Arteria occipital, línea inferio r de 1.1 IlU C:l
a un terc io entre la protu bera ncia occ ipi tal externa y el fo ramen m agnwn .
(figura 1 , .
• Metodo logía de la rea lización del bloqueo: Tras pa lpac ión ele 1<1 arl crin
occip il<:1I, se inserta la aguj <1 ligeramente en di rección craneal, entre l<ls inser-
cio nes del trapecio y sem iespin<11 has!'.:) con tact<:1r con hueso, se retrocede
l igeramente)', previa asp irnc ión, se inyecta el anestésico local (figur<1 2) .
• Anestésicos recomendados: Este bl oqueo requiere dosis de 3-5 m i del
ancslési co 10ciJ I elegido.

Fig(lI.1l . B[of]UOO del ner vio uccipil<t l rn,ryor

Puntu me<Jio entre el nguicro m;rgrro y I;¡ protu
hcranci,locdpilal.

28
 "o

-
-v•
v
o
e
-
",•

Figura 2. Bloqueo dr.lnervio occip itJ1 maror. Punción met:liJI al pulso de la Jrler i ~ oc6pilal (1); 2.
nervio occipital mayor; 3. nervio occ ipital menor; 4. nerv io <lllriculotcmpnra l

CONSIDERACIONES

• Evolución del bloqueo: Tiempo ele late ncia es d e unos 2-5 minutos.
• Complicaciones: Son mu y poco ¡recuentes. Inyección intr'avascuku en
C<lSO de puncion de la Jrteria o ccipil.ll mayor, ev itar dosis eleva das de anes-
tés ico loca l para imped ir la to xic idad sistém ica por abso rción (gran pe rfu -
sión vascular de la calota) y alopeci (j en caso de inyecciones r'epeti clas con
corti coides.
• Indicaciones: Se realiza este bloqueo en pacientes con dolor en la región
posterior de la cabeza con fi nes diagnósli cos: di ferencial de procesos aso-
ciados a dolor (sospecha de lumores de fosa posterior) y terapéuticos : neu-
ralgias occ ip ita les debidas a cambios degenerativos oSleoartrósicos,
enfermedades arti cu la res o por "whispl<lsh " entre otras. Si existe mejoría,
pu eden estar indic<ldos bloq ueos repetidos (entre 8-12).

29
-•
•
~
e
9. BLOQUEO DEL NERVIO ESPINAL O A CCESO "'()
(X I PAR CRANEA L)
•
O
o M. Dolores López A Ja rcón, Susana Mu lin er Vd,1:rftlH 'Y
-•
ANATOMíA
-O
El nervio espinal provi ene de l nLlcl eo am biguo,y abandon a el Cr,111 l'11
•
,• por el foramen yugula r junto al nervio vago. Tiene dos ramas qll € pasan po..,

-
2
> leri ares y in feriores en la unión del 1/3 superior con los 2/3 inferiores clt-I
o músculo eSlernoc leidomastoidco. A partir de este punto y, con aportaciol1('lI
> del plexo cervical (profundo y superfi cia l), inervará al músculo trJpec io.
••
-
,
O
•
O TÉCNICA
-•
, • Posición de l paciente: Decúbito Supino con la cabeza ladeada 45" con-
>
• traiJteralmente y elevad a (co n unJ almoh élda).
•• • Posición del anestesiólogo: De pie, al lado correspondente al bloqueo,
>
--
z
>
aproximadamente a la altu ra del hombro.
• Material específico: Agu ja eslandar cal ibre 22-G (5 cm).
• Metodología de la realización del bloqueo: El nervio espin al res ulta bl o-
queado medi ante el bloqueo del p lexo ce rvi ca l profundo y posteriorm ent e
del pl exo cervi cal superfi ci al. (Ver capítu lo 4 y 5). El bloqueo ind ivid uali-
zado del nervio accesorio espinal requiere de la identificación del borde
posterior del músc ulo es ternoc leidomastoideo, la apófisis mastoides y la
clavíc ul a (fi gura 1-2 ). So li citando al pac iente que eleve la cabeza, se iden-
ti fica el punto de pun ci ón en el margen posteri or elel múscul o esternoclei -
domasloi deo, en la unión del 1/3 superior con los 2/3 inferiores. La agujJ
se introduce en sen tido ligera mente ca udal y anterior hasta un máxi mo de
2 cm. Se aspira cu idac!osJ l1l enle y se ('I tlotan posib les pJl"estes ias en territ o-
rio del p lexo braqu i<t l, inyecta nd ose 10 m i de l an estésico seleccion ado.
• Anestésicos recomendados: 10 mi del anestésico local elegi do .

CONSID ERACIONES
• Evolu ción del bloqueo: Latencia y durac ión según el anestés ico loeJ I
empleado.
• Complictlciones: Las propias del bloqueo de l plex o cervical superficial y
profundo .

30
 -
"
e
e"
•w
u
u
<

Figura ¡. l31oqueo del nervio espinal (1) , En el ¡riangulo po steri or del cuello entre los músculos estcr- o

-o
w

-"

figura 2. Bloqueo del nervio e spina \. marge n

posterio r del músculo c stc rn och:idolllasto idco,
eJl 1<1 unión de l 1/3 superior con los 2/3 ¡nfe"
fl o res.

• Co nsejos para la prácti ca clín ica : La monitorización y una cuidadosa

aspiración previen en de compliGlCiones.
• Indicaciones: Diagnósti co y tratam ie nto de do lor y contractura de! mús·
culo trapecio y esternocleidomastoideo. Cefaleas occi pital y cervicogenica,
tortícolis, neuralgias postherpeli cas, en c irugía de carótida, extirpación de
ganglios linfáticos, etc.
• Contra indicaciones: Paresia del nervio frén ico o del laríngeo recurrente,
bloqueo auricula-ventricu lar de 2° grado, in suficie ncia respiratoria severa.
no debe hacerse el bloqueo bilateral simultá neamente.

3 1
 10. BLOQUEO ANEST ÉSICO DE LA VíA AÉREA
JU iJlJ Carlos Cal.l/<í BiJ llSef
"o
ANATOMíA
La vía aérea está divi did a en cavidad nasa l y ural, la fa r-i nge (nasof;'l l'in
, ge, orofar inge e hipofaringel, [a lari nge y [a tráq uea. La in erv<lc ión de [" vi"
o
aé rea superi or se originJ de las ramas de [os nerv ios tri gémino (V), glosof,l
ríngeo (IX) y vago (X) . La parte anteri or de la cavidad nasa l (Ver cap ítulo 1)
esld in crvada por el nervio etmoidal anterior (ramJ del nervio oftálmi co, VI ),

--
>
•
>
)' la parte posterior por r<1 mas del nervio maxi lar (V2) proceden tes de l g~n ­
glio csfenopalat ino. El suelo de la cav idad nasal está inervado por el nervio
alveolar anterosu perinr (rama del V II par) . Los 2/3 anteriores el e la Icngll.1
están inervacJ os por la ram a lll.1ndibular dellrigérn ino, El terc io posterio r elc
la lengui.l, las fauces, IJS <lInígdalas, la ep igloti s y el paladar bl ando cSlán
inervJclos por el nervio glosofaríngeo (ver cap ítulo 11 ).
La laringe se hJll a inervacla por: /, Nervio faringeo superior, scnsil ivo-
motor, rocleJ el cuerno mayor rlel hioides)' se divi de en una rama inlern J, que
atrav iesJ IJ membran a ti rohioidea, y otra externa q ue perfora la tllcmbrano
cricoti l'oideJ , La rélmél interna del nervio laríngeo superior inervél IJ mucoso
supraglóti cJ: la epiglotis, 1<1 vJl lécu la, los pl iegues aritenoepiglóticos, los Jd-
tenoieles, las cuerdas vocJ les, La rama externa inerva la mucosa subgl¡') li cJ )'
al músculo cri coliro ideo (figura '1), 2. El nervio laríngeo recu rren/e inerva lo
mucosa laríngeJ por debajo de las cuerdas vocales y la 11l UC0SJ traqueJ I, ,¡
todos los múscul os de 1.1 1;11'inge, exccplo JI Ct'icotiro ideo, y propOl'ciotl J sen-
saciones viscerales él lél s cuere!z¡s vocJ les y región infraglótica ,
• Reflejos de la vía aérea: L;:¡ Jreacla estiÍ cI(~ se ncadenad;:¡ por estímulos
mecá nicos y quím icos en IJS ;Ít'eas inervad<ls por el glosofiuín geo y pu cde
ilbo lirse media nle su bloqueo selec livo bil Jlera l. El cierre glóli co ( I<lrin go ~
espasmo) puede desencadenarse PUl' est ím ulo de la glotis, cuyo ;nco cfe~
rente lo constituyen el nervio laríngeo superior y el nervio rccurrenll'
laríngeo, Los receptores de liJ lOS se loc;:¡ li za n en la IJr inge y la Iróqu c,l,
reciben fibras ilfere ntes y de l-entes del nervio vago, LiJ tos puede Jbo lirsC'
mecl ianle anestesia t'ópica de la laringe subglótica y la tráqu ea ,

TÉCNICA
LJ técni ca anestésica de IJ viJ aérea superi or va J ser v<ll'j<l blc en ru n
ción de la necesi dad o indi ca ción con Cl'eta )' de las áreas él él ncsICsi,l l'. I ,1 ',
distinta s al t'ernaLivas SO I1:
FiSura , . Analomía de la laringe
e~ l erna; 1. hueso hioides; 2. cilrtl1ago
tiroides; 3. cartílago c ricQides; 4.
membra na crico-ti roidea; S. nervio
laringeo superior; f>. Ilcrviu IM ingl.'O
rec urren te.

o
u
••-

Fi¡;lIrd 2. Arllost~i,l
de la IllUcosa nasal con
3 lurunrlas impregnadas cun antostesico local COI1
la S iSI(.~ll<íli c.l {le inlruducciUll. 1. slIl>erior (ner-
vio 11.15al), 2. supcro·poslcrior (ganglio tosic llopa-
1,1Iiuo) y 3 . bas,\! (r,11llIlS na sopala linos l.

1 . ANESTESIA TÓ PICA : Spray: Jidocaínil 1 olro con CiÍ nula que permi te su ap li-
cación. Cada apl icación de lidocaínil proporciona 10 mg. Nehulización: Es
una técnica si mple y eficaz, pero se neces ité1ll 20-25 minu tos y vigil ancia
durante el procedi miento. Se neb uli zn n S mi ele l idocaína 5% mediante
mascarill a faci al o pieza buca l. Es recomendabl e ocl uir fosas nasa les si se
utiliza la pieza bucal. Si se pretende i1nestes i;:¡ r la nariz, utilizar In. mascari-
lla facial y estimular la respi ración por la nariz.
2 . ANESTESIA DE LA MUCOSA DE LA FOSA NASAL: Colocar al paciente en decúbito
supino e instilar anestés ico en la na riz. Colocar roll itos de gasa, empapados
con anestésico local en!a fosa nasa l a anestesiar durante 10 minu tos (fi gura 2).

33
 La cocaína 4% tiene acc ió n anestésica y vasoconstri cto ra de 30-45 mln tJw
tos de duración. Lo s primeros signos de sob redosi s so n: taqu icarcl i<l, hipL'I'w
tensión, arri tmias, convu lsiones, euforia y exci tación. Ta mbién p od c !ll o~
emplea r un 8 mezcla de l idocaína 4% con fenilefri na 0,5 %, oxirncl;1 zo lin,1
0, 05% o adren Cl lina (1 :200000).
3 . A NESTESIA TRAQ UEA L A TRAVÉS DEl FIBRO BRON(OSCOPlü: A med ida que gr'
,
o avan za, se admi nistra lidocaína 2-4% él través de l ca na l de trabajo, evil:l n-
do aspira r pa ra permit ir qu e el a nestésico actúe. la an estesia tópica es efec-
"> tiva en 30 segundos y es comp leta a los 2 minu tos, con una du rac ión ele
<
> Li nos 20 minu tos. Dosis máxima de lidocaína 3A mglKg en adu ltos y '1-2

-•
>
m
>
mglKg en menores de 6 años. Dosis máxima de cocaína 3 mglKg (S m i de
coca ina 4%).
4 . A NESTESIA DEL NERV IO GLOSOFAld NGEO (V ER CAPiTU LO 9 )
5. AN ESTESIA DEL NERVIO LARíNGEO SUPElllüR (figu ra 3): Posi ción del p,lci e n ~
te y anest-es ió logo : El paciente se co loca en decúbi to supino con la ca bczJ
extend ida en pos ici ón media, el anestesi ó logo se sitúa late ral al cuell o del
pacie nte .
• Metodología de la rea lizaci ón del bloqueo: ' .Vía lateral: Se palpa el
h io ides y se lateral iza (es molesto) haci a el lado a b loq uear. Se introdu ce
un a aguja de 40 mm y cal ib re 22 -25 G en d irección med ia l y ligeramente
posterio r hastJ con l Jctar con el c uerno mayor de l h io ides, se redi ri ge por
debCi jo del mismo y se profund iza atrJvesan clo la memb rana tirohi oidea (se
aprec i<l pe rdida de res istenci a) y después de aspirar cuidadosa mente, se
ad min istran 2 ~3 mi de liclocaína 2 '}'0 en tre la membra na Liro hio idea y la
mu cosa l<l ríngea. Se adm inistra 1 ce de an estésico loca l al ret irar la agujil .
Si el hi o ides es difíci l de pa lpar, part ie ndo de la mism a posi c ión, la ;¡guja
se d irige haci<l el cuern o superior del cartílago tiro ides (fi gura 4). Si se con·
(J cta con el cuerno superior de l tiro ides, se red irige la aguj a y se bu sca en
di recc ión ce(~ l i ca la pe t'dida de resistencia. 1. Vía anterior: Se puncio na <l
nivel de la escotadura superior del cartíl ago tiroides. Se o rienta la aguja
hacia el c uerno later<l l del h ioides y se profu ndi za progresiva mente inyec·
tanda fraccio nes de 0,5 m i de <l nestés ico (5 mi de lidocaína 1% por lado)
hasta contac ta r con él (fi gu ra 5) .
• Evolu ción del bloqueo : El procedi miento se reali za en ambos lacios, y
p l'Oduc irá anestesia en la cara inferi or de la epiglotis y en la lal'inge hJSIJ
las cu erd as voca les . El tiempo de latenci a es de 3-5 mi nutos y su du rac ión
total de 1, 5~2 h. Criterios de val idac ión q ue p ueden apa recer: pa restes ia en
la o rej a de l mismo lacio, cambios en timbre de vo z, diferenc ias al deglutir
la sa liva (más subjetivo).

34
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Figura 3. Bloqueo del nervio larí ngeo superior (5). con SU5 ram<l5 laringea i nterna (5 a) y externa (S bl.
El bloqueo por abordaje [aleral (A) o anterior (A' ). Punción para el bloqueo d el nelVio laringro recu -
rrente (13 ).

Figura 4. Bloqueo lateral del nervio laríngeo Fisura 5. Bloqueo ilnterior del nervio laríngeo
superior. Se laterali za el hueso hioides hilcia el SUI>Cfior. Se pundonil a nivel de Ii! cscotildurJ
lado a bloquear. Se punciona a nivel del (u(>rnn ~upcrjor del CilrlílilSO tiroides en dirección al
mayor del hioides. cucrno lalefil l del hioidl'S.

3 .s
 • Com plicacion es : Punció n carotídea (ind ispensa ble ell.csl de aspi r.)! ltíll),
pu nc ió n de seno piri forme (sin consecu encias), hematol11J e infec iÓI1 ,
,
o • Contra indicaci ones: hem.J toma, tumor O infecci ón en el iÍ rc;1 clt, pl ll l
ción, pu ntos de refe renc ia difícil es, coagul opatía.
6. ANESTES IA DEL NEllVIO RECURRENTE LARíNGEO (figura 6 ): !Josi c iÓll dol
paciente y anestesió logo: El pitcienl e se col oca en dec úbilu supino ((l ll 1,1
n
e ca beza extendida en pos ició n medi Zl, el an estesi ólogo se sitúa lalc ro1l .11
o
• cuel lo del paciente .
> • Metodología de la real ización del bloqueo: Se palpa la membmllJ crico
-
> tiro idea (por debajo de la prolusión del cartíl iJgo tiroi des) . Se eslabil izJ el e tH'·
tílago ti ro ides co n la mano no domi na nte, se introduce la agu ja dl'
40 mm 20-25G coneclada iJ una jeringJ de 10 mi con 5 m i de lidocaín:'l ni
2-4% en la línea med ia, casi perpend icu la rmente a la piel, hastJ atraveSa r 1:'1
lllelllbrJna cricotioridea. LJ entrada de b aguja en la tráquea se identi fi ca por
la aspirac ión de aire. Se inyectan 5 mi de anestés ico local, y se retira rápi eb -
mente la aguja parJ evita r lesió n ele la tráquea (figura 7) . Se produ ce una tos
bruscJ en la mayor ía de los píJ cie ntes, que di spersa el anestés ico en senti do
cra neocauela l y produce una anestes ia tópica sati sfactoria infraglóti ca (incl u-
so sup ragl(¡tica) y traq uea l. También puede reJ lizarse esta técnica med ian te
un catéter sobre aguja. U na vez aloj oda lo puntJ de la iJguj a en v ío aérea, se

Figura 6. Blnqu{'o del nervio I;¡ringl'() recw renle, Punción en la membrana cricol iro ide;¡ {' p ire cri·
co id es (11 )' l iroides (:0' ).

" (',
,>
FigurJ 7. Bloqueo del Ilervio liHingco rccurrellte
por punción trnnscricoideJ.

o
o
e

desliza el catéter, se retira la aguja, se conecla la jeringa con anestésico al

catéter, y tras aspirar aire se inyecta el anestés ico.
• Complicaciones : hematomas subcutáneos o submu cosos co n posible
compromi so de vía aérea, !aceración o punción ele la porción membrano-
sa de la tráquea y posib le daño ele estructuras más profu ndas (neumotórax,
ne umomecl iastino, daño de cu erdas vocales, perforac ión esofágica).
• Pre cauciones, contraindi cacion es: Debe uti li za rse con preca ución en
paci entes en los que la tos no es dese,lble o pacientes con riesgo de aspi-
ración. No debe util izarse en pacientes co n tiro ides Jgrandado, tumor o
infección sobre el área de inyección .

CONS IDERACION ES
• Consejos para la práctica clínica : l a co lJboración del p¡lC iente es indis-
pensable, siendo necesGrias un;) exp licac ión de la téc ni ca y la sedJción
adec uadas. El gli copirrola to o lil alropina admini strilelos 30 mi nutos antes
de la técnica ev itan 1<:1 sal ivación excesiva . la profilaxi s para m inim izar los
efectos ele una pos ible Jspil'ac i6n de co ntenido gástrico es m uy recomen -
date .
• Evo lu ción del bloqueo: la anestesia tópi ca es efec tiva en 30 segundos y
es completa a los 2 mi nutos, con una durac ión ele unos 20 m inu tos. En las
técnicas ele bl oqueo nervioso e infiltración, el tiempo de latencia es de 3~5
m inutos y su duración total de 1 h Y media a 2 h.
• Indicación: Mani pulaciones sobre la vía aé rea : minimizac ión de los
efectos hemodinámicas de la laringoscopia, intubación orotraq uea l en el
pa ciente despierto co n fibrobroncoscopia , ele.
 11. BLOQUEO DEL NERVIO GlOSOFARíN GEO
o (IX PAR CRANEAL)
r
•e
Jena ro Mañero Rey-- Irene González Alvarez

,
r ANATOMíA
"<
o EIIX pa r" cra neal emerge por el <lg ujcro rasgado poster ior por dcl.1 nl (' di'
o
r los nervios va~o y espinal junto co n Ii! vena yugul ar interna, por clC16, }I
e
,<
por dentro de la apófisis estiloides, discurre parale lo al borde posterio r' el(·
-
e
> la i1 pófi sis esti loides, en un plano ligeramente má s profundo, en ínt imJ rC' I ;l ~
,
"
c ión co n la arteria caróticb in tern a y la vena yugular interna (fi gul'n 1).
o
o Desciende por- el cuello entre las arteri as cMó¡icla interna y exlern J, divi-
dié ndose en ramas f<lr íngeas y motoras pa ra la muscul atura de la deg luc ió n,
ra mas para b s amígdalas palatil1<1s y para el terci o posterior de la lengurl.
o
TÉCN ICA
,"
>

-
>
r
• Posición del paciente: DecLlbito supino, con 121 cabeza en posici ón n c ulr';-¡,
• Posición del anestesiólogo: Lateral al paciente en el lado a bloqucfl l'.

Fis ura 1, Bloqueo del 1Il'l vio

glosoiaringeo, 1. Ill;lSIOi dcs; l,
~nglJ lo de I~ Illallfhhuln; 1. ;1116 -
íisi s cSliloides; 4. ,1I Ieri,1 ';,II ÓII
da interna; 5. v(' n;1 yllgul nl
interna; ó. ne rvio bl o~o r.l ril1~Wfl ,
El punto de punción se ,il(i n ('11
el med io de los p\ll1to~ (hC()~ I
Y 2.

, 8
 ,"<
o
•o
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o
Fi8ura 2. Bloqueo del nervio glosofaringco. e
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u
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Figura J. Abordaje illlrólora l para el bloqul!o de l e
nervio glosofaringeo (1), i ni il tr~nd o ~ niv(! 1 O
u
del pi lar pos teri or (2).
"eO
•-
• Material específico: Aguja estándar calibre 22G de 5-8 cm de longi tud .
• Metodología de la realización del bloqueo: Toma ndo como puntos de
referencia externos la apófisis mastoides y el ángulo mandibular, identificamos
el punto medio de la línea que los une. Introduci remos la aguja en el punto
medio hasta contactar con la apófisis cstiloidcs o hasta un máx imo de 3 cm de
profundida d. Si contactamos con la apófisis estiloides¡ se redirige la aguja pos-
terior a [a apófis is y se avanza 1 Clll, TI'as asp iración cuidadosa, administrare-
mos e[ anestésico local (figurJ 2). Parlemos rea li zar un aborcbje intraora l
medi ante infiltración a nivel del pil ar posterior de las arnígclabs (figuril 3).
• Anestésicos reco mendados: )-7 1111 del anestésico loca l elegido .

CONSIDERACION ES,

• Evolución del bloqueo: Tiempo de latencia de 2-3 min. y duración de 1-

1,5 horas. Se bloquea ran tamb ién los nervios vago y espinal.
• Complicacio nes: Inyecci ón inlruarterial o in travenosu, bloqueos nervios
vago y espinal, hematoma.
• Consejos para la prácti ca clínic.. : Meticulosa y cu idadosél asp iración
antes de la infi ltració n, explicación de la técn ica al paciente y al cir ujano.
• Indi caciones: 1. Neuralgia de! glosofaríngeo (dolor crónico); 2 . cirugía
de la mucosa de la fari nge y el paladar blando; 3. intubación traqueal des-
pierto; 4. ci rugía amígdalas palatinas.

39
 12 . BLOQUEO DE LA ÓRBITA y EL GLOBO OCUI Al(
Enrique Carrero Cardenal, Carmen Gomilr Sáncll(),
Xav;er Saja Blanch

ANATOMfA
El globo ocular se halla situado en el interior de la órbit a. L'l p,I!'t'd
o medial de ésta es paralela a l plano sagital, mie ntras que la pared 1"'lel",1 .. t'
,o d irige posterom ccli alrnen te hacia el ápex formando un ángulo de 45° COI1 1. 1
e pa red medí,,!. El apar<lto lacrimal se halla en íntima relación con In p fl 1W l
medial orbitaria.
Los cuatro músculos rectos forman un cono m uscular en cuyo in terior
di scu rren: el nervio óptico, la Jrteria y la vena central de la retina y el gan
gl io cili 'H. Los múscu los recto superior, inferior e interno y el Inllsc ulo obll
euo infe rior cst<'Ín inervados desde dentro de l cono por el 111 p iU craneJI o
nervio molo r ocula r común, el mll scul o recto externo, también desde dC11 ~
tl·O, por el VI par o motor oculJ I" externo mientras que el músculo ob licuo
superior reci be su inervación del IV par craneal, nervio trodear o péll óli co
desde fuera del cono muscular hacié ndolo má s díficil de bloque~1I" tréls bl o-
queo retrobulbar. El nervio óptico entrí"l en 1.:1 órbita envuelto en dur;unacl!'C!
(riesgo de inyección su hél racnoidea).
Líl sens ibi lidíld de la córneíl y de la co njuntiva perilimbJ ll J conduce el
nerv io nasociliar (VI) que tien e un recorrido intraconal; la sensib ili cbd de
la conjunt iva más periféri Gl la determinan los Il ervios lacrimal (Vd, frontal
lV Jl e infr.:1orbitario ( V~ ) , que tienen sus recor l"i dos extrJconales .

TÉCNICAS
• Puntos de referencia externos: Pu nto infcrotemporal en la unión cleI t r
cio ex terno co n el tercio medio del borde orbitJrio inferior (bl oq ueo ped -
bulbar y retrobu lbZ1r). PLi nto supcrornedi.ll () su peronasal en la unión eI,,1
tercio interno con el tercio medio del hnr-de orhitario superi or (bl oquC'o
peribul bar) (figu ra 1). Punto si tuado entre 1 )' 2 cm del canto orhit(lrio OXI<.' 1
no: bloqueo f.:1citll (técnica de V<ln-Lin l y V<ln- lint modificadil ). Cóndilo
mandibLdar: bloqueo facia l (Infiltr;¡ ción de O'Brien )' O'Brien Illoclifi c;¡d.l).
PLinto entre el borde de la apófisis mastoides)' la rama posterior de la m;¡n
cl íbula: bloqueo de l nervio {adJ I en su sa l ida por el ol·ifido estilolll;¡ stoic!('o
(infiltración Nadbath) (figura 2).

40
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O
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Fi8Ufil / . Puntos de pundun p..,ra el bloqueo FigUf.l 2. Puntos de pundOn pafa el bloqueo del
oítálmico: 1. Ponto inferotcmporal y 2. punto
superomedi;lI.
m..'f\'io file ja!. 1. Punto <leV,ln Undl; 2. punto de
O'Bricn; 3. punto de Nadb"rh.
-•
O
•o
o
o
-•
• Posición de l paciente: Pac iente en decú bito supino. Posición neutra del
ojo. Evitar la posición d e Atkin son (ojo hacia arriba y hac ia dentro) por el
riesgo de les ión del nervio ópti co en la punción inferotemporal.
• Posición del anestes iólogo: En 1<1 ca b ecer<1 (craneal) . La infil tración infe·
ra tempora l puede realizarse desde los pies del paciente (cauda l). El blo-
queo f.. cial con sus distintos abordajes permite su realizadon median te el
posicionamiento cra neal, ca udal o la teral.
• Material específico: Aguja para bloqueo per ibulb<1 r biseladJ (23G, 0, 6 x
25 mm o más fina ti po 27G x 20-25 mm si se di spone); agujJ para bloqueo
retrobuJbar biselada (23G, 0,6 x 35 mm, ide<11 más fin<1 y cort<1 l ipo 27G x
31 mm si se d ispone); .J.guj a par<1 b loqueo fJcia l (25G, 0,5 x 64 mm); solu -
c ión tóp ica de A L (co !ircusio anestésico 0,50%); aguj a p,UJ bl oqueo sub-
conj untival (30G, 0,3 x 13 mm); cánula curvada }/ roma para inyección
subtenoniana; balón de Han an (figll rJ 3) .

Figllf,l J. "'\atcrial específico para 1" anestesia

oftálmica. Balón de HOn.ln para d ifusión lr,lS
pcribul b,l r.

41
"o • Metodo logía en la realización del bloqueo
e 1.TÉCNICt\ S ,\ NESTÉSICAS O CU LARES INVASIVAS:
•"
o ' . 1.B/aqu eo Peribulbar (figurJ 4): Ti ene dos pun tos ele acceso por su nVil >:
- cul<l ri dad: infréltc mporal y supe romcd ial. Preferible repart ir el vO IU lll t' ll
a nestésico aun qu e puede efectua rse só lo J través de l punlo inferot cmpor,l L
Local iza r el punto de entrilch inferote mporaJ con el ojo en posición neulr,l
y se introdu ce la aguja de bloqueo paralela al suelo ele la órb ita y siguien-
do el plano sagil al hasta que el pl':lIl o del iris coincida con la unión de Id
--
o
JgUjó1 a su extremo c onector; tras comprobar que el test de asp irac ión eS
negat'ivo, se i nye ct(l el vo lum en de so lu ción anestésica (figu ra 5),
"o
"o Poster iorment e se loc¡¡liza el punto de en trada superomedial con el ojo en
o
o
e
Figura ·1, EsquemJ de 1" l éc nicil perihulhM,

Fi¡;ur;1 5. l' unci 6n inferolcmpora l de la lécn¡Cil Fi¡;(J r,1 6, Punciún >LJperonlL'di,11 d e I;¡ 1(I(n i(,.
peribulbar. peribulb.lr.

42
 I

posición neutra. La direcc ión de la aguja seguirá el plano transversa l con

una inclinación de un 5%1 alejándose del plano sagita l y hacia la pared
medial (figura 6). Es necesario, posteriormente, la compres ión ocular e xt rín~ o
seca con el b¡:dón de Honan durante 20 minutos pJra favorecer la difusión =
o
-o
del AL. 1.2.B/oqueo Retrobu/bar (figu ra 7): Se localiza el punto de entrada
inferotemporal con el ojo en posición neutra. Tras un trayecto inicial recto
en el plano sagita l y parale lo al sue lo orb ita rio, es decir con una elevación
de unos 10° respecto al plano transversa l, hasta superar el ecuador ocular;
se redi rige la aguja hacia un punto imaginario si tu ado en el eje desde el iris "e
a la mácu la. Esto implica un movi miento hacia arriba y discretamente hacia
adentro de la agu ja (figura 8). Tras co mprobar que el test de aspiración es

Figura 7. Esquema de 1~ técnica retrohulbar.

figura 8. Punciún inierotcmporéll de la técnica

retrohulbM

43
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l'igur.l ~, Bloqueo del ¡,Ki,,1 {l). r,llllil t(!lll po rof.1c i ~1 (2)}' r;¡m;¡ cér\'ico·facial (3). T(~cnicas de V;m
tincl t y de Q 'llrien .

negativo, se inyect<l la sol ució n <l llcstés ic.) de forma lenta y progresivJ .
I.J .B/o queo dell~1Cial: Divers idad de téc ni G1S (figura 9). Los más u! il izJelos
son: 1.3. "[.Técn ica de Van Linclt: infilt ración subcutánea <.J I retirar la <l gu jJ
del p 5rp.:lC!o superior e infer ior, cerca de! nlLI SC ul o o rbicular, desde un punt o
úni co el e in fi ltrac ión situ ado entr"e 1 y 2 cm del canto orbitar io ex lernQ.
(figura 10). 1.3.2.Aquines ia de Q'Bricn modi ficada: tras loca lizar el cóndi -
lo lllJndihu l<1f infiltrar el AL subc után eame nte en d irecc ión cranea! y ca u-
ebl 01 1 cónd il o (figura 1"1j . 1.4.Anestesia regional para cirugía paJpebra/:
Infiltrélr 1" soluc ión <t neslésictl entre 1<1 piel y el nllj sc ulo orbicu lar.
2 .T ÉCN ICAS I\ NESTÉSICAS OCULARES ,\!rNI,'..IAME NTE INV,\S IVAS:
2./ .Anestesia tópica : Administ rar gOI<tS anestésicas de forma progresiva,
caeb S mi nutos, in ic iándol as ·10-20 minu tos antes de [a cirugía. Antes de
poner l<l povi dona yodada y antes de introducir la lente intraocu lar, in sli -
la r más gotJS Jnestés iciJs. 2.2./nyecci6 n sub conjuntiva ! de AL: Prev i;:)

44
 •

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•

Figura 10. TécniciI deVan l indt para el bloqueo FigUfil/1, Técnic,l de O'Brien para el bloqueo
del nervio facia l. del nervio fileiaL

anestesia tópic a de la córnea y la conju ntiva se instila en la co njunt iva, a

través de una aguj a de in su lina, una pequeña cantidad de Al lo más len to
posib le hasta que difunda por todo el limbo esc lero-corn ea L Debe tener-
se precaución en no perforar vasos sanguíneos co njuntiva les .
2.3.Anestesia inuacamerular: Consis te en inyectar AL en la cá mara an te-
ri or. Precisa material quirúrg ico . 2A.Bloqueo subLenoniano : Requi ere téc-
nica quirúrgi ca . Una vez it nestesiadJ la conju nti vJ co n co lirio anes tésico
y fija da lit inserc ión del músculo recIo superior se incide la cá psula de
Tenon, posterior a la conjuntiva y aMerior a la escleróti ca, a 7-8 mm del
limbo corneal entre la 1 y la s 2 en punto. A co nti nuac ión se introduce una
cá nula específi ca men te diseriacl a a trClvés de la cual se inyecta suave-
men te el Al mien tras se avanza.
• Anestésicos recom endados y coadyuvantes): Mezcla anestési ca para
reducir el ti empo de latencia , prolongar el ti empo de actu ación y d¡smi-
nu ir la toxicidad. Para los bloqueos oc ul ares invasivos, es habitual la mez-
c la, a partes igua les, de bupivaca ína 0,75% , mepivac aín a al 2% y 300 u
de hialuronidasa (2 via les). De esta so lución empleamos 6-8 mi para el
bloqueo peribu !bar y 3-4 mi para el bl oqueo retrobulbar. l a hia!uronidasa

4 .)"
, favorece la difusión ¡isutar del anestésico, disminuye el ticmpn dI' 111 " t,II1I .1
D ción del bloqueo, faci lita la aquinesia ocular y facial rccluci {>ndIN ' 1.1 ni " I
-- sidad de refuerzos.

>
o
- CONS IDERAC IONES
•
-
•
>
<
• Evo lución del bloqueo: LJ tcnci,J y tiempo de anestesi a.
• Bloque os pcribu lbar y I'ctro bulhar: Analges ia quirúrgicJ por h lnqlH 'cl
de los nervios sensi tivos procedentes de la primera y segunda r<'lnl,) cid Idll"
-•-
e
mino, con iJquinesia ocu lar por bloqueo de los pares craneales rcspon'o ,lhll '"
-
o
de 1.. mOl ilidad ocu lar extríllSeGl (más eficaz en el bloqueo relrobulh,H) ,
Ambos bloqueos proporcionan, además, un grado suficiente de bloqlll'fI
-
n
e facial sin que se precisen infil traciones suplementa rias. l a latencia es cll' l O
>
• minutos pa ra el bloqueo pcriblll b¡H y de 10 mi nutos para el retrobll lbJr; ,on
U I1 ;:J duración de 1,5 a 2 h Y UIl" élnalgesia residual 3-4 h.
• Té( lli cils anestési cas no inva si vas: O torgan fundamental men te c(c< 1(\
anestés ico conservándose la vi si<'l n y la motilidad del oj o. La <1 ncstcsi;:¡ ([('1
iris y del segmen to anterior es mejo r con el bloqueo su btenoni.:lI1o > ;111('''
tesia intracamerular / su bco nju nlival > anestesia tópi ca (el iris y el mllsculo
cil ia r conservan su sensibi l idad). Proporcionan anestesia qui rllrgic,1 innl('
ehata y su duració n oscila entre 10 minutos (intracamerular) hasta 60 m irlll
tos (bloqueo sll btenoniano).
• Compli caciones habitu ales y solu ci ón recomendada : La punción vastu
lar con equ imos is palpebra l sec und;:¡ ri a. Estorn udo dura nt e el bloqueo .
Puede produci rse por es!imu lación de 1<1 Illucosa nasa l tras inyección su p<'·
romcdia l vía apara lo lacrimi1 1. l~e l i l·J r IJ <lguj <l é1 ntes de l estornudo p<lra ('vi
tar lesiones traumá ticas por IJ JgujJ de b loq ueo. Los movimien los cit·
rolación del oj o du rante 1<1 reJl iz<1 ción cIeI bloqueo relrobulb<1r ind icilll qUl'
la punta de la aguja se h<1 eng¡H1chado a la esclera; debe visu,1 l i¿<1rsc 1,1
movi lidad elel ojo previo a la inyección. El renejo oculo-cJ rdiJco ocasio·
nado por el bloqueo ocu lar es infrecuen te y se trata con atropina. I i"J JIH.")
tesiJ/aqu ines ia ocular incomp [et.-r requiere de una nueva punción con
3-¿1 m i o comp lementar con téc ni cJs no invasivas. Do lor a 1<1 infiltrnc ión
paIpebraI (bloqueo fada I o Jl1cstcsiJ pJ Ipebra 1) puede III in i 111 iZi"J I·se e Dil
agujas fin.-r s y alc<l li niz<1r o cJ lc ntJI" [<1 so luc ión anestés ica. La qucll10si s ()
edcmJ subco njuntiv;:¡ [ (mJs frecuen te a mayor vo [ume l' de AL) no OC:l siOl101
probl emas.
• Compli caciones graves: Pcnctr<1ción y perforación ocu lar, hCIllOITJgi.l
retrobullx lf, pu nción arl"edil l o del nervio óptico, manifestaciones del 51::.1('

46
ma nervioso central y reacciones alérgicas obligan a suspender [a cirugía,
examen ofta lmológico y allratamiento específico. v
o
• Indicación o aplicaciones del bloqueo: Cirugía ocular, pa lpebral y lacri- o
mal. No sería indicació n de bloqueo ocular [a cirugía ocular traumática "o
(ojo abierto), tumores vascula res intraorbitarios, algunos casos de estrabis- "
u
mo, pacientes no colaboradores o con a lgun a contraindicación formal para
>
la práctica de la anestesia local o regional. Los pacientes con tratamiento <
~

anticoagulante o antiagregante pueden operarse con técnicas anestésicas <

<
no inva sivas siempre y cuando no se prevean complicaciones qu e indiquen o
bloqueo perib ulbar o retrobu[bar para su solución.

47
 13 . BLOQUEO DEL NERV IO TR IGÉMINO: GAN 110
DE GASSER y RAMAS PERIFÉRICAS
Adela Fa u !J~ José Dc Andrés

ANATO MíA
-o El nervio Iri gérn il1 0 o quinto ptl r cra neal (V) es el mayor de los nCr'vlm
cra ne<lI es, co nteniendo fibril s scnslivas )' motoras. Su función se relac ion,l
co n la se nsac i(í n en la mucosa ora l. fosa craneal anter ior y medi;), PLllp,l
, demariil, membranCl pc r'io clon lal y gingiva .
e El gilngli o tri gérnino o gélllglio de Gasser, está fo rmado por dos raíces que
d isc urren en la fo~() c r,lIl eal posterior y entran e n la cavidad de Mcckc l
sit uJda en la porci ón petTOsa del hueso temporal. Este ganglio, está rocle,)-
-- do ele líquid o ce fa lorraqu ídeo )' envuelto por un receso de la du ramad re.
-
e
De é l se desprende n tres ra tll J S, dos medi a les y se nsitivas (ramas oftá lmica
y max i lar) y un J lateré'l l y sensi tivo-motora (rama mandibul ar). El nervio
oft.:í lm ico (V ¡) abandona el cr.:í neo a través de la fisura orbi tari a s Ll per¡ o l~ el
•
-•
>
nervio Ill ax i lar ( V~ ) a trzwés elel foramen redondo y el nervio mandib ular (V ¡)
a través del foram en oval. El nervio ma ndibula r se divide justo debajo del
-
<
, agujero oval en dos ra mas, anter ior pequeñJ, fundamentalmente motora
que inerva r.:í los mtlsculos masticato ri o s y posterior más gruesa, fundamcn-
IJlmente sensitiva, que tras un cort o trayecto se divi de en nervio dentario
inferior, li ngual y auricu lo!empora l.
Por abordaje ext erno podemos bl oquea r el gZlllglio y las tres ra mas term i-
nales del nervio trigémino. El abord aje del gangli o a nivel intracra nea l ún ica-
mente debe realizarse bil jo control fél dioscóp ico y por man os expertas. No es
posible abordar la ram<l oít.:í lm iGl a nivel intl"aCr,ln CJ I,

TECN ICAS
1 . BLOQ UEO DEI. GANG LIO DE G ASSER
• Posición del paciente: Se colOGII',í JI p.1Cient e en pos ición supinél con kl
ca beza centrJda y ex tendiclé'l.
• Pos ici6n del anestes iólogo: Frente JI pac iente en el lado a b loq uear.
• Ma terial específico: Agu jJ de Gll ibre 22 G de lO cm de longit ud .
Equipo de rJdioscopi a.
• Me todología de rea liza ci ón del b lnquen : Identi ficaremos las refe l"enc iJs
del pac iente (com isura lab i"l, meato Juditivo extern o en visión la tcf.d y
pupil a en visi ón frontal). El arco de rJeli oscop ia se situará sobre la cJ bezJ
p<l fa un<l correcta visi6n posteroanterior, lateral y submental. Insert aremo s

48
 •<
la aguj a de bloqueo, 3 cm por fuera de la com isura labi al del lado a blo- u
quear, avan za remos cranea l y posteri or en dirección a la pupi la en visió n
an terior y al punto medio del arco zigomático en visión lateral (figura 1), --
"•
"•
hasta contactar con el hueso esfenoida l (el dedo índice en el interior de la
boca, nos servirá de guía para prevenir la penetració n de la mucosa ora l).
la
Entonces redirigiremos aguja bajo con trol radi oscóp ico hasta penetrar en
el agujero ova l, que en la mayoría de los pacientes se cons igue ver or ien-
ta ndo el arco de radi oscopia en posición lateral y obli cua submental.
Cuando la aguj a entra en el agujero ova l deben aparecer parestesias en la
zon a de inervación de la rama mandibu lar (respuesta de los músculos mas- •Q
ti catorios si empleamos neuroestimulaci ón). Previa inyección, debemos o
•
redirigir el arco en pos ició n lateral para veri ficar la profundidad de inser- o
z
<
ción de la aguja en la cavidad de Meckel (figura 2). e
..
• Anestésicos recomendados y coa dyuvantes: Tras asp irac ió n cuidadosa O
z
para descartar la pun ción vascula r y de duramadre (la inyecci ón de 0, 5 mi
de contraste rad iológico ayuda a descartar la punción dura!) se inyectará
una dosis test de 0,5 a 1 Inl de sol ución anestésica. En dolor crónico, agen-
tes neu ro líti cos y más recientemen te radiofrecuenc ia. o
• Comp li caciones: Inyecció n subaracnoidea de! agente anestésico que
podría produci r pérdida de la concienci a y bloqueo ipsil ateral de los pa res
cra neales, hema to ma facial )1 subesc1eral en caso de puncion de la arteria
o
meníngea media; bl oqueo del nervio oftálmi co, que puede f¡¡vorecer la •
apar ici ón de úlcera corn ea l. o
O
• Indicaciones: Neuralgia del trigém ino, dolor oncológico o dolor ocular -•
intratable.
• Contraindicaciones: Infección local o sepsi s, coagulopJl ía. hipertensión
intrac raneal (PIe), falta de colaborac ión del pacie nte.

2. N ERVIO OFTÁLMICO V,
Su trayecto intracra neal lo hace inaccesible. Su afectación es un efecto
indeseab le en el bloqueo del Ganglio de Gasser. Los nervios terminales de
VI son el su praorbi tario y el su pratroc1ci:H.
• Posición del paciente: Decúbito supino con la ca beza centrada yexte n-
dida.
• Posición d el anestesiólogo: Fren te al paci ente en el lado a bloquear.
• Material es pecífico: Ag uja de 3 CI11, calibre 25 G. jer ingas de 2 y S mI.
Metodología de realización del b loqueo: 1. Bloqueo elel nervio supratrocle-
ar (figura 3): inyecci ón en abanico en el pu nto de unión de la nariz con el
tU CO supraorbitario. 2.Blaqueo del nervio supraorbitario: Se identifica el

49
•" Figur,l /. Puntos de pu nció n para 1;)$ tres r;llll ns li·rn1 ¡ n ,II, ·~
o
e
G) f¡¡dales del ne rvio t rig~mino O. nerv ill slIpr,lolhlt"rI(); J. .
=
•
nervio infraorbitMio; 3. nervio ml'nlo ll inno; 4. Il''''flllo ,1 (1
o G;¡sser) . Par" la pundón del ganglio (le G,lSSl'f. \ ClII 1111"
rJles a 1<1 comisura labial. en dirctción ;¡ la pupi ld.
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Fig ura 2. BloCJ ueo del ganglio de G.l SS l'r. An;¡1(Jmí.1 y c<l mbio de di rli!l:ci ón de la ~Euj<l r~r;) acceder
,,1 g~ng[io (A); vi sió n .. n lcrior (81 y lateral (C) en diret:ción .. 1 MCO c igom.'ÍIir:n.

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 •

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"

o
Figura 3. Bloqueo del nervio supratmc!eM: Surge Figura 4, Bloqueo del nervio supraorbitilrio:
por el <Íngulo sllperointemo de 1,1 órbita, media l 5mgc por el agujero slrpr,:¡orbilario.
al aguje ro supraorbitario I)()r donde surge elner-
vio oel mismo nombre.
o,·

agujero supraorb itario en el pu nto med io del arco supraorbitario (figura 4).
La aguja se inse rta j usto debajo del aguj ero supraorbitario por debajo o por
encima de la ceja y se inyecta en aban ico .
• Anestésicos reco mendados: Una dosis de 3-4 mi de soluc ión anestésica. o
• Indicaciones: Ciru gía tegumenta ri a plástica, maxilo-fJ cial y oftá lmi ca. "o
o
o
3. NERVIO MAxIlAn (V 2 ) "=

• Posición del paciente: Decúbito supino con 1<1 ca beza centrada o de

perfil, de modo que el lado qu e VJyJ a bloquea rse esté arriba.
• Pos ición del anestes iólogo: Frente al pac iente en el lado a bloqu ea r.
• Material específico: Agu ja de B cm y ca libre 22 G, jeri ngas de 2 y 5 m I.
• Metodología de la real ización del bloqueo: Se iclentifica el arco zigomá-
tico del malar y el cóndilo y escotadura corono idea de lél mandíbula 501ic-
tanda al paci ente que realice movimientos de nlé1s1icación. Se introduce la
aguja por debajo de! arco zigomático y en el punto medio de la escotadu ra
coronoidea . Se avanza la aguja unos 4 a 5 cm perpendi cular a la base del crá-
neo hasta contactar con la lárninél pterigoidea externa. Se retira entonces la
aguja y se reintroduce con una angulación de 45" hacia la parte posterior del
ojo, deslizándose por el borde anterior de la lámina pterigoi dea (figura 5 y 6).
Aproximadamente a una profund idad de 1 cm más de la profundidad de la
lámi na plerigoidea se encuentra el nervio nl<lxilar, no avanzar más de 1,5 cm
co n objeto de minimizar el riesgo de salida de líquido cefalorraq uídeo.

51
 FigUfif 5. Dirección de 1.. aguj.l en cl hIOlIUl'(I d!'l
o n<.'f\'lo nlaxilnr,
o
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7
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•
•

n¡;ur,¡ (,. IIlnqllt.'o <Id nervio milxil.lt ¡VA modificación de la dirección de la agujól (1\) y d ilección
had;! 1.1 pupil.l (H) con ;ml."St~i" de b zona d(~ inervación le ).

52
• Anestésicos recomendados: 3 él 5 mI.
•<
u
• Complicaciones: Hematoma, inyecc ión intravascular (arteria y vena "-
maxil ar) .
"
• Consejos para la práctica clínica: Aspiraci ón repetida y en diferentes •"
<.
planos durante todo el procedim iento. Si el paciente manifiesta dolor en la ,
<
<
reg ion de la orbita durante la inyecc ión, debe suspenderse el procedimiento .
"
• Indicacion es : Control del do lor en ci rugía máxilo-facial (reducción u
"
osteosíntesis de la fra cturas).
• Contraindicaciones : Infección local, coagulopatía s y al terac iones anató-
micas.
El ramo termin al del ne rvio maxil ar, el nervi o infraorbitario, puede ser
bloqueado él su salida por el agujero inrrao rbitario, situOIdo deb<lj o de la
pup il a, sobre una lín ea entre la pupi la y la co misura bucal (fig ura 7) . Se
ir;¡troduce una aguja (25 G de 3 cm) 1 cm por deba jo de l borde inferior
..
o
de la órbita él nive l de l fora men infrao rbitario, sin penetrar en él. A men u- ,
7.:

do se producirán parestes ias en el la bio supe ri or. Se inyectan 2-3ml de -"

anestés ico lo cal.
o
4. NERVIO M ANDIBULAR (V 3)
• Pos ición de l paciente: Decúb ito su pino Cü n la cabeza cen trada o de
perfil, de modo que el lado que vaya a bloqucOI rse es té arr iba.
• Posición del anestesiólogo: Frente al pac iente en el lado a b loq uea r.
-
,"
o
• Material específico: Aguja de 8 cm y ca l ibre 22 G, jeringas de 2 y
S mI. -
o
•

fi~um 7. llIoqueo del nervio infraorbitario: surge

por el agu jero infraorbilMio en b línea qLle une
IJ pupilJ r IJ COll1isura I ~bial.

5.1
, Figura B. D irección de IJ agui;¡ CIl el hloqll(.'(l , Iul
o l1e¡vio 111andibular (V,l.
D
,e
O
o
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Z

-
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O
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Figura <J , 13 loqueo del nervio mand ibu lar (V)). modiíicación de la dirección de la agllj n (A) y dlrl:("
ción h¡¡c i" el conducto ~ud i tivo externo (8 ) con ~ncs!c<;iJ de IJ mnJ de inervación (e).

54
 ..,

Metodología de la real ización del bloqueo: Se identifica el arco zi gomá- •<

v
tico del malar y el cóndilo y escotadu ra coronoidea de la mandíbula sol i-
citando al pacien te que real ice movimientos de masticación. Se introd uce
la aguja por debajo del arco zigomático y en el punlo medio de la escota-
•<
dura co ronoidea. Se avanza la aguja de 4 a 5 cm perpend icular a la base
<
<
del cráneo hasta contactar con la lámina pterigoidea externa. Se retira •
entonces la aguja y se reintroduce co n una angulación de 45 0 posterior-
mente hacia el conducto auditivo externo. Al ser un nervio mixto, sens itivo
y motor, puede utilizarse el neu roesti mu lador (figuras 8 y 9).
• Anestésicos recomendados: 3 a 5 mI. •e
• Complicaciones: Hematoma, inyección intravascular (arteria mandibular). o
• Consejos para la práctica cl ínica: Aspiración repetida y en diferentes
planos durante lodo el procedim iento. Si se hace contacto precoz con la
lamina pterigoidea externa, reti rar 0,5 -1 cm y redir igi r dorsalmen le. ,-o
• Indicacion es : Control del dolor en cirugía máxilo-facia l (red ucción u
osteosíntesis de la fracturas). Dolor crónico oncol ógico (neop lasia de len-
-
<
o•
gua y suelo de la boca). •
• Contraindicaci ones: Infecc ión local, coagulopatías y alteraciones ana tó-
micas. --
•
z
El ramo terminal del nervio mandibular, el nervio mentoniano, puede
ser bloqu eado a su sa l ida por el agujero menloni ano. si tuado 1-2 cm o
debaj o de la comisura bucal (figura 10). A men udo se produci rán pares-
tesias en el mentón. Se inyectan 2-3 ml de anestésico loca l. El acceso
-,
e
e
o
intraoral se rea li za por debajo del primer premolar, avanzando la agu ja •"
hacia el agujero me nton iano, hu s!J"co ntactar con la m<ln díbul a. Se i nyec-
ta ·1-2 mi de anestésico.

Figura 10. Bloqueo del nervio mcntoni~llU: surge

por el agujero mentoni~oo.

5S
..
•
o 14. BLOQ UEO DEl GANGLIO ESFENOPALAT INO
e
o Jose De A ndrés
"e
ANATOMíA

-
,
o
El gJ nglio esfenopalClti no es respon sable de la i nervación sen slll v:l y
aulonórnic<1 del área cenl ral de [J cara y de la cabeza. Está situado en 1;1
" fosa pterigopalatina (1 x2 cm) que la forma n el seno maxi lar (anterior), 1.1
--
o
•
m
Z
apofisis petirigo ides (posterior) ; hueso palatino (med ial) y seno esfenoidJ I
(superio r), comun ica ndo con la fosa infraternpora l.
O
>
>
TÉCN ICA
•
• Posición del paciente: Decúb ito supi no, cabeza en posicion neutra.
• Posición del anestesiólogo: Pie laleral en el lado a b loquear.
• Materia l específico: Aguja de Gll ibrc 22 G de 10 cm de longitud,
Jeri ngas de 2 y 5 m!. Equipo de radioscopi a.
• Metodo logía de la real ización del bloqueo: Identifica mos los pu ntos de
referencia externos (Arco ci gomati co, apofisis coronoicles y escotad ura man-
dibular) y colocamos el arco de radioscopia ta ngencial a la cabeza par<l unél
CQl"recta visió n lateral de arnbJs fosas pter igopalat inas sobrepuestas.
Introdu cimos la aguja ju sto por debajo del punto medio del arco cigomático,
en dirección de la fosa pterigopala tina (parte dorsal de globo ocular) hasta 6
cm de longitud (figuriJ 1). Tras 4- 4,.1 cm se alcanzJ la parte lateral de la JpO-
fisis pterigo icles, la aguja es reti rada y desp lazadil c.:Iudalmente hacia 1.:1 rosa
pterigopal<llina (celGl de 0,5 cm medial al pterigo ides). No debemos intro-
ducir la aguja más de 6 cm (figura 2). El paciente pu ede referi r parestesias en

Figuras I )' 2. Bloqueo det !pnglio esfenop<lI.11ino. Punción exlraof<ll.

56
 -
la nariz, el labio superi or y/o la mej illa. Después de cuidadosas aspiraciones o
z
~
se inyecta el anestésico local fraccion<tdamente. Si se presenta dolor en la <
región de la órbita, el procedimiento deberá ser suspend ido. La vi sion rad ios-
copica de la aguja será apoyada sobre el ala nasJ I en la visión anteroposte-
rior y en el interi or de la fosa (i magen de vaso invertido) en la visión latera l.
El aborda je intrao ral es una al temativa de <tcceso (figu ra 3 y 4).
• Anestésicos recomendados: Dos is test de 1 mi (Lidocaína) segu ido de 5- ,-o
10 m i del anestésico elegid o. Corticoides (Dexametasona 1-2 mg). <
u

CONSIDERACION ES
o
•o
• Evolu ción del bloqueo: El paciente puede refer ir parestesias en la na riz, o
el labio superior y/o [a mejilla. -O
"
• Compli cac iones: La apa rición de bradicardia refleja durante la técn ica
no es infrecuente, as í cómo la apa ric ión de un hematoma en la mejil la o en
[a cavidad orbi ta ria deb ido a la punc ión vasc ular. Son muy infrecuen tes [a
amb liopía transitoria y e[ síndrom e de Horner. La inyecci ón epidu ral o sub-
aracnoidea es 1<1 complicac ión más temid a.
• Indicaciones: Para el diagnóstico di ferenc ial del dolor facial y terapéut i-
co para la cefa lea en ra cim os, ne urJ[gia y algias en [a región del ojo (iritis,
queratitis, úlcera de córnea), base de [a nari z, manel l )ula superior y encía.
Una secuenci a ele se is a ocho bloqu eos es reco mendabl e con [a técnica
ext raoral.

figuras 3 Y 4. Illo(]ueo del ganglio esfenop~bl i no (1). PUIlci6n i n tr~ur,,1 a través del cana l pil lMino
posteri or (2) pur tIonde sale el nervio palalino anterior.

57
o 15. BLOQUEO OH GANGLIO CERVICO-TORÁC I O
e
e O ESTREllADO
o
M~lría Dolores López A/arcón~ S usana Molincr Vc/.1 zqtl(·,r

o ANATOMíA
>
7
o Las cadenas ga ngl ionares del sis tema nervioso autónomo se co lOC(l 11
c- pa ravertebralmente en el <ÍI"ea de cuello. El ga ngl io estrellado surge de 1<1
un ión del g':1nglio cervica l inferior (7° y SO gangli o) con el ganglio torác ico
superior (1 ° y/o 2(»). Su lalnJño es aproximadamente de 25 mm, au nque s610
está presente en el 80(10 de las personas. Se encuentra en relación con la pleu-
ra, plexo braqu ial, primera costi ll a, nervio laríngeo recurrente, tráquea y mels-
culo esternocleidomastoideo. Sus ramas comu ni cantes llegan él los grJ ndcs
vasos (subclav ia, yugulJr, ca rótida co mún) esófago, tráquea }' corazón.

TÉCN ICA

--
>
o
• Posición del paciente: DecClbito sup i no, con una almohada que se co lo-
Gl bajo los hombros, con la cabeza extend ida hacia atrás.
• Posició n del anestesi ólogo : Oc pie, delan te del paciente, a la altwa
aprox im ada del hombro ipsilatera l a la zolla del bloqueo.
• Mat erial específi co: Aguj J calibre 26 G de 2,5 -5 cm de longitud, 22 -G
eDil línea de inyección (co ncepto de "aguja inmmovil", recomencbble).
• Mel odología de la realización del bloqueo: Se identifica la apófisis trans-
versa de C:" pa lpable él la altura del cricoides, se coloca n los dedos índice y
medio ent re la arteria ca rótida y la tráquea, desplazando lateralmente a! mús-
cul o esternocl cidon1asto ideo (figura n. Se introduce la aguja de la técni ca
vertica lmente hasta hacer un ligero contJcto con C:, (profundidad 2-4 cm), se
ret ira 1 mm y Iras aspi ración para evita r la inyecc ión intravascular, se inyecta
unél dosis test de 1 mi de anestés ico loca l. Tras una espera de '-2 minutos, se
inyecta la dosis cornp let<l del anestés ico el eg ido (figura 2).
• Anes tésicos recomendados: Dos is bajas para efectos en la región de líJ
ca beza: 2-4 mi y dosis medias-ódtas para indicaciones en hombro y brazo: 10-
15 mI. En dolores agudos puede ai'iad irse un opioi de al AL (morfi nil 1-3 mg,
fenlanilo 0,0·1-0,025 mg). Pu ede ap l icélrse la rad iofrecuencia del gangl io en
el tratam iento de cuadros de dolor cróni co.

CONSIDERACIONES
• Evo lución del bloqueo: Latencia y duración según el anestésico local
emp leado. Si el b loqu eo es correcto aparecerá la tr íada del síndrome de

58
 •

Figur,1 1. moqueo de! ga nglio

eslreUado. Punción medi",1 al "o
músculo eSlernodeidomas- o
toideo y a la ¡¡rteria c¡¡rólida e
apartada por los dedos índi-
ce y medio.

Figura 2. Bloqueo del ganglio estrellado. (1) g.'Ulgl io estrellado, (2) arteria c.lr(¡t icb, O) mlísculo largo
'"
O
"o
del cuello, (4) múscu lo este rnodeidomastoideo, (5) vértebra C¡ ..

Claudia Bernal'd-Horner: ptosis, miosis y enoft"<llm os. A ella se asocia hipe-

rem ia conjuntival, lagrimeo, rubor y congestion de la mucosa nasa l.
• Comp licaciones: Por la proxim id ad de eslTUcturas importantes, las com-
plicaciones pueden ser potencialmente graves: neumo tórax; parálisis fréni-
ca, inyecc ión intrarteria l con absorción sistém ica de AL, etc.
• Co ntraindicaci ones: Neumotóql x, Bloqueo auriculo-ventricular de 2"
grado, pacientes bron quíticos severos, paráli sis conlra lateral del nervio fré-
nico o recurrente larígeo.
• Consejos para la práctica clíni ca: Deberá recomendarse al paciente que
respire suavemente, no hable ni deglut<l durante la técnica y abra la boca
ligeramente para rel ajar la muscu latura del cuell o. Cuidadosa aspirac ión
antes de ca da infil tración, COIl mtacion de la aguja en los diferentes ejes, y
periódicamente (cada 2-3 mI). M onil orizac ión de! pacien te mientras se rea-
li za la técn ica y, tras la inyecc ión, vigilan cia durante al menos 60 minutos.
no reali za r nunca el bl oqueo bil ateral.
• Indicaciones: Existen numerosas aplicaci ones: síndrome de dolor regio-
nal comp lejo del miembro superior, vasoespasmo vascula r en la cabeza,
parálisis facial, enfermedad de Meniere, linfedema postamputación mama-
ria, entre ot ras.

59
-•
o 16. BLOQUEO DEL GANGLIO CERVICAL SUPERI I!

-
e Adela Fau¡'~ José De Andrés

-
o

ANATOMíA
El ganglio cervica l superior surge de la fus ión del tercero o cuarlo g~lI'\
-o glio cervi cal. Se si lua, en el ángulo del cuerpo verlebral y de la apófi sis
o

--
••
o
>
transversa de la segunda y tercera vértebra cerv ica l, medial al tronco el
vago, enfrente del músculo longus ca pi tis y detrás de la arteri a cJr6!i cla
interna.
• Sus fibras preganglionares provienen principalmente de los nervios
,o
-• espi nales torácicos. Proporciona ramas comunican tes a estructuras ccrca-
-• nas, así como nervios cranea les, plexo vertebral y nervio ffénico. Las rJmJ S
au tonómi cas pélsan del ganglio a la laringe, fari nge, corazón, glándulas sa li -
vares y IJcrimal es, hipófis is y tiro ides. Posee además contac to co n ga nglio
ce rvica l medi o)' p lcxo timpáni co.

TÉCN ICA
• Posición del paciente: Supin<l con la c<l bez<l girada hacia el lado opucsw
lo a bloqu ear.
• Posición del ancstesiólogo: Frente al pacien te en el lado a bloquea r.
• Material específico: Agu ja de 6 cm, cal ibre 25 G, jeringas de 2 y 5 mI.
• Metodología de realización del bloqueo: Se marcan con el dedo índice
y medio respecliv<l lllentc ángu lo de la mandíbula y apófi sis mastoides.
Desde el margcn <I nteri or de la apófis is mastoides se traza una línea verti w
ca l hacia abajo, y cerca de 1 cm por en cirn<1 del ángulo de la mandíbula,
se traza una líne<1 horizontal (fi gura l ). la intersección de ambas líneas defi w
ne el punto de inyecc ión. Tras infi ltraci ón cutánea, se introduce la JgujJ de
punción con un ángulo de 20" diri gida ha cia la Jpófisis ma stoi des CO nlrJ-
latcl·J I. A 3,5-5 cm se produ ce cantTJ cto óseo, se retirará entonces un poco
la aguja y Irll S <lspiración, se administra una dosis prueba de 0,5 mi de an es-
tési co local. la dosis restante, híJsta 5 mi, debe ser adm inistrada lentamen-
te en pequeñas dosis. la realización del bloqueo debe realizarse a ser
posi ble baj o control radioscóp ico. l a inyección de 0,5 ml de cont raste
radi ológico con fi rmará la perfecta posic ión de la aguja de bloq ueo, pues s
dibujará la forma de huso del ganglio.
• Anestésicos recomendados: De 3 a 5 mi de solución anestésica.

60
Figura 1. Bloqueo del ga nglio cervicill superior. "o
Punto de interseccló n de una linea ve rt ic¡¡1 pro-
cedente del m:lrge ll ante rior de la ilplífisis mas- "•"
to ides con Olra horizo ntal desde 1 cm por o
encimil del ángu lo de la milndíbula. "

-"
u
U
o
u
o
z
<
o

o
<
o

CONS IDERACI ONES

• Evolución del bloqueo: Los signos ca racterísti cos de un bloqueo ade-
cuado son una se nsación de quemazón irrad iada al área posterior de la
ca beza, oreja, ojos y com isura de la boca y mitad ipsilateral de la cara. Así
com o, al igual que oc urre en el bloqueo del gangli o estrell ado, puede apa-
recer inyección con juntiva l, incremen to de la producción de lágri mas, con-
gestión nasa l y síndrome de Horner.
• Complicacion es: Hematoma en la zona de punc ió n, tos, efecto anesté-
sico sobre nervios col indantes (nervio laríngeo rec urrente: ronquera , sensa-
ción cuerpo extrailo; nervio fren ito: disnea; nervi o vago: taquicardia e
hiperte ns ión; nervio glosofaríngeo: pa restes ias tercio posteri or de 1<) lengua,
músculos faríngeos), La inyección inlravascu la r, cpidural y subaracnoidea.
• Co nsejos pa ra la práctica clíni ca : No inyectar si hay sensación de res is-
tencia. Adm in istración de dosis test y posteriormente fraccio nam iento de
dosis sucesivas. Es aconsejable la confirmac ión de posicionamiento
mediante control radioscópico. Por las comp li cacio nes potenci ales, el
paciente debe vigilarse entre 30-60 minutos seglill el Al utili zado.
• Indicaciones : IndicJdo en el do lor cróni co y postoperatorio de cabeza y
región faci al.
• Cont rai ndicaciones: El bloqueo bi lateral o cuando existe una pa resia de
nervio (rénico o laríngeo recurrente contral ateral. En el bloqueo cardíaco
aurículo-ventricu lar· de 2 grado; en p¡lCientes con coagulopatías o la pre-
senc ia de infección Jocal .

(, 1
 -o• 17 . BLOQ UEO DEL NERVIO SUP RAESCAPULAR
'"
o Fcrm{n H'1rO
•
• -
L
-" ANATOMíA
-- Nervio generado del Ironco primario superior del plexo brJqui,11.
-•
o

">
Correspondiente a las metámcr<ls C ~ · C¡,.
Se hace posterior pasando por
debajo del mú sculo trapecio y homohioi deo pa ra adentrarse por la se()
,-
• laclllfJ coraco iclea del om óplato a lit fosa supracspi nosCl, atravesíl nclo (\1
-•
•
•
>
li g;:unento escapula r transverso, allí ll ega dividido en la r" ma ani cul;u
su perior y en la r;Jma arti cul ar inferior. Inerva a [os músculos sup rJcs ;:'l -
• pu lar, infraescapul;lf y redondo menor. Recoge la sensibilidad de 1" 70na
posterior de la g le na hu me ra l, la bu rsa subacromial y la unión acra mi o-
cJ ¡lVic ul ar.

TÉCN ICA
• Posici ón dcll)"cicn le: Sentado con e l bra zo por delante de l abdomen
y pegado al lronco para despegi'lr 1<1 escá pu la o en decú bilo con tral<l tc-
fill.
• Posición del allcstcsiólogo: DClrás del paciente.
• Material específico: Aguj;¡ de eSl imulación de nervio peri férico de 5 a 9
cm y calibre 22G, según la constit ución del paciente.
• Metodología de la real ización del bloqueo: la espina de la esdpu l;¡
que divi de la pa rte posterior del omópl ato cn la fosa su pra en infra e!.pi -
no:-;;). Se identifi ca el pu nt o med io de la esp ina del omóplato y se Ira Z.1 1;:,
perpendicular que pase por el ;íngul a inferior de la escápu la. El punto de
pu nc ión se sitll<1 .1 cm en el CU<1dril nte su pero-externo desde su bi sectri z
(figura 1 l. l a agujil de neuroestilll ub c ión se inclinil en 4 5" direcci ón cau -
(lJ l, medial discrelamente anterior. Se aV<lIl Zél hasta consegu ir la respues-
ta estilllu lativa ele ilbducción del bra zo y rota c ión externa (mlJ sculos
su praes pinoso e inflaesapi noso respect ivamente) (fi gura 2). En caso de no
USiH esti tllu [ación, un <l vez contil clado CO Il el hueso (2 a 5 cm profund i-
d<ld ) en la fosa supraespi nosa, se in yectan de lOa 15ml de Al.
• O tras vías de aproxima ción: An lerior, e n el triángulo in teresca lénico, a
su s<lli da del tronco superior del p lexo br<lquial.
• Anestésicos recomendados: Dosis única de 1O ~ 20 mI. Infusión co n l i ~
nua <l 5 mI/h.

62
 >
-"
;r.

Figura 1. Bloqueo del nervio

sUp l'aescapul ar, Punto de pun-
ción 3 cm hada el c uad rante
supero-externo desde la bisectriz
de dos lineas fo rm ~d~s por la
espina del omoplato y una per-
pen dicular desde su punto
med io qu e pase por el ángulo
inferior de la cscópulJ.

Figura 2. Bloqueo del nerv io supracscnpular.

(1) nervio supraescapulM: (2) espina om óplato.

CONSIDERACIONES

• Evo lución del bloqueo: El signo in icial es un descenso importante en el

do lor de hom bro a las 5 minutos, segui do de dificu ltad para rotar el bra zo
y abduci rlo. La analgesia co n ropivacaína 0,5 a 0,75% en un 5010 bolo de
15 mi persiste entre 8-12h.
• Complicaciones: La punción vascular (arteria supraescapular). Se ha
descrito el neumotórax.
• Consejos para la práctica clínico1: Realizar la punción con aspi ración;
ev itar profun dizar la aguja más de 4-5 cm y el uso del neu roestimul ador,
minimizan el riego de compl icac iones.
• Indicaciones: Tratamien to dolor crónico hombro (artritis re umato ide);
reh abilitac ión y analges ia en el síndrome del hombro conge lado; do lor pos-
tquirúrgico tras artroscopia de hom bro; dolor post fractura escápula o luxa-
ción de hombro.

63
 18. BLOQUEO DEl NERVIO SUBESCAPU LAR
Fern Jín Har()

ANATOMíA
,
" M etamél"ic<J mente corresponde a C'i ' C" C . Nervi o más profundo y
"<
-o ca udal de l fascículo poste ri or del plexo braquial del que parlen la r',1 111,'
su perior e inferior para adentra rse en el músculo . Ciertas ramas se n S ili v;) ~
pJrtici pan en la in ervació n ele la carJ interna de la artic ul ación de l ho mbro,
es un nervi o motor pJriJ su propi o músc ul o. El nervi o subescap ular inferi or'
pasa pOI" el borde lateral ele 1<1 escápu la pa ra inervar los haces medios e ¡n(c·
riores del mll scul o subescap ular y al músculo reelondo mayor.

TÉCN ICA
• Posición del paciente: Pac iente sentado co n el brazo sobre el abdomen
o pegado en flex ión al tronco, ala ndo la escá pu la de tal modo que se iden-
tifi quen los bordes del omóp lato, esta posic ión se consigue flexionando en
cue ll o y rel«j«n do los hombros.
• Posició n del ancstesi úlogo: Detrás del paciente .
• Mater ial específico: Agu ja de estimulación de ne rvio periféri co de 5 .. 9
cm y ca li b re 22G, segú n la constitución elel paciente ,
• Metodología de la realización de l bloqueo: Espina de l omC>p lato en su
borde med ial y ángulo inferio r del omoplato fo rm an la s dos refercnci " s
para las el os vías ele Jcceso, Se identifica el pu nto i nterno o med iol d e [,1
esp ina del omóp lato que suele coincidir con el punto medio elel bo rde
Illedial de la cSGÍp ula, Se introd uce la ag uj a entr'e la superficie cosl<ll ()
front al de la escáp ul <l y la pa rle posterim torác iC<l co n dirección para lela
J la espi na, hac iJ al acromion, h<lsta obtener la respuesta neuroestimul .. •
tiva (Jclclucc ión y rotJc ió n intel'llil del bra zo) co n intensidad men o r ele 0,5
mA (figurJ -1 y 2 ), Otra rcferenciJ de entrada es el ~ngulo inferior de la
esdpula .
• Anestési cos recom endad os: Dos is ún ica de lOa 1S mi y en infu sió n
conti nua 5 mi/h.

CON SID ERACIONES

• Evo lució n del bloqueo: l a sensaci ó n de irradiación hacia el hombro y O
la muñeca so n si gnos ele ini cio de l bloqueo, además de la disca[)Jcidacl de
mover el brazo, ta mb ién, la reducció n del dolor en hombro con IJ Ill ov ili·
zació n del m ism o. Laten cia depen di ente de l tipo de AL, Inicio aproximado
 •<

o
•"
Figura l . Bloqueo del nervio
infr¡¡esc<Jpul ar. Pun to de pun-
ción por debajo del margen
Illcdi,l l de la espina del om óp la-
to. Se intro nuce la agu ja a través
de la cara ve ntral del omóp lilto.
El ab ordaje puede fl:!al izMse
desde el margen inferior del
omópl ato.

Figur,l 2. Bloqu eo del nerv io

i Ilfr,lCSCapu lar.

en ·1S m inutos . La durac ió n hasta .1 J ·12 horas con mepivilcil ín a y ropiva-

ca ína, respectivamente .
• Comp li ca ciones : Inefi caciJ de l b loqueo por <J dmi nistración subcutá nea;
pa resia del brazo por extensión a[ plexo braq ui al; debil idad muscular tran-
sitoria .
• Consejos para la práctica cl ínica: Angu[ar la aguja, 20" a nivel de l pabe-
[Ión, pa ra di ri girl a paralelil u la superfici e anterio r de [a escápula; En aso-
ciación con el b loqu eo supraescapular mejora sign ificativamente el efecto
anal gésico sobre el hom bro. Si inyectil mos fraccion adamente y a diferen tes
dista nc ias entre 4 y 7 cm el anestés ico, mejoramos su efi cac ia.
• Indicaciones: Dolor y espastic idad en el hombro hem ipl éj ico; co mp le-
mento de la analgesia de la arti culación del hombro. Ju nto con el nerv Io
axil ar y el su praescapu lar.

65
• 19. B LOQUEO PARAVERTEBRAL CERVICAL
o"
D
e POSTERIOR DEL PLEXO BRAQUIAL
Xavier Sala 81anch

ANATOMÍA
•
•> El pl exo braqu ial está fo rmado por los fJ IllOS anteriores de los 4 últimos ner-
" vios r<lq uídeos cervi c<l les (C5-C a) y el primer torácico (T1). Los ramos VJI1 ;1
íormar los troncos primarios: supel"ior (C¡-C r,), med io «( 7) e inferior (Ca-TI)'
El plexo se halla en el interi or de fascia pro funda de l cue llo o fasci<l prc-
vertebra l que englobará a toda la mu sc ula tu ra paruvertebral, de la qu e for-
o" man pa rte los nlLISC ulos escalenos . En la figurJ 1 observamos una secc ión
del cuello a nivel de C& donde se aprecian IJ5 distintas estructuras y fasciíl s.
o las relaciones anatómi cas a este nivel explican la mayoría de los efeclos
•
indeseables y compli cac iones asociadas a estos bloqueos: Parálisis fréni ca,
bl oqueo epid ur<d y subaracnoideo, (la ude Bernard-Horner y punción vas-
cular.

TÉCNICA
• Posic ión del paci ente: Sedestación co n el cuello ligerame nte flexionado o
decúbito lateral.
• Posición del anestesiólogo: Posterior <tI paci ente en bipeclestil ci6n
(paciente scntJdo) o sent<1do (pacient e en decúbito lateral).
• Materia l específico: Ag uj a de esti mu lación de 8 a 10 cm segú n la cons-
titu ción del pac ient·e. Sistemas de catéter para analgesia continua.
• Metodología para la realización de l hloqueo: (figura 2). Técnica de
Pippa; El punto de punción lo situamos .3 cm laterales respecto de la línea
med ia en el pLin to med io de las <1púfisis esp inosas de Cr..7' la aguj a de nCLI -
roest imulación se i ntrodu ce perpend icular a la piel hasta contactar con lo
apófisis Ir<1n svers a de Ch (3-7 cm), redireccionam os la aguja en se ntido
ligera mente cranea l para sobrepasar la apófisis transversa en 1-2 cm hJ Sla
encontrar la respuesta mot ora por estil1lul3 ción del plexo braquial. UIlí'l
ligera lateral iz,Jción con lTal8tera l ele la Glbeza puede facil itar es te IX150 .
Cuando 1<1 resp uesla observada es ele a una intensidad inferior a 0, 5 rnA
administramos el élll estésico local de forma fraccionada (fi gura 2). Técnica
de l3oezaarl; identificamos el punto de pun ción en la V formada entre los
músc ulos IrJpccio y elevador rle [a esc.ipula, 4-12 cm latera les a 1<1 ::l pó (j s i ~

66
espinosa de C6. l a aguja se dirige con una inclinación medial y caudal de
30u , en dirección a la fosa supraesternal hasta conta ctar co n la apófisis tra n s~
versa de C6 a una p rofu n d id ~d de 4-6 cm. Resituarn os la aguj a más exter-
namente y avanzamos 0,5 -1 cm hasta enconlrar la respuesta motora por
estimulac ión del plexo braquia l. Cu ando la respuesta se identifi ca a una

--
o
"o

-
•
•o
•

-
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o
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-•

f igvm /. St!Cdón cue llo <1 ni vel de C~ . T~c ni ca poste rior d e BoeZ;lart de acceso posterio r <1 1 plexo
bra quiill entre 1 y 2. 1. músculo e leVildor de la l!$c.ipuJa; 2. múscu lo tr.:tpccio; 3 . I1lllSCUJos esc<1 le-
nos medi o )' poste rior; 4. apóiisis tra nsversa de e,.; 5. m úst:u lo L'Sc.1Ieno .:tnterio r; 6 . músculo cste r-
nodeidomilsto ideo; 7. <Jrleriil vertebrill; 8. nervi o VilgO: 9. arlcrin Cóu ó tida; 10. ve na }'uglllar intefllJ.

67
o
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G

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-
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3 0m
F;gur,J 2. Puntos de I'Ul1cibn segLin 1:.
técnica de Hoezaart (En 1<1 V limit.1(/,1
por los músculos [r.lpecio y angul;;r
o
• e, de la cscrirula a ni\'cl de C.I 11 I'ippa
-
"
13 cm lawml al inter~pKio ( ,,-C,).

,
o

->
-

nl;ur" J, T(~ ni e.l de Pipp,-a. Din.....ción fl,' la ••g uj,1 figllra ·1. Téo::ni col de BoeZilarr. Dire<ción (k ' Ii'!
pc rpendicul.u a 1,1 nuca haci,) 13 a,,.i/1sis Ir;,ns- ,1¡';Uj,1 h¡leí., la fosa supraeswrn.ll (Angulacilin
\'I.: r$,1 de C. <l prox imada de 10<').

inlensid<ld inferi or a 0,5 mA Jdm inistra rnos el anestésico local se leccio-

nado. Podemos situar un ca téter en tre 3 y 5 cm en el in ter io r del espac io
intcresca lénico para el emp leo de perfusiones de anestés icos locales en el
postopera torio (figura 4 ),

68
 • Respuestas motoras a la neuroestimulaci ón: La s respuestas obten idas
,
tendrán una característica metamérica correspondientes a la parte alta del o
<
plexo ((5-(7); habitu alm ente respuestas de (6 (bíceps braqui al )' delto ides). ••
• Anestésicos recomendados: Dosis única: 20 a 40 mi (0,25-0,5 o
<
ml/kg); Perfusión continua: 4-8 rn l/h (en niños 0,1 ml/kglh). PeA. : In fus ión •<
•
de 4-5 ml/h (Bolus de 3 mi y tiempo de cierre de 20-30 min).

"o
CONS ID ERACI ONES
• Resultado: El bloqueo anestés ico resu lta completo en la pa rte alta del <
plexo ((5- (7), siendo más inconstante el bloqueo del tro nco in ferior del <
u
->
plexo (Ca-Td. El primer signo de bloqu eo corresponde al acorcham iento del
"
pul pejo de los dedos (Money sign) y la incapaci dJd de levantar el brazo ••
(parális is elel múscu lo deltoides) que aparecen durante los 5 primeros minu-
tos; el bloqueo compl eto para la ci rugía sobre hombro se consigue habitual-
mente a los 10-20 minutos. La duración dependerá del fármaco uti lizado. Los ••
>
<
efectos indeseables no di fieren ele los observados en otras lécnicas interesca-
"<
•
lénicas. La paráli sis frén ica se observa en el "100'10 ele los casos. Pueden apa-
recer el bloqueo del nervio laríngeo recurrente (parj lisis cue r·da vocal ya(o-
nía), bloqueo del si mpático cerv ical y ganglio estrell Cldo (C laude-Bernard-
I-Iorner).
• Complicaciones: Las complicac iones inherentes a cu,lIq uier bloqueo inte-
resG:dénico pueden aparecer en este caso: Bloqueo epidu ral y/o subdu rai,
inyección intravascular (vasos vertebra les), pneumotorax, les ión nerviosa, etc.
La inyección lenta y fraccionada del volumen anestésico j unto con una téc-
ni ca de punción)' neuroestimu lilción reJ !izaela con pericia minimizan el ries-
go a las comp li caciones .
• Indicaciones: Sus indicaciones son las mismas que en el abordaje interes-
calenico : Cirugía sobre hombro y sobre hÚlller"O r rox imJI. La técnica podría
ser ventajosa, cuando los aborebj es c!5sicos pueden ser dificultosos (radiote-
rapi a cervical, infección cutánea de la zona, etc.) o para el cateterismo de!
plexo en tratamientos de rehabilitac ión y con trol del dolor cró nico.

69
o 2 0. BLOQ UEO INTERESCALÉN ICO
~
e DEL PLEXO BRAQ UI A L
"o
-, Juliáf1 Roldán O sun.1" Z io rtZiJ Landaluze Bueno

ANATOM íA
El <tbordaje m<Ís cef<ílico y prox imal del plexo braqui <t l¡ por vía an lcrior,
-o él su paso en tre los múscul os escalenos il llterior y med io, se denomi ntl b l o~
o qu eo intereSCilléni co. Para sus bases anatóm icas consulta r capít ulo 19 .

-
o
TÉCN ICA
"-
o • Pun tos de referen cia ext ernos: Desde la eminencia del ca rt ílago c ri coi ~
•• des se Ir,na una línea perpendicular que se sitúa sobre la apófi sis transver-
sa de er, (tubércu lo de Chass<lignac) . G irando la cabeza al lado conlr,'II"io y
-> med iante palpaci ón (posteri or <t I mú scu lo este rn ocl eidomasto ideol identifi-
Cil lll OS el escJ leno an teri or y el escaleno medio, situ 5ndose entre ambos 1;1
hendidura inte resca léni c.l . LJ loc¡J li zélc ión se puede facilit<1 r si se le pide;:1. 1
paciente que rea li ce una insp iración forzada, unél maniobr<1 de ValsalvJ o
que eleve la cabeza mientras oponemos resistencia con una mJno en IJ
frente.
• Posición de l paciente: Decúb ito su pino, con la cabeza giradJ haciJ el
lado contrario del bloqueo y el brazo situado a lo largo del cuerpo, liger.l .
men te fl exi o nJdo)' visib le en su [ot"l idélc! .
• Pos ició n del anestesiúlogo: En el l<1do él bloquear, I<l teral o detrás de 1<1
caIJez<1 del pucienl c.
• Material específico: Aguj<1 ele estimu lació n de nervi o per iféri co de 2.5 -
.s cm y calibre 22 G, SCgltl1 [él constituc ión del pJciente. Pu eden utiliz<1rsc
sistemas de catéter par;) an<l lgc..'S i¡-¡ continua.
• Metodología para la rea li zación del bloqueo: Debemos crear un Gunpo
estéril. dcj¡-¡ndo l ibre 1<1 zona il h loq ue~lr, segllll la técnica elegida: Técnica
de Winnie: C lbeza ligcr':lIn cnte gimda h<1cia el lado contra rio del bl o-
queo.E I punto de pu nc ió n se sitúJ en lél in tersecci ón de la hendi duril inle-
rcscJ léni cJ co n una líne;:t tril ZildJ perpendi cul armente desde el ca rtíl Jgo
cri coides (figura 1 y 2). Técnica de M eier: La aguj <1 se d iri ge tangcnc iil l ni
plexo bmqu iJI lo c Ll él l f<tvoreccríJ lél progresión de un catéter. Cl beza lige-
ramente giradil hZlcia el lado contrario de l bloqueo . El punto de punción
est,í situado en la intersección de la línea que pasa por el borde superi or d,,1
cJrtíbgo ti ro ides y el borde posterior del músculo esternocl eidorn;)stoick.'()
(aproxi mJdarncnt e está si tu<1do 1 cm más cefálico que el punlo de punción

70
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Figura /. Técnica intcrescalc ni ca de \!\/innie. Surco ¡Il lercse.llen ico J nil'cJ de C".l . Plexo braqui.l l;
2. músculo esrernocleidomastoideo; 3. músculo trapecio; 4. cJ rtíl,'go cricoides; 5. arteria (Molida;
6. ¡¡rtería subcla bia; 7. músculo peclor,.1 mayor; 3. Illllsculo dlJ lloidcs; 'J, surco dehopector.l l.

Fi!] ur,¡ 2. Técnica inlcres calc nica ti \' W ill l1ic , l'ig llf,l J . Téc n i c~ de Meier. Surco intc res calé nico
Surco interesca lénico a nivel de eh h.l lli llla l- .1 nivel de Cilrlibgo tiroi des. rI¡;lrás del margen
mente por detrás de 1,1 \'en;\ yugu lar externa. l ¡ltcr~1 dcl ll lliscll lo CSlelllocle ido ll1;lstoidco.

de la vía clásica). Se int rod uce 1<1 aguja sigu iendo 1<'1 di rección del plexo bra-
quial, es dec ir, ap untando ;;¡l punto medio de la cl avícula (fi gu ra 3). La aguja
se introduce en sen l ido li geramente ca udal! med ial y posterio r ("apunta ndo
al codo del brazo contrari o") hil sfa que se obtiene la respuesta deseada

71
, (no rma l mente se encuentra a un a profun d idad de 1-2 cm).Tras la obtenc ión
"-,- de la resp uesta adecLlada se rea l izará el test de Raj (adm inistració n no do l () ~
rosa de 1 m i de ll nestés ico [ocal co n desaparición ele la respu esta 1110 10 1",1
-z que reaparece con el aumento de la intensidad). Posteri onncnle se proc ~­
-•" derá a la Jelm in istrac ión repeti dJ de bo lus de 3 a 5 m I intercalJndo t.est de
•"o <lspirac ió ll, hnsla alcanzar el volumen to tal deseado.
>
• Respuestas moto ras a la neuroestimulación: Las respu estas oblc nicb s
tendrá n ca racteríst icas rnctaméri cas, ha bitualmente por eSl imu l<l c ió n de'!
tro nco superior (conlrilcción de l múscul o deltoides (e s), con tracci ones del
o
b íceps (er,) o medio (co ntraccio nes cl elmúsculo triceps (( 7) y también co n·
tracc io nes del ml lsculo pec toral mayor {C,-Csl.
e" • Anest és icos recomendados: El vo lumen rn.5s frecuentemente usado es
•• de 30 mi , aunqu e t'amb ién son efectivos vo l úmenes de 15-20 mI. En el C<1 S0
--
"- de C.1teterismo : Bolus 10·2 0 mi dI;! cada 6-8 horas. Peri usión co ntin ua 7- 10
>
- m i/h. A na lgesia co nt ro lada por ellx l ci ente (PCA) co n perfusión de 4-6 mllh,
bo lus de 3-5 m i }' tiempo de cierre 20·40 min.

CO NSIDERACIONES

• Evo lu ción del bloqueo: Ini cio con incapac idad d e elevar y separar el
br,no en menos de 10 mi nutos, p,lra a co nti nuac ió n (1 5-20 m inutos) pro-
duci rse una pérd ida de IJ sensib ilidad térm ica y de la sensaci ón do lorosa
en el ho mb ro y signo del d inero. Co n un volu men igu alo inferior () 30 mi
no se produc iriÍ un bloq ueo sensit ivo de los territori os inervados por el cub i-
laL
• Compli cacion es y sol uciones: El bl oqueo del nervio fréni co c ursa con
un,l [)ilr.:í l isis del hcm icl iafragma ipsil éll eral )' cursa con altera ci o nes ventila-
to ri Js que en el O,:i -6'Y" clesJ rrollJn di snea o mo lestia t o r~ c i ca a la in sp ira-
ci 6n profunda, que desaparecerj espont ánea mente en pocos m inutos . El
o rigen es 1<1 d ifw; i() n del anestésico en senti do cefMi co ha cia el plcxo cer-
vical (e."» , o tJl11bi én po r bloqueo d irecto del nervio frénico englobJ do po r
la f.1sc ia inleresca léni ca cua ndo d isc urre sobre el m úsc ulo escal eno .:m te-
r ior. La redu cc ió n de vo lumen y la comp res ió n cefáli ca no evitan la d ifu-
sio n. D ifusion epidurill , subdural o inlra dura l con b loq ueo espin al que
requ crir<'Í asistc nc ia ventibtori a ha sta qu e pase el efecto del anestésico
locil l. Inyecci ón c uidadosa )' aspiración frecuente. Las com p licaci on es
he rnodin ámi c<l s pri ncipa lmente son con secuenci a del retlejo c/e BC70ld
Jarisch, caracteri zn do por h ipote nsión y bradica rdia extrema. Si bi en SLI
inc idenciiJ es muy bJjJ, su iJ p;u i ción puede conlleva r compl icac io nes gr;l-

72
 1I

ves. Se considera que se produce por la asociación de dos mecan ismos, el -

<

bloqueo sim páti co del plexo cervica l y el éxtasi s venoso produci do en o

<
pacientes co locados en sedesta ción para la cirugía del hombro. Se previe- "
"o
ne y se corrige fácilmente media nte la administraci ón de atropina (anticol i-
nérgi cos) y relleno vascular adecuado. Síndrome de Horner por difusión del
anestésico anterior hacia la cadena si mpática. Apa rece en un 18-20% de
-
"
•
•o
los casos. la clín ica de bloq ueo del nervio laríngeo recu rren te consiste en o
u
disfonfa y su inci dencia se esti ma aproxi madamen te en el 3% de los bl o- -z
queos interesca léni cos (más frecuente si se bloquea el lado derecho). ••
• Consejos para mejorar la prác ti ca cl íni ca: No rea lizar el bloqueo si
ex iste patología respirJ toria de ba se o co nlral ateral grave (paráli sis hemi- --
<
u
••
•
di airágmáti ca, neumotórax, neumonectomía, ete.). No real izar bl oqueos
interescalénicos bi latera les. la aparición de contracciones diafragmáticas
como respuesta a la neu roestimul ac ión, es porque la aguja está situada
demas iado anterior, por lo qu e se debe retirar y redi rigirla a un plano más
posterior. La apari cion de contracciones de los músculos infra y supraespi -
nosos por estimulación del nervio supraescapu lar, es porque la aguja es tá
situada demasiado posteri or, por lo que se debe retirar y red irigirla a un
plano más anterior. la aspiración de sa ngre probablemente procederá de la
arter ia vertebral por la in troducción de la aguja perpen dicular y/o poster ior.
Se debe retirar la aguja y redirigirl a en sentido ll1<Í s cél udal y ant eri or. La
aspi rac ión de un líquicl o tran sparente debe alertar de la posi bilida d ele qu e
se haya introducido la aguj a demasiado perpendicula r a la piel y que la
pu nta de la aguja se haya introduci do por un agujero de con junción hasta
el espacio intra duraL La aguja debe ser ret iraeb inmedia tamente y red iri gi -
da en sentido más caud"tI " Se debe reforza r la vigilan cia del pil ciente ante
IJ posibilidad de que apar"ezca n síntomas sugerentes de bloq ueo espi nJI.
• Indicaciones: Anes tesia y il l1algesi a en procesos sobre el hombro: rep¿¡-
ración del mangu ito de los rotaclores, Iu x<lción ele hombro, artroplastia tota l
ele hombro, acrom ioplastia, artrolisis y sesiones doloroSJS de rehabilita-
ci6 n~. En aquellos casos que se prevea que la cirugía se extenderá med ial-
mente hacia el surco deltopectorJI, es necesario reali zar un bloqueo com-
plementario del pl exo cervica l superficia l. lJS in di cac iones para coloca r un
ca téter en el espac io interesca léni co y realiza r unn técni ca continua son: a)
anestesia de cirugía de larga duración sobre hombro o tercio superi or (se
aconseja combinar el bloqueo con anes tes ia genera!), b) analgesia posto-
peratoria tras cirugía dolorosa de hombro, e) para la reali za ci ón de sesio-
nes de rehabili tación del hombro, d) pa ra tratami ento de dolor crónico de
hombro anca lógico o no.

73
•
"e 21. BLOQUEO PARAESCAlÉNICO Del PLEXO I
G
e BRAQUIAl
e Enrique MOIJZó Abad
,
>
•>
•"o
ANATOMíA
-
>
z Se accede al pl exo a nive l de los troncos nerviosos, inclu yendo por
o tanto a nervios que pronto alx lIlc!ona n la vai na aponeurótica como el
o
supracscapulJr, el c ircu nfl ejo y el musculocutáneo. Ver capítulo "19.

TÉCN ICA
•• • Pos ición del paciente : Dccúhito supino, cabeza sobre al mohJela girada
>
G
e suavemente hac ia cllado 5<1 nO y brazo pegado al c uerpo.
>
"
• Posición del a neslcs ió logo: Dc pie, el lado J bloquear.
• Ma terial específico: Aguj(l de est imula ció n de nervio perifé rico de 5 cm
y ca libre 22G, segú n la co nstitución del p<lCi ente.
• Metodo logía de la real ización de l bl oqueo: Se identifica el cartílago cri -
co ides (apófi sis Iransvcrs.1 de C.) yel borde lateral del músculo esc<l leno
,m teriar. Se localiza y sep<lf<l con el lecho ungueal de los dedos índice y
medio de nuestra mano no domin~lIlte, el borde ex terno del esternoclei do-
Illastoideo, p<lra situar los pu lpejos de los dedos sobre el vientre del eSC<l -
lena an terior. Con el retroceso de los dedos se aprecia ~ma depresión, el
surco in teresca lénico. El punt'O ele punci ón se encuentra en di cho surco a
unos 2-3 cm por encima de 1<1 clavícula y med ial, la mayoría de las veces
, .:1 lil ven<1 yugulilr externa . Se introduce 1<1 Gínu la, totalmente perpendicu-
lar <11 plano horizontal (figura 1 y 2). N<lela más <ltravesar la piel y el tejido
celubr subcu 1.1neo se detec ta der1<1 res istencia flexible qul;' corresponde a
la fascia preverlebral que envuelve <11 plexo )', al per for~lr1a, se perc ibe la
sens<1ci6n de atraVCS<1 r un<1 tela de !arnbor en forma de "cli ck" a "pap". FI
plexo lo encontraremos a 1,5-2 cm de profund idad. Una vez realizadJ la
inyección de anestésico locótl, c.:o locJmos nUCV<1lTIcnte el fi ador metál ico
dentro de la Ci'í nula, parJ ;¡yudarnos a red irigir hJcia la ax ila, siguiendo el
trótyecto del pl exo, )', merli,mt c movimientos de rotación y deslizam iento,
introducimos la cánula de plilstico, en el cspJcio interesca léni co.
• Respuestas motoras a la neurocstimulación: Se consideran respuestas
motoras válidas: abducción del brazo «(s; n. ax il ar); flexión del codo con
supinJción (e/,; n. musculocutáneo); flexión de la muñeca, dedos o pron:l-
ción del Jn tebrJzo (C,-Cu; n. rncdiJno); extensión del brazo, antebrno o

7·1
 -
FigUf,l 1. Técnica paraescalénica. Agu ja perpen.
dicular a la mesa de operaciones en el margen ,-<
la teral del músculo escaleno anterior a 2-3 cm o
<
de la d.wícul.:l. •o
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O
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•
•

Figura 2. Técnic., l>'lr.lCSGlféniG:1. 1. 111l;sculo (,'SICfHOClci(k>lllJSloi(k.'O; 2. mtisculo rr,lpedo; 3. múscu-

lo escaleno anterior; 4. m((,culo ese.Lleno 111\..'<lio.

muñeca (C6~ C,; n. radial ). Si se o btie ne [a co ntracc ión de l diafragma, la

aguja está demasiado medial y si es la del trapec io, está muy externa. la
respuesta de ini cio de la abd ucc ión del brazo, (¡ ue corresponde al nervio
supraescapular, ramo cola tera l del tronco superior, no puede considerarse
vál ida.

75
 • Anestésicos recomendados : El vo lum en más frec uentem ent e usado es
e de 30 m I. An¡t! ges ia po r ca téter contro lada por el paciente (PCA): infll si611
"O de 4-5 m1!h (bo lus de 3 mi y tiempo de cierre de 20-30 mi ni.

CONS IDERACIONES

• Evolución del bloqueo : Los pri meros signos de bloq ueo que ap<lreccn
o- son moto res, comprobados J la elevación abducción del brazo y la fl ex ión
O
del i.1 ntebrazo sobre el brazo. El bloqueo sens itivo aparece a los 5- 10 minu -
tos con sensación de parestesi as en los pulpejos de los dedos pu lgar, índi -
ce y anul;¡r, "sig no del dinero", Es desde nuestro punto de vista lo más pre-
decible y condi ció n "sine qua non" de bloqueo poS il ivo .
• Complicaciones y soluciones: Sincfrome de Claude Bemarcl-Horner. En
el 70-7S°/,) de los casos . Complic<1ción leve, sin repercusión func ional, c on ~
secuenci<1 de la proximid¿¡d del gangl io estrel lado. Puede persi stir mienlr<1 S
se l11<1nteng.J la ana lgesia de conducción. Pilresia del hemidiafragma ipsila-
e
lera l. Afectación del nerv io frénico (Cr 1) . Habitua lment'e asintomJt icJ,
con leve descenso de 1<1 saturJción eJe 0" . Puede ha be r rnanifest<1ciones clí~
nicas a los 5- " 5 minutos de la punció n, en forma de sensac ión de peso en
la parte baja del hemilórax, o l imitac ión del llenado pulmo nar. Responde
bien a la oxigenote rapi <1 media nte gJfJs nasales. No tiene repercusi ón
importante en el pac iente sa no ni en el respiratorio compensado . Reflejo de
Bezold-jarisch cara cterizado por hipotensió n y b radicard ia extrCIllJ. Es la
JsociJci on del bloqueo simpá tico del plexo cervi ca l y el éxtas is venoso
(sedes faci¡'lIl para la c irugía de! hombro), que genera una baja precarg<1 por
disminución del reto rno venoso . Corno desc ll cadenanle también se invoca
[a <1drena[ina, ut ilizada como coadyuvan te de [os .Jnestésicos [oca les. Cede
con atrop inJ 1 mg IV, cristJloides en pel'fusión rápida y posi ción de
Tendelenburg. O CJ siona[mente se precisa dedrina. La dem ora en el trata -
miento puede cond ucir a partida cJ rd i(1cJ . ParMisis elel nervio recurrente
lanílgeo : CUJndo ¡:¡parece precoz y en fo rma ele afonía, es premonitorio de
fallo de la técnica, IJ punc ión se ha reJ[iz<1 do por el borde med ia l JI ese;) -
lel10 anterior. Si Jparece m<Ís tarde, " los 10-15 min utos y como disfoníJ o
ronqu era, se .JchacJ i1 difus ión de parte del anestésico hasta el nacimien to
del rec ur rente. Neumotóra x: S ~I h<l com probado media nte Te que [;:1 ilguja
!)C;:: nelra por crJneal y [iltera! aj la! cLlpula pleural). El acceso por fu er<1 del
músculo escaleno anter ior pJrece ser determinante para evitar estJ tem ida
I
compl icació n. Punción Vascu/ar: :A pesiJr de ser zona de dominio de grJI1 -
des vasos, !a i ncidencia de pu nción Jcci denta l P.S muy bJj a. La aspir<1c ión

76
 previa a [a inyecc ión y cada 5 m[ de anestésico introducido, será norma "
,<
obligada de seguridad. la posi bil idad de anestesia espinal o epidural, lesión o
<
r.1dicu/ar o medular y punción de la ,lrteria \'erlebral son más improbab les ••
que con el resto de las técni cas supraclavicu lares conocidas, debido a[
lugar de abordaje y sobre todo a la dirección de la aguja, perpendicu lar al -•
pl ano hor iw nta l. ""o
• Indicaciones del bloqueo: Cirugía del mi embro super ior y del hombro. o
u
Como método único O suplementado co n sedac ión o anestesia genera l
basal. la técnica siempre debe realizarse con el paciente despierto y pre- -
<
"<
medicación suave {2-3 mg de midazolam Iv}. De elecc ión a otras técnicas
regionales en las lesiones graves del brazo, codo, antebrazo, muñeca y
mano, {fracturas, ap lastamien tos, síndrome compartimental, elc.}, en las
-•
u
•
<
<
•
que sea convenien te no movil iza r e[ miembro.
• Consejos para mejorar la práctica clínica: La sedac ión de l paciente des-
-
o
,
o
o
pués de practicar el bloqueo en función de IJS necesidC'ldes. Contraind icado •"
el bloqueo bilateral y en aquellos pC'l cienles qu e dependa n de una fu nc ión
diafragmática intacta y en los que no esté n en con diciones de tolerar una
reducción del 25% de la fu nción pul monar. Se pueden realizar bloqu eos
accesorios como compl emento del efecto obtenido en el abordaje paraes-
ca lénico. Se realizan con aguja 2SG x 16 mm y 5 mi ele mepivacaína 1%.
a) P/ex.o cervical superficial (nervio supradwicu/ar e.\ lerno) . Inerv<l la p iel
del hombro y la articu laci ón <lcrom iod avicu lar. Normalmente el paraesca-
lén ico consigue, por difusión rostrJI del anestésico, incluirle. En su defecto,
se aborda en el borde poster ior del eS lernocleidomasloideo, en su tercio
inferior. bJ XI par o nervio Espinal. InervJ al múscu lo trapecio e interviene
en la elevación del hombro. En cit'ugía JrlrOScópicC'l del hombro co nviene
b loquearlo, infiltrando en el borde later,) 1del esternocleidomastoideo, en la
unión de su tercio superior y medio. e) Nervio fnlereosrobraqtlial. Cuando
se apli ca mangu ito de isquemia en el brazo. Procede de raíces O2 -0) va
siempre paralelo a la vaina pero externo J ella. Aporta sensibilidad com-
p lementaria para la piel de la región proximal e in terna del brazo. Se abor-
da en el hueco axi lar por enc ima y por dentro de la arteria . el) Nervio cubi-
tal. Procede del tronco inferior CII-O I y [<lS técn icas que se C'l lejan de la cl a-
víclJla tienen más dificu ltades par<l incl uirl o. Dosis adicional de , O m[ de
mepiva caína al1 °Á) po r la cá nula. unC'l vez colocada dentro de la vaina apo-
neurótica. facil ita su b loqueo.

77
•" 22. BLOQUEO PERIVASC U LAR SUBCLAVIO
o
e
o DE L PLEXO BRAQUIAL
m
O
Jaim e Rodríguez Carda

ANATOMÍA

Se rea liza la téc nica en [a parte más ca udal y compacta del surco inle·
rescalénico, a nivel supra cl avicula l', Las re lac iones anató micas más rele-
va ntes desde el punto de vista cl íni co son la cúpula p leural , el ganglio sim -
páti co cervicolo rác ico o est rellado, el nervio laríngeo rec urrente y el nervio
frén ico. Para sus bases anatóm icas co nsultar el Célpítul o 19.

TÉCN ICA

• Posición del pac iente: Dec úbito supino, con la cabeza girada hacia e l
lado contrario <11 del mi emb ro a bloque¡:1r.
• Posic ión del anestesió logo: Detrás de lél c abeza de l paci e nte o de fl'en-
->
" te a 1<1 cara laterJI del cuel lo que se va él pun cionar.
• Ma terial específi co: Aguj a de estimulación de nervio periférico de 3'5 -
5 cm y c" libre 22G, seglln la constituci ón del pacien te, Pueden uti lizarse
sislemJ s de catéter pilra analgesia con tinua,
• Metodología para la rea lizació n del bloqueo: LJ princ ipal referen cia
anatómica es la p<1 lpélC ión del lJlido de la arteria subclavia en el sur'co inl e-
r"esca lén ico delim ita do por el esca leno ante rior, po r delante, y el escal eno
medio, por detrás, El luga r de pun ción está situ ado aproximadamente 1-1,5
cm por encima del pu nID medio c kwi cular, TrJs realizar un habón subcut á-
neo de anestési co loca l, se introduce una ¿¡guja de bloqueo dorsolfltcrJI-
mcnle JI p unto donde se pillp<l 1;) <l l'leri a subcl;wia (figura 1 y 2), Se aju SIJ
el neuroesti mulador y se avanza IJ aguja ta ngencia l mente a la pi el, lo m;1s
paraldal11ente posibl e a la di rección de los escalenos; es decir, en dir'ecc ión
al pie ipsil ZlterJI del p<1c ien l'c , La aguja debe ser movilizada len tamente par;)
evitJ r" " pasa r de la rgo" el plexo braq uial. La movilización fina de la Jguj a
pJrfl el Jjuste finJI de 1<1 posi ción ele la pu nta se hará med iante pequ eños
•
mov imi entos o angul" ciones de la aguja, hast<1 obtener una respueslJ con
una intensidael < 0,5 mA (figur<1 31. Fi nalmente, se inyectará el ancst6s ico
local con aspi raciones int'erlllitentes cada 5 mI.
• Respuesta específicas obtenidas: CU<1lqu ier resp uesta del mi embro
superior por debJjo de la clavícula es aceptab le: abducc ión ele l br;1 7.O (n.
axil ar); flex ión ele l codo con supinación (n, rnu sc ulocutáneo); flexión de 1,1

78
._._-
 ,
o
<
••

fi¡;t!rJ l. T~cnir:;¡ perivJsc ular su bclilhin . FigUl,l 2. Téc ni c;¡ per ivascula r subclabía. ""
PJ lpnción de la arteria sllbclabia. Punci(¡n por Di rección h.1C ia el pie hnmolateral, a 1 cm de la
detrás y lateral al latido. cI;¡víClIl;¡.
"

Figur;; 3. Técn ica perivJscula r subcJ;¡ bia.1. Plexo hr,lqu ial; 2. músculo esternocl eidomastoideo; 3 .
múscu lo (ra pecio; 4. cartílago crico ides; 5 . arter ia car(Jti(la; 6. ¡¡r!ería subclabi ~; 7. músculo pectoral
mayor; 8 . músculo deltoides; 9. surco dehojX.'Ctora l.

79
,
o
muñeca, dedos o pronación del antebrazo (no mccli<tno); c Xtt'r",¡ol1 eH
e brazo, antebrazo O muñeca (n. radial ).
•O • Anestés icos recomendados y coadyuvantes: l a dosis es v<tri,lbl, ' ,111( 11 1"1-
•• se recomiendan 30-40 mi de anestés ico local como lidocaín ... () nwp lvoII .1
•
"> ína 311°/',/ 1,5% Ó 2%, bupivacaína al 0,25 %, 0,375% o 0,5%, o bit'o I'npl
•" vacaína al 0.5% Ó 0,75%. Se dan siempre en técnica de inycr( i6n llllh ••
e
"
>
Entre los coadyuvantes m<:Í s utilizados está la ad renalina (prolong,l 1.1,H ( IlIn
• del bloqu eo y disminuir la absorci ón sistérni cJ). El bica rbonat o oI l01 1.1 \,1
•e
o tiempo de latencia. La adició n de 1-2 f-lglkg de clonidi na prol ong<l 1.1 dur.!
o
> ción de la analgesia.
"
O

CONS ID ERACIONES
• Evolución del bloq ueo: El bloqueo motor se in sta ura más r ~ picl ,lllll' nl! '
que el se nsiti vo . La existencia de paresia extensa a los 5 min es prClllonl[o
o
•> da de un bloqueo ex itoso. t\lorrnalmente se produ ce un bloqueo ompl{'[()
o o cas i comp leto de todo el miem bro superior. El área de ol1<ll gcsi.1 [(p iC, l
e
iJ ba rca desde la correspond iente al nervio axilar, por fuera, hosto 1<.1 CO.'f('..
pondiente al nervio braqui al cutáneo interno. La lat enci J y duración dl'PC'1l
derán del fármaco y dosis emp leada.
• Comp licacio nes habituales y solución recomendada: Efectos secundo!
rios: síndrome de Horner en el 64% ele los casos, pu nción arl ~r¡<ll "'libelo!
via hasla en un 25% de los casos, di sfo nía por bloqueo del I;u íngeo 1'(' ( 11
rrente en el 1-3% de los casos, paráli sis hemidiafragmát iGI por bl oqul'o dl,1
nerv io frónico ipsil ater.:d en el 50-63 % de los casos, con mín illld I'cppr< \1
sión en los volúmenes espiratorios rorzados . Complicaciones: Neumotór,l \
por punció n pleural accidental en 0, 5-1 % de los casos. Con el crnp l('(I d. ,
neuroestirnu lador y una técnica adecuada se ha con seguido redudr.' 0% ,
Puede n produ cirse convulsiones por inyecc ió n intrava scular élcc ielPI1I.11 cll'
AL Y lesiones de nerv io periférico, estas últimas son gcncralmcntp 110111"1
lori ,1s.
• Consejos para mejorar la práctica: TrJ,s comprobar que no se <l" pir ,l ".In
gre a través de la aguja, se inyectan 1-2 mi de anestés ico loenl y 1) (' 1nll 'lIlI
ga al pac ient e .1 cerca de sensación de dolor a la inyección (posibl(' Inye'(
ció n intraneural) o de quemazón en la man o (posi bl e inyecci ón inl t'.',l t"!.")
En caso de qu e se de alguno de estos supuestos, la .1gujil se f('lil"lr~ IlgI ",(
men te )' se repetirá toda la sec uen cia de medidas precaulori as. ("11 ,111110 '11'
prevea un empleo prolonga do del mangui to de iSCj u Cll1i,:¡, s pu C'dt ' r1 hit I
quea r profi láctica men te el nervio intercostobraquial ;¡ nivel clpl !¡'Jidn ',lIh

80
cutiÍneo axilar. Cualquier anestesiólogo que realice un bloqueo de plexo
braquia l debe estar técnicamente preparado pa ra sup lementar una eventual
anestesi a insuficiente de! miembro superior mediante bloqueos nerv iosos
miÍs periféricos. o
• Indicac ión del bloqueo: Cualquier cirugía del miembro superior por """
•
debajo del hombro que no se desarrolle de modo ambulatorio por el ries-
go de neumotórax de aparición diferida. Está contraind icada su realización o
en sujetos con patología respiratoria asociada, con parálisis recu rrencial
contralaleral o con alteraciones de la hemostasia.

-"•
•
• 23. BLOQUEOS SUPRACLAVI C ULARES
o
~
e DEl PLEXO BRAQUIAL
•
o
• J<l ime Rodríguez C ard a, José De Andrés

••> ANATOMíA
o

--
">

o
Se realiza la técnica en el pa so del plexo braquial po r deba jo de l.l t 1.1
vicula, donde los ramos van a agruparse para formar los troncos prim ...·io .. ,
e
> -• Las relaci ones anató m ica s más relevan tes desde el pu n to de vis tn cHnlt o

'-.
"
o
son la cúp ula pleura l, el g<lIlgli o si mpático cervi coto rác ico o es trell ado, l' ¡
ne r'v io la ríngeo recu rrente y el nervio frénico Pa ra sus bases ,UlJ IÓrnk ,l'"
consul tar capítu lo 19.

TÉCNICA
•>"
G • Posición del paciente: La técnica se reali za co n el sujeto en decúbllo
e
-> supino, con la cabeza girada haci a el lado co ntrari o al del mi cmbr'o ;:¡ bl o-
- quear. Sol icitar al paci ente que se toque la rodill a con la ma no del m ismo
lado para hacer descender la cl avícul a.
• Posición del anestesiólogo: Es va riable. A lgunos prefieren si lUarsc por
detrás de [a c" beza del paciente, m ientras o lros optan por una pos i ión
lateral a) cue ll o qu e se va a pu ncionar.
• Material específico: Aguj a de estimulación de nervi o periféri co de 3,5
5 cm y calibre 22G, según IJ co nstituc ión del paciente.
• M etodología para la rea lización del bloqueo: PUIl/OS de referencia
externos. Las principa les referencias anatómicas son el borde laler¡¡1 de 1.1
in serción clavi cu lar del esternodeielomastoideo y la cI.wícula. Los pun tos
concretos dependerá n de la técn ica elegida : Técnica de Kulenkampff: LI
luga r de punc ión se sitúa ·1 cm cranea l mente a la clavíc ula y 1,5 cm por
fuera del borde externo del esternocleidomas!o ideo (figu ra ·1 y 2). Est e " bor
eb jc está en desuso. Técnica de Mtlrphey: Punci6n 2 cm por en cima d" 1.1
clavícula y justo por encima del borde externo del escal eno il ntcrior y
direcc ión de la ún ica aguja caudal, con un grado de i ncli nilci6n de JO·4Y'
co n respecto <l I ~ p ie l de el cuello. Técnica de Dupré y Danel: Loc<l li7í1ció n
de vena yugu!J r externa, borde int erno de la cabeza clavi cul ar deltl·¡¡peclo,
vértice del tr iángu lo de Sédill ot. Vis ua li zil r ej e paralelo a la rec t¡¡ que une el
borde interno de la inserción clavicular del trapecio con el vért ice del lri:i n
gula d e Séd illot. El lugar de punción se sitúa en la intersección de b V<'n.1
yugular externa con esta rec ta. El eje de pu nción pasa por el pabel ló n d(' 1.1
oreja (fi gura 3), Técnica en plomada: Se le pide al pac iente q ue eleve Jil\!'

82
 11

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o
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o
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•

FiSl/fa 1. TecoleJ supraclavicul ar de Ku lcnk:unplf.l . Plexo braqu ial; 2.músculo C'Sternodcidomastoi-

deo; J. músc ulo trapecio; 4. caft¡IJ.~"o cricoides; 5. artt..'fia carótida; 6. arteria subelabí,,; 7. músculo
pectoral mayor; 8. musculo dehoick>s; 9. surco dcltol.IL'Ctora l.

figura 2. Técnica suprad avicul,H de figll"! J. T(-cnic.l supraclavicular de Du pré }'

KulenkampU. Punto de punció n 1 cm <:rolneal a
la c!¡lVfcula y 1,5 cm por fuer,J del borde externo
dell'Slcrnocleidomastoidco.
Da ne!. Pu nto de pu nción en la intersecdón de la
vena }'ugular ('xlema con una linea que unc el
vi'f!icc {leI !r¡'¡ ngulo de Séd illot con la inserción
cI;lVicular del tfJpec io. Punción dirigida al pa be-
llón ¡¡urieul'lr.

83
=
ramente la ca beza de la mesa, de modo que el borde externo del IllÚS ulo
esternodeicJom<tstoideo pueda observa rse en su punto de <t ndaje en 1<:1 c l :l ~
o vícula. En ese punto exacto, la aguj a se introduce en un pl ano paras<.lgi t;¡ 1y
•
• en un ángulo de 90" a la su perficie de la mesa (figura 4 y 5). Técnica del
,e Hospil<ll Ch¡l/e de Barcelona : Se identi fi ca la vena yugular externa a nivel
">
o de [a base del cuello con la intersección del espacio interescalénico IOGll i·
-
">
zando en este pun to la arteria subcl avia. Se procede a la pu nc ión dirigien-

-
">
"",
do la aguja con un ángulo de 90 o con respecto a la superficie de la meSJ
y por encIma del latido de la arteri a subclavia hasta loca li zar pa reslesiJs

,
"
"
e=
•
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o
e
>
"

n!>u,,¡ -l. TL~ llic" supr,ld ,wiclll,lr dl' Ilrown. Esqucrn.l anatómico. 1. musculo eslerllocleidom.,<;IOI

Figur" 5. Tlknic .. suprild;lVkul.lr de Ihown

plJ Ilc:i r'm en el borde externo del 11Hisculo t'~tl'I!U 1
deidomastD i dl~). en SlI inserri61\.1 1,1 d.\vkul,l.

84
 T
Figuril 6. Técnica supracl.lVicular del Hospital -
,-<
CUn íc. Varian te de plomada, situada en el surco
inlcrescalénico justo por endm~ del pLllso de la o
<
artcr i ~ ~ubc labja. ••
o
<
<
<
•
-•
o

->
<
<
u
<
,••
<

norm almente en la zona del hombro, pudiéndose depositar en este punto

la so lu ción anestésica (figura 6) () med iante un cambio en la dirección de
la aguja buscar respuestas más di sta les. Tras la localización de l plexo con
alguna de las técn icas desc ri tas, se inyectará el anes tésico loca l de modo
len to y con aspi raciones interm iten tes tras la inyección de cada fracción de
5 mI.
• Respuestas específicas obtenidas: Cu alquier resp uesta de l mi embro
superior po r debajo de la clavícu la es aceptab le: t1bducción del brazo (n.
axil ar); flexión del coclo co n supin ac ión (n. muscu loc ut<Íneo); f lexión de la
muñeca, dedos o prona ci ón del antebrazo (n. med iano); extensión de l
brazo, antebrazo o muñeca (n. rad ial).
• Anestésicos recomendados y coadyuvantes: Véase capítu lo 22.

CONSIDERACIONES

• Evolución del bloqueo: Véase capítulo 22 .

• Complicaciones habituales y so lución recomendada: Sim i lares al blo~
queo perivascu lar subclavio. EfecLOs secundarios: Síndrome de Horner,
punción arterial subclavia, disfonía por bloqueo del laríngeo recu rrente,
paráli sis hemi dia fragmática por bloqu eo de! nerv io frén ico ips ilateral.
Complicaciones : N eumotórax pOI" punción pleu ral accidental en 2-4% de
los casos . Esta mayor inci dencia de neumotórax en com paración con el b l o~
queo perivasc ul ar subclavio desaconseja el emp leo de este abordaje en
favor del anterior. Pueden producirse convulsiones por inyección in travas~
cula r accidental de anestésico local y lesiones de nervio periférico.
• Indicación o apl icación del bloqueo: Ver capítu lo 22.

85
..J
-
•
e
a
24 . BLOQUEO INFRACLAVI CULAR
PROXIMAL DEl PLEXO BRAQUIAL
•o
-z Fe r mín Haro

-
---
•>

ANATOMfA
e
>
-- En el desfiladero costo clavicu lar los tres troncos pri mari os se sih." ,ltl

-,
•
•O
•
por detrás ele la arteria subclavia, el Ironco inferior es posteTa- in ferior :l 1.1
arteria. Justo deha jo de la clavícula a la altu ra del borde superior y UIl;:¡ ve?
sob repas<lda la pri mera costill a se forma n los troncos secundarios ant erio-
res (latera l y medial) y posterior, relacion ándose con la arteria axilar. Se
aproxim<lll a la apófisis coracoides donde a el nervi o axilar }', li geramente
distal a éste, el nervio músculocutJneo abandonan el plexo.

•• TÉCNICA
>
a
• Posición del paciente: Decúbito su pino con la cabeza hJcia el lado con-
Ira laterill y brazos pegados al cuerpo. El hombro se hace descender con 1:1
ayudJ de un asistente () co n un paño entre las escápulas para reSJl lar el
plexo.
• Posició n del ancstes iólogo: En el lado a bloquear, lateral al paciente.
• Materíal específico: Aguja de cs¡i mulación de nervio periférico de B~ I O
cm y ca libre 22G . Puede n utilizarse siste m<l s de catéter para analgesi" c on ~
tinua.
• Metodología de la rea lización del bloqueo: Se toma como refercnci J
general lél lineJ ana tómica descrit<l por Grossi y que se inici a en el espacio
interesca léni co en C ~ , que pasa por la línea media clavicular, el punto
medio en tre la apófi!iis corilcnidcs y 1;1 parri ll a costal y se diri ge hasta 1"
Jfleria ;Jxi b r debajo del borde lateral del pectoral. Se identhic¿l la depresión
inducid" 2 cm en 1" pJrte intcrnJ de la apóiisis coracoides y 2 cm de 1.1
pJrtc infcrior de 1:1 clavículJ (a proximadamente un dedo por dentro de b
cor;Jco ides y otro por IJ parte inferim de la clavícula). Se aVa rl ZJ la aguja
cra neal, pnslcrior y mcdial, es decir, proximal posteromedial, anguI Jd"
sobre la picl del IÓrJX en estrictos 45" en todas las direcciones haci;:t el
espiJcio int ercscalén i(;o o tubérculo de Chassaignac hasta CQnlact;'f con e l
plexo (figuros 1 y 2).
• Respuestas específicas obteni das: Es un bloqu eo de di visio nes o incluso
de troncos nerviosos primarios, siendo por ello la respuesta similar ;,1 hlo-

86
queo supraclavic ular. Las res puestas más frecuentes corresponden al delto i-
des, bíceps braquial o distales de los neNias medi ano o radi al con mayor
frecuenci a.
• Anestésicos recomendados y coadyuvantes: Se recomienda un vol umen
de 20-40 mi de anestésico local. Entre los coadyuvantes más utilizados está
la adrena lina 1/200.000, y clonidina 1-2 pglm l. -
Q

CONSID ERACIONES
• Evolu ción del bloqueo: Normalmente se produce un bloq ueo com - •<
pleto o casi completo de todo el miembro superio r, incluyendo la pa rte "
u
proxi mal del brazo e inclu so el hombm con el nervio supraeseap ul ar. La
--
>
falta de fuerza en la elevación co nju nta de la ext remi dad superior a nivel
u
del hombro en un síntoma ínieiJI, así mismo, la pa restesia o se nsac ión de <
••
calo r distal es otro síntoma de in stauracion adec uada. Late ncia y dura- z
ció n variab les en función de la concentrac ión y de las substanc ias utili-
zadas .
• Co mpli caciones : Incapacidad de est imulación del plexo. Ante la
imposibili dad de ob tener respuesta, 1;) agu ja se redirecciona hacia el
surco interesca!éni co. Riesgo en el pac iente in suficien te resp iratorio
severo por pa rális is fré nica . Ev ita r Jcceder hilsta el espacio interescalé ni-

Figu ra l. Tecnica inírac!,wiclllar (le.!

proximal. Punto de punció n a 1 Ir,wés
de dedo de la apófi.is cor"coide<; )'
por debajo de clavícula (.oor<: la
línea plcxular nc Grossil " 4)" en
dirección cr"n eal, med¡~1 y posterior.

87
-o
-
>
,"
ox"
,
-
-
>

riglllJ 2, T~ ..n icJ infr.ld,wind,lr de pmxit1lJI. l . Plexo braquinl; 2. múscu lo este rr\Ocl eidonMs loi(I,~ 1;
3. Illlhculo Iro1pel,; io; .1. c. \rtílago crkoidcs; 'i _ arll'r i;¡ c.:lrÓtitb: (" ilrtcria subd Jbia; 7. Illüscu lo pel;-
lorJ II1l,1ynr; 3. nlúsndo dclloirles; 'l. surco dchopcctorJ I.

co p,l)"<l no afect;u JI fréni co en esca leno anteri or. Presenci iJ de l síndro-

me C-B -Homer, hl oq uco silllpálico cerv ical y disfonía por bloqueo del
nervio larín geo rcc urrenl c (r<lra). Menor profundiza c ión de Id <lguj a .
• Consejos para mejorar la prá ctica clín ica: La pl'Ofund idad pilrél al c<l ll zJ r
el pl exo ose ilét entre los 2 )' 10 cm, dependiendo de la ;nclillJción de 1:1
aguja sobre la pa red del tórax, de la el evac ión de las escápula s qu e super-
fi ci¡d icen el p lexo. de lil intenc ionalidad de ,:dcanza r troncos prim ;1 ri os O
secu nd,l ri os y de las ca ra cterísticas físicas del paciente con lll ínimJ in c i ~
denc ia de neumotórax, in apreciables signos de insu fici enciil rcspir;11urLl
clíni GI o de desJ (urac ión en pulsioximetría. El alta en c irugía é1 lllbulLllori;1
es JdeCU8dil en el momento que la extrem idad comi enzél J Illovili znrs(' l ' rl

88
Id zona distal. La imp lantació n de un catéter es versátil, segura y duradera "
-<o
como para la vía perpendicular. o
<
• Indicaciones: Procesos cirug ía electiva de toda la extremidad superior; ""
Tratamiento del dolor postoperatorio de la extrem id ad superior (perfusión e
de 8 ml/h de ropivaca ína al 0,2% ). Rehab ilitación de la extrem idad supe- •"
•"
ri or. tratam iento del miem bro fantasma. -
•o
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o
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89
• 25. BLOQ U EO I N FRAC LAVI C ULAR VERT ICAL
O C ORACOIDEO DEL PLEXO BRAQUIAL
-¿ Ferm ín H a ro

••>
, ANATOM íA
Ver ca pítulo 24.

TÉC NICA

---
>
• Pos ición del pa cie nte: Decúbito sup ino con la ca beza ha cia el lado co n ~
trillatera l, el hombro ips ilatc ral se hace descender con la ayuda de un asi s-
o
, tente o con un paño entre la s escápulas para resaltar el plexo. El brazo se
sitúa en abd ucci ón de 45" o pegado al tron co del pacien te.
•>
r • Posición del anestesiólogo: En el lado ti bloquear, latera l al pac ie nte.
o
e
e- • M ater ial específi co : Aguja de estimu!ación de nervio peri féri co de S-B
cm y calibre 22 G . Ncuroestimu lado r de nerv io peri féri co. Pueden uli liz;¡r-
o
- se sistemas de catéter p;"I r;) ana lgesia continua.

-
•o
• Metodología de la realizaci ón del bloqueo: La principal referencia es la
línea allat()mi C<l descrita por Grossi, (ver capítulo 22 ) y, desde un punto mJs
•• o menos alejado introducim os la aguj a de neuroestirnulación en búsqucdJ
--
o del pl exo en una d irección va riable segú n el autor: Wilson: Dos cen tíme-

- tros por dentro y debajo de la coracoides (figura 1). Merkhells: Borde in re-
rior del punto medio davicul Cl r (di stanc ia medi a entre acrornio n y rOSd
slI prJcsternal) (figura 2). Pdgdlli: 2,1) cm. por dcbajo de la clavícula sobre la

figur.1 1. T('Cnic.l inír.lcb vkula r cor.lcoides de Figura 2. T(~n¡(,1 rnfr.ldav¡cul.u di' "II~ ¡I
\\'i l~on . Punlo de ¡>unciüo :1 cm t;.lt1d.,!es y Merkhens. Bllfd(> ¡nft'flor d('1 punlO Im1hr r I 1.11 I
rrx:di.llcs .1 r.l "lx'lfisis corJroidcs. CUIM ldiq;rnc i.l nl(...-Ir" ('nlt(' .lf!l1mlOn \ 1" r
5UprJC~l cm.l t ).

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v
figura 3. Técnica iníradaviculilr dt: P;lgani. Figura -l . Técnica inir,lCl,wiCular de Salazar. <
PunlO de punción 2,5 cm caudales ol Ja clolVícu· PunID de punción a UI1 tr.l\'és de dedo de la cia·
•o
v
la sobre la linea del plexo. vicula y medii"11 a la cor.lcoióes. Punción en e
dirección 1l1L>dial, c<lud.ll }' posterior.
-
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o
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o
Figura 5 . TécniC,l inír;;¡daviclll,1r de K,lp r,l l. «•
PU lllo de punción sobre la apo fi sb (.llr,)(;(jidl~~ .
1'lIlldón IOn dirtóCción cJudal y pOSlt;rior dI: 45".
I

mislllil proyección del plexo (figura 3). Sa/azar: Un través de dedo infracla-
v icular y por dentro de la coracoides, medial caudal y posterior (figura 4).
I
Kapr<"'II: perpendi cula r sobre In misma coracoi des y medial, caudal y poste-
rior en 45. 0 (figura 5). En la técni ca caracoidea verticil l de Whifíler se iden-
ti fi ca el punto de punción (desde el pun to de punc ión se JVClnza la aguja
perpendicularmente él la Illesa qu irúrg ica), por de ntro y deba jo de la apófi-
sis coracoides sobre la línea tr,n adJ entre la J I"tel"Ía subclavi a, pal pada por
encima de la clavícula, y el punjo Inarc(ldo sobre la pi el justo en la zona
apical del hu eco axi lar. Se estima la d istancia (11 plexo media nte la coloca-
c ión de los dedos el índice por debajo del pectoral mayor y del pu lga r por
encima de éste (La profund idad del p lexo es de 4 cm aproximadamente)
{(jgura 6).

91
-z
-"
•>

o
e
•>
o
o
,
-
e

I'igUf,¡ 6. Téc ni c<1 de Whifiler. Punción medial y CJ lI[bl a la coracoides en dif(~ccion verl ica l a 1,1 1l1C~,1
(Ic o[1()r,lcione, ell UI1 plinto situado en 1" línea trazad,l entre la .1rtcriD ,ubclav ia }' 1.1 MI!;ri ;. ,,~I I ,¡r.
l. f,lScículo 1,ll c r,ll; 2 . i,l ~cic;u lo poste rio r; ] . fascículo med ia l: .¡ , ;\r le ría ,1),: il,lr; 'i. V1'l1 n <lxll. u ;
(" mllsClll n p('cto ralll1~\'() r; 7. músc ul o pecturJ I meno r; 8. músc ulo de ltoides: (j. Illllscul o ~ lI h('~C,1
pul ar; I (J , pulmrin .

• Respuestas específicas obtenidas: Es un b loqueu a ni ve l ele [ronco!)

seCu nd¡Hios o fa scículos. l il respuesta motora es se lectivé.1 ele un íi1scícul o,
habilualmc nlc de fascíc ulo lateral (ra ma externa del n. mediano y n. Il1 ll!i
culocu¡<Ínco) o posterior (n. ax ilcH y n. r<ldial ), siendo merlOS frecucnt e 1,)
locilli zaciú n el el f¡¡scícul o medial (n, cubi tal )' ra mo interno del t1 , med id
no) , Las t'csp uestas del nerv io rnuscul oculáneo deben descstilll éHSC por
deb<1 jo elel Illl'lscu lo pecto rJllllenor. La estim ul ación ml'll! ipl e se cOll sid{'I")
méÍs eficaz q ue la respuesta úniCJ,
• Anestésicos recomendados y coadyuvantes: Se recom ienda U I1 vo lu nw ll
ele 40 mI.

92
 I

CONS IDERACIONES
• Evo lución del bloqueo: latencia variable, el hormigueo distal o sensa-
••
ción de calor en los dedos es habitua lmente el primer síntoma. Entre 15 y
e
20 minutos los bloqueos presen tan anestesia qu irúrgica, siendo la du rac ión
de la analges ia, dependiente de la concen tración y de las substa ncias utili - -••"
zadas . -
"Q
• Compl icaciones habitua les: La de mayor incidencia resulta la punción o
"Q
vascu lar. Se evi ta mediante el empleo de la ecografía d irigida. El neumotó- Q
u
fax ha sido descrito en la vía Merkens (1 %) Y el síndrome de Cl audia <
Bernard Hom er en la via de Kapra l (0-6%), •o
u
• Consejos para mejorar la prtÍ cti ca clín ica: la identificación de la cora-
ccicles se real iza co n movim ien tos pasivos del brazo en addu cción -flexión
y abducción- extens ión repetit iva a la vez qu e se ma ntiene el dedo índice
sobre la g)enoides interna subc! avicula r. La implantación de un catéter es
versát il, segura y duradera como para la vía proximal. La profundidad de la
punta de la aguja no debe de <1lca nza r más de 6 cm , especial mente en [os
abordajes más cercanos a la pared costal (Merkhens, Salazar). >
<
• Indicaciones: Procesos cirugía electiva d istal al codo con punción única u
<
o catéter. Tratamiento del dolor postoperatorio (i nfusión contínua a 8 mL h- ••
z
1 de ropivacaína al 0,2%), rehabilitación d istal de la extrem idad superior.
o
Posibi lidad de aplicación en CMA (conlrol domiciliario con empleo de
infusoles el astómeros). -oo
"

93
 26. BLOQUEO INFRACLAVICULAR D I STAL DE RAJ
DEl PLEXO BRAQUIAL
"e
-< Ferm ín Haro
•
~"
-
>
<
n
ANATOMíA
El plexo braq ui al un a vez pasada 1<1 apofisis coraco ides, mantiene su
e relaci ón con la arteria ax ilar pero deja el espac io neurovascu lar, el nerv io I
axil ar Y, ligeramente distal a éste, el nervio rnuscu locutá neo. A esLe ni ve l se
sitúa el lugar de acc ión del bloqueo distal de Raj.

TÉCNICA I
• Pos ici ón del paciente: Decúbito supino con la ca beza giriJ.da hacia e l
lado contralal {~ ra l a la p unción y el brazo en abducción de 90°.
• Posición del anestesiólogo: C.3becera de l paci e nte co ntra latera l al blo- I
queo.
• Material específi co : Aguj a de esti l1lu lación de nervi o periférico de 8- 1O
cm y cal ibre 22G. Sistem<l de catéter para anal gesia continua.
• Metodo logía de la realización del b loq ueo : Línea anatómi ca de Grossi, I
qu e const ituye la orient Jci ón superfi cial de la trayectoria de! plexo, el punto
medi o de la clavícula zona de pul satilidad subclav ia, el tubérculo de
Chassa ignac (apófis is tra nsversa C,) y la arteria humera l en el brazo justo por I
debJjo del borde lateral del pectora l mayor, Se traza una línea que unJ estos
tres punt os , El punto de punción se sitúa 2-2 ,5 CI11 po r debJj o del punto
medio del borde inferior clavicula r. Se Jvan za la aguj a en un ángu lo de 45°
r'c<;peclo a IJ pi el en lodos los p lanos (figurJ 1), en la dirección di sloll que>
sigue 1<1 líncJ tra1.ad('l anteriormente. Hasta locilli zar los fascíc ul os del pl ~xo
(figufJ 2), Se real iza b prueba ele Raj y se ad ministran 20-40 m i dc .1Il CsI(>" j.
ca 10c<11 elegido. Respue5tas específicas obtenidas: Respuestas di stales c!<:
med iano, rad ial O cub ital. LJS respuestas motora de axilar y llluscul ocut {J neo
no son v<Ílicb s, al igual que las contracciones de los músc ulos pec lof~l cs,
• Anestésicos recomendados: Se reco mie nda un vo lum en de llO mI.

CONSIDERACIONES
• Evolución del bloqueo: El hormigueo dista l o sensación ele cnl o.' ('11 lo.,
dedos es h¿¡bilu al mente el primer síntoma. Entre 15 y 20 minut os lo., IJlo
queos presen tan anestesia quirúrgica .
• Complicaciones: Punción vascu lar,

94
 Figura l . Técnic~ infraclavicular distal de RJj. Se traza
una linea que una e l punto medio clavicu lar con el
-
<
o
pulso de la arte ria axi lar. El punto de punción se situa o
<
2-2,5 cm ca ud.1les al pu nto medio clavicular y la •
dirección hacia la linea a 45° {lateral y posterior). •

-
•
e
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",
o
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O
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•
"

Figura 2. Técnica in rracl avi cular disl<ll de Raj. Punc i¡)n .1 través de los músc ulos peCIOrJles hastJ eon-
liletar con el plexo. 1. fascícu lo mediOlI; 2. rascÍ!; ulo IOlleral;.1. fOlS(:ieulo pos terior (nervio radia!); 4.
fa~cículo posterior (nervio " xil" r); 5. o1rlc ri ,l axilar; 6. vena axilar; 7. músc ulo pectoral mayor; Il. mús-
culo pectoral menor; 9. múslulo suhesCilpubr; 1 Q. pulmón .

• Co nsejos para mejorar la práctica clín ica: Los territori os de los nervios
cubital y med ia no se bloquean bien. Si n embargo e l nervio radial , en oca-
siones, se muestra defic itario. Al igual que los nervv ios axi lar y el muscu-
locutáneo, bloq uea el nervio intercostobraquia l (T].). La fij ació n yestabili-
dad de un ca téter se debe a la poca mov ilidad de la zona de punc ión .
., Indicaci ones: Cirugía d ista l a l codo co n p unción única o catéter.

Y5
•" 27 . BLOQUEO AXILAR DEL PLEXO BRAQUIAL
o
a
" JoscP M asd eu Castellví
•
o
,
>
ANATOMíA
">
" El p lexo b rélCluial penetra en el vért ice de la axi la agrupJdo en tres f.l~ ­
e
" cícu los (latera l, posteri or y m edi <ll) y rodeado de la fasci a prevertcbm l qUt'
lo envuelve junto a venas y Jrteria en un paq uete vasculonerv ioso. Estos b s-
x cíc ul os se d ivi den en siete ramas terminales (muscu locutá neo, lllcdil.lIlO, axl .
o
lar, rad ial, cubi tal, braquial c utáneo interno y accesorio del braqu i<1I c ul ,~ n('o
interno), d ispo niendose alrededor de la arteria axil ar, cua tro tocl¡lVía dentro
, de la m isma estructura fascía l (med iano, cubital, brac¡ui J! cutáneo in terno y
" rad ial). El nerv io Illuscu locu láneo se Sitll3 den tro de l m úscu lo cora cobril-
quial y el nerv io acceso rio del braqu ial cu táneo interno ju nto con una r,111'),1
intercostal (n, in tercostobr;:¡quial), en cl lej ido ce lular subcutá neo.

TÉCNICA
• Posición del paciente: D ecúbi to supi no con el bra zo en Jbducci6n de
90-100", rotació n extern¡¡ y el coclo flexionadn 90° (figurJ 1l ,
• Posición del anestesióJogo res pecto al paciente: El aneslcsió logo dies·
Iro, fija la arteria contra el húmero, co n los dedos índ ice y med io de 1i1
momo izquierda y real iza la punc ión con la mano derecha, Si el ebe bloque.. r'
la ex tremidad derecha, estará más cómodo en la ca becera del c nfenno,
para bl oqueJ !' la extremidad izquierda es mejor situarse a la izqu icreb ,
• Material específico: Aguja de estilllulación de nervio periférico de 5 ( m y
cali bre nG , Pueden uti liza rse sistemas de catéter para an<l lgesia co nl inua,
• Metodología de la realización del bloqueo : Se iclen tifi cil el pu lso ek 1.1
arleri íl axila r en la pal'lc prox im,l l del hueco axilar, debajo del músculo P {l{
tOfJ I1lla}'Of, en el ta bique braq uial medi al (entre eltriceps brJqui.11 y IJ pOI
c ión IZt rgJ del IllLIsculo bíceps y el co racobra qu ial ), El punt o de pu nció n .,j'
sitúJ IrJs pJ lpJr la arteri J axi lar ta n prox ima l como seJ pos ible (figuril 2), I 1I
localizJción ele la v<1 ina perivJsc ular se reali za pOI' percepc ió n de un "{'lit-' ''
car;¡ cteríst ico y el signo de la aguja .mel ada, Los nervi os intercostobrJq ui. ¡j
y accesorio de l braqu ia l cu táneo interno se b loquean por infil1r,"lció n "!lb
cutáne(l , LJ posi ción de los nervios alrededor de la i1 rll! da iJx il il r, il unqw '
puede sufrir variaci ones, es re lativJmente constan te y podemos csqu C'Il''l.\1 1
zm lJ en CUJtro cuadrantes, q ue uti lizaremos parJ crear unJ siSlcrn:í tl( ,1 ('11
la técn ica de loca l izac ió n múlt iple (íigurJ 3): 1, La búsq ucclJ se init i,l l 'rll'1
cua dra nte superio r, en profu ndidad por cncirnJ de IJ aneria, qU(' (OIri '"

96
ponde (l la zona antero-externa de la ax i la, hasta encontrar la respuesta del
Iwrvio musculocutáneo . 2. Se retira la aguja hasta el tejido celular subcu-
[,inco y se reorienta en el mismo cuadrante pero más superficial y cerca no
,l 1.1 :lrtcria, hasta enco ntrar la respuesta del nervio med iano. 3. Se reti ra de
nuevo la aguj a y se reorienta en el cuadrado in feri or, en profu ndi dad por
dcb;'ljo de la arteria, que corresponde a la zona postero- interna de la axila,
hasta encontra r la respuesta del nervio r.1dial. 4. Por últi mo se reorienta de
"
""
""o
"o
o
O

'1111".1 l. Posición. Brazo e n .... bducción de 9(). Figur.l 2. Punción en e[ hueco axilar, 1>01" encima
lIMY', rOI.rciÓn exlerua y el codo ilexionado 90". del pulso de la arreri.. axil .. r, justo por deoojo de

I/HtII" J. T(-cnic., axilar.

1 IWl v lo nH.i;:!i;mo; 2 . ner-
viII I tI!)I I,,!; J . nervio
r.ull" I; 'l. Ilerv io rnu scu lo-
t "I,ím'o: 'i. m(/SCulo corJ-

11 )lu ,'qul,l l; 6. músculo

'1 ·1 hu ,11 m;,yor; 7. múscu-
1.. tll'lh)I(lcs; O. músculo
d"r ~.11 ,1I 1(ho.

97
 nuevo la aguja en el m ismo cuadra nte pero más supe rficia l y se IOC;1 l izJ 1<1
respuesta del nervio cubital.
• Respuestas Específicas obtenidas: Se man ifi estan por contracción ele los
>
• grupos muscula res inervados por los cuatro nervios con fibras moloras. La
-•
> repuesta ideal es la formacla por el gru po muscu lar más dista l al punt o de
estirnulac ión .
1. Nervio muscu locutá neo : Flexión y supinación del antebrazo.
2. Nervio m edia no: Flex ión de muñeca 2° y 3" dedo, pron ac ió n
de l a nteb razo .
3. Nerv io rad ial: Extensión del antebrazo muñeca y de dos.
4. Nervio cubital: Flexión cub ital de muñeca 4" 5" dedo, y
adducción del pulga r.
• Anestésicos recomendados y coadyuvantes: Se recom ienda un volumen
ele 40 mI. los anestési cos recomendados y sus d osis se m uest ran en la t<l b!.':)
1. En este b loqueo se pueden real izar téc n ic<ls conti nuas, con dos is entre 6
a lOml/ h . La Jdició n de cOJdyuva ntes perm ite: dism inuir el ti empo de
latencia, reducir la dosi s d e anestésicos, J umentar la durac ión y potenc iJ
anestésica. Los fármacos q ue han demo strado más eficac ia so n la adrent:l li -
nJ 11200.000, y cloni d ina 1 ~glml . (labia 2).

Tab la 1 . A n estésicos recom endados

MepivacaíniJ 1_,' 5% Dosis por nervio 6-1 Oml

Lidoca ína 1 -1 '5% Dosis úni cJ 40-50rn l
BupiviJcJ ína 0'25-0' 5%
Ropi vacaina 0' 5-0 '75 %,

Tab la 2 . CoadyuvanLes

Adrpna lin<l : Dosi s: 5 pgiml

Clo n id ina Dosis: 0'5 -' J-lglKg, m áx imo '150 pg
Tramadol Dosis: 50- 100 m g
Verapa m i lo Dosi s: 2'5 Illg

CONS IDERACIONES

• Evo luc ión del blo q ueo: El tiempo de latencia y la duració n d ('p {'lldt'rl di '
cada anestésico loca l y de la ad ición de fárm acos coa d yuvan te',>, (1.111 101 1) .

98
 Tabla 3. Evol ución del bloqueo según la solución inyectada
o
<
Fármaco Ti empo de latencia Duración
""

Mepivacaína 1-1 '5°/') 10-20 min 2-4 h

Lidocaína 1-1'5%
0'25%-0'5%
10-20
10-20
min
min
2-4
3-5
h
h
-
•o
Bupivacaína
Ropivacaína 0'5-0'75°;;) , 0-20 min 3-5 h -"<
<
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e
•o
o
e
• Comp licaciones: Sistémicas : Se producen por inyección vascular y •
"
generan toxicidad sob re el sistem a nervioso centra l (sabo r metál ico, acú-
fenos, alteraciones visuales, desor ientación, convu lsiones, coma) y car-
diovascu!ar (h ipertens ión, hipotensión, arritm ias, pa ro ca rdiaco)
Neuro/ógicas : Por lesión direc ta del nervio con la aguja, por utilizar la
detección con parestesias o bllScar respuesta a in tensidad demasiado baja
:SO,2mA. No util izar agujJs con bi se l cortante. Vascula res : en rel ación al
desarro llo de hematoma. Su importancia depende del volumen, puede
. .
.
ocasio nar compreslon .
• Consejos pa ra mej orar la prác ti ca clíni ca: Para aument<!r la seguridad:
No realizar este abordaje si ex iste infección o adenopatías en la zona axi -
lar. Mantener el neuroestimu lador fu ncio nan do al iniciar la inyección. La
resp uesta motora que obtenemos con la mínima intensidad, debe desapa-
recer al inyectar una dosi s de 2ml y reaparecer al aumentar la intensidad.
La desaparición de la respuesta motora se debe a IJ creJción de un efecto
ba rrera o separación entre la punta de la aguj a y el nervio. L¿¡ persistencia
de la resp uesta indica la fuga del anestésico, probablemente por inyección
en un vaso cercano, y nos ob liga a redir igir la aguja. El dolor intenso a la
inyección puede indicar administració n intraneuraL Debemos comprobar
que no se inyecta en un vaso mediante aspi ra ción suave repetida. Para
aumentar la eficacia: La tasa de éx itos más elevada se consigue con la bús-
queda de respuestas mútiples (tres o cu alro reSpueSliJs: musculocutáneo,
rad ial y mediano, el nervio cubital es optativo).
• Indicaciones: Anestesia: Cirugía el e la mano, anteb razo y codo .
A nalgesia: Postoperatoria, rehabilitación y sín dromes dolorosos cró nicos.
Bloqueo simpático: Inyección arterial accidental, síndrome de Raynaud.

99
-"
e 28. BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL

-
~
e EN El CA N AL HUMERAL
o
Jean Pierre Emond
-
e

AN ATOMíA
En la confl uenc ia del tercio superior y del terci o medio de l br;¡zo, el
ca nal humeral, situado en el tabi que braqu ial med ial, se hal la l imita do por
las aponeurosis del bíceps braqu ial por delante, del coracobraq uial y del

-
z
braqu ia l anterior profundamen te y del tríceps braquia l por detrás. Contiene
el nervio mediano que se extiende por el borde antera -externo ele [a arteri"
humeral, el nervio cubital, que pasa por dentro y por detrás de la arteria, y
el nervio cutáneo media no del antebrazo, que pasa por dentro de la arteri::!
y por delante de la vena humeral interna. El nerv io m usculocutáneo se sitúJ
en el compartimento anteri or del brazo, entre el bícep s y el braqu iJI ant e-
r'iOl'; micntr8s que el radi JI se halla en el compartimento posterior del brél zo,
donde ernp iezél él mel ea r el húm ero , Estos dos nervios (mu sculocutá neo y
rad ial) está n fuera del canal humeral (figura 1),

TÉCN ICA

• I)osición de l pacien te: Decúbito supino con el brazo en abducc ión de

90" y rotélc ión extern a.
• Posición del anestesiólogo : El anestesiólogo di estro, fij a la arteriél contrJ
el hlll1l(; ro, co n los dedos índice y med io de la mano izqu ierda y rC<1 liZJ ]"
pu nci 6n con la malla derecha. Si debe bl oquear la extrem ida d derecha,
eS!Jrá más cómodo en la cabecera del enfermo, para bloquear la ex!remi-
clJd izquierda es mejor situa rse en el costado izquierdo del pac iente.
• M aterial específico: Aguja de estimulac ión de nervio periférico de 5 cm
y c<lli bre 22G.
• M etodologí<1 de 1<1 reali zación del bloq ueo : Debemos locali zar el pulso
de 1<1 <l rler ia humeral a nivel de la conflu en ci a de l tercio superior y del lcr-
c io medio de l brazo, por debajo de la pOl'c ión larga del múscul o biceps
sob re Lln <1 lín ea qu e une la epi trócl ea en el vérli ce de la fos<I <I xilaL L<1 loe;1-
l iz<l ci ón el e los 4 nervios term ina les debe seguir una sistemáti c" . 1°) StO
in troduce la aguja ta ngencial mente a la p iel por enci ma de la M!cria hunw
ral para localizar el nervio muscu{ocutáneo por encima del hCr1llcro (enll'l '
el hraqu ia l anterior y el bíceps braquial); hasta obtener la respuesta de rk

100
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n¡;urJ 1. Técnica mediohumer,lL S<.'Cri611 elel br,llo en 1<1 uni6n del 1/'1 proxim;ll con lus 2/.1 disla-
les. Cnn la sistemática de punción (il¡':Uj<lS 1 .1 41; !. lnc"lil<ldón nervio musculocut;íneo; 2. localizJ-
ción nervio medial1o; J . locali Z¡lCion nervio radiill: -1. loc"lizacic'm nervio cuhil"l; 5. mllsculo bíceps
braq\li,ll; 6. mú~culo cora cobr~ qui.ll; 7. I11llsculu hrol qu i"l anterior; n. I1lll~fllln Ir i c(~p, br,1(ILlial.

xión del antebrazo, se inycclJn 5 mi de anestésico. JO) Se retira la aguja

hasta el subcutá neo y se IOCJ li zil el nervio mediano, al atravesar la apo-
neuros is justo por delante de la artcri<l humera l; se iden tifica al onservar
ut;a respuesta motor.1 sobre los flcxofes del ca rpo o una pronación y se
inyectan has ta 10 mi del anestésico local sel eccionado (figura 2). 3°) Se
sitúa la aguju subcutá nea y se dirige por debJjo ele la arteria humeral, en
direcc ión del borde inferior del hLlnlCrO, hJsta locali za r el nervio raelia/,
observaremos una respuesta motora co n la extensión de la muñeca y de l
pulgar. Deb ido a la proximidJd de lu arteria humeral profunda, se deberá
aspirar cui dadosamente e inyeclar de forma fraccio nada 10 mi para evitar
o descubrir una inyección intravascula r. 4 El nervio cubital lo localizamos
D
)

por dentro y por detrás de la arteria humeral, observa ndo una flexión de los

1 01
-,
o

~
Figura 2. Punción en la unitÍn del 11) pm1(irn,IJ
con los 2f3 distales del hra1.o, [XIr c nci"\,l (M
e
O-
om
pulso de la arteria humera l.

•>•
~
e
>

o
> dedos 4"_5° y/o la flexión cubilJI del carpo. Dado que el nervio cu bital eSI:í
>
>
cerca de IJ ve na humera l, la vena cefálica y sus ram as, se deberá asp;r;¡ !'
•
e cui c.lt1closarnente e inyectJ l' de fO f ma fraccionada '10 m i para ev itar o des-
"•
m

>
cubri r linO! inyecc ión in travasc uJar (figura 3). 5°) Fina lmen te son infi llrtldos
subcutáneamen te por dentro de la arteria humeral con 3 mi, para bloqueJr
los nervios cu táneos mediales de brazo y antebrazo.
• Respu estas específicas obten idas: Las respuestas obten idas a la neuro-
eSlimulaciún pueden resumirse en:
1. Nervio 1l111SCUIOClIfáneo: Flexión y sup inac ión del Jntebrazo.
2. Nervio mediano: Flexión de muñeca 2" y 3° dedo, pron ación
del anteb razo, oposic ión del pulgar.
:{. Nervio rJdial: Extensión del anteb razo, mUñ eGl y dedos
4. Nervio cubitJI : Flexión cubital de muñec.1, flex ión de 4" y
5" dedo, y acldu cció n del pulgar.
la inyección de 1 mi de ;,nestésico local provoca la pérdida de la r('s·

Figl/fa 3. ":cti rada de r., agu i ~ h.l ~ta ~ulxllt .IIU'''

descenso d~ 1" piel y rcill!rodun: i611 I)()I dl~ I.1J II
de la arteria hUOl{.'f;:l l.

102
puesta motora, que reaparece cuando aumenta la intens idad de la neu- -,
••
roesr imulaci ón, lo que permite inyec tar todo el volumen con tota l segu- ,,
ridad.
• Anestésicos recome ndados: Se recomien da un vo lumen total de 40
mi de anestésico local co mo lidocaína o mepivacaíl1<l al 1,5% ó 2%,
bupivacaína o Levob up ivac ain <.l al 0,5%, o bien I'opi vaca ín a al 0,5% Ó -
0,75°¡h. La adición de coadyuva nte s perm ite: dism inui r el tiempo de
latencia, reducir la dosis de anestésicos, aumenta r la duración y potenc ia
-,
z

"<
anestés ica . Los fármacos que han demostrado más eficacia so n la adre- o,
nalina 1/2 00.000, y clonidina 1 I-lglml. En cirugía ambu latoria, puede ser ••
interesante lograr una recuperación rápida del musculocu táneo y del radia l, -
••
que perm ite al paciente controlar su brazo y el pulgar, conservando al -•
mismo ti empo la analges ia en los otros troncos nerviosos. -
"e

CONSIDERACIONES
-,
o
O
O
• Evolución del bloqueo: El tiempo de latencia y la duración dependen de
cada anestés ico local y de la adici ón de fármacos coadyuvantes.
• Consejos para mejorar la prá ctica clínica: No realizar este abordaje si
ex iste una fractura de húmero o lesión traumá ti ca dolorosa (do lor provoca-
do por la técnica), linfangili s del brazo y/o antecedente de vaciamiento gan-
glionar ax il ar. Rechazo del paciente, toma de an ticoagulantes o trastorn os
de la hcmostasia, las afecciones desm iel iniza llles. Man tener el neuroesti-
Imll ador fu nciona ndo al iniciar la inyección. La respuesta motora que obte-
nemos con la mínima inte nsidad, debe desaparecer al inyeclar una dosis
previa de 1 mI y reaparecer al aument ar 1(1 intensida d.
• Complicaciones: La neurocstimula ción y las inyecciones fraccionadas
limita n el riesgo de complic<1ciones neurológicas centrales y de acciden tes
cardiacos. El riesgo de neuropatía se ve f<1vorecido por UIl Cl sedación dema-
siado importante del paciente Llña didél él umbral es bJj os de neu roestimu la·
ción (< 0,2 rnA). El pilcientc en el momento de la inyección comuni ca un
dolor ful gurante que indica Lln¿l inyección intra l1eurJI. El riesgo de pun ción
vascu lar co n el cOl1sigui enl e hCn1Jtoma, qu e se observa en un 5% de los
pa cientes, puede ser ca usa de moles tia postoperalori a.
• Indicaciones: Toda la ci rugí'" dislal del miembro superior, a partir del
codo, se puede realizar con eSI'" técnica, siendo la pri ncipal in dicación la
cirugía ambulatori a.

1 () 3
 29. BLOQ UEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS
EN LA REGiÓN DEL CODO
En rique Monzó Abad

7
"
-e"<
<
ANATOM IA

Nervio mediano: Desciende por la pBrte med ial del pliegue de l codo,
medial a lél arlcria humerill en el Gl1lól l bic ipital media l. Inervación moror,1:
En el anteb razo a los pronaclores y a los flexores . En la mano él los !1llISCU-
los tenares (oponente, abdu ctor corto y fjexor corto elel pulga r) y al 1" y 2"
lumbri cales . Inervación cutéÍnecl : Reg ión palmar de la mano, la ZQn;) que
quecla por fucrJ de una línea que pasa por el eje longitudi nal de l .:\0 deciD .
Región clmsal, las dos últimas f,danges de los dedos 2", 3° Y 1<:1 mil<l cl exter-
na de las del 4".
Nervio radia l: Desciende por la parte poste rior del brazo incrv,lndo J I
e tríceps. Con tornea al húmero por su cana l de torsión y se hace Olnl cri or. I:n
e
o el pliegue del coelo d isc urre por el canal bicipita l extel'llo y da dos ramas
terminales: I ) Posteri or profun da molora que continua por la car;:! posteri or
de l an tebrazo dando in ervación a los músc ul os supinéldores, a los ex tenso-
res y al cllb itClI poster ior, pClra ra mifiGme en la cara dorsal ele b ;:n ticula-
ción de la muí'i eca y de los huesos del carpo. 2) Anterior superficia l, sensi-
tiva, que va por debJjo del supini'ldor largo para hacerse subcut áneo en la
parte inferio r elel anl ch r21zo)' cru zilr por delante del Jbductor Imgo del pu l-
gJI' y el ex tenso r- co rto. Inerva ción cutánea : Mitad externa del dorso de 1",
mano desde un a línea que pa sa por la mitad del tercer dedo. La tabaquer.)
anatóm ica y cilsi todo el dorso de IJ mufl eca, excepto su parte cubit;) !. I n
los dedos : 1" ca ra dor5<1 1del pulgar, 1,1 primera fal ange del índice y 1::1 mi tild
ext erno de la primera fal ange del dedo medio.
Nervio muscul ocu tá neo: En el brazo atrélv iesa al Illúsculo corilcobr.1 -
quial, desc iende entre el bíceps y el br<tquiél l an terior, aportando inervJ ción
motora a los tres IllLr sc ulos mencionados. En la parte inferior del surco bi c i-
pit al latcriJl forma el nervio cutáneo latera l del antebrazo )' él 1;1 illturJ del
epicóndilo emerge po r dentro de la vena cefá li ca, da un<l ril lll<l ., ,·ti cul.1 r
para el coclo y se divide en dos ra mos term in ales sensit ivos: 1) rélll10 rl nl('·
rior, para 1<1 ine rvac ión culánea de la región anteocxterna elel anlcb r'c1!o,
ha sta Irl eminen cia tenar. 2) Ramo poste rior, para la regió n postero-('X!(' rll¡l
del antebrazo , l lega ndo <tI primer Illetacarpinél no .

104
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fi¡;Ur,l l. BIClqueo cn el codo. SccdtÍn t ld hr.vo e n 1.1 ~ rtic ll l ~(ión del (1/(10. 1. Tcndcín dd músculo
bíceps hr~tI Ui~l; 2. ncrvio mcdiano; J . .l rWria hlllller~l ; '1. miisculo ¡¡fOll,ldnr redondo; 5. nervio cubi-
t., I; (,. ol ccran on del cúbito; 7. epilr(ll. llsl hUnll r.l l; 11. 1<:lld611 d( 'lm Ú~Cl rl () Iri o ·ps IJr,l qui.1 t; <l. nerv io
o

r;ldi.ll; ro. m. 5upin<1dor.

Nervio cubita l: En el codo pasa por delrás en el ca nal cpitrodeo-ole-

craniano y en el antebrazo descie nde, e n contaclo con la a rteria cubital por
fue ra y con el múscu lo cubital anterior por dentro. Inervación mo lora: Para
el músculo cub ita l anterior y los fascículos med iales del flexor comú n de
los dedos. En la mano, inerva los cuatro múscu los hipotenares, todos los
inleróseos y el tercer y cuarlu IUlll bricilles, el ad uctor ele l pu lgar y el fas cí-
cu lo profu ndo del flexo!" corl o de l p ul gélr. Es pues (aductor puro de l pu lgar).
Inervación cutánea: Cara palmar de la Ill ano y dedos, en la parte inlerna de
UIlJ línea que pasa por la mitad del 4 ° hasta el pliegue de la muñeca. Cara
dorsal de la mano y dedos, parte in lerna de una línea que pasa por la mitad
del tercer dedo, con la excepción de la segunda y terCerJ fa langes del dedo
medio y la mitad externa del anular (figu ra 1 l.

1 05
-
-
o
D
Nervio braquial cutáneo antcbraquial medial: Ne rvio pur;1rn enlú 5('11-
sitivo . A nivel de l codo, de sus ramos discurre anterior a 1<:1 vcn<1 b::l sí-
-
e
O
o
UIlO
Ijca y los demás por detrás. A veces todos 105 ramos se sitúan postcI'i O!'·
mente. Debe ser bloq ueado cuan do el mang uito de isquemia va a silu ;'1l's('
"
en el antcb rJzo.
e,- TÉCNICA
• Posición del pacien te : Decúbito supino, brazo en abducción de 90 0 y en
extensión con ligera flexión del codo; antebrazo y mano en supinación.
e- • Posició n del anestesió logo: Sen tado, a un lado del soporte o m eSJ
,e do nde apoya e l brazo elel paciente.
z" • Ma teria l específico: Agu ja de neuroestimulaci ón de 2, 5-5 cm y 22G.
• Metodología de la reali zaci ón del bloq ueo : Nervio Mediano: En el pli e-
gue del codo, se loca liza el lati do de la arteria braq ui al junto al borde i n tcr~
no de! tendón del bíceps. tnmed iatJmente por dentro de ésta, se introdu ce
la agujJ , perpend icula r a la piel (figura 2) estando el nervi o a 1-2 cm de P(o ~
fundidad . Ner\'Ío Radial: En el pliegue del coclo, a 1 cm por fLlera del borde
n
o lateral del tendón del biceps , se encuentra el punto de punción.
o
o Perpend icula r a IJ piel, esta ndo el nervio a 2-3 cm de profundiebcl
(figura] ). La variante de Maore, asegura el bloqueo del nervio antes de divi-
dirse. Codo en flex ión de 90- 120°, se identi fica el epi cóndi lo >' se lllarC,l un
punto a cuatro dedos en dirección proxima l, en la para lela al eje del húme-
ro. Pun ción perpendicul al" hasta conseguir respuesta motora o choque óseo.
Nervio MUSCv /oculéÍ nco: Suele quedar incluido al i nfiltrar el radi al, o con
l¡j inyección adicional ele 2 mi de anestésico rnientras se retira la aguj,l. Se
introduce la aguja perpendi cular a IJ piel a 2 cm por en cima del pliegue
del codo, po r dentro de IJ locll l ización del nerv io rad ial y por fuerJ del l e n ~
dón del bíceps, hastrl que el paci ente perciba sensación de parestesia s por
las zo nJS de inerVélción cul<Í nea del antebrazo. Nervio Cubilal: COIl el
brilzo en abducción y coclo J 90" se identifica el ca nal epi t rócleo ~ olc c rJ ~
ni(1l1o (figu ra 4). El nervio apena s liene espac io él este ni vel, se en cucnl rJ
Illuy superficial y VJ cubierto po r un arco fibroso que le forma el flexor
cubit al. Se recom ienda loca lizarle más proxima l él 1-2 cm po r encima del
Glna l pJra evit'ar neuritis residua l. Inyección lenta, pa ra que no resul te d o l o ~
rosa y volumen máximo de 3 mi para no compr imirle . Nervio cvtánC'o
anlebraquial medial: Infi ltraclón de 1 cc de anes tésico mientrils se relir<1 la
aguj<1 en el bloqueo del mediano. Con aguja 25G x 161l1m se reJliza infil -
tración subcu tánea por detrás y por delante de la ven" ba síli cíl justo por
enc imJ del pliegue del codo.

106
 - - - - - -- - - - -- - - - - - - - -- - -- - - - - -- - ,
o,

-e

Fiavra 2. Bloqueo (Iel nervio Me dí,lIlO. j)uncirín Figllr;; 3_ Bloqueo del nervio Radi;¡1. PWlCión
externa ;¡ la arteria humeral ;¡ nivel (Iel <;;111<11
bicipitill medi,,1.
1 CI11 I,l le ral al l anal bicipilal exte rno. -
"w
•
->
•w
¿

o
"o

Figur;1 4. Bloqueo del nervio cubitJI. "unción

¡ -2 cm cr,111('.11 :JI canal epilroclcn·olecr"ni'lIlo.

• Respuestas específicas obtenidas: Media.no : p¡'onac ión elel antebrazo,

flexión de los dedos, flexión del ca rpo. f~adia l: cxlensión de la muñeca,
extens ión de los dedos, extensión del anl'ebr;) zo. Cubilaf: flexión del 4U y
5°, flexión cubital de lél muñeca, adu cción ele l pulgar, abd ucción y aduc-
ción de los dedos por acción de Jos nllrscul os interóseos.
• Anestés icos recome ndados: 4-5 mi pJrél CJcb nervio.

CONSI DERACIONES

• Indicaciones: El bloqueo de las ramas term inales del plexo braquial a

nivel del codo, propo rcio na una excelente anestesia para el antebrazo, la
muñeca, la mano y los dedos. Sus princi pal es indicaciones se sitúan en
anestes ia de urgencias y ambu latori a, así C0 l110 complemen to a un bloqueo
de plexo insuficiente.

107
 30. BLOQU EO DE NERVIOS PERIF ÉRICOS
EN LA RE G IÓN DE LA MUÑECA
Enrique M o n zó Abad
L
" ANATOMíA
"<
Ne rv io med iano: (figura 1) A nivel de la ll1 urlcca, pasa por dcbilj o del
" relinác ul o fl exor (excepto su ra ma palmar que lo hace por encima) y fin.lli8
za en los ramos pa lmares comunes digita les. En la muñeca di scurre muy
superficia l a 1 y 2 cm de la piel , entre los tendones pal mar mayor o flexor
radial elel carpo por fuera y palmar menor o largo por den tro, que se iden·
7
tifie .. n solici tando al paciente la mani obra de flexión de la muñeca contra
> resistencia o 1(1 oposición del pulgar y meñique.
Nervio radi al: (figura 2) Su rama superficia l sensi tiva, se locali za por
-O-
en cima ele la muñec.:l, en la pa rt e la teral de l antebrazo, det rás del SUpin<l M
,
/
dor largo, donde el nervio cruza los tendones del ex tensor corto y el élbdu c~
•

r;":lIr.l ,. ll1oqueo (le los ncnlios n'I(!íIi,,110 y cu\)ita l en la muflad. 1. Nervio l11edi,mn; .!.1t'udrll1 <Id
músculo palm;u l11'I)·or; l. tl'lldón del m(i'\(:ulo palmar menor; -l . nervio ( uhil,lI; 5. 1('mI6n (k'l rl1ll\ '
c ulo cubit,ll anlerior; 6 .•1flcri.l cu bit.l!'

1 08
 -o
,
"•
""
-
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•o
v

-"
•o
>

Fi8ura 2. Bloqueo del nervio r¡¡dia l en la IllUf'eCil. 1. Nerviu ranin l; 2. tCIlIJón de l c)( tcnsur corto del ,
"w
pu lgar; 3. tendón del ¡¡bductor del pulgar. o•
ow
o
o
o
-•
'.

lar largo del pulgar. A nivel de la muñeca, el nervio radial se divide en

va ri as ramas periféricas denominadas ramas digit.l1es dorsa les .
Nervio cubital: (figura 1) En 1<1 muñeca pasa lalerJ I al pi sifo l'me, po r
encima del retinácul o flexor, después de haber dado sus reunas, cutánea
pa l mar (mixta) y dorsal (sensi tiv.1) y cubi erto por un refu erzo de di cho ret i~
náculo. Es más fácil de bloquear a es te nivel y con menor riesgo de ne uri ~
ti s residua l que en el codo. Lit arteriit cubi lal se sitúa paralela, medial al ner-
vio.

TÉCNICA
•
• Posición del paciente: Decúbi to sLlp in o, briJzo en extensión con ligera
fl ex ión dorsal de la mano par<r el cub it<rl y medi.:-rno y man o en su pinación
para el rad ial.
• Pos ición del anestesiólogo: Sentado, a un lado del soporte o mesa
donde apoya el bra zo del paciente.
• Material específico: Aguja de neuroestimu[ación 25Gx40-S 0mm, bisel
corto a 30° y tubo de extensión, para localización del nervio.

1 09

.
 • Metodología de la rea lización del bloqueo: Nervio ML'di.lllo 11111111111
de punción se sitLIJ entre los tendones de l palmar Inayor O H(')( (lI' 1,ld1.,1 tI !!1
•- carpo por fuera)' de l palma r menor o largo pOI" dentro, a niV('¡ dt\ 111101 11111 '.1
o
que pase por la estilo ides radial, el nervio se locali za a '1- 2 c m di ' plt\hlll
7
• didad, Al retirar la aguja, se adm in istra 1 mi adi cio nal p:1 fa lil ( 11Ii! Id 1,1111. 1
"< cutánea pa lmar, cuando la cirugía incide sobre la piJ lmJ de 1" 11111111 1
(figura 3 ). Nervio R<1dia/: Se introduce la aguja tan gencinl, en el 1) l)ldl ' 1,111'
rul de a ntebrazo, a 4 traveses de dedo proximal es a IJ estilolc!(". I.HI1,d
(figura 4). OLra opc ión es la infiltración subcutánea en 1<1 b;)50 dc' 1" 1.11 101
- quera anatómiG1. Nervio Cubilal: Abordaje él la altur<1 de I ~ ;Jp6fb i., \' .. ¡llnl
-
O
O

,e
7.

•">

F¡¡¡lnil 'l. 1~ I()queode l nervio medi;lno. punc ió n
enlre I()~ lendones del palmar mayor (flexor
ra rli,, 1 (Id r·arp o) por ¡tlefa r del pal ma r menor
pÚf d('nlro, a nivel de una línea que pase por la
eSliloirk"S radi;li.
Fig lltd 4. Bloqueodclnervio r,ldlal. PUII! 1'111>\111
cu tánc<t en el borde b lel.ll dl' olflll'hr.lln ,1 I
5cm proximales <1 1,1 úS lilnidc) (.1111.11

Figura 5 . Illoquoo del l1{'rvlo 411hll,,1 1'1111' 11111

por ¡UN,' del lcnd(¡n d(,1 {uhl1,d ,III¡"II," \ 1""
denlro d"I~ ~ rt clÍ. ' lublt.iI .

1 IO
des del cúbito, se introduce la aguja perpendicular, por fuera del te ndón del
cubital anterior y por den tro de la arteria cubital (figura 5). Se encuentra --
<
v
.,
-.- .
muy superfi cialmente a 1-2 cm. En reti rada se inyecta 0,5·1 mI ad icional
para incluir a la rama cutáneo palmar. la rama cutáneo dorsa l, de preci sar-
se, se bloquea infiltrando el subcutá neo por dentro del tendón cubital yen
dirección dorsal con '-2 mI de anes tésico. Otra al ternativa es el acceso late-
1'<:11, entrando por el lado cu bital del tendón, por debajo del mismo, en
dirección hacia el ra dio, a 1 cm se localiza el nervio. Antes de retirar por
,
comp leto la aguja, se redirige subcutánea hacia la cara pal mJr y luego
hada la cara dorsal para incl uir las dos ramas cutáneas.
-o•
• Respuestas específicas obtenidas: Mediano: oposición del pulgar (lo "
rnns frecuente), abducción del pulgar, flex ión de la falange d istal del pulgar. -•
Cubilil/: flexión del 4° y S°, aducc ión del pulga r, abducción y aducción de ••
los dedos. •o
• Anestésicos recomendados: M epivacaína o lidocaína al 1,5%,3 mI pJfa >
••
cacb nervio. Latencia 10 mino Efecto anestésico 80-' 00 mi noEfecto ana lgé- z
sico, hasta 150 mino •o

-
,
~
o

o-.
CONSIDERACIONES
•
• Indicaciones: El bloqueo de las ramas term inales del plexo braquial a
nivel de la muñeca, proporcion a una excelente anestesia para intervencio-
nes que afectan a la mano y los dedos. También corno comp lemento a un
bloqueo de pl exo insufi ciente.

11 I
o 31. BLOQUEO DIGITAL
Q
e Enrique Monzó Abad
"O
-O ANATOMíA
Digitales palma. res comunes: Proceden del nervio mediJno y d~ ' 1 ( 111)1
tal. El nervio mediano a su salida del canal cJ rpi ano, elJ cinco r',uno . . 11 11
minales. El rn¡]s klteral, para los músculos de la región tenar y el pUlgdl', lo',
otros cuatro son los digitales comunes que pasan por detrás de la ,1 P CJl H'1I
rosis palmar superficial y se extienden por los espac ios inl erm elac,"'pi,ll\ll l ,
primero, segu ndo y tercero, discurriendo a lo largo de I;¡ v;¡ in,:¡ de lo~ !lc '
xores. El nervio digital palmar comú n del cuarto espaci o procede riel ('ulli
lal. El digital palmar medial del meñique es rama directa del r.:J mo Super 11
c ial del cubita l. Cuatro son los nervios que acompa iian J cada dedo (1(',;111'
su raíz, dos digitales palmares y dos digita les dorsales (fi gura 1), f)i¡::fl,II,·\
palmares: Se sitúan a ambos lados del tendón flexor superfici <1 1. Incrv.Hl 10'1
lados adyacentes de los dedos, la cara palmar, el pulpe jo y e l I<'chl )
ungue<11. Digitales dorsales: Situados por la cara dorsolater:lI de l cll'(lO ,\
Jmbos lados del tendón extensor. Inervan los tegument os del dorso (1(. 1.\
mano y todo el dorso de! primer y quinto dedos, e l dorso ele los dt't!n,>
segundo, tercel'O y cuarto hasta la articulación interfalan gica pr6xinl.d¡ y
toela la mitad interna del cuarto.

TÉCN ICA
• Puntos de referencia externos: Digitales dorsal y palmar: An iclI l.H ÍlHl
carpo falángica.
• Pos ición del paciente: Decúbito supino, brazo en extensión (, 0 11 11), 1111 )
plan;) en pronac ión, Jpoyacla y dedos en extensión.
• Pos ición del anestesiólogo: Sentado, a un lado de l soporte o 1111 " .. \
donde apo}'a e l brJzo de l paciente.
• Maleriale específico: Aguja 25Gx16mm o 27Gx121ll1ll.
• Metodología de la rea lización del bloqueo: Digitales palm"lre\ ( 0/1/11
nes: 1) Desde la cara dorsal, se inserta la aguja perpendicubr en!re lo., IHIt '
sos, en la línea de la cabeza de los meta carpianos, has la pcrc ib il·l., (In 1.1
región pJ!!ll<1r. Inyección de 1 mI de anestésico, e idénti ca dosis 111; ('11 1101 '1 '>1'
retira la aguja para incluir al di gital dorsal (figura 1 y 2). 2) En Id p .l l !i' 11 1.11¡
próxima! de las membranas interdigitales. Con puño cerr,"ldo, se irll lod llll '
la aguja parJl elJ a 105 rnetacJrpianos con li gera inclinació n pa lm.1t', SI' !lit I
cede igual que en el caso anterior. 3 ) Desde la cara píII m."l r, C!l ( Ollll,IIII !O\;"

II 2
 -<
-"
-
o
o•
""o
•

Figuf.l Z. Técnica de bloqueo de Figura 3. Técnica de bloqueo de

los nervios digi tales comunes. los nervios digitales palmares y
dorsales (>n la rail del dedo.

flgur.l l. Sección a nive l de la c" bela de los mel.lC.lI'piil IlOS. Punóó n de los nervios digitales comu-
nes pal m.ues y dorsales.

ento nces muy superficialment e, inmediato a la perfo rac ión de la aponeu-

ros is superfic ial. Es bastante rnás do lorosa la pu nción y habría qu e profun -
dizar para bl oquear el digita l dorsa l. Digitales palmares y Dorsales: Se pun-
ciona a ni vel dorsal la base del dedo, en la posición horaria de las 10 Y las
2, hasta hacer contacto óseo. Se inyectan 0,5-1 mi de la solución en ambos
pun tos, para bloquea r la rama dorsa l. Retirando la aguj a sin extraerl a de l
Iodo, se bascula a la perpend icul ar, profundizando hasta perc ibi r la protu-
sión de la pu nta de la aguja en la región pa lmar, inyectando 0,5 -1 mI de
<1 ll cSlés ico para bloqu ear la rama palrn<:1 r (figura 3) .
• Anestésicos recomendados: Mep ivilcaína o lidocafna 1,5%. No usa r
vasoco nstri ctor.

CONS IDERACI O NES

• Indicaci ones: Tiene aplicación en proced im ientos qui rúrgicos en los
dedos. l as tendencias actua les se enca minan a bloqueos más proxi males,
in terllletacarpiano o a nivel de la mu ñeca.

I 13
32. BLOQUEO INTERCOSTAL
Fe rm ín Haro

ANATOMíA
Los nervios toráci cos espi nales forman 12 pares. Estos nerv ios 0!J pln ,1
les emergen de la medu la espinal con do s raíces - la raíz aferente 5(,.'nsillv,j
do rsal (posterior) qu e va él l gangli o raquídeo y se une la raíz eferente v('n..
lral motora (anterio r) para formar el nerv io espina l. A su salida d el aguj ero
de conjunción da una rama dorsal y otra anterior que forma e l nerv io inICf
c ostal. Desde su sa lida el nervio intercostal da una rama comu n icante gris
pa ra el siste ma simpá tico, las ramas cután ea s posteriores, latera l y anterio r'.
Los nervios int ercostales son segmentarios o metaméricos con so b rcposl
ción entre los nervios ¡)b~l ace ntes . Los 2 primeros nerv ios interc OSlól lc s son
atípi cos (dará n inervac ió n él la extrem idad superi or a través d el p lexo br.l-
qui al y del nerv io intercostobraquial). Los n ueve siguientes son gc nu ln ll-
mente intercost<"ll es, m ientras que el decimosegundo corre ca udal a la el ej -
mosegunda costil la y es conocido como el nervio subcosta l. Los seis pri -
meros nervios intercostales discurren hasta el borde del esternó n, m ienl r.l'!
que los seis inferiores al canzan el área de la línea alba. Tocios los ncrvio'l
interco st<"l les, con excepción de l decimosegundo, d iscurren en el o rre¡;
pondiente espac io i ntercostal por delante del liga mento costotr<t nsvcrs
superior y por la parte posterior del la fasci a endotorá cica, para sit uMS('
rápidamente en la parte inferior de l bo rde costal de la cos till a s up crio l~ (I n
forma de paquete va scu lo-nervioso: vena, arteria , nervi o entre los músclI lm
intercostales medio e interno.

TÉCNICA
• Posición del paciente: Sentado : Co n el tron co in cl in ado hadil clC!;H\I("
Decúbito prono : Almohada bajo el abdomen co n el fin de t1 brg ~lr los ('<; po
c ios in terco stal es y mejorar su palpació n e ident ifi Gl c ió n . Los b ra / O!-i "('
sitl¡an a ambos las de la m esa d e operac iones y los omoplato s q uCel;:U1 sepl'
rados de la l ínea media. Decúbito lateral: Con la posic ió n de l bnl /o ( ' 1)
abducción o apoyado sobre el homb ro del m édi co qu e rea li z~ el bl o q!l('o¡
de esa fo rma el hueco axi lar qued a abi erto por separación ele l mú sc ul o Ik (
to ra l y e l acceso co stal se rea liza sob re la línea media o ~ nt c ri o r ~ x ¡ 1. 1 r,
• Pos ición del anestesió logo : Sipedesta c ión d e frent e <JI d orso ¡psl!.1I (' •. d
del paci ente en decú bito prono o sedesla ción.
• Material específico: Agu ja de neuroestimulacrón 23Gx2,S-3 cm. -
<
"
• Melodología de la realización del bloqueo: Por su disposición metamé- •o
ri a, el espacio a bloquea r es dependiente de la localización qu irúrgica. Se
id nti(¡ca la apofisis espinosa de la 7a vértebra cervical y realizar la identi -
-
""
•z
fi cación posterior mediante conleo manual ca udal (la pu nta de la escápula o
corresponde al nivel T7 -T8). La punción se realiza desde la zona posterior
,
•
o
de la espa lda, a unos 6 cm de las apófisis espinosas, por dentro del mú scu-
lo dorsa l ancho. En este tramo de punción no existe músculo intercostal
-
e
o

medio. Los dedos índice y medio de la mano izquierda palpan la costilla

correspo ndi ente y presionan la piel alrededor del co ntorno de la costilla. El
dedo índice localiza el borde inferior de la costill a. Una aguja de 2,5-3,5
cm de longitud se avanza en un ángulo de 800 sobre la superficie de la piel,
hl1 sla que haga contacto con el hu eso (peri ostio costal) (figura 1A). La aguja
se retira suavemente, y la piel y la aguja se movil izan si multánea caudal-
menle ha sta que esta última se deslice por debajo elel borde inferior de la
costilla (figura 1 B). Después de perder el contacto co n el hueso, la aguj a

A B

figur,l 1. Técnica de bloquro inlercostal. Punción ósea soLlrc el margen inferior de la costilla con la
aguja indinada 20" en dirección craneal fA). Tras descender [" r iel se introduce por ~I margen infe-
rior de la custilla 2-3 mm. 1. Ne/vio inlereostal; 2. arteria intercostal; 3, vena iotercostal; 4. múscu-
los intercostales externo y medio; 5, mús<;ulo intercostal interno,

I 15
e
O

Figur;; 2 Técni ca de bloqu eo inI CfcOSI,iI ,

Punción ósea sob re el margen inferio r de 1.1 cos-
ti lla con la aguja inc linada 20° ell dirección C¡d o
neal a 6 cm ap roximadamente de la Hil e;] Il H..din
(apófisis inlf'rcspinosas ).

deberá ser introducida so lamente a 2-3 mm de p rofundidad . Se p rovo C<lI'j

contraccción de l músculo intercosta l. Después de aspirar, e l an estés ico
local se inyecta (figura 2) .
• Anestésicos recomendados: El bloqueo intercostal es el proced imi e nt o
en el cua l se alcanzan los n iveles plasmáticos más elevados deb ido <l su
riÍpida "bsorción. Se uti l iza UIl vo lumen de 3-5 m i del anestésico local po r
segmento, sin superar [os 20 m i, util izando como coadyuvantes adrennlil,a
1/200.000 y/o clonidina (1 f-lg/m l). Las dosis se muestran en la tab lJ "l.

Tab la. 1.

Concentración Concentración Du ración Dosis

' ,
Adrena li na Anestésico [ocal eiecto maXIIll .1

Lidocaína 11200,000 1%,1,5%,2% 2h, 1)-10 mg/Kg.

Ropivacaína 0,75% 2-6 h l A mglKg,

Bupivaca ína y 1/200.000 0,5% 4,6 h. 2-) mgIKg,

Levobup ivacaína

116
CONS ID ERACIO NES -
<
•e"
• Evolución del bloqueo: Se consigu e el b loqueo de la piel, pared to rác i- u
••
ca anterior y lateral, bloqueo motor de [os músculos intercostales, as í como •<
de la pleura y de la pared torác ica. Los seis nervios intercosta les in feriores
o
alcanzan el área de la línea alba, produc iendo un bloqueo motor de la mus- •o
cu latura abdom in al y un bloq ueo sensitivo de la pi el y de l abdomen, así o
como del peritoneo y de 18 pa red torác ica latera l y ante rior. -•
o

• Compli caciones: L05 enfermos respiral orios crónicos pueden presentar

una insuficiencia respiratoria aguda, especial mente los bloqueos intercos-
tales altos, por la pérdida de fu nci ón de los múscu los accesorios . El hema -
Loma de pared po r pun ción vascular resulta infrecu ente. El neumotórax co n
una frecuenc ia de 0,073%-0,42% , cuya incidencia puede aumentarse co n
la punción en la línea axilar media, la posición en sedestación y Post-frac-
tu ra costal (1, 4% ). La toxicidad sistémica por rea bsorción del anestésico y
de la adrenalina que le acompaña (se aco nseja la vigila ncia del paciente
dura nte el tiempo de absorción rápida, de 20 a 25 minutos). En la perfusión
contin ua con catéter no se deben rei nyecta r dosis en bolos por el m ismo
problema de tox icidad .
• Consejos para mejorar la práctica clínica: 1.- La costi ll a tiene cerca de
0,6-0,7 cm de grosor. Después de perder el co ntacto co n el hueso, la aguja
deberá ser introduci da solame nte 2-3 mm de profund idad. 2.- Si el pacien -
le tose, ind ica irritac ión pleura l. El procedimiento deberá ser interrum pido.
J.- La proximidad con los vasos es causa d irecta de absorción del anestési-
co local (vigilancia) . 4.- El primer nervio intercosta l emerge entreT 1 y T2 , es
el ún ico que no da ram a l<lte ral y se relac io na con el plexo braquia l en el
nervio cutá neo med ial del brazo . 5.- Ramo de Ku ntz que re laciona el gan-
glio simpático torácico con el primer nervio intercostal , es preceptivo recor-
dar esta situación en los casos de simpalectomí<ls con algias persistentes
tras el tratamiento. 6. - La prese ncia de un resa lte o habón subcutáneo o la
res iste nci a a la inyecc ión so n signos de ma la ap li cilción técn ica.
• Indicaciones: Ci rugía sobre la pared costal y abdomina l. (Ci rugía menor
de la mama, lesiones cutáneas, ci rugía de las v ías bili ares, cirugía de la her-
nia ingui nal, drenaje de pericardi tis constrictiva, etc.). Analgesia unil atera l
co mo alternat iva a la analges ia epidural en fracturas costa les, postoracoto-
mía o cirugía abdominal. Bloqueos diagnósticos y bloqueo si mpát ico to rá-
ci co (h iperhidrosis palma r y axilar esenci al, arteriopatía ocl usiva de miem -
bros superiores, síndrome de Raynaud, algodistrofi a).

11 7
o 33. BLOQUEO PARAVERTEBRAl
D
o Fernlín Haro
,
o

ANATOMÍA
El espacio paravertebral está formado por el ligamento costotransverso
superi o r" en ca ra poster io r, rnedial mente por la cara postero lateral del cuer-
po verteb ral, los aguj eros intervertebral es y el di sco intervertebral ; por 1<1
pleura parietal con la fascia endotorácica en la vertiente antera latera l y el
techo y suelo por las cabezas costales superio r e in ferior. l a costil la es ante-
rior al proceso transverso. El espacio está ocupado por la raíz espinal, su
(a mo ventral se dirige a la cadena simpática (separada por la fascia endo-
torácica) y los ra mos dorsales posl'gangli onares grises y comunicantes dor-
sa les perma necen en este espac io. A nivel lumbJr se co ntinúa a través el el
li gamento arcuato latera l y med ial. El pa rave rtebrallumbar se sitú a entre los
fascícu los de l músculo Pso<ts en donde se forma el pl exo lumbar. Los ner-
vios i lioingui nal (D 12 -L 1), ili oh ipogást rico (L1) y gen ito femora l (L1-Ll ) son los
cand idatos al bloqueo para la anestesi a-analgesia del abdomen.

TÉCNICA
• Posición del paciente: Sentado: Con el tro nco inclinado hacia delante.
Decúbilo prono: Almohada bajo el abdomen co n el fi n de alargar los espa-
cios intercos tales y mej orar su pa lpac ión e identi ficac ión. Los brazos se
sitú;:¡n a ambos las de la mesa de ope raciones y los omop latos qu edan sepa-
raelos de la lín ea med ia.
• Posición del anestesió logo: Bipedestación de frente al dorso ipsilateral
del paciente en decúbito prono o sedestación.
• Material Específico: Aguj<l de ncuroesti m ulación 23G x 8 cm, bisel
carla a 30°.
• Metodología de la rea li zación del bloqueo: Se señala n las apófisis espi-
nosas, en su parte superior se traza una línea lateral mente a 2,5 cm, en ese
punto se introd uce un3 agu ja perpendicul,H en todos los planos respecto él
1(1 superfic ie de la pi el hasta obte ner co ntacto con la apofisis transversa
ap rox im ada men te entre 2 y 4 cm {la referenc ia de la apófi sis es pinos;} supe-
rio r co in cide co n la apófisis transversa de la vértebra infer'¡or a nivel toráci co
yen la mi sma rnetámera en las vértebras lumbares) (figura 1). La aguja se rel i·
ra hasta el subcutáneo y se reintroduce con un ángu lo de 15-20" en d irección
caudal o craneal, sobrepasando 2 cm la apofisis transversa, l a respuesl.J a la

1 I8
 •

neuroestimulación es segmentada metamérica; si bien puede emplearse la -

<
<
técnica de pérdida de res istencia (menos fiable que a nivel epidu ra l; local i- =
w
w

zand o la pérdi da de res istenci a tras atravesa r el ligamento costotransverso). =

Si la res istencia a la iny.ección es impo rtante, se adelanta la Clguja de 2 a 3
mm. con el fi n de superar el l igam ento costotransverso (figura 2). La cate-
ew
terización para el bloqueo con tinuo del espacio in tercostal se realiza con o
una aguja de Tuohy de l 8G y aplica ndo un catéter epidural, el catéter que
se introduce 3-4 cm.

90'
2

2,5 cm

figura 1, Técnica de bloque.'() p..1 ri1\'ertebrJL Punción 2,'; cm 1~ I ~r~ 'cs n la pnrle craneal dr:! las apófi.
sis espinosa . Punci ón perpendicu lar J la piel.

119
 -•
o
o
-
•-
o -li.~
.
-
~

">
-
-• -
-•>"
- I'i¡; ura 2_ Técn ica de bloqueo pilr,lVCrlclJr:¡ l.
Punc ión 2,5 cm later,ll(';; tras conlKto con k,
ilpófi ~¡s Ir,lllsvcrS,l a 4-6 cm de profundid,' d,
redir igimos ligeramente caudal o crilJlCol lmcnlc
hasta cunl.1Clar con el ra mo anterior del nervio
rJquídeo a 2 cm de profundidad.

• Anestésicos recomendados: Se uti l iza un volumen de 5-10 mi del <lnCS-

tés ico 10e dl por segmento, sin su pera r los 20 mi, utilizando como coadyu -
va ntes adrenJ.lina 1/200.000, y clollid ina 1 ~I glml. La reabsorción es similJI'
él la que se produce co n el bl oqueo epidural o del plexo braq uial, e inrc-
riar J la del bloqu eo interpleural e intercosta l. l iJ. dosis para ana lgesia con-
li nllJ es de 5-7 mi/h.

CONS I DERACIONES

• Evolución del bloqueo: A los 15 y 20 minutos los bloqu eos prescnl ¡J1l
anestesia qui rLlrgica . La aplicación de un catéter se considera f~c il , no debe
sobrepasa r 4 c m la punta de la aguj a y la resistencia para su introdu cción
es mayor que en el espacio epiclural . El bloqueo no genera sens,l ci6n clC'
pa r~ li s js moto r'a, si no es bilate rJI y extensa la difusión .
• Co mplicaciones: La reacción vagal (brad icardi a e hipotens ión) y el (nllo
de le ¡'écnica (6,8-10%) so n las comp licaciones má s hab ituales. Toxicid,/(I
de los anestés icos. Neumotórax (inc idenci a 0,9% y se manifi eslJ pOI' 10'1,
do lor tórélX y hombro). Punción in lrapulmonar. Diíusión epidural (1 , ¡ 'Yo). I ,1
inyecc ión intr<II"fJquícJea y la cefa lea postpunción dural son cxcepcion.llc'".
La hipo tensión por bloqueo simpático en pacientes hipovo lélllicos (5(:1.,). ! ,j
punció n inlravascul ar (3,8'10) se evita co n la punci ón asp iración. I [l ,lp,ul
c ión de síndrome de Homer, ind ica que se alcanza un nivel de bloqlll'l)
simp 51ico de ( (,-T I, si ello ocurre, es preciso vigi lar la presenciíl elel h lnqlll'CI
frénico y /0 recurrente larín geo.

1 2 [)

..
 • Co nsejos para mejorar la prácti ca clínica: 7. La punc ión paravertebral -
<

con, 5 mi (0,3 mi/Kg.) de bupivaca ín a al 0,5% bloquean somáticamenle "•

cinco espacios y ocho de la cadena simpát ica, no se produce hipotensión
si el paciente es normovolémico. 2. El punto de la inyección no deberá
es t;)I' loca li zado más de 4 cm lateral a la línea media y se debe buscar siem-
pre el con tacto óseo a una profundidad variable de 2,5-5 cm (¡ riesgo de
neumotó rax !). 3. Existe el riesgo de perforar la capa dura l si la inyección se
-
e
e

reJliza exces ivamente media l y profu nda (inyecció n epidu ral o suharacno i-.
cica). 4. la apófisis tra nsversa tiene un espeso r ap rox imado de 0,6-0,7 cm .
La profu ndidad de la punta de la aguja no debe de al ca nzar más de 1 cm,
después de atravesar la apófisis transversa. 5. Si el paciente tose, esto in di-
ca irritación pleu ral. El proced imiento deberá ser suspendi do .
• Indicaciones: Quirúrgicas de : l a mama (T 2 -T.,), herniorrafia umbil ical
(T!)-T 11 bi lateral), herniorrafia i nguin al (T w L2 ), extracción ósea di aca, com-
plemento pa ra cirugía hombro, etc. Dolor postoperatorio: To racotomía, car-
diaca, laparoscop ia, apendicetomía, abdom in al, colecistectomía, nefrecto-
míil, mastectomía, hern iorrafias varias, etc. Dolor Agudo: Neuralgia pos-
l herpética aguda, fractu ras de parrilla costtl l, dolor pleural (T9 ), angina
pecho con normal ización de ST(T).4), pa ncreatitis aguda (T 7 izqu ierdo o
bi lateral), cólico renal, etc. Dolor crónico : Pil ncreatitis cróni ca , cáncer pan-
creático, neura lgia postherpética . dolor postoracotom ía y postmastectomía,
di strofia simpáli ca refl eja del tórax, bloqueo simpático torácico (h ipe rh i-
drosis o tlteromatosis o Raynaud o síndrome dolor regional co mp lejo), blo-
queo de la inervació n vicera l esplácni Gl (Ts-T d, etc.

I21
•" 34. BLOQUEO INTERPLEURAL I
e
o
-
m
Carmen Gom.1r Sancho" Enrique Carrero C<lrdenal,
O Xavier Sala Bfaneh, Nico lás de Riva Solla
"
7

ANATOMíA
El espacio inlerplcura l o intrap lcural, se extiende desde el ápex del pul M

món hasta aproximadamenfe III limitado externa mente por la pleura paricM
tal e internamente por la visceral. Está relacionado con las estrucluríls
medi astínicas posteriores y anteriores, ya que la pleura visceral reviste el
pulmón, y por sus cis ur"as y lóbulos ll ega hasta el pedículo hili ar. La pleura
p;uietal reviste el media st ino, d iafragm a y ca fa interna de l<l c<tja toráci Gl
que está adherida por la fascia endotorácica. Entre estas dos hoj as ex iste
una presión nega tiva caus<lda por tejido lubri cado que adh iere la pl eura vis-
ceril l con la pilrietill y por tanto no es un espacio real sino virtual. El paque-
te vasculonervioso intercostal hace su trayecto por e l borde inferio r de la
costill a y por tanto e l iJ,cceso deberá hacerse por el borde superior de lél
misma. l a punta de la escápula alcanza 0 7 y hace d ifícil el acceso poste-
romed ia l por enc ima de ese nivel. La inc linac ión descendente ma rcada que
hacen las costi llas en su trJyecto puede llevar a considerar equi vocad;¡ -
mente el nivel de l espa cio intercostal que se pretende abordar.

TÉCNICA
• Posi ción de l paciente: Decúbito IJt'era l, con el lado a bloqu ear arrihn,
apoyado de forma cómoda en un almohadón en la pa rte anteri or para que
perma nezca ligeramente incl inado hacia delan te.
• Pos ición del anestcsiólogo respecto al paciente: De pie frente a la espnl-
da de l pncicn te .
• Material: Equipo epidur.:d. Je r'inga de bJj a resistenc ia .
• Metodología de la realización del bloqueo: Es fá c il , poco mol esta y bil'n
tolerada por el paciente. El acceso p uede real izarse en un espacio intN
costal desde 0 4 a O", aunque e[ más util izado es Di -DIl. A 10 cm de la Ifnr,l
med ia de la co lumna, justo po r encima de [a costi[ la, tras infiltraci ón 10c,l1
de anestési co local, se introduce la aguja de Tuohy perpend icu[armen1e ~ [,1
piel. Cuand o se considera que se ha sobrepasado e l espesor de 1" cO,)lill .l,
se rel;r;¡ el fi(ldor y se conecta a una jeringuilla de pé rd id;¡ de resistcn( [,\
llena de 2 mi de suero fi siológico y se avanza con extrema le ntitud h.l .. I ,\
qu e se pun cio na la pl eu ra parietal que se detecta por cél ída libre el,,1 (-mhn

1 22
lo (figu ra 1). Tras situar la aguja en el espacio interpleura l, se desconecta la
jeri ngui l la y se tapa el co no de la aguja con un dedo para impedir la entra-
da de aire exterior. Se introduce el catéter epidural unos 5 cm manteni en-
·••
"•
do el bise l de la aguja or ientado haciJ arriba y hacia la parte dorsa l de la z
caja torácica (figura 2). e
•
=
figur,l /. Bloqueo intefpleural. Puncionando por
encima de la costiJla, a 10 cm de la línea medí".
se COllccta a un a jeringuil lo de perdida de resiso
tenciJ ton 2 mi de sue ro t"is iol6gico r se Jv,lIlza
hJst.1 detectar la ca ida libre d~1 émbolo.

n/jI/r,l 2. Tras situar la aguj a en el \!spacio intcrplcur.ll. se introduce el cmétcr epidural unos 5 cm en
dlrl.'CciÓn craneodorsa1. 1. pt,lu ra p¡¡riCIJI; 2. pleura viswr¡¡l; 3. espacio interpleu ral; 4. arleria inTer-
costal; 5. vena intercosta l; rl. nervio interCOSI,)1.

123
 • Anestésicos recomendados: Se prefieren los a nestésicos de larga dur.. ~
ción, como la bup ivacaína con adrenalina al1 :200.000. El volumen inici.11
debe ser de 20-30 mi de bupivaca ína al 0,25% o al 0,35%. Dosis rcpclieb s
-7
--•
-
cada 6-10 horas o co n infu sión continua de bupivacaína con <1drcnalin;1
(0,25 -0,5 mg I Kglhl,
e
•
, CONS IDERACIONES
• Evolución del bloqueo: La (l mdgcsia de la zona del tórax y abdomen
superior se instaura a los 10-35 mi n de la adm inistración del anestésico y
su duración es muy variable, ent re 6 y 24 h. No proporciona sufic iente blo-
queo anestésico para la ci rugía . El mecan ismo por el cual se produce la
anJlgesiJ con el bloqueo interplelJ ral pa rece ser múltiple (d ifusión a los ner-
vios intercostales, nervios esplácnicos mayor, menor y mín imo y hacia el
plexo bl'aqu íal horno latera l),
• Indicaciones: Analges ia Iras procedimien tos torác icos, co mp lement ar i,'
de la sedac ió n en los proced im ientos biliares tra nshepáticos percu l<'íneos, y
en dolor crónico por afecI,]ción toracopleural (síndromes dolororosos para-
neop lásicos de Pancoast, costop leu ral, postoractomía, por metastásis verte-
bral es, por co mpresión medular, etc).
• Com pli cac iones: Neumotórax, síndrome de (laude Bernard- Horner y
reacciones tÓxicas sistémi cas a los anestésicos locales,
• Co nse jos para mejora r la práctica clínica: No aplicar pres ión positivJ
en la jeringJ durante la punción y no rea liza r la técnica en presencia de
infecc ión o infl amación pl eul';:¡ 1previa, El riesgo de neumotór;:¡x no lo hJCC
recomenda ble para pac ient es am bulatorios , El bloqueo exlraplcural na
debe confundirse con el interpleuraJ, ya que el anestésico se quecJ" por
fuera de la pleu r<l pJrieta l intacta, Es decir, se trata de un bloqueo int ermc·
ellO entre el hloqueo intercostal y el pílravertebra l, de gran eficacia compa-
rada con el bloqueo interpleural. lót colocación del catéter IJ hace el ci ru-
jano Jntes de cerrar la torJcotornía, creJ ndo un túnel extrJpleural sobre lót
plew .., Inrieta[ a nivel pJrJvcrtcbrJI que vaya de arriba abótjo en el lrayecto
de tres espacios intercnsl ót les por enci ma y tres por debajo del nivel de 1,1
inc isió n de tol'<tcotomí;l. Se utili za tamb ién un equ ipo ele cpielu nl l, lót ilgUj,1
de Tuo hy se introduce por el or ificio inferior de la cav idad extraplcuríl l ere
aeb y se pa síl el catéter por el la h;)s!;) que su punta alcance el nivel rn.'Ís ,lho
del túnel. ln pleu ra pJrietJI debe estar completamen te int;]cta y el ciru j.1I1()
debe suturar cual qu ier desgnrro producido ya que en CótSO contrario piHtl'
del anestésico pasaría a ser interpleural y se perdería eficac ia, Tras ecrr.1r 1"
I
I 24
loracolom ía no hace falta fijar el catéter con ninguna sutu ra ya que el túnel "
<
•
lo i.lscgurJ. Se puede utilizar bupivaca ína con adrenalina al 0, 25%. l a dosis •
in ici,¡) ele anestésico es 0,3 ml/Kg, seguido por un a infusión contin ua de
O, I IllI/Kglh. Si se opta por dosi s intermi tentes debe repet irse la dosi s ini cial
c;"J da 4-6 horas. Esta técnica permite una más larga permanen cia del anes-
lésico local j unto al nerv io ya que la inyección no es entre la gran superfi-
a
c ie que ofrecen las dos hojas p leurales y se debería tener más en cuenta e
co mo técnica analgésica unilateral cua ndo el b loqueo paravertebra l o epi-
-
•
dur;"J 1 no se co nsid eren in dicados.

125
o 35 . BLOQUEOS DE LA PARED
o ANTERIOR DEl TRONCO
e
"O,
M " Luisa Fr anco Gay

r
> BLOQUEO DEL RECTO MAYOR DEl ABDOMEN

ANATOM íA
>
/
• El nervio recIo del abdome n es la reu nión ele la rama anteri or term inal
•"
-•
" de los c inco úhilll os nervios intercos!<l les. Su rgen por detrás de l cartílago
costal , penetrando en la pared abdominal por el espacio en tre el músculo
tr<lnsverso abdo minal y los m úscul os ob li cuos. Estas r<l m ;.¡s anter iores pas<ln
-•
O
mediallll ente entre este espílcio y la línea sem i lunar, don de perforan la fas-
/
c ia posterior del músc ulo recto del abdomen a nive l del borde pastero
"
extern o del rn Llscul o . Lél <l poneurosis ante r'ior del músc ulo es dura )' se
extiende desde el Jpéndice xi foides al pubi s. La aponeu ros is posterior es
mu)' res istent e desde el xifoides al ombligo, co nvirtiéndose, debajo del
ombli go, en l UlJ memb rJlla fina d e la fascia transversa lis. Di cha vaina pos·
terior hasta el omb l igo ¡¡ctúa como un co mpa rtimiento en donde difunde el
Jll es tésico IOGd h lnquetl ndose las ramas sen sitivas y motoras de l nervi o
intercostal, debJjo de la apon eurosis se enc uentra el periLoneo (figura "1).

Figur, r /. Bh )(IUt~ > del rec to maror del <lhdOIllCI1. S(;!cdón pared ant(;!ri or " hdOrllcn " nivcl del fll11l¡t I
!j' ). l . nerviu inlcrcoslal; 2. (., mo 1,J(erdl ne rvio In[NCos t,l l; J . rolmo antcri or (lel llcl v iu 1Il1(!l"c()st,ll;
.J . fíll(!a alh.l; 5. ombligo; (,. Illllsn llo ft.'Cto allll'ri or el el abdomen; 7. músculo Ir,lI1 svcrso (lel :"thdo
1111.: 11; a. mllsculo uhlir uo inlern o del abdomen; 9. m úscu lo oblicuo e;t;l crn o del abdol11l'lI.

126
I teN I A o
e
z
O
• I'n ~'dó n
del paciente: Paciente en decúbito supi no. ~
•
• I'nsidón del anestesiólogo: Bipedestación, el lado a bloquear. •e"
• M:lIcrial específico: Ag uja 22Gx5 cm, bisel corto y tubo de exte nsión
e•
• Metodología de la rea li zación de l bloqueo: Loca liza r las metameras •
! orrl'spond icnles él los seg mentos musculares y "pelli zcar" el músculo recto "•
z
,Inter'ior con los dedos pulgar e índi ce. Se introduce la aguj a hasta penetrar <

('I'l el in terior del vientre muscu lar, (se suele perci bir una resistencia y un
t h.1Squido al atravesar la fascia anteri or) (figu ra 2). Una vez seguros de que
11<"11105 ll tr¡wcsado la fascia, con cuidado se ava nza la aguja hasta notar la
p.IJ'cd posterior que nos sirve de protección y barrera. A quí inyectamos 1;)
solu ció n anestésica seleccionada.
• Anestés icos recomendados: 10 mi de solución anestésica por segmento.

f/¡;Ur,l 2. Bloqueo del recto rn Jyor del abdomen.

I'Ullción en el ma rgen lateral del músculo wcto
del abdomen.

CONSIDERACIONES

• Complicaciones: Perforación ele peritoneo, in testino, vejiga y útero,

sobre todo en pacientes con abdomen distendido y deteriorados.
• Consejos para mejorar la práctica clínica: Siempre se debe acompañar
de sedac ión . Bloquear varios segmentos, enlre cua tro y seis puntos, si em-
pre empezando por la región supraumbil ical. H ay que lener precauc ión en
pacientes obesos, caquécticos, ancia nos y en <lquellos que presenten un
ab domen distendido. Cerca de lél apófis is xifoides y de! pubis es difícil iden-
tifica r la aponeurosis posterior elel recto .
• Indi caciones: Aplicaciones quinírgicas : A nestesia de la pared abdomi -
nal para diferentes proced im ientos en cirugía plástica, cirugía general y
c irugía pediátrica. TrJlamienl o del dolor: com o bl oqueo diagnóstico-tera-
péutico en los síndromes de atr<tpamientos nerviosos, síndrome de do lor
m io fascial, dolor postlapa rotom ía.

127
--•
e
BLOQUEO DEL NERVIO IlIOINGUINAL
e
e• ANATOMíA
•
o El nervio ilioinguina l () abdomino-genital !llenor es lJll nerv io proct' ~
-•
•
>

>
dente de la raíz de L, (aportación ocas ional de D , ~), En la pared an terior
atraviesa el músculo tr<l nsverso abdomi na l J nivel de la espina ¡liJca ¡¡ nle·
• ro-superior. Puede conectar con el nervio iliohipogástrico y se d irige medi al
>
<
y caudal donde acompaña al cordón espermático a través del anil lo ingui -
•• n<ll y dentro del conduc to inguinal. la inervación sensit iva del nervio varí::l
•
o ele unos pacientes J otros porque se superpone él. la elel nervio i li oh ipog<'ís-
"
o trico . Inerva la porción superi or de la piel de la parte interna del mus lo en
la ingle y la raíz del pene y escroto en hombres y lab ios mayores en muje-
•e res. (figura 3)
7
•
e

fig/lr,) J . Cone ,lIlal órn ico Sd¡;ilal pur la lineil '->flIrt! 1,1 espina ¡Ii" ea ,1nu:!rosupCr ¡or y el ()I ~ ,h I II{U 11
nerviu lIioin¡.;uin.,1 d¡~urrc prcpcritooeal y I>elletra el múscu lo tran S\'cr~o dd ,)I./(10Il1el1.1 nlll'l rll' 1"
espin.l iliKól antl!rosU IK.'fior. 1. NI..'l'Vio iliohip"g,'lstriCo; 2. ner\·jo ilioinguinal; 1. IM..'1viO rl'1ll0" ~ IIt,I
neo; 4, l1ervio genilofclllo",l; 5. nervios 11 y 12 intCfcoslalC'5.

1 28
TÉCNICA o
,
u
?
• Posición del paciente: Decúbito supino (recomendable una almohada •
"
debajo de las rodillas).
• Posición del anestesiólogo; Bipedestación en e l lado a bloquear.
• Materi al específico: Aguj a 22Gx5 cm.
• Metodología de la real ización del bloqueo: Se identifica la espi na ilia-
ca anterosuperio r por pa lpación (perceptible incl uso e n pacientes obesos);
se marca un punto a 2-3 cm medial y 2·3 cm inferior a [a esp ina iliaca. Se
introduce la aguja en dirección obl icua hacia la sínfisis de l pub is. Se infil-
tra en abani co y mientras, se profundiza, estar atentos al chasquido de per-
foración de la fascia del obli cuo mayor (figu ra 4).
• Anestésicos: 5- 7 mi en abanico del anestés ico loca l eleg ido.

Figur,1 4. Bloqueo del nervio lIioinguin.-.1.

Punción il 2 cm caudall5 y meuiale!> de la espi -
na i li~c¡a anten.lsu pcrior, por encima del lig.,-

CONSIDERACIONES
• Complicaciones: Hematoma. Punción peritoneiJ l (riesgo de perforación
de un asa intestina l).
• Consejos para mejorar la práctica clínica : Evitm la profund izaci ón
excesiva por el riesgo de perforar la cavidad per ifoneal o algu na víscera.
Con la aguja de 25G se puede realizar el bl oqueo en pacientes anticoagu-
lados, teniendo precaución de presiona r la zona unos minu tos.
• Indicaciones: Apl icacion es quirúrgicas: ci rugía en la zona i nguin al,
hern iorrafia, orquidopexia e hi drocele en combinación con el bloqueo de
los nervios iliohipogástri co, geni to femoral y cordó n espermático.
Tratam ien to del dol or: di agnóstico y tratamie nto de los síndromes doloro-
sos de la ingle.

129
""o BLOQ UEO DEl NERVIO 11IOHIPOGÁSTRICO
e
ANATOM íA

El nervio ili ohipogástrico o nervio abdominal mayor procede de 1<:1

rama terminal de LII en ocasiones de 0 12 _ Sigue un trayecto curvilíneo hatia
la concav idad del ilio n, de aquí tra nscurre anteriormente h<1sta perfor<l r el
múscu lo transverso del abdomen y permanecer entre éste y el múscu lo
oblicuo externo. En este punto se divide en una rama anterior y un él rJ I11<1
-•-
• latera L la r.:1l11,J 21nterior perfora el músc ul o obli cuo externo justo por ene j·
o ma de la espina ¡liaca antera-superior e inerva la piel de [a pared " bdo mi .
•
na l por encima del pubis. L1 mma lateral inerva la cara posterior del glú leo.
El nelvio, en la nlélyoría de [os pacientes, co necta con el nerv io ilioinguin,d
"o en algún tramo de l trayecLo, inervOInclo zonJS com un es, lo que hay que
<
n
o tener en cuenta a la hora de realiza r el bloqueo (figu ra 5).

Figura 5. Corte ;1I1:lIómi co ~<Igit<ll por Ii! lin ea entre la espina ili;,c;! ;!ntern~(lpcri or '1 ('l o!!II¡II)jI1 11
nervio lI iohipllg,i strico di,curre superfi cin l ni músculo tr,lnsverso del abdol1l en; l . N¡orvlo 11101111'"
gástri co: 2. Jl ervio ilioingui na l; 3. Jlt!rvio íClllorocut<lneo; 4. Ill.!rv io genit ofcrnor.¡ l; S. rH'rvlll' 11 '1 1)
i nten::QSlJ le"

I :1 O
TÉCNICA

• Posición del paciente: Decú bito supino (recomendable una almohada

debajo de las rod illas).
• Posición del anestesiólogo: Bipedestación en el lado a bloquear.
"e
• Material específico: Aguja 22Gx 5 cm.
""
• Metodología de la realización del bloqueo: Se identifica la espina ilia-
ca anteroposterior, ya"' cm medial y 1 cm inferior se marca el punto de
e
infi ltración . Se introduce una aguja de 5 cm 22G de bise l corto en una ""
;:l Ilgu)ación ob licua hacia la sínfisis de l pubis (figura 6) . Mientras se prof un- ""
diza, estar atentos al chasquido de perforac ión de la fasc ia del músculo
oblicuo externo.
• Anestésicos: 7 mi en aban ico del anestés ico local elegido.

Figura 6. Rloqueo del nervio lI ioh ifl og;í,trico _

PU IKi(ín ¡¡ 1 cm caud;¡les y medi<:tle, d e' IJ e', pi-
n,l ilíJCJ Jnlcrosup8rio r, por encima del liga-
m~nto inguin;¡ l.

CONSIDERACIONES

• Complicaciones: Precaución, a l avan zar la aguja, de no pe rforar la cavi-

dad peritoneal y asa intest ina l. He matom(1.
• Consejos para mejorar la práctica clín ica: Se puede añadir 40- 80 mg de
metil prednisolona. Con [(1 aguja de 2SG se puede realizar el bloqueo en
pacientes anti coagu [ados, ten iendo precaución de presionar la zona unos
minutos .
• Indicaciones: Aplicacíones quirúrgicas: Cirugía en la zona in gu in al, her-
niorrafia, orquidopexi a e hi drocele e n combinación co n el bloqueo de los
nervios iliohipogástrico, ge nitofemo ra [ y cordón espe rmático . Tratamiento
del dofor: Diagnóstico y Lra tamie nto de los síndromes dolorosos de la ing le .

1 31
o
"o BLOQUEO DE l A CRESTA IlIACA
o (HERNI O RRAFIA I NGU I NAL)
c

ANATOMiA
L<I región inguina l está inervada por las raíces D l r L l -L 21 cuyas 1'(1 111 :1 '1
termina les forman los nervios il iohi pogástri co o abdom inal mayor (lo ,),
ilioinguinal o abdom inal menor (L ¡) y el nerv io gcniLofemoral (L l -L ~ ), sien-
do lodos ell os rJ nlJS del plexo lu mbar (figura 7).

TÉCN ICA
o
• • Pos ición del paciente: Decúb ito supino (recomendabl e una alll10hacb
c
" cl ebJjo de las rod illas) .
•o • Posición del ancstesiólogo: Bipedestac ión en el lado él b loqueJ I'
, • MaLerial específico: Agu j J 22Gx5 -1 O cm.
o
o • Metodología de la realización del bloqueo: "l. Se marca un punto e n b
piel aprox imadJ rnenLe a 2-3 cm por dentro y 2-3 cm por debajo de léI cspin.l
il iac<1 Jn terosuperior. Se introduce la aguja cranea l y externa hélstJ conlac t.)I'
con el hueso iliaeo. Se va ret irando lentamente la aguja infi llrando J l misrno
ti empo la musculatura delante del hueso iliaco (músculos oblicuos m;)yol' )'
menor). Se reinsert<l la aguja con un ángu lo más inclinado IXHa asegur¿¡r que-
se penetran los tres músculos externos abdominales y se inyecta el ancstós iCQ
a la vez que se ret'ir<l [,) aguja. Se administran 15- 20 ce de anestésico IOC.l l.
(U n,) <ll lernativJ de abo rdaje es, desde el mismo punto, redirigir la aguj a en
vtlri as direcc iones, latera l, ca udJI y med ial) . 2. Desde este m ismo pu nto .,('
iniiltra su bcutáneamente, 10-30 ce, con dirección al pliegue inguill ;'l ] y h:lcl,l
el omb ligo. 3. A partir ele un segundo punto de penetración, situado inmcd i,I
tamente al lacio de la sínfi sis del pubis, se inyectan preperit onc;dlllvnlt',
siguiendo el borcle superior del pubis, 5-1 0 ce de AL. 4 . A 5 cm por fU('¡,.1 tlt·
este punto, se inyect<1 n 5 ee inmedi<ltamente por debajo de la aponcurmb dril
obl icuo mayor. Seguidamente, dirigiendo la aguja latertl lmcnlc hacia 1" IIlHh'
Y h<1ci.J .Jrriba busca ndo la línea media, se realiza una infiltmción en .I b. 1I11111
del teji du celular subclIt iÍneo . Consiguiendo la anestesia del nervio gl'nlwj4'
mora l, de las fibras sim pMicas y del saco peritoncal. Asp irar ,mIes dL' inyc'r 1.11
por riesgo ele perforar la arteria femoral (figura 7 y 8).
Anestésicos: 30-60 ce del anestésico elegido. Con adrcn íl lin Ol si e'!! p(l', IIJI4'
CONS IDERACI ONES
• Comp li caciones : Hem¡.¡tomas, perforación de perit oneo, int . '~ tltl!l ~'
V<l SOS sanguíneos, in recc ión de la herida q lIi rúrgica, lox icidfld !JiJ.,t(.m l, ,1 11111

1 32
ligura 7. In {)rv~ción de la zo na o
I l1 gu il1 ~ l . l. Nerv io gcnilofem oral; ,
v

2. r.lmo (Clllor.ll (n. genito(emo- e

ról l ); 3. ról mo genital (n. genitofe- "•
Illoróll); 4. nervio ilioinguinal; 5.
nervio i!iohipog.istrico. La pun-
ción se fCn li zJ medial ¡¡ [a e,pi na o"
¡[f"ci! nillcrosuperior para [os blo-
"
•"
qUl>(lS de los nervios iliohipogás-
lrico e ilioinguin<ll (6), así como
,
<
In~ aportaciones de los intercos ta - e
Ics T,,-T ,¡ (13'1. Una scglmd a pLln-
"
dón latera l a In ,ínfisis del pubis •"
po1l'1 el bIO<lut.'O del nervio genito-
femora l (A).

o
-"
O

I'¡gura 8. Cnrte anatómico sagital por In

lin ea entre l., ('~ I} inJ i l i ~(;l1 a ntcro superiur y
el omhligo (lineal B'). Uloqueo de los ner-
vios 1,2 y 5. 1. Nervio iliohipogástrico: 2.
nervio ilioinguin.ll; 3. nervio femorocuta-
neu; '\. nervio genitoiclllOrn l: 5. nervios 1I
y 12 intcrcos l.llcs.

altos volúmenes de anestésico. Se puede producir un bloqueo de l nervio

cru ral por di iusi ón, con anestesia de la C;:HJ anterior del mus lo que impide
y retrasa la deambu lación,
• Consejos para mejorar la práctica clínica: Una vez que el canal inguinal
ha sido abierto, dura nte la ci rugía, se puede com plementar el b loqueo con
una in filtración a lo largo del cO I'dón es permático desde el anillo inguinal
superfi cia l. Tras haber abierto el saco inguinal se infiltra preperitonealm en-
le por dentro del cuel lo del saco hern iario con 2-3 mI.
• Indicaciones: Anestesia local para herniorrafia, orquidopexia e hidroce-
le (espec ialm ente en pediatría y ( M A). P;:¡ra tratam iento del do lor postope-
rataria en la hernorr.:! fia tra s una anestesia espin.:!1

133
o
36. BLOQUEOS DE LA CAVI DAD PÉLVICA
o M~ Luisa Franco Gay
e
~

-
e
~

>
BLOQUEO DE L NERV IO GENITOFEMORAL

ANATOMíA
El nervio genitofemora! (N GF) pri nci pn lmente es un nervio sensitiVO .
Proviene del plexo lumb ~H (L 1-L2), se divide por delante del psoas, detrás del
uréter y un poco por encima del ligamento inguin al en dos ramas un a geni -
~

n
>
ta l y otra femor;¡1. La rama gen ital penetra en el can al ingu ina l a través del
condu cto ingu inal en el hombre y del li ga mento redondo del útero en 1<1
mu jer, inerva el cordón espermáti co, la piel del es croto y el mLl sculo cre-
master y los la bios mayores. La ram a fem oral acompaña a la arte ria ili aca
externa y debajo del ligamento ingui nal permanece cubiert;:¡ IJlera lmenl c
por la vai na vasc ular de la arteria femoral e incrva 1<1 piel situad;) inmed ia-
tamente por debajo de la mitztd in terna del arco femoral.
Ex isten fib ras simpáti cas que acompañ an al cordón espermático hasta
el test ículo .

TÉCN ICA
• Posición del paciente: DecLrbito supino.
• Posición del anestesió logo: Bipeclestac ión en el lado a bloquear.
• Material específico: Aguja 25 Gx50n , bisel co rto él 30".
• Metodología de la realización del bloqueo: Se identifican la sín fi sis
pLilJ iGl, el ligamento y p liegue inguil1éll y arteri a femoral. La rama remarél!
se hloqueJ insertando una ZigUj<l de Son I¡:¡teralmenle a la arte r·i a fem orJI
en el pliegue ingui nal y, IT ilS aspir;"!r, se infiltrJ en abanico en direcc ión
med ial, CJ udJI y cefá lica con 10 -1 .ti ce de AL. La rama genital se bloque.,
por inliltración ele lO ce de 1(1 so lu ción anestésica ju stamente "'It eral él 1"
sínfisis púbica, por debajo del l igamento ingui nal, insertando la aguj::r con
un 5ngulo ob li cuo hac ia la sínlisis del pubi s. (figura 1 j.
• Anestésicos: 15-25 mi del anestés ico local elegido.

CONSID ERACIONES
• Compli cacio nes: Equ imosis y hematOlllól. Para reducirl<l s .1 1 1ll:'Íxinlo
conviene real iza r una pres ión constante durante unos minutos en el punl O
ele pun ción .

134
 <
v
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-•
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o
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Q
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o
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a
e

(¡Hur,! ,. Illnquco del nerv io gcnitof~mm;, 1. 1. N(~l'io gcn itofemor"l; 2. R.ln"1O k~noral (n. genitoic-
me,,;,!): Intlltradcín sobcutáneil ~n el pliegue ingoinJI a 5 cm laleral al pulso de la .1rlcri,l femoral: 3.
r¡lOlO gen ital (n. geni tofemora!): Infilrr,lci(¡n en I1rofundiebd pm dd)'lju del li¡.;;,mcnlo inguin"l. late-
rJI J !J sinfisis púbica; 4. nervio ilioínguinal; 5. nervio iliuhipogastrico .

• Consejos para mejorar la práctica clín ica: Tener precau ción ele no pro-
fundiza r mucho y pe rforar la GwidJcl peri loneal o alguna víscerJ .
• Indi caciones: Aplicaciones qUirúlgic<1S: c irugí;:¡ en la zona ingu in;:tI, her-
niorr.:lfia, orqui dopexia e hidrocele en comb inación con el bloqueo de los
nervios iliohi pogástri co, ilioinguinal y cordón espermático. Tratamiento del
dolor: diagnóstico y tra tamiento de los síndromes dolorosos de la ingle.

BLOQ U EO DEl NERV IO PENEANO

ANATOMfA
El pene está inervado por el nervio dorsa l del pene y por ramas simpá-
ti cas provenientes del plexo hil)og<Ístri co inferior. El nervio dorsal del pene
(NDP) es una rama terminal del pudendo (SrS4) que J su vez se origina del
plexo sacro. Inerva el glande y los 2/3 dislales del cuerpo del pene. l os ner-

1 3>
o
vías ilio inguinal (D1rL¡) y gen itofemoral ( L I~ L 2 ) inervan la base elel pene. El
o N OP co rren a lo largo de 1<1 rama isquiopubiana de cada lado y eme rgen
o
•o de [a pelvis a través del ligame nto suspensor io del pe ne hasta e l espaci o
subpúb ico . Desde Jquí se di rigen a los cuerpos cave rnosos él través de la
> fascia de Buck, A nivel ele la raíz del pelle y bajo [a fascia de Buck, el
NOP se d iv ide en dos rama s term i na les, una ve ntra l y late ral que se ori -
gina a nivel del espac io subpú bi co e in erva la cara ventral elel pen e y el
freni l lo, y otra rama dorsa l y pa ramedia l que inerva la cara dorsi.'Il del
pene y el glande.

TÉCNI CA
• Posición de l pac iente: Decl.'Ibito supino .
• Posición del a nestesiólogo: Bipeclest<1ción e n e l lado a bloquear.
• Matcr ial específico: Aguja 2S-30Gxl-3 cm.
• Metodo logía de la rea li zac ión del bloqueo: Se identifica la sínfisis del
pubis y el borde inferior de IJS dos ramas iliopu bianas (la s loca lizamos co n
los dedos índ ice y med io hac ien do una leve tracción de l pene hacia abajo).
T(~ c/lica subpúbica : (figu ra 2) Introdu cimos la aguja perpendicul ar a la picl
hasta rCélliziJ r' contaclo óseo, se reti ra ligeramente la aguj a y se rein trocl ucc

Fig ura 2, Illoqueo pCIH'.IIIO

Ttitnit .l ' 1IIipllhica. l . Li I}1I11I'1I1!\
suspCllsori() de! pene; 2. n\'I"'!!'
dorsa l cid pene; \. 11('I\I¡O 111I111\1t"1
na!; 4 , conduclu ddc(l'III"; ~, n"1
vio gCll ilo!eI110r,1 1.

I 1 (,
 •

<

o
-
<
-
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u

-
o
o
,"
o
e
"
"

I/gllr" J. fl loqUL'O pcneano. T~cni ca de infil-

por debajo de la sínfisis a una p rofundi dad de 0,5- "1 cm, en funci ón de l
tarn.ulo del paciente (niño o adulto). El espacio subpúbi co se encuentra a
unos 8-10 mm de la piel, independientemente de la edad. Se aspi ra cuida-
dosamente y se inyecta el anestésico local (sin adrem lin a). Con este blo-
q ueo se cons igue u na anestesia de 6-12 horas. T{~cnica cit.· Infiltración en
anillo: (figura 3) . En la raíz del pene y en [os CUJ lro c uacl r.1 lll'cs . Proporciona
tJl11 bi én una buena anestes ia y ana lges ia, pero se produce un edema del
pene qu e suele molestar al c irujano. pDr lo qu e suele rcalizJl"se al l'erminar
la cirugía. Infi ltrar entre 1,5- 3 ee de Al.
e Anestésicos: Volumen de O, 1 rn l/ kg en cada b do. Siempre sin J.d rcna-
IinJ..

CONS IDERACION ES

e Coml}licaciones: Hematom<l. Edema penea nD.

e Consejos pa ra mejorar la práctica cl ín ica : Conviene bloqu ear también
el nervio peri neal med iante un habó n subcu táneo en la un ión de la base
del pene y periné con 0,5 ce de Al. Un correcto b loqueo pencan o permite
la cirugía sobre cualq uier estructu ra del pene.
e Indicaciones: Anestesia para cirugía de l pene en pediatría: ci rcun cis ión,
hipospad ias, meatoplasti a, uretroplasl ia.

I 17
•
"o BLOQUEO DEL NERVIO PUDENDO
~

-
e
e ANATOMíA
-"
>
El nervio pudendo interno (NP) ( S 2· S 1~ S-l) corre por detrás y por fuer., de

-,-
,>
la espina isquiática y del ligamento sacroespinoso para luego dividirse en
ramas perinea res propiamen te dichas, ramas rectales inferiores o hemorroi -
dales y ramas dorsales del pene y cl ítoris que proporciona n la incrv<lción
>
" sensitivil. Este nervio proporc iona la inervac ión sensi tiva del perineo.

;; TÉCNICA
• Posició n del paciente: Decúbito supino. Pos ición de litoto mía.
• Posición del ancstes iólogo: Bipedestació n en el lado a bloquea r.
• Ma te ri al específico: Agu j<l 22Gxl 0 cm, bi sel corto a 30" y tubo de
extensión.
• Metodología de la realización del bloqueo: El NP es fá c ilme nt e accesi-
ble a nivel de su paso por la espina isquiática. Se puede b l oqu e~ r por vÍCl
transvagina l o perinea l (figura 4). Tras palpar con el dedo índi ce a tr'l\Iés de
vagina o el recio I ~ espi na isquiática. Se introclucc la aguja en un pu nto
med io entre la tuberosidad isquiáti ca y 1<1 comisura posterior de la vul v.1 . Se
introduce la <tgujJ y se dirige co n ay uda del dedo índi ce hacia la I lIbero s i ~
dad dd isquión. En este punto se inyecta la mitad del volumen. Se redirige
la aguja por dentro del isquiól1 dorsalmente y hacia íuera hasta al can z.1 r el
lig.1mento s.1croespinal que se perforJ, se avanza la aguja l cm y tr;¡s ;1 spi-

figurd 4. BJoqlK'O del 1ll'lVlo

pudendu. Pu nd(m en el
punto medio enll(' l•• !lIh('r()
sid.:td isq ui,ltl. a )' 1,1 (omi~ u
ra p0511'rior fll' la \'t.I V.l .
had a la (";pina 1~(lu l,' t i ( ,l 1
Nervio pudendo: .l. I ~ 1I¡ n , 1
isqu i.) tic.l ; 1. lig.I1IH·nto
sacrOl.'!ip inal.

13H
r.l( ión cuidadosa se in}'ecta el volum en restante. La técnica se repite al otro
Iddo. Se p u ed ~ rea li zar con control guiado median te TAC.
• A n cs l ~s icos : 10 cc de anestésico local por cada lado. o
• Indicaciones: En obstetrici a para efectuar el parto con fórceps. En trata - <
o
l11i('11tO del do lor en las vul vodi ni as, neuropatías del nervio pudendo, dolor
-
>
<
u
1H'l'i ll t' d l.

BLOQUEO PERIANAL o
,•
ANATO MiA -•
•

1;l región perianal está inervada por las ramas hemorroidales inferiores
d{·1 nervio pudendo.

r~C NI CA

• r'osición del pa ciente: Litotomía.

• Posición del anestes iólogo: Sedestac ión de frente al periné.
• Mal eria l específico: Aguja pa ra in filtración su bcutá nea 1-3 cm y ci! l ibre
2S·JOG.
• M etodología de la rea li zación del bloqueo: Con l/ni! agu ja de insulina
innh rmnos los CUi!tro cuadrantes del ori fi cio anal con AL (figu ra 5) .
• Anestésicos recomendados: 4 mI del anestés ico local seleccionado.
• Indicaciones: Como téc nica anestés ica para i nterven ciones en el mar-
gl.'1l ;'I 1l;1 1: hem orroides. Para trMami enlQ del dolor posloperalo rio.

Iigur.1 ~. Bloqueo pc ri<ln,ll.

1'unción en 1m ., cuadrantes del
,1110. l . Nervio pudcllun.

139
 37. BLOQUEOS DE LA PARED POSTERIOR
DEl TRONCO
Antonio Monl er o Matama/aJ Viclor Mayora l Roja/s,
X.-.vicr C.lrci.l EroJes, Tom.is Domingo Rufes

-•
•• BLOQUEO DE LOS NERVIOS ESPLÁCNICOS
-", ANATOMíA
-•• Los nervim espl 5cnicos son tres: mayor, menor e inferior, que están en
, estrecha re laci6n al entr~lr en e l .. bdomcn a nivel de la pa rte an terior y s upc~
•
riar de lil vértebra D I1' El n.espMcnico m¿¡yor cstá formado por fib ras sim-
-•, páticas a fe rent es)' efprentcs originadas en los ganglios dorsales quinto él
noveno de la c.Jdena simpática. Discurre sobre la parte posterior de los cuer-
o• pos verteb ra les y se hace más <Interior a medida que descien de. Entra en el
abdomen atraves<lt1do el pikH' diafragmát ico y termina en el gangli o celíaco.
Eln,esp lAcnico menor está formado por fibras qu e se orig inan o pasan a Ir,l-
vés de los ga nglios dorsa les déci mo y undécimo. Eln. esplácnico inferior eslc:i
formado por fib ras rel ac ionadas con el duodécimo ganglio dorsa l.
TÉCNICA

• Posición del paciente: Decllbito prono con una almohada debajo del
abdomen.
• Posición del ancstes iólogo: Bipcdestación, ipsilateral en el tronco del
lado a hloque'H.
• Material específico: AgujJ 22Gx 150111m, bisel corto J 300 (Chiva ) o
JgujJS de r;ldi o(recllenciJ l 'i cm x15 mm de lesión. Tubo de extensión, pJr.1
inyección. IntensifiGldor dp Imjgencs.
• Metodología de la realización del blo{!ueo: Puntos de referencia ex/pr·
/lm : t ocalización de apofisis espinosas de 0 11 J l 1' Trazar una línea hori-
zontal que l"lsa por el borde inferior de la apófisis de L1, hasta el reborde
de la 12" cost ill a, que ha sido previ<l mente seña lJda (aproximadamente 7 cm
de la línea media). Desde estos punlos se Ir,1za n 2 línens de unión Con rl
borde superior de 1,1 (lpófisis espi nosa de 012, fo n"ándose un tri ángulo. Los
puntos serán los lugares de inserc ión de las agujas y lus l<ldos del Ifi:íngula
rnarcar;ln la dirección que ha n de segu ir en sentido ob licuo (figura 1). Técnica
de iJprox;mación: Fluoroscopia oblicua 45". la aguja se inserta con un angu-
la de 45" respecto .11 pJciCnle, dirigida al interespacio 0 12-l1 o Dw Dll' Se
establece conl.1Cto óseo a 7-9 cm, si es más superficial es 1" "pófisis Ir¡msvcr'iol

140
y ~ t ' dl'l>l' redirigir la aguja. la angulación de la aguja se corrige una vez con- ov
z
1.11 1Mlo el cuerpo vertebfal (hasta 60"), avanzandola hasta situarla 1,5-2 cm O
"
1111!S profunda en el tercio med io del cuerpo vertebral a nivel T w T12 a nivel
tlt'l ,~ lI gu I Q costovertebral, permaneciendo retrocrural y posterior a la aorta Q--
clt'..u'ndr.:ntc (transmisión de pulsaciones) (figura 2). Inyecc ión de 8 mi de e•
hlllt'xol. Control de fluoroscopia AP y lateral. (Con radiofrecuencia, el test de
\'~ tinlld,l c i ó n se realiza a 1 mAmp y produce parestesi;:¡s epigástri cas; si son
--••
o
illlt'tlOS1<.1 lcs la aguja debe introducirse anterior) . •
• Anestésicos: Bloqueo con anestésico local: Volumen de 10-15 m i (levo- •<
hupivilcaína 0,2 5 % o ropivacaína al 0,5%), asociado a 40 mg de un cor- •
tkoidc Oepot (metilpredn isolona). Neurol isis: Fenal 6-10% volumen tota l
rk 12- 15 mI. -
Q

lisw,1 l . Bloqueo nerv ios esplácnicos. 1. 1'(¡'xl) c('lf.1CO: 2. ,lrll..'rí,I ;lOrI;): 3. "ell;) (,1\';) iníerior;
.1. riiiún dl..... t..'(;ho; 5. h,,:1.O; 6. glj ndul.l supr.:ul..'n.IJ; 7, I..ostill;) .

Fillur,l 2. ütoqueo nervios csptJcnicos. Tr,l~.:u

tina lílll..';) hml w ntal que pa sa por el borde infe-
rior de la nptifisis cspinos..l de L" ha~t.1 el reborde
{k.- 11 12' costilla (señ,ll;)da aproxi madamen te " 7
cm de 1.1 línea media). Dt..'Slle estos puntos se lr,,-
Z;¡1l 2 linl.!;ls de unión con el borde SupeI"iOf de la
apófisis espinos<l Oc O,:, formándose un triángu.
lo. Punción en 45° di rigida al intCfespacio DIl'L"

141
 CONSIDERACIONES
La técnica permite un bloqueo anal gésico semejante al logrado con el
bloqueo del gangl io ce líaco, pero sin comprometer los nervios parasimpá-
o,
ticos ni muchas de las vías simpáticas aferen tes que comprenden el plexo
.>- celíaco.
,
> • Comp licaciones: Derivadi'ls de la colocación incorrecta de la aguja o la
"
-
m
difu sión inadec uada del agente neurolítico hac ia los nerv ios somáticos o en
los pilares diafragmáticos.
• Indicaci ones: El Bloqueo de Jos nervios esp15c ni cos ;J I ser retrocrura),
o está especialmente indicado cuando el retrope ritoneo está infil trado por un
"
o, tumor o cuando el bloqueo celiaco ha fracasado. Cua lquier dolor origina-
-
m
do tanto por procesos mal ¡gnos o inflamatorio de l abdomen superior (p<Ín-
creas, el hígado, la vesícula b ili ar', el ep iplón, el mesenterio y la parte de
"c
,
n tracto digesti vo comprendida entre el estómago y la porción transverSél del
O
intestino grueso),

BLOQUEO DEl PLEXO CElíACO

ANATOMíA
El p lexo so lar co mprende ulla masa de gang lios compuesta por 6 pél rcs
simétricos: los ga ngli os selllilunJ r'es, aorticorrena les y mesentéricos supe-
riores, Forman UlKI maSJ irregu lar de 3 x 3 cm , situada fronto-IMer;-¡ 1 ;-¡ l.)
parle inferior de lél última vértebra dorsal y de la primera l umba r: Su di spo-
sición es élsimétrica con la masa izquierda latera l a la línea medi a, mi entf':ls
que 1<1 clerech" invélde el plano medio, Por detrás, los ganglios desca nsil n
por dent ro en IJ cara <l llterior de la <lortJ, y por fu era en los pilares del di;l -
fragma. Por delante, la ma sa gangli onar izqui erclJ es retropanc reáti ca en 1('1
mayor pJrte de su ext ensión, El plexo provee de fibras autónom;:¡ s eferent e...
a loclas las vísceras abdom in al es excepto a los órganos pelvianos. LJS f i bra ~
aferent es comprenden los nervios esplácnicos, el neu mogástri co derecho y
el frénico .

TÉCN ICA
• Posición del paciente: Decúbito prono con almohJdJ bJj o del <l bdomC'n
(a bordajes retrocrural, anterocrUl"al y trJllsaórlica). Decúbit o supin o (,1bOl'
da je anterior).

14 2
 • Posició n del anestesiólogo: Bipedestación, ipsi latera l en el tronco del o
e
<
lado a bloquear. O

• Material específico: Aguj a 22 Gx150mm, bisel corl'o a 3()<, (Chivaol:) o -•

agujas de radiofrecuenc ia 15 cm x15 mm de lesión. Tubo de extensión, para
inyecc ión. Intensificador de Imágenes. Ecógrafo. e•
• Me todo logía de la rea li zació n del bloqu eo: Técnica rctrocrura f.·
Localiz<lCión del espac io Lr L.¡ que correspo nde a la lín ea de unión de las -
••
•e
•
crestas ili acas, desde donde se b usca n las apófisis espi nosas de las vértebras e
•
lumbares en sentido cefáli co, hasta qu e se en cuentra la apofisis espinosa de •<
1. 1, y se traza una línea horizontal que pasa por su borde inferior, hasta el •<
reborde de la 12<0 costilla (7 cm de la línea medial. Desde estos puntos se
trazan 2 líneas de unión con el borde superior de la <lpófisis espinosa de L1 ,
-
"
o
,.
e
formándose un triángul o. Los puntos será n los lugares de inserción de las
.. gujas y los lados de! triá ngu lo marcará n la di rección que han de segui r en
sen tido ob li cuo (figura 3). Las agujas se introducen co n un ángulo de in d i-
Ilución de 45° respecto <J. la pi el, y se profu ndiza hasta hacer co ntac to con
1<1 ca ra lat eral del cuerpo de Ll ' Una vez co nseguido el contacto, se proce-
de íl reti rar las aguj as y co n la mi sma direcci ón se aumenta el grado de
incl inación hasta 60° con el fin de pasar la aguja tangencialmente al cuer-
po verteb ral, para llegar al borde anterior del mismo sin sobrepasarlo (figu-
r;¡ 4). Inyección de 8 mi de Johexol. Control de f1 uoroscopia AP y latera l. La
in l roducción de la solución debe resu ltar fác il, sin res istencia y las agujas

I IHI/I.¡ J. lIIoqul.-'o del plexo cclíJco. l . Plexo celíJco; 2. arteria aOlla; J. \'Coa cava inferior; 4. riñon
41" !!'4hu; 5. b.llO; (,. glándula supra renal; 7. cMofilla.

1 43
-a=o Figura 4. Bloqu('O del plexo cclí.lI..O, lI Mo lI 1111"
linea hori:wnlal que p.. S.l por el !JOrrl\' In/¡''¡UI ,111
o 1" apófisis espinosa dc l " haSl<lI:I,t'!xlf(k' di' 1"
"o 12' costilla (seña lada :lproximad.ll11erlh' .1 7 1111
, de 1,1 línea mcdiil). Dt.>sdc estos pUlllo~ 'ti' !roll.m
2 líneas de unión con d horde sUI)('rI \)! ,1.. 1,1
-
>
•>
apófisis espinosa de D,}, rouu:índOSt, un IrI.IIIKII
lo. Punción en 45" dirigid" al cuerp\! tlt' 1,.
•",
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•
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•
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-•
•
~
deben oscila r con los movim ientos diafragmáticos. Una vez. comprob;1d,1 1.1
O ubicación corrcela, se introdu ce una dosi s de prueba de 5 mi de anc><¡ lr ... i·
7
co loca l. V/a Jlllerior: El ecógrafo calcu la la distancia en profu ndidad dosel"
"
O
el punlo de entrada en el epigastrio, aproximadamente a 1,5 cm por clcb:ljo
y J la izqu ierda de la apófisis xifoides, hasta el tronco ce líaco. U na vez ¡ntm
elucida 1" aguja a la profundidad marcada, se comprueba que no se :1 Sp ir.l
sangre y la ausencia resistencia a la inyección de suero fis iológi co .
• Anestésicos recomendados: Bloqu eo con anestésico local,: 25 mi por
cada " guja. Neurolisis: Al co hol 60% volumen tOlal de 20 mI.

CONS IDERACIONES
• Evol ución del b lo queo: LJ hipotensión moderada y el aU lllcn to d('1
periS1J lti smo debido al au mento de b capac idad csplácn ic" y por el PI('·
domi nio del hloqueo simptitico sobre el pJrasimpático, respecti vamen te'.
• Complicaciones: Derivadas de la colocación incorrecta de la agujJ o dI'
IJ di fusión inJdecuJda del agente neurolítico: Tr<1n stornos sensitivos (8'X,),
dolores tor.ícicos b¡¡jos y en región ingui nocru ral (3 'Yo), hipotensión posturnl
(2°!.,), Iranslornos motores y difi cu ltades para la micción ('1 0;',), hCI11JtOIll,l
retroperitoneJ1. neumotórax. derrame pleuril l, quilotórax, inyección int rapt'ri
loneal , intmrraquíclea o ep idural, o cn el disco intcrvertebral. Punción r lI,d.
Complicaciones neu rolúgicas graves son excepcional es (paraplcjb ),
• Consejos para mejora r la prácti ca cl ín ica : El dolor agudo al inyectM ('1
al cohol por irr itación híst ica, se m in imiza con la inyección prcv iJ de ,11l{'1¡
tésico local. l a neuritis del p ri mer nervio somático lumbar por co nl:1clO (/<,1
alcohol con el nervio durante la retirada de la aguj a p uede ev ilarse 1.1V.111
do el cana l de la aguja con suero fisiol ógico previamente a la extrae i6n dI'
la aguja.

144
 e
• Indicaciones: Tie ne las mismas ind icaciones que el bloq ueo de los ner- u
z
vios esplácn icos, es dec ir, dolor visceral de l abdome n superio r. e
""
""e
"e
BLOQUEO DEL SIMPÁTIC O LUMBAR

ANATOMíA

La ca dena lu mbar se sitCla en el bo rde an terolatera l de los cuerpos ve rte-

bra les; los ganglios pueden local izarse segmentariamente o agruparse entre la
segu nda y la cuarta vértebras lumba res. El tamaño de 105 ganglios varía de 3
a 5 mm de ancho y de lOa ·15 mm de longitud. la aorta se sitúa anter ior a •o
la cadena de l lado izq ui e rdo, la vena cava inferior está más próxima a la
ca dena e n la derecha, en un pl ano a nterior. Ol ras peq ueñas arterias y venas
lumba res tambié n se co loca n cerCJnas a la cadena; e l múscu lo psoas se
sitúa posterio r y latera l a la cadena.

TÉCNICA

• Posición del paciente: Decúb ito prono con una a lmo hada deba jo del
abdomen. Dec úbi to late ral.
• Posición del anestes iólogo: Bi pedestacion, ipsi1J leral a l bloq ueo.
• Mate rial específico: Aguja 22Gx 120m m, bisel corto a 30° (ChivaO) o
agujas de rad iofrecuen ci a 10 cm x15 mm de lesión . Tubo de extens ió n, para
inyección . Intensificador de Imágenes.
• Metodología de la reali zación del bloq ueo: Se han descrito 2 técnicas:
un abordaje lateral, descrito po r prime rJ vez por Re id, y la posición dási-
CJ en decúbi to prono, util izada por primera vez por Mancl l. Descr ibi remos
e l a bordaje «paramediall) cbs ico (fig ura 5). Fluoroscop ia oblicua 45-60". Se
loca l¡zan las apofi sis esp inosas de L2-L. ,. Se nlil r G l!1 5-13 cm lateralmente a
la línea media y se inserta n las 3 agu j<1s con un ángulo de 70-80" hac ia léI
línea media, hasta contactar con la apófisis ITim5versa¡ a una profundidad
de 4 a 6 cm se coloca un ma rcador a 3-5 cm de la piel (figura 6). A conti-
nuación se mueve la aguj a hacia bajo y med ia lmente p<lTa superar la apó-
fisis transversa y buscar el c ue rpo vcrtebrJI, Jp rox imadamente 2 cm más
profu ndas. Inyecció n de 13 mi de lo hexol. Conlrol de fl uoroscopia AP y late-
ra l, comprobar la di fus ió n correcta.
• Anestés icos recomendados: 5 mi por nive l con anestésicos loca les y, en
la neuro lisis, fenol 10% con un vo lu men de 5 mi por n¡vel.

.¡ 4 5
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~ Figura 5. Bloqueo (Ie[ simp<Ílico lumbar. 1. Ganglio simpálico lumbar; 2. arteria aona; ) . vcna t.\V.1
8 inferior; 4. m!ísculo psoas; 5. müsc ulo cuadr.ldo lumbar.

Fig ura 6. I3Joquco del simpático lumbar. Se localiza n lil S lIpÓ

fisis (.'spinosas de 1.1-l ._ Se marcan 7-8 cm lalcralrlH:ntc a 101
línf'J Im:dia y se inserta n las 3 agujas con un <Í ngulo ,le 70 ·
BO" hacia la línea meJi~, hasta contactilf con la apófisis h ;IIl ~ ·
versa. se desplaza 1<1 aguja hacia bajo y medialmc lll 1);'11.1
superar la ilpófisis transversa y buscar el cuerpn vcl lel".)I,
:lprox imad;ullcnlc 2 cm más profundils.

CONSIDERACIONES
• Complicaciones: LUlllbalgia que aparece como consecuencia de 1<'1
co!ocJc ión de las aguj as él trilvés de la mu scu latura paravertebral. La neu-
ralgia del nerv io gen ilofemora l (S 'X.). Inyección intravasclIlar, Inyección
subaracnoi dea accidclllaL
• Co nsejos para mejorar la prá ctica clínica: Pa ra evitar el 1raumati smo
rena l o 1<1 punci ón de un uré1er nunca sobrepasar 7-8 cm de la línea modiJ.
Si existe difusión lateral del contraste, no se inyecta la solu ción neuro lí1 icn,
yJ que se puede producir el bloqueo del p lexo lumbar o del nervio ge n it o~
femoral dentro del múscul o psoas.
• Indicaciones: La insuficiencia vascular periférica por lesiones (Ji s [ ;'l I C'~
difu sas.

14 G
 BLOQUEO DEL PLEXO HIPOGÁSTRICO SUPERIOR o
e
z
O
•
~

ANATOMfA

A nivel relroperitoneal en la bifurcación de la aorta los nervios inter- "O

Ilwscnl éri cos que descienden por la cara a nterolateral de la misma, forman
('1 pl('xo hipogástrico superior o plexo presacro. Por debajo del promonto-
rio, OCi:lsiona lmen te aparece un plexo hipogástrico medio del que proceden o
lns nervios hipogástricos O plexo hipogAstrico inferior que inervan la cara "
"<
Iclt erél l de la ampo lla rectal y vag ina, denomin ándose ento nces plexo pélvi- •
('o. El otro plexo importante lo forman los plexos ováricos, constituidos por
UI'lCl I"ed de fib ras nerviosas procedentes de los plexos aórticos y renal que
acompañan los vasos pa ra in ervar ¡os ovarios, la parte externa de las trom-
pas y los ligamentos anchos.
El plexo hipogástrico superior se sitúa bilateralmente a nivel del tercio
inferior de la 5" vértebra lumbar y tercio superi or de la 1.1 sacra. Se forma por
1;1 confluencia de la cadena simpát-ica lumbar y el plexo aórt ico, contiene
íibras parasimpáticas orig inadas en las raíces dorsa les de 52 a Sol' Juntamente
con el plexo hipogástl'ico inferior, inervan el uretcr, la próstata, la s vesículas
seminal es y los testículos, el sigma, el reclo, el cuello uterino y la vagina .

Tt CN ICA

• Posición del paciente: Decúbito prono co n una almohada debajo del

abdomen.
• Posición del anestesiólogo : Bipeclest'J ción, ipsilateral al bloqueo.
• Material específico: Aguja 22G x-1501lln1, bise l corto a 30" (Chiva®l o
agujas de rad iofrecuencia 10 cm xl 5 111111 ele lesión. Tubo de ex tensión,
piJra inyección . Intens ificador de Imágenes.
• Metodología de la realización del bloqueo : loca lización interespacio
L4-'-5' Se marcan 5-7 cm. bi later;:d L:ltcralmenle a la línea mediJ . MediJllle
fluoroscopia obl icua 45 -60°, se insertan las ('Igujas con un ángu lo de 45°
(visión tune!) en direccion c<tu dal y medial evitando el ala ili aca y la apofi-
sis transversa de L5. LJ. ag uj a se introdu ce hasta sobrepJ sar 1cm ele la línea
anl"erolateral de la union L,j-S1 (figura 7). Inyección de 4-5 mi de lohexol.
Co ntrol de flu oroscop ia AP y latel·al, comprobar la difusión correcta.
Inyecc ión sin resistencia.
• Anestésicos: 8 mi por lacio; neuroli sis: Fenal 10°;') volumen de 10 mi por
lado.

14 7
 Fi¡;¡¡ ra 7. Aloqueo del p lexo hipogástrico Sll p C-
rior. l ocal ización int ereSpilc io l.-l \ y se m nrc~ n
los puntos de punción laterillmentc a la línea
,"o media 5-7 cm. Se insertan las ilglJjas con UIl
ángulo de 4$" en dire<::ciOIl (il udal y m edí;!1.
o
"
,
>
"O
m

-
O CONSIDERACIONES
•
o • Com pl icacion es: Punción vasc ul a r (v. ilíacos). Punción inlraperitnneal O
-•
m

intramuscular. Pundón subaracnoidea. Lesión renal o de un nervio somático .

O • Consejos para mejorar la práctica clínica: La ra íz L5 es muy a me nudo
"Om. tocadiJ y es preciso redirigir suavemente la aguja. Es conveniente la prepa-
rac ión de l colon para evacuar e l conlen ido y los gases.
• Indi caciones: 00101" pélvico, v isceral , somático (músculos y membrana
per ineal) o neu ropático (lesión nerviosa).

BLOQUEO DEl GANGLIO IMPAR DE WALTHER

ANATOMíA
Se [rata ele UIl g<mg l io impar retrope r-itoneal, situado a nive l de la uni ón
sac ro-coccígea, e n don de finJl iza la cJdena simpática paravcrtebra l. Sus
nervios aferentes inervan el perineo, J.:¡ porción distal del recto, ano, uretra
term inal, vulva y terci o distal de 1;) vagin a.

TÉCN ICA
• Posición del paciente: Decúbito p rono co n un a almohada de baj o de l
abdomen. Declrbito L:lleral con rodillas ílexiollélclas al abdom en . LiIOIOrn íJ.
• Posición del anestesiólogo: Bipeclcslac ióll, ipsil ateral iJl bloqu eo .
• Material específico: Aguja 22 Gx3 5mm, bisel corto a 30", c urvada SCgLIn
anatomía de l c{¡cc ix . Tubo de exten sión, para inyección. Intens ifiGldor de
InKlgencs.
• Metodología de la realización del bloqueo: En la línea med ia, justo por
enci rnJ de l ligJmellto ullococcígeo, se locali::-:a la unión sélcro-coccigcéI ,
Técnica TrJIl5-sacrococcigea: (figura 8) Decúbito pron o. Punci ón J nivc l del

14B
 o
1I)\,lnH'11I0 sacrococcígeo, avanzando la pu nta de la aguja a nterior a la o
z
{"·;!fU( IU I'i1 ósc;:¡ del cóccix hasta el espacio retroperitoneal. Técnica sub- o
I {/( ((MP,I : ({j gur;:¡ 9) D(!cúbi to lateral. Pu nció n en el ligamento anococdgeo
"•
oI lll vl'lnr .1 b cu rV<lt ura có ncava d el cóccix, próxi ma a la superfi cie a nterior
ch'l liuc¡;ü, hasla alca nzar la unión sacrococcígcil. En ambos casos inyee· o"
( i6n de 2 mi de lohexol. Control de fluoroseopia AP y lateral, comprobar la "••
1I1I 11.,i6n correcla y la inyección sin resistencia. •o
• Am'slésicos recomendados: 5·' O mi de anestésico local. Neurolisi s: 4 a •
() nll ele renal JCUOSO al 1 0 % .

( ONSIOE RACION ES
.,
• (c)mpli caciones: Perforación elel reclo y la inyección penosea de la v
o
'iolu(. i6n.
• ousejos para mejorar la práctica clínica: Es conven iente la prepa ra·
, Ión del colon pa ra evac uar co nlenido y gases.
• Indicacio nes: Dolor visceral, somá tico y neuropático procedente de
(·t,lrucluras perineales y pélvicas.

r'/jl/r.l IJ. Bloqueo del ganglio impar de W.,l ler.
Técnic.l Trans-sacrococcisca: Punción a nivel
del ligamento sacrococcígeo, avanz.ll1do 101
punta de la aguja anterior a la cstruClUr<l ósea riel
LfH:.c1x h01Sla el espacio rt!tropcritone<ll. 1,
COldell;¡ simpática sacri1; 2 . ganglio imp.1r rl e
\oVa !!er; J . cóccix; 4 . rec to; 5. esfínter ;11li1i.
n¡;II(,1 9. lJJOqul'O del gi1ngJio impar de Watlt!r.
TÜCniGI subco(_dgca: Puncioo en el ligamento
'lIlococcigeo anterior a 1., curv<tlura cóncava riel
nícdx, prtlxi ma a la superficie 'lOlerior del
hueso, h"sta aJc;¡n7,ar Ja unión s;¡crococcisea .
l . C"dcna sil11p,í ric,1 s;¡cril; 2, ¡p!1gIio imp"!" de
W~\ I ler; .1. có cóx; 4. re cIo; 5. esiínter ~nai.

1 49
 38 . BLOQUEOS DEL PLEXO LUMBAR
EN EL COMPARTIMENTO DEL PSOAS
Fcrm ín H aro

• ANATOMíA
"o
El plexo lumbar lo constit uyen las cuatro primeras ra íces .:m teriores
•> lumbares integrando a los sigu ientes nervios: ¡Iio-hipogástrico (D ,2 -L ,), ¡[io-
"• ingu inal (L1), gen ito-fernora l (l l-l 2), musculocutáneo o cutáneo lateral del
z muslo (l2-Lj), obtu rador (divisiones anteriores de l2 - Lr l~) }' femoral (divi -
siones posteriores de l 2-L¡-l 4) ' Exi sten variantes de asociació n fi ja con 0 11
O con Ls l lamados pre o postfijados. Generado a nivel pa ravertebral por los
> dos fascíc ulos, superficial y profundo, del músculo psoas, el plexo lumbnr
"• ocupa junto con 18 vena lumba r ascenden te y arterias lumbares el espacio
de Bon lliol, ta mbién lla mado co mparti mento del pSO<l S o com pa rtimen to
pléx ico según ChJyen . Si tuá ndose de medial a latera l, e n este espacio se
hJ lla n e l n. obtu rador, el n. crural y el n. fe morocutáneo.
••o
~

, TÉCNICA
• Pun tos de refere nciJ externos: El pun to de punci ón se dete rmina tr:J-
z:J ndo una línea que une I<ts crestas ili acas (L4 ) , con otra perpen di cular
pa rllvertebra l qllC pa sa por la espina iliaca posterosupe rior. El punto de pun-
ción habi tual mente, se localiza de 3 a S cm externJmente a la línea que
pasa por e l bo r·de inferior de 1., apófi sis espinosa ele L.1 (figuras 1 y 2).
• Posición del paciente: En posición sen tada o decúbi to latera l contrario
a la pu nc ión. Pos ició n ele Si m.
• Posici ón del a ncstes iólogo respecto a l paciente: Sedesta ción frente al
tro nco del paciente.
• MJ terial: Específico: Aguja de neurocslirnu laci ón 22Gxl00 mm, bisel
corto a 30" y tubo de ex tensión, I)ara locali zación de l nervio. Cá nula con
catéter paríl técnica con li nUil .

• Metodo logía de la reali zación del bl oq ueo: Técnica de aproximación .

Con el pJ cient c posicio nado y pu nto de punci ó n loca lizado, se este rili 7a 1.1
p id Y se d irige la aguj a perpendicula r a la piel hasta locar con la apófbic¡
tra nsversa de Ly. La d istancia desde la apófis is tra nsve rsa a l plexo es cons-
ta nte (l,S a 2 cm), incl uso e n obesos. Redi recc ionando la aguja, se :lVJIl.l.l

ISO
 ,

e
x
"

I/HlII,1 I llIoqueo COlllpartimenliJl del psoas. Punc illll n J-S Clll. externament e ,1 b línea que pasa
111)1 <,1hÚldc in((:rior de la apóiisis !!"SpirlOs.1 rlc L,. l. MlISctolo cllad r.l r! o lumbar; 2. IlllrsClllo pSO.lS;
~ ~t1f tt' l)r,1 L..

" H!II,) }., Bloqueo cOlllpartimeot'll d01 I)SO.l ~ .

P"nclÓn ,1 3-5 cm. externamente a 1,1 línea que
p.I".) por el b-o r{ lc infcr¡or de la apófisis espinosa
/1" t ,; siempre 1Ilt...Jial ala linea para lela ala ¡rlIC_
I ('~ pln<)s;.l {JUC pJSJ por la esp ina ilíac~ pastero-
" 'I )(·ri,)r.

I 5I
 1· 2 cm. hasta co nsegui r la respuesta Jdecu ada. El plexo se en cuentra a una
profundid<ld de 6 a 10 cm de b piel.
•
o • Respuestas específi cas obtenidas : La movi lidad del cuad ríceps indica la
•
eslimula c ión del plexo lumbar una vez alravesadJ la fascia profunda de!
cuadrado lumbar. l a co ntrJcción de aductores indica posicionamien to
medial y la del músc ul o sartorio, lateral.
• Anes tésicos recomendados: En A nestesia se reco miend a un vol umen de
<
20-30 mi de anestésico loca l. Analgésia: Bolos: 10-15 ml/8h. Perfusión: B-
•> 10 mllh.
•

CONS IDERACION ES
n
o
,< • Evo lu ción del bloqu eo: Se ini ci a a los 15-20 min con incapacidad de
>
•• extender la rod iJ I<l una vez se ha flex ionado, posteri ormente incapacidad de
flex ionar la cadera. Induce el bloqueo unilateral de la extremi dad inferior.
Su duración ¡lI1estésica es de 4-6 horas, 8-10 h como analgésica.
-o • Compli caci ones hab ituales:
-
o
- Puede darse la bilateralidad si la punc ión es rnuy medial. Extensión
anestési ca peridural {1 6% ¡:)ark inson, 90% con técn ica de ( hayen), se evit<1
co n neuroestimul ación y con bloqueos él ni ve les más altos }' más extem os.
- El acceso int rurraq uídeo por orientación medial, con bloqueo espin al
totJ l.
- Punción visceral si es profundo o exces ivamente lateral. La pLUlCi ón
del polo renal en el lado derecho se sitúa más bajo qu e el izqu ierdo.
- La in yección inLravascular (7,S/lO.nOO CilSOS de convul sión) se evi t<t
con la punción-<1spirJción y con el empleo de neuroestimul ac ión, desil pa-
ri ci ón de los movimientos muscula res url<l vez inyectados los primeros mil i-
litros de <t ncstési co.
- HetllJIOIll<l de lllúsclJlo pSOJS en pac ien tes hepar inizaclos o trombolí-
tieos con pos ible plcxopatí<l rcs idu<l l.
• Consejos para mejorar la práct ica clín ica:
- LJ ca ra Jrlterior del pSOilS en el laci o derecho sirve de apoyo para b
ca bez<1 del páncreas y tercera porción de duodeno, en el izqu ierdo, paré! 111
co la de p<Ín creas y cuarta porción de duodeno.
- La difusión con 40 él 50 mi con referenc ia la parte inferior de 1:1 tr:1 ns-
versa Ls buen hl oqueo del plexo lumbar }' lumbosac ro, pero incficil z jl:1r,l
el plexo Sil Cro. 60 mI podrían ¡mplicJr al plexo sacro.
- LJ rcc! irección medial es peli grosa, bloq ueo centra l.
- In}'ecci ón fr<l ccio rl" da con aspiración previa .

152
• Indi cac iones:
El bl oqueo de plexo lumbar está indicado en aque llas cirugías que se
!'(',llicc n en la extrem idad inferior por debajo de LIt es decir, distales al liga-
l11cnl O inquinal:
- I\r!roscopia de rodilla es útil siempre que no se manipule quirúrgica-
men te la parl e posterior de la rodilla que correspo nde al nerv io ciático.
-C irugía an tero externa del muslo como pueden ser las biopsias y va ri- .,
ces. "
<
o
v
- Como comp lemen to analgésico de una anestes ia genera!' técnica pro-
puesla para cirugía pediátrica.
-•
-Corno alternativa a la analgesia ep idural continu a postoperatoria en
jJ:lCienles sometidos a tratamiento con heparinas de bajo peso molecular.
- En el trafamiento del dolor, mediante el bloqueo simpáti co para sín-
drome de dolor regiona l compl ejo.
- Cirugía en la fractu ra de cuello de fémur (') fractura de cadera.
- Cirugía de la hernia inguin al.
•o
•o
~
e
•
"

15 3
= 39 . BLO QUEO DEl PLEXO LUMBAR INGUINAL
"o
~
o PARAVASC ULA R "3 EN 1"
"
o
Sus an~l Molin cr, José De Andrés

ANATOMÍA
o Pa ra las bases ana tómicJs del plexo lumba r, revisa r capítulo 38. La apo-
<
•
> ne urosis del músc ulo oblicuo externo se enroll a sobre sí mi sma e ntre la espi-
"- na ilíaca an terosuperior y la tuberosidad púbica para formar el ligamento
z
o inguinal. El p<lquele vascular se si túa con una aponeuroesis propia en el con-
->
"
z ducto femoral. La arteria femoral se sitúa en el punto medio inguinal y la
-•
>
vena, medial a la arteria. Externa mente a la arteria femoral se sitúa el nervio
erural, sepa rado por la membrilna iliopectínea (fi gu ra 1). El ligamento ingui-
>"
< nal forma 1;) base del tri ángul o femoral; su borde lalerallo forma el m úscul o
--
>
•
e
>
sartorio y su borde interno es la cara media l del músculo acle/u ctor largo. El
techo lo forma la fasci.1 lat,) que se inserta proximal mente al ligamento i ngui ~
" nal, cresla iHaca, pubis y sacro . El suelo del lriángulo lo forman los músculos
iliopsoas, pectíneo y el adductor largo. En el tr i ~ngul o desciende ve rli cal ~
mente la arteria femoral hacia su el vértice.

TÉC NI CA

• Posición del pilciente: Supina, con el mus lo li geramen te en abducc ión.

• Posición del anestesiólogo: I3 ipedest<tción de frente y en el l<tdo a blo~
quea r.
• Material específi co: Aguj .. de neuroestirnu!ación 22 G x50~ 8 0 mm, bisel
corto y tubo de extensión. Cá nul a con catéter para técnica con tinua.
• Me todología de la rea li za ción del bl oqueo: Se locali za la línea que une
la espin <t ilíacél anterosuperior y 1., tuberosidad Pll bica y se pa lpa el lati do
de b arteriJ remarJ!. El pu nto de punci ón se sitúa '1~ 2 cm distal al li garncnto
ingui nJI )' ', 5 cm externo JI la tido de la Jrl eri J fe moraL l a ag uj a se dir il::W
en dirección ccfá liGI con un ~ngu lo de 300 co n respeclo a la piel (figura 2).
A 2 ':~ cm de profundi ebd se obtiene respuesta del cuad riceps (idea l la
"dJnzJ patclar" por Jcc ión sobre el múscu lo recto femoral) . Se puede i nl ro~
ducir un <.:J téter de 5 a 10 cm.
• Anestésicos: Dosis quirúrgica en una sola punción: 3 0 ~4 0 mi de ;lI1est(··
sien IOGII. Téc ni cJ con tinua: perfusión continua de anestés ico local entre
)' 15 mllh.

1 .) 4
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fi/j Ufa 1. Ulaqueo del plexo lumbJr "3 en 1"0 El p unto de punci6n se Si\U;l 1-2 cm d isla l "l ligamen-
tn ¡'l guiI1011 y 1, 5 cm externo ¡¡llatido de Ji! arteriil lélllOql . l . espin a ¡1 ¡;1I:a antera-superi or; 2. ner-
v io cuta neo femora l laleral (femorocul.1IH.:'O); 3. nervi o 1clI1or;lI; 4. m cmhran ~ iliupec tínea; 5. ¡Hleri~
remar"I ; 6. ve na íC lllorJI; 7. tubérculo d",1p(lbi s.

!'igura 2. Bloqueo del plexo lumhar u3 en ," , El

punto de punción se sitúa 1 - ~ cm di51(\1 al lig<1o
me nto inguinal (aprox imad amente en el plieg ue
¡llguilla l) y 1,5 c m externo al latido de la arteria
femor,,!. t il ilguja se introdu ce con lJIl <Íngulo de
30"-'15" con respecto a la piel.

15:")
o CA RACTERíST ICAS
o
e • Evoluci ón del bloqueo: Recientemente se ha comprobildo, util i/ ,lI1do
"e
im<Ígenes de resonancia magnética que en este tipo de abordaje el <l n I.!S I ~'i 1
co local di funde en una dirección cauda l, latera l y ligeramente medin]' , ~( '
consigu e un bloqueo de los nervi os femo ra l y femorocul<Í nco pero no d Q lll l' l ~
vio obtu rador (menos del 50% de 105 casos) . Las contracc ion es en 1<1 mit MJ
proximJI del muslo y de l s;:¡rlorio no son fiables.
• Comp licaciones: LJ inc idencia de complicaciones del bloqu eo P;)f,W,l 'l
-7 eular son mínim <ls . La Pimción vascula r puede ser de ha sta un 7%, y mucho
o menos frecuente la iníección de l ca téter, la net/rapat/a por compresi ón Ir;)LJ-
-ez m ~t i ca o y los probables efectos de la i/l y~cción ;nlrc1neU(a! incl uyen un
>
", déficit neurológico lr;:l nsitorio (periodo prolongado inesperado del cfeclo
> del bloqueo, dU fitnclo hasta 10 día s).
">
< • Indicaciones: Bloqueo aislado pa ra cirugía cle [;:1 rótula. Comb in<tdo co"
>
•o el b loqueo ele l c iático se consigue la anestesia comp leta de tocio el miem-
-•
>
e
bro inferior. Ana lgesia posloperatori a tra s la ci rugía de prótes is de rod il l;'] ,

l S6
40. BLOQUEO DEL NERVIO CRURAl
S usana Moliner" José D e Andrés
o

ANATOMIA
Pa ra las bases anatómicas de l plexo lumbar y e l triángu lo femoral, revi-
S,1 1' ca pítu lo 38 y 39.
Las raíces posterio res más voluminosas de Lr LrLI¡ se reúnen para for-
l11 íl r el nervio femoral o cru ral. Desciende latera l al músculo psoas, en el
surco e ntre el psoas y el ¡Iiaco, recubierto por sus aponeurosis. Pasa por
clCb<ljO de l ligamento inguinal la teral a la arteria femoral pero separado por
1<:1 cinlilla il eopectínea (figura -1, ver capítulo anterior) . En el triángulo femo-
t'íl l se divide en múlt ip les ramas que inervan los músculos extensores de la
rod ill a y finalmente se continúa con el nervio safeno, que sigue un trayce-
10 medi al y cruza la rod illa para proveer de inervación sens itiva a la reg ión
<1 lll eromeclial de la rodi l la y la pierna.

TÉC NICA
• Metodología de la realización de l bloqueo: To cios los aspectos metodo-
lógicos son iguales a los expresados en el cap ítulo 3 7 para el b loqueo ingui-
fl JI paravascular del plexo lumbar (figuras 1 y 2 de l cap ítul o 39). El bloqueo
indi vi dua lizado de este nervio vien e defin ido por el volumen anestés ico
administrado de 10- 15 mI.

CO NSIDERACIONES

El uso de catéteres a nivel de la vai n<l del nervio femora l ha sido util izado
para ana lgesia postoperato ria tras al"troplastia de cadera y rod illa. La inci -
dencia de complicaciones gr¡wes infecciosas, vasculares o neuro lógicas de
estos catéteres es muy baja.

·1 :) 7
• 41. BLOQUEO DEl NERVIO FEMOROCUTÁNEO O
"o
--
-
"
CUTÁNEO LATERAL DEL MUSLO
o Susana Mo line r" los é D e Andrés

z
-" ANATOMíA
---
"
Para lilS bases analóm ic<ls del plexo lumba r, revisar capítul o 38 y 39,
" El nervio femorocu tán eo, nervio cutáneo lateral del muslo provenien te C! "
""e
o las raíces l 2· Ll' emerge del borde externo del psoas y so bre el músc ulo ilia ~
o co se di rige hac ia la espina ¡J¡<lea anterosuperior para abandonar ICm p r;) ~
-
e
namenle la fasci a, emergiendo debajo del ligamen to inguinal , 1 cm med i,,1
-
>
z
o a d icha espina. Cruza el sa rtorio y se d iv ide en un ramo anterior pafa la pi01
O anleroexlerna del muslo hasta la rod ill<l y un ramo posterior que perforJ 1<1
,
-
~
fasci a lala y se di stribuye en la CJm lateral del glúteo y posterior del muo: lo
(figurJ 1). I
z
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---~(i)

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e" I

F;gura l . Illoquco del nervio (emoroc~, t á n c(). El pun to de pUrlCión se sitúa 1 un 1I1l..1[¡,ll y ( ,"111.,1 ,, 1,.
c~pi n;1 ilíiK,l .lo tero-superior. 1. Es[lina ilíaca a ntcro-superio r; 2. nl'l"\'io c u t.U Ilc'{o ({'IllIJI,1I 1,.1< ,,,,1
¡rcmorocu tánco); .1 . nerv io ícmor.ll; '1. Illem br,ln a iliopec;:tinc,l; 5 . ¡¡rlc ri.l ¡emol,.l; {J. \'('1'1 ,1 1"fIloM!,
7. IlII>e::rculo l Id pubis.

1 58
 o
TÉCNICA "
"
• Posición del paciente: Supina, con el muslo en posición neutra. <

• Posición del anestesiólogo: Bipedestación o sedestación en el lado él

bloquear. -<
• Material específico: Aguja 22Gx50mm, bi se l corto él 30° Y tubo de "<<
<
extensión, para localización del nervio. "
o<
• Metodología de la realización de l bloqueo: El punto de punción se si túa z
'1 cm por debajo y medial a la espina il iaea anterosuperior. Se introduce la <
o
aguja perpendicularmen te hasta notar la pérd ida de resisten ci a una vez u
o
alr,wesada la fascia lata, a una profundidad de 3 a 4 cm (figu ra 2). Se depo- o
silan "10 mi de anestés ico moviendo la ag uja en ab anico por debajo y por "Z
' <':
enc ima de la fasc ia lata, en el m ismo punto se puede orien ta r la aguja cefá-
¡iGlmente hasta locar el hueso ilíaco y allí inyectar el m ismo vo lumen de
;:¡nestési co.
• Anestésicos recomendados: 10- 15 mi de anestésico local.
o

fig ura ] . Bloqueo del nervio ÍQmmocut.íneo. El

punto de [)unción se siLúa 1 cm mediill y GILl(1a1
" l., esp illé! il iaca amcro, sllperior.
o
o
•"

CONSIDERACIONES
• Comp licaciones: la lesi ón nerviosa tra umá tica es excepciona l.
• Indicaciones: la indicación principal del bloqueo ai slado es como
método di agnóstico terapéutico de mera lgias ele esta zona, y en cirugía de
miembro inferior com binado con otros bloqueos pa ra la tolerancia del tor-
niquete de isquemia a nivel del muslo, o para procedi m ientos que incluyan
la pa rte lateral de la cadera o región anteroexterna de l muslo.

159
 42. BLOQUEO DEl NE RV IO OBTU RADOR
Fcrnl íll H a r o

ANATOM íA
, El ne rvi o obturador procede de las d ivisiones anteriores de r.:1tllOS venlr:l
•"
< les de Lr l r L4. Si tuado medi<1 lmente en el espacio de Banniol (entre los r.l lj-
o d euros superficial y profundo del psoas). En su recorrido por la pelvis, :.<"
o
-•
o
e
local iza, detrás ele los vasos iliaeos, y por delante y de la articu lación S<lcro·
cocígea, él la que inervJ . Se relaciona con la pared infero-Iateral de 1;1 vciig,l,
>
o cue llo vesica l y la uretra prostát ica lateral. En el agujero obtu rador se dividc'
O
" en una rama anterior y una posterior, la primera inerva los músculos élduCIO
res largo y corto, reCIO interno, zona infero-medial del muslo y arl iculJci n
de la cadera. La rama posterior ¡nerva los múscu los gran ad uctor, pcctim...'O,
aductor corto }' recoge la sensibil idad de la articu lación y zona medial de In
rodilla (figura 1),

TÉCN ICA
• Posición del pac iente: DeCtlbito supino y la pierna co n l igera Jbclucc ión
con el (in de resal tar el tendón del adu ctor largo sob re la espina del puhis.
• Posición del anestes iól ogo: Bi pedestación o sedestaci ón al lado que ~~\
va él bl oquear,
• M ateri al específi co: Aguja de neu roestim ulación 22GxUQ- l00 I1ml,
bisel corto a 30° y tubo de extensión, para local ización del nervio,
• Metodo logía de la real ización del bl oqueo: El punto de punci ón se Sil(l.1
2 cm laleral y 2 cm , Inferi or al Tu bérculo del pubi s, por deb;:¡jo del liA.1
men to ingui n¡:¡ [, Se in troduce la aguja orien tada 45" cefál ic"mcllt c p, u'"
con taclar con 1<1 pared superior' del canal obturador, después se va dcs(:('11
diendo extcnlal1lcnl'c parJ. alraveSiH el ca nal obturador, (2 a 3 cm) (figurd 1),
Tras con trJcci ón de los !1ltlsculos aclu ctores se inyectan de l O a 15 mi dp
AL. !\llé'mativas: La vi" ínler aductores, el punto de entrada se sittlJ llledi.l l
J IJ arlc r"ia femoral. de 1 a 2 CI11 a nivel inferior dellig,lInenlo in guin,ll, 1,.
aguj<t <l isiad" de 10 Clll se di rige lateralmente por detrás de la in serción d¡ 11
aductor largo con ligera incl inación postero superior hasta consC'suil 1"
ll1ovil iz;:¡ ci{¡n de los Jductores. Bloqueo de /a rama anterior de/nervio ob(1I
rado/': Dos lraveses de dedo proxi mal a la inserción púbica del " cl ll<-IU I
largo en su margen lateral, la agujJ se dirige perpendiClllilrnlcnlc ('n ('1
plano coronal con una profu ndi dad de 2-3 Clll. Bloqueo de la rama peNe'
ríOI" de/nervio obturador: Dos traveses de dedo distal al hucso pubis ('n 1,1

16O
 •o
o
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>

/ /11111.1 / . Bloquco del nerv i o obturador. El punto JI:! punción se situ~ 2 cm Inter~1 y c<J ud,,1 a I~ espí-
1111 dd pub is. (. Ne rvio obturador; 2 . esp ina del pubi s; .) . liga menlo inguin al.

lllolrge n posterior del músculo aductor largo, a l d irección de la aguja es late-

('.:\1 ccfá li c<1 y profundiza ndo unos centímetros.
• Anestésicos recomendados: En anestesi a se recomienda un vo lumen de
10-'15 mI. En analgesia con tinua bolus de '10-'15 mllflh o perfusión: conli -
nui.'l él 8-10 mi / h.

CONSIDERACIONES

• Evolución del bloqueo: lat enci <t '15-20 min o

• Complicaciones habituales: Punci ó n vi sceral a.bdomi nal, Pu nc ión vas-
cula r (vasos obturadores que lo acompJ ñan) .
• Consejos para mejorar la práctica clínica: Entrar la punción de las vís-
cera.s de la pe lvis (vejiga o vagina). No introduc ir la aguja más de 2-3 cm
sobrepasada el agujero obturador.
• Indicaciones: Como comple me nto JI bloqueo de l plexo lumbar por
ilbordaje inguinal "tres e n uno" . En cirugía uro Jógica para evitar la contrac-
tura de los músculos aductores e n e l mo mento de a plicación del resectar.
En do lor crónico de cade ra y rodi ll a.

161
o
43. BLOQUEO DEL NERVIO SAFENO
o
e Fermín Haro
"O

ANATOMíA
7.
••
< ParJ las bases ana t6micas del plexo lu mbar, revisar capítulo 36. El ner-
o v io safeno interno es rarn Ll sensitiva del nervi o femoral o eru raL Acompañn
,
>
""
J los vasos femorales en las zonJS que inerva: an tero lateral de l mu slo, pier-
L
o nJ y tobill o . El nervio femora l a nivel inguina l es comú n para el nerv io sa fe-
na (sen sitivo) )' el V<lsto in terno (motor).

TÉCN ICA
• Posici{m del paciente: D ecúbi to su pi no. Posic ión de sastre (levJnlandn
ligeramente la extrem id ad que se va a bloquear resalta el músculo sO r!ari a
a nivel latero medial de IJ rodil b ).
• Posiciún del ¡mestes iólogo: Bipedestación o sedeslación J I l<lelo que 50
va a bloquear.
• Material específico: Aguja de ncuroestimulac ión 20 · 2 2GxSO~ 7 0 mm,
bi sel corto a 30" y tubo de extensión, para local iza ción del nervio.
• Metodología de la realización del bloqueo: En la técnica tra nsa rlori:l l
supraconcl i lea (figura 1 y 2), se iden tifica el músculo sarlorio y el cóndi lo
med iJI elel fémur. Se loca liZJ el punto de punción a un través de dedo pOI'
cnci mJ ele la rótula y la aguja se diri ge 45° en d irecc ión posterior y CO Il lige-
ro sent ido caucla l, atr;¡vesando el mllsculo sarto rio. Se emp ica una téc ni c,l
ele pérd ida de resisten cia o neuroest illlula ción para loca li za r el espac io
int'erfacial generado por el hiato del adu ctor mayor y la inserc ión del s;:¡rto
do. La inyección subsa rtorial de 10 ce. a una d istancia de la pi el de 1,1) ,)
3 cm . Varianles: El b loqtleo femoral (iliofascial, 3 en 1 o fCllloríl l) co nsigw '
el bloqueo del nerv io. El Abordaje a nivel inguinal, perpend icul arment e " l.,
arleri<1 femorJ I, 6 cm cauda l al ligamento ingu inal y observando 1<1 (. ()1I
tr acd ó n del VJsto interno en la ca rJ interna del muslo. El abordaje p,lf"
cDn e/ileo femoral inlemo cuya pun c ión se realiza entre la p iel y el pedos li"
de la zona Illedi <l de l có nd ilo medio femora l; se infiltran 6 mI. de .1nl! S ll~ .. 1
ca en ilbull ico. En el aborclajc c!ásico en la zona inferior de IJ rodi ll:l, eLl.'"
do em erge por detr<Ís del tendó n de l sartorio en el tejido sub cutj nco y h ,l.¡I,'
el tubércul o tibial en el plano ,mtero lateral med ial (figura '1 y]).
• Anestésicos r ecomendados: Se recom ienda un volumen de 10 mi ( ' 11 1" ..
técnicas l rélnsartori al, cl ás icJ y paracond ilea, y en la Ingui nal 35 mI.

1 G2
IIHe/M / IlInqueo del nervio safeoo. o
z
PunCo (I!' punción p.l ra las lécnicils
I I,hlt " 11\) Y la Ir,lns.1 rtorial (11). 1.
-
,<
Nlll vlo s,¡(l'r1O; 2. vena s,l(cna; J. e
mll ~1 ull! ~, uIOri(); '1. mllsculo vasco
Itll"IIIII, ~. mllsc ulo semimcmbrJ·
IUI~<) , h, Im'tsculo scm i1cndinoso;
7, 11 111\1 1110 gaslrocnemio; 8. espinJ
ulIl ,11 (Imí'l(ión 1('ncl6n del cufidri·
t ,·P\); '1 tÓlu l,1.
--

"IlUt.l 2, Ti:'Cnica IrJnSJ rlorial de bloqueo (Jel
IIt'Nlo ~" ieno. Punción" un través d e dedu por
"lklrn,I dc la rÓ1ula. LJ aguja se di rige 45" en
lIu\'( ci60 poslcrior y con ligero sentido cOIud.11,
•l1f,w{~.UJdo el mllsc ulo sartorio.
Figur" J . Téc nic.l dOlsica de h[O{lueo del nervio
safcnu. I'unción desde la inserc ión del mús(.ulo
SJrlorio en din..<cci(m tOlleral )' mf'r!i al (lucia la
espín;¡ 1ihial an1(..,¡or).

CONSIDERACIONES
• Evolución del bloqueo: Latencia de 15-20 mi no La eficJcia del bloqueo
VJ riJ segú n la técnica de abordaje y loJ zona CU ltl nea de voJ loración (tab la 1) ,
• Complicaciones: La punción vascl,l;lr.
• Indi caciones: Complemenlo necesario pJ ra el bloqu eo del nervio ciáti-
co en la cirugía realizada por debajo de la rodi tta . Cirugías de la ca ra inter-
nil superficial de la pierna y tobillo.

Tabla 1. Efi cacia según el abordaje

Transartorial Paracondilea Clásico Inguinal
S"feno interno 80% 40% 65% 80%
ZonoJ maleolar interna 94% 25% 39% 77%

I63
 44. BLOQUEO PARASACRO

-,-o DEL NERVIO CIÁTICO

Fcrnlín Haro
>
•>
•> ANATOMíA
o
•e
El plexo sacro, reunión dellronco lumbosacro (l r l s) y de las ClI(l tro p' j
-,
o
mera s r;t m<lS sac ras anteri ores ( S l-S2"S3 - S~) , se subdivide en el pl exo 5;1C((:)
-
--
•
prop iamen te dicho (L4 -L;-Sl-5 r S.¡l que ine rva la extremidad in ferior y 1:1 cin
lura pelviana y en e l plexo pudendo (SrSr 54 ) encargado de las víscer;¡ c;,
e
órganos genita les)' r eri né. Su recorrido qued a empl azado por la parte óseo¡
en el in it:io, el nl(,scul 0 p iri forme por detrás, y los vasos il íacos por dcl.,n ~
te, fin ali za en la encrucij ada ci ática.
Las ra ma s colate rales del plexo sac ro salen de la pelvis por e l aguje -
ro ci áli co mayo r junto con el nervi o ci ático. El nervio glúteo slIperior
(plexo IUlllbosac ro y 51 ) sa le por enci ma del músculo piriforme; el resto
de ell as, el nervio del mú sculo piriforme (SI-5 2-S)), el nervio gl úteo infe-
rior, el nerv io cutá neo posterior del muslo (SI-52) y nervio s de los mllscu-
los gém in o superio r e inferior (tronco lumbosac ro y 51-5 j ), lo hacen por
debajo.
La rama terminal del plexo sacro da luga r al nervio ciático ( L4 - L ~- 51 - Sr
SI) que se forma como tal, debajo de la espina ciática a nivel del borde in(e-
rior del mú scul o piriforme y posterior J I múscul o obtu rado r interno. I:strí
recubierto por 1<1 fascia iliaca que lo separa en su parte anterior d el urélC'r,
de los gr<l ndes vasos, del co lon y de la vej iga. En este punto el nerv io c¡;'i ti
co se considera dividid o en nerv io libial y peroneo aunqu e su trayecto di,,-
CUJT" conjuntamente rodea do de una v.,ina com ún. El simpát ico conex ion.l
con él, a través de los ramos comun icantes grises. Anatómicamente ex ist('
una zonJ de convergenciil para los nervios glúteo superior, glúteo ;nf('rior,
c utáneo posterior del muslo, tibi.,1 y perunco común··
La reun ión del plexo lumhar con el plexo sac ro queda aseguracl<l por d
tronco lumbosac ro formaclo por la (usión de la rama anterior de I ~ con 1,1
anastomosis ;:l islJ.cb e illcl ivi du Jli zac!a de L.¡ (nervio de Jehring que aporl ;l r~
informac ión a los nerv ios (emorJ.l, obt urador y ci~ li co) .
A la hora de prJcticar el b loqueo cle plexo sacro es conven ient e cono ·
cer las est ructuras vasculares que le acom pañan dentro del contex to p61v i
co. La s arterias glútea superior, las sacras la teral es su perior e inferior, la Hlú ~
tetl inferior y la plld (~ n da in terna se d istri buyen entre el músculo piri{otnw
y b eslrLlclura óse<l sacra.

164
11 (NICA o
u

• IJI) ~ id 6 11 dCIIJacie nte: Posición de Sim: Decúb ito latera l, la pierna a blo-
qtH '... l'" 1<1 parle superior flexiona ndo el muslo sobre la cadera 140" y la e
>
lodllL, 90", 1:1 inferior permanece extendida, el talón de la p iern a superior ••
z
. ~p()y,ul(l sobre la rod ill a inferio r.
• l'usíci{1Il del ilncstesiólogo: Bipedestació n frente .) In nalga del paciente.
-
•o

• M.lt cri al específi co: Aguja de ncuroestimulación 22Gx80-100 mm, bise l e

•o
tt lltr ) ,130° Y tubo de extens ió n, pari:l local ización del nervio. Cá nula con <
•<
( ,111'11 '1 pMJ técnica continua. •<
>
• Mt'lodología de la realización del bloqueo: Con el paciente en posición o
cI¡ · SIIll, la aguja se introduce perpendicu lar a la superficie cutánea en un ,•
punto SilUOlclo 6 cm por debajo de la línea que une la espina iliaca poste- o
o
•
lO'lu!,w ri or CO I1 el isquion. El plexo sacro está situado il una profund idad "
(' rllr'l' 7·9 c m de la p iel (figu ras 1 y 2). Si se ChOCiI con el hueso, conviene
Ildill r,1!' con 2 ce. el per iost io, descender el pu nlo de pun c ión 1 cm para
rdnl cnl éu' el b loqueo. El contilcto co n el nervio ciático produce movi·
rni c'n to d islal en la neuroesti mu lación: flexión del p ie y de los dedos del
pic' (ti bial) o dorso-flexión y evers ión del pie y dedos (peraneo). El borde
ót>C'o superi or de l agujero c iát ico es b uena referenc ia al ini c io de la téc-
nica y le! aguja no debe de sobrepasar in trapélv icamente má s de 2 cm en
proCundi dad.
• A nestésicos recomendados: En anestes ia quirúrgica se recomienda un
volumen de lOa JO mI. Pa ra analgesia, [os Bolos ele 10-15 ml/8h o la per-
Cusión .J 8· 10 111I/h son las dosis adec uadas.

CONSIDERACIONES
• Evo lución del bloqu eo: Se inic ia J los 15-20 min, su dura ció n es de 4-6
horas anestésica, 8-10 h. como ana lgésica. Se ha sugerido una acci ón anes-
tés ica sobre el nervio obturador (por extensión intrapél vica del anestésico),
El nervio pudendo ips i latera l se aneslesia con una frec uencia del 80%)' no
se generan ni retenc ión urinal'i a ni efectos de in tox ica c ión fa rm Jco lógica,
• Complicaciones: Pu nció n vascular, los grandes vasos ce l'ca nos al plexo
formarían un hem atoma incornp l'im ibl e, por lo qu e está contrain dicado su
empleo en pacientes con trastornos de la coagulac ión. Punc ión del recto,
Plexopatía.
• Consej os para mejorar la prácti ca clíni ca: l a aguja no debe de sobre-
pasar intrapélvicamen te, más de 2 cm. en profu nd id ad. l a implantación de
un catéter en el lej ido co nectivo para sacralmejora la ineficacia de bloqueo

1 (, S
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fi¡;ur,l 1, BloqUL1J p~ri1S,1CrO delncrvill ri¡)¡ico. Con el paciente en posición de Sim, se illlroduCl' 1,1
agu ji1 pcrpcndicur.u ,1 la ~uperficie ( uMm.';] en un punto situ ado (, cm. por debajo de 1.1 Iínt'J (I\I(' I
un!! la I.:spin" ¡t¡,lGl pmlcrosupcrior con el ¡S<llIinn_ l. Espina ilíaca poslCro-supcrior; 2. IIOc.oI nl('r
!ll,lyor dt.oI ¡cmur; ., . tubesorid"d i~qui;itica; -l. nervio cj<Í¡ico; 5. nervio cul.inf'n pn<t('rior riel mu~I();
6. nnisculn pir.1Illid,11; 7. músculo cuadradu femoral.

166
"Hu',1 J. It IOfI\WO p;¡r,l :>.lCro del nervio ciático. ow
t .'1 1 \·1 1),\\ It'nle en posición de Sim. se introdu·
, ,, 1.\ "Hul.\ l 't·, p(,lldicll l~ r ;¡ la superficie cutánea
"11 un punlo _Itll,.dv (, cm. por dch;ljo de 1;1 linea o
I(U" U'lo' lu t'~ll in,l ¡ti"c" poslcrosuperior con el
l" lllh',,, ,

o
"w
<
<
<
•<
•
e
-"
C'
o

dc.·1 nervio obturador en tratamientos de dolor en cadera y rodilla, y pos ib i-

lil :1 1.1 deJmbul Clción con analgesia adecuada. Catéter situado a 7 cm. de la
piel. No deja rlo dentro del plexo mas de 2 cm.
• Indicaciones: Asociado al bloqueo del plexo lumba r por vía posterior se
consi dera una técn ica adecuada y efi caz para la cirugía de toda la extremi-
cI:ld inferi or, incl uyendo la cade ra . l a cirugía proximal de cadera y de
fému r, prec isan además del ciáticofemoral la asoc iación del bl oqueos del
11. ili ohipogeístr ico, il ioinguina l y ge nitofem ora[ para las zonas cutáneas ele
in cisión quirCtrgica vía anterior y elel T 12 , obtu rador para vías later·a les o pos-
ter·iores.

1 67
-e=o 45. BLOQUEO POST ERIO R D E LA BAT
e D El N ERV I O CI Á TI C O
"o
Fermín H aro
•O
,
•" ANATOM íA
•
e El nervio ciático emerge de la cavidad pelviana por la parte externa y
•
superior del agujero ciático mayor. Ya en la nalga, se sitúa entre el múscu-
-•
> lo piriforme y el músculo obturador interno. En su trayecto glúteo, se dis-
• - pone en arco para acceder al I11lJslo en tre el isqui on y el trocá nter menor,
por el borde inferior del 111(15(u lo glúteo mayor, en donde se encuentra
,
--• superfi cial.

TÉCN ICA
e
• Posición del paciente: Posici ón de Sim.
• Posició n del a nestesió logo: Bipcdestación frente él la nalga del példcn lc.
e
• M alerial específico: Agu ja de ncuroestimulacion 22 Gx80·'100 111111,
bisel corlo a 300 y lubo de extensión, para loca lización del nervio. (;l oul"
con ca téter parJ técnica continua.
• Pun tos de referencia extern os: Se identifica la espina iliaca poslcrosu -
perior de cresta ili aca y el trocán ter mayor del fémur. El punto de punción
está situado él 3-5 cm por debaj o en la perpendicular al pu nto medio entre'
la Célr<l superior del trocánter mayor y la espi na iliaca posterosupcrior. Si tr,l-
zamos ot ra línea que sa liendo de trocánter mayor ll egue al hiato sa 1'0<0·
xígeo, cruzando b perpendicu lilr inicialmente trazada, ésta represent.., ('!
borde inferior del Ill. Pirilmidal. I J aguja se introduce perpendicuIJrn1l'lltc '
a la piel, se atri'tVieSil el glúteo mayor hi1sta observa r la flexión pl ;,ul tOlr o dw
stl l del pie indi c;mdo estimu lación sobre el nervio tibial y peroneo, f(l <.¡ p t '{
tivamente, a una profundi ebd entre los 6 y 8 Cm (figuras 1 y 2).
• Anes tésicos recomendados: En anestesia se recomienda un vo lunll'l1 el"
20 mI. En analgesia bolos de 10-' 5 ml/8h o perfusión continua J 8· 10 mllll

CONSIDERACIONES
• Evolución del bloqueo: l atencia de 30 minutos para UJl.l bUCII.l .1I1t ",h ",i.1
• Compli cac iones: Una pu nción demasiado interna puee! ¡l e< ('dI " .1 IH ~
vasos o incluso generar una parestes ia del nervio hemorroid ... l Inll 'lIllI
• Consejos para mejorar la práct ica clínica: los abordajes glUh 'O\ dl·1I 1.1
tico aseguran la anestesia de ca ra posterior del muslo por el hloqlll ·tI I 1111
j unto del ciá tico menor a la sal ida de la nalga . El componC'f)U' tihl,'¡ I '~ "I ,h

1 (, H
 o
u

--
•
z
o

o-•
o

--,
e

,-
e
o
-
o
•

Figl!r., l. Illoqut'O posterior de lab¡¡¡ del nervi¡¡ <;i,iticn. Con d paciente en posiciún d!! Sim, Se i<len-
tifiea el punto de punción situado a 3-5 cm. I.m 1.1 perpendicular al puntu rllcdjo entw Id c.lra supe-
rio r dcltrocilnler mayor y la espinil jli.lea postero -superior; 1. Espina ilíacól poste/u-superior; 2. lro-
dnle!" IllJyor del fémur; 3. tu besorkbd i s r¡u i ~tica; 4. nervio ci¡íli co; 5. nervio cutill1l'O posterior del
II1uslo; (,. m{'SClI lo piramidal; 7. mósculo CU;"!{!rM!O ¡pmor;"!L

( 'gur.l 2. Bloqueo posterior de l abi'[ oel nerv io

cioitico. Con el Ihldente en PQsición de 5¡111, ~
identiíi ca el punto de punción sitUildo .1 J-'> (111.
en la 1:Ie/pendicula/ al punto medio cntre 1.[ L.n.1.
supcriur del troc:í nter maror ~' la C"pirl.l iIi.1Gl
pOSlcro-sulX'rior.

superficia l e interno qu e el pcroneo. El cu fáneo posterior más interno y

superfici al que el tibi a!.
• Indicaciones: Cirugía distal de pierna y pie (ortopéd ica y traumatológi-
ca, vascula r, etc.). Dolor isquémicn en en fermos vascu lares.

1 h 'J
 o 4&. BLOQUEO SUBGLÚTEO
o DEl NERVIO CIÁTICO
Fermín Haro

ANATOM[A
El nervio ciático recorre el muslo por IJ parte posterior e intern a del
o fémur, profundo a la porción larga del bíceps femoral. Desde el punto
-
"
med io de la línea trazada desde e l trocánter mayor y la tuberosidad isqui á.
-•z
--
e
tica y el vértice del hueco poplíteo formado por el tendón del bíceps femo-
ra l y de l sem itendinoso, se fo rma la "línea del ciático", En este trayecto los
fascículos peroneo y tib ial se consideran independientes.
-
o
TÉCNICA
e
• Posición del paciente: Posición de Sim. Eje mayor femoral alineado con
cresta ¡1 ¡(I ea pastero-superior.
• Posición del anestesiólogo: Bipedestación de frente a la na lga del
paciente.
• Material específico: Aguj a de neuroestim ulación 22Gx50-100mrn, b isel
I corto y tubo de extensión. Cánu la para la técnica continua.
• Metodología de la rea lización del bloqueo: l ocalizamos el punto med io
I de 1 ~1 línea que une e l trocánter mayor del fémur e isquion. Se identifica la
I hend idura subglútea en el trayecto de la línea ciática (a 4 cm de la líneól
previa) (figuras '1 y 2). la aguja se introduce perpe ndi cular a b pi el hasl;)
I co ntact ar con el nelv io ciático (tibia l o peroneo) a un a profundidad med i;)
de 4,7 cm. Varian le: Iden!ifi cilC ión del vértice de l triángulo poplíteo, ascen-
demos por e l borde del bíceps femoral hasta el pl iegue glúteo. l a punción
se real iza iI 1 cm caudal del pliegue en esta línea.
• Anesl ésicos: Aneslcsi,¡: Se recomienda un vol umen de 20-30 mI.
Ana/gésia: Bolos: -10- 15 mll8h. Perfusión: 8-10 m I/h.

CONS IDERACIONES
• Evolució n del bloqueo: Lat enc ia de 30 a 40 minutos.
• Com l}licacioncs: Punc ión vJscul ar con mínim a incidencia. l es ión n E! l'~
vi osa. No siempre se bl oquea el cutáneo posterior del muslo.
• Consejos para mejorar la práclica clínica: Siempre hay que tener en
cuenta las dosis si se asocia a un b loqueo femora l. Téc nica útil para calé1er
con1inuo, inclin<l do la agujJ 100 cefá l icamente.
• Indi caciones: Cirugía del pie y tobillo.

1 70
 ov

>
•"
7

,
\

Figur,¡ /. Bloqueo 5ubgluteo (lcl ncrvio d,ítico. CUIl el p.lCicntc en posid"1Il dI' Sim. IOCJ lizam05 el
punlO medio de b linea que lI n ~ c l tl()(;(¡ ntcr m.l}'or tlel fémur }' isquinn . Fn S\I punlo m(~dio se lril7.J
un il pcrpcndicular caudal Crl el trJ}'CC10 du la fin e;! , ijl¡ea y se punc inna .l <\ cm de la line,1 preví".
l. Es pin.l ¡J i,lea posle rO-Stlperinr; 2. troc.i l1lcr 111.l)'or del fémur; 3. lulJol!S<lriebl! isqtl iálicJ; -l . Ilt:rvio
cj,ít ico; 5. nervio cutáneo posterior tk'J muslo; (j . múscu lo pilami{!;)I; 7. músculo CUiletrado femoral.

ngur,1 2. BloqUl'O subglúlco del IlL'fl'iu tl.lll"-O

Con el pa ciente en IXJsidón ( le Sim, Ir fLil li7;llllOS
el punto med io de la línC,l que 11 110 cl lruGÍ nlpr
111,')'0( del fémur e iS(luin n. En su )1UI1II ! Illedi" se
tr.lla un~ pc rptmdicular cóludil l en c l lr,lyt'Cl0 lit'
la línea d;í ric;I y se pUl)ciol1 J il 4 c.m de la líllt',l
previa.
 47 . BLOQUEO ANTERIOR DE L NERVIO CIÁTICO
o
e Ferrnín Haro
"O
ANATOMíA
Ver Célpítu lo 42/3
o
" TÉCNICA

• Posición del paciente: Decúbito supino y 1<1 p ierna en posici ón neutra o

l igera Jbducción )' mínima rot<1ción externa co n el fi n de exponer el nerv io
o de la GI ré] posterior' del fémur.
,. • Posición del anestesióJogo: Bipedestación situado lateral al pacie nte.
o- • Material específico: Aguja de neu roestimulaci ón 22 Gx1 20-150 mm,
O
bisel corto él 3D" Y tubo de extensión, pa ra locJlización del nervio.
• Metodología de la realizac ión del bloqueo: La local ización del punto de
punción se establece e n la cara a nterior del muslo trazando una línea entre la
G esta iliaca anterosuperior y la espina del pubis, se divide en tres partes igua-
les, y la perpendicu lar desde la unión del tcrcio interno con el terc io medio
corta con 1<1 línea p<l ralel<l JI ligamento inguinal originilda desde el trocánter
mayor (líneil inlertroca nterea <I nteri or), L<I aguja se introdu ce perpendicular-
mente <1 la pie l, hasta alcanz;:u la cara anterior del fému r' <1 nivel del trocánter
menor a un<l profundid'ld ele 8 y 12 cm, se redi reciona la aguja inlernamen-
te, se aWlI1za entre 4,5 y 6 cm hastJ ¡¡ lraves<l r la fJscia muscular del múscu lo
ad uctor mayor del muslo y acceder' J la vJina neurovascular del nervio ciáti -
co y aparcce la respuest<l motor<l, Dur;:lIll'e el trayecto por el cuádriceps puede
aparecer la danzJ jJ<1telar por estimulación del ne rvio femoral y realizar un
bloqueo cij ti co y femoral combinado por una vía única de acceso anteri or,
(figuras 1 y 2), V~l rii)l1les: I desde 1.1 cresta an!erosuperior al ángu lo superio r
de la sínfisis del pub is en su punto med io se tr<lza unJ per'penclicular, 8 cm
dist,J lmen!e. 2 Se traza una l íne<1, clesde el trocá nter m<1yor, pa ralel a <:\1 ej e del
fémur, <1 una dist,mci<1 ele 10 Cln, se realizJ ulla pe r-pend icu lar hasta el punto
de pUllción en el borele mcdial del músculo recto ¡emara!. 3 6 cm , bajo lig,J -
mento ingu inal y 2 cm , l<lteral a élrteria femoral.
• Anestésicos recomendados: En <lnestesia se recomienda un volumen de
30 mI. En <lIlalgés ia: Bolos de 10-15 IllllBh o perfusión a 8- 10 ml/h,

CONSIDERACIONES
• Evolución del bloqueo: Latenc ia ele 15-20 min, y son precisos ele 30 ¡)

40 rninut'Os para una buena analgesia ,

1 72
II!lUI.1 l . Bloqueo an terior del nervio
(I.~ t lc('). COIl el paciente en decúbito
~ (lI' I t1 {¡. trd~;¡ rnOS una línea entre la
( "' \ 1" il iac a <lIltcrosu perior y la espi -
11.1 rl d pllbi s que se divide en tres par- e
t ('~ Iglldle'i. Tro1 ~ al1los u n ~ perpendi -
(u l¡lr d( ~,d() In un ión elel terci o inter-
IlO ~(l 1\ cllcrci o medio que corte con
ull'., Irllen )l~ m l c1~ ~ Ii) ~ nt er i or origi -
1\0111.1 UIl el Iroe<lnler mayor; 1. Espina
m.,e.1 .1 !llero "superior; 2. tubérculo del
"o
I'ubis: o\. trocá ntcr mayor; 4. nervio
!P!11(l I"I.)("ul j neo; 5. nervio iemora l;
(" tfOoCÓ rller mcnor; 7. Ilervio ciático.

¡:¡¡;m.1 2. Bloqueo i)nlerior del nervil.) ciát ico. Con el

I¡'lcic lltc en decúbito sup ino. trazamos una línea
Clllr{! 1" cresta ilíaca Jntc rosuperior y la espi na del
pubis que se div ide en tres palles iguales. Trazamos
llllJ pc rpcnd iculM des de la unión del tercio interno
COI1 el tercio medio que co rte con otra lín ea paralelJ
.1 I ~ .1nteri or originada en el trocánter mayor. Lil ilguja
~{l introduce la JgUj.l perpend icular a la mesa quirllf-
gi c ~.

• Complicaciones: Hematoma por pun ción de vasos femorales. Difíci I

loca lizac ión por exces iva profundidad . Estim ul ación o lesi ón de l nervIo
crura l u obturador.
• Consejos para mejorar la práct ica clín ica: La rotJc ión in terna o extema
fac ilita la aproximac ión de la aguja al ciát ico por encima o debajo del tro-
cá nter menor. Bloqueo se lectivo asociado del nervio obtur3dor y fe moro
cutáneo lateral, para an estesia r toda la extremidad (Ambrossini) j unto al
cru ral y ciático vía anteri or. No precisa movilización del enfermo.
• Indicacion es: Cirugía del pie y tobi llo. Asoci ado al bloqueo de nervio
crura l en la cirugía protésica o artroscÓpi Gl de rod illa. Contraindicada con
trastorn os de coagulac ión, fracturas desp lazadas de fému r y hemato mas
importantes en el musl o.

1 73
,e• 48. BLOQUEO LATERAL DEL NERVIO CIÁTICO
-• Fermín Haro
-
•
ANATOMíA
-•
>
El nervio ciát ico, una vez sobrepasado el borde inferior del músculo
pirifo rme, se coloca entre el mllscu lo cuadrado femoral y la pa rte inferior
•
del glúteo mayor, posteriormente irá apoyado sobre la cara pos ferior del
aductor mayor y en tre el bíceps femora l ca rla y el serni menbranoso. l e
i1compañ a la arteria satélite del nervio ciá tico y la circun fleja lateral del
mu slo y el ramo ascendente de ésta. En este trayecto, los fascículos pero-
neo y tihia l se consi deran funcional ment e independientes.
TÉCN ICA
• Posición del pacienle: Decú bito supino con la extremidad in ferior en
posición neutra o con ligera rotación interna.
• Posición del anestesiólogo: Sedestación frente a la parle lateral muslo
del IXl cien te.
• Matcriül específico: Aguj a de neuroestim ulación 22Gx150mm, bisel
corto a JO" y tubo de extensión, pa ra locali zac ión del nervio. Cá nula con
ca téter para técnica continua.
• Metodología de la realizació n del bloqueo: Se iclentifica el trocánter
mayor del fémur y el eje femoral. Desde la parte inferior de la prominenci ..
del trocán ter mayo r se iden tifica el punlo de punción a 3 cm en d irección
ca udal y 2 cm inferior (figuras 1 y 2). Se introduce la aguj a hasta contactar
con el fémur, se redirecio na P<HJ acceder J. la cara posterior del mi smo y, ..
una profund idad va riable entre 8 y 12 cm, se localiza el nervio cij li co.
Rcsulla más freCllen te la rcSpueslJ de peroneo (dorsiflexión , eversión del
pie, extensión de dedos) que Ii! de libial (Flexión del pie, inversión, flexión
de los dedos). Variantes: 5 cm inferior y 4 dista l al trocánter, 20° superior y
45" cefá li ca. Vía medio remora/. B.. jo el músculo bíceps femoral en la mitad
de la línea entre trocán ter mayor posterior y cóndilo femoral lateral. Aguj:1
de 10 CI11 y profundidóld de (l cm.
• Anestésicos recomendados: En AI1<.."'S tesia se recomienda un volumen de 1')
mI. P<l r;1 JIlJlgesia bolus de '10- 15 ml/Sh o perfusión conti nua a 8- '10 mI/h.

CONSIDERACIONES
• Evolución del bloqueo: Latencia de 15-20 min, y son prec isos de JO .1
40 minutos ¡JJra una buena analgesi a.
• Comp li caciones: Punci ón vascular, lesión nerviosa.

1 74
 o

o"

lI¡¡lIt" I III' )(IUCO cI:i lico 1.1Icr<11. Idcntific<lmos t!1 troe,i nter mayo r del fém ur y situa rn os el punto de
1'11I1t 1~11 ¿ 1m pO i' clClds y 3 cm c~lIdi)lcs ~I mismo. 1. Trocánter m"yor del fémur; 2. músculo glú.
lt<o 111,1)'''1, J. nervio ci.i tieo.

FigUf<1 2. Bloqueo 1 ~ 1(~r,ll del nervio ei.itico. Con

el pi1ci entc en decúbito supino idenlificamos el
trülánte r m .l~'()r dd íémur. La punción se realiza
2 cm posteriores y.3 cm cil udalL'S ~ I trocánter .

• Consejos para mejorar la práctica clín ica: La ad ucc ión y a veces la abduc-
ci 6n mejora n IJ pos ición del nervio pura la eSlimu la ción. La eficac ia alcanza
el 80%,. De igua l forma que en la vía Jnterior, el nervio cutáneo posteri or del
nlu slo puede quedar fuera de b loqueo . LJ vía mccliofemoral aleja los vasos de
la estru ctur<l nerviOS<l y los si túa en un plano superior y lateral, la punción arte-
r·ial es inferior a la poplílea .
• Indicaciones: Cirugía del pie y tobi ll o. Técni ca Lltil y segu ra para catéter
continuo.

175
o
49 _ B LOQUEO POPLÍTEO POSTERIOR
e
-
m
e
DEL NERVIO C IÁTICO
FermÍn Haro

ANATOMíA

El nervio ciático, en el trayecto por el muslo, es la agrupac ión de 2 ner~

vias funciona lmente independi entes, el pero neo y el ti bi a!' Su separación
anatómica se produce en el hueco poplíteo. El nervio peroneo es lateral y
o
" posterior al tibi al y va, dcompañado por el tendón del bíceps femoral, hacia
la cabezJ del peroné donde se divide en sus dos (amos terminales, el pero-
7
m
neo superficial y el profundo. El nerv io tibial es poste rior y medial <11 pero-
"< neo; desciende por el centro del hueco poplíteo para introducirse entre el
O
músculo gastrocnemio.
O
>
-
O
TÉCN ICA
e
• Posición del paciente: Decúbito prono, flexiona ligeramente la pierna
sobre el muslo o se coloca un cojín debajo del pie para resaltar las estruc-
turas aniJt'óm iGls que conform an la fosa poplítea .
• Posición del anestesiólogo: 13ipedestación frente la parte posterior del
muslo.
• Malerial específico: Aguja de neuroestimulación 22Gx80mm. Uinula
con catéter para técnica continuJ .
• Metodología de la rea lización del bloqueo: Se identifican los már'genes
del triángu lo pop liteo posterior superior, limitado internamente por tos mels-
culos semitendinoso-selllimenbranoso (pa ta de gnnso) y, externamente, por el
bíceps femor<ll. Se visuJ li zan mejor con ligera flex ión de la rodilla. Se locali-
za el vérti ce y la línea articulJr de In rodilla y se traza una perpendicu la r desde
su vértice hastJ el punto med io del pliegue de la rod ill J. El punto de punció n
se sitú z¡ él 5 cm proxim<ll del pliegue y , cm l<:lteral en la vía baja y si el punto
de entrada lo sci'damos al ü cm cefáli co s del pl iegue realizamos UIl<1 vía J l t ~1
de Singelyn. La JgujJ se introduce a trilvés de un habón dérm ico y con un;)
orientJción de 45" cefá li ca (figur<l 1). A un a profund idad de 4 a 5 cm se 10c<1-
li za el nervio ci<Íli co (estimu li1 ción libial o peroneal) (figura 2). Variélll lt'..'$: En
posic ión de litotomía (decúbito supino y IJ. extremidad flexionada 90° sob re
la cadera y la rodilla) la d irección de entrada de la aguja es de 45° CclJlico ,")
una dislan ciJ de 7 cm del pliegue poplíteo y 1 cm externo .
• Anestésicos recomendados: En Anestesia se recomienda un volulllen ell'
20-40 m!. En técnicas continuas bolos de', 0-15 ml/8h o perfusión a 8-" O ml/h,

1 76
/IHIII 1 I 11l' ~IIlI'" IJI 'pll1\'O !,OSll',ior del I" ..'r"io ciálico. El
IlIlnl .. di' pUnI 10)11 ~I ' " lIí,. ,1 7 C!II. proximal del pliegue
I"'¡rlll"" \ 1 1111 1,11<'1.,1(A); en 111 v/a baja a S cm del pl ie- <
HIII un ~ ' 11 1,1 ,,11., .• lO cm ell su punto ml'(lio (ej.
v
1 NII\l or h · II II ~ . I I ; L lIervlo pelollt..'o ; 3. nervio libial; o
>
I 11I '1 ~1r . ,\11 ,11, " ,"k'ri., IlOplitca; (,. vcna ropr ;lc~; •
1111 1.. 1111 ' 11ft 1'11\ {(" " 01,11; /l . uníscu lo semiml;;!mbra rroso; "z
11 1111 1" 1111 ' ~" 'III Io 'lIdl ll o(o ; 10. Ill llSCllio g.1strocrrl;;! mio.
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1 1I'I ~h l ll.II I\ (, n punto de pum:iórr se sitúa
,1 . I '" 1'" ,~ I III,ll dd pliegue poplítl;;!U y ,
, 111 1,110 '1. 01. 1,1 ;l8uj;, re inlrOOu( ' en ulla

CONSIDERAC IONES
• l-vuluci6n del bloqueo: l ate ncia de 15-20 mini y so n preci sos de 30 a
' lO 1l1inul0S para una buena analges ia. Eficac ia superi or al 90%'1 un a faci li -
dMI pJ rJ IJ reali zación y satisfacción superior al 90°111.
• COI1lI)licaciones: Pu nción vascul Jr Ivenosa en pJcicntes con varices
(OJ I%J1. Lesión nerviosa.
• Consejos para mejorar la práctica clínica: La vía baja es habi tualmente
Inencil z para el nervio peroneo común porque Itl dislanci J de éste co n el
libia l es mayor. La inversión del pi e es componen te l ibial y pe roneo con 10
qu e es mejor respuesta única pllra inserci ón de un catéter que debe intro-
ducirse unos 5 cm. Los vasos son más lllediO'lI es y profundos que los nervios
en el hueco pop líteo. Posibilidad de enmil scarar un síndrome comparti-
In nta l. En pa cientes discapacitados pJ ra la movil ización, es reco mendab le
b posición de litotomía.
• Indicaciones: Ci rugía del pie y tobi llo (Hall ux, artrolomías, gangliones,
dedos de pie, vari ces, injerto piel, artodcsis mela tJ rsia nas, etc.).

1 77
-
o
e 50. BLOQU EO POPLíTEO LATERAL
-
o DEL NERVI O CIÁT ICO
o" Fertnífl H aro

"
"e ANATOMíA
"> Consul tar capítulo 44/4 8 .
"
"
>
TÉCN ICA

z • Posición del paciente: Decúbi to supino con la extrem idad inferior en pos i ~
••
-e-
ción neutra con ligcru mcnte flex ión de la p iern a para resa llar la dep resión entre
e l borde latera l de l músculo vasto exte rno y e l tendón del bíceps fClllo r¡;d .
• Posición del anestes iólogo: Bipedestación o sedestac ión fre nte Ii) p<1l'tc
,- lat eral de l muslo.
o • M aterial específico : Aguj a de neurocslimu lación 22 Gx5 0-100 m m.
• Metodología de la real izació n del blo queo: Se identifica el canal e ntre
el músculo bíceps femoral y el basto ex terno. El pu nto de punció n se s ill.a
el nivel del vértice de la rótu la o 5 cm por enc ima del pliegue de la rod il l..
(figura 1). Se introdu ce perpend icularmente a la pi el j usto por dela nle del
bíceps femora l hasta contactar co n el nervio ciáti co (La profu nd idad elel
nerv io pero neo es de 1,5 a 2 cm y la del tibial ele 0,5 a 2,5 cm m ~ s pro-
fundo q ue el peroneo, segú n co nstituci on es hasta 8 cm; la estim l dación
ml'ilt iple resu lta pues m ás eficaz) (figu ras 2,3). Si incl inarnos la aguja 30-60"
hacia la ca ra posterio r del muslo m ejo ra la eficacia y el imina el riesgo de
pu nc ión <:l rter ial. La inserc ió n de un catéter se f<:lvorecc con la incl inac ión
cefáli ca de la punción (20°).
• Anestés icos recom endados: Vo lumen de 20-40 m i (o 10-1 5 mi por ner-
v io). Ana lgesia por catéter co n bo los de 10-15 ml/Bh o perfusión .1 8- 10
mi/h.

CONSIOERA IO NES
• Evolu ción del bloqueo: Latenc ia de 30 él 40 mi nutos para una bu en;,
J na lgcs ia. Se i nici a co n hormigueo de los dedos de l pie e incapacid ad p iH:l
la flexo-extensión del pie. Eficaci a de l 100% .
• Compl icaciones: Punción vasc ular, lesión nerv iosa.
• Con sejos para mejora r la prá ctica clínica : Pos ib il idad de enm aSCJ rar un
síndro me co mpurtimental. No Jsoc iar isquemia con AL con va soc on s t rj C I O~
res, ri esgo de isquemia del nerv io ciático.

1 78
1//1 111,1 I 111011111'10 !l(lpl(li'o I nwr~1
11,,1 1I" l vln , I ~ t l l H plll110 de
(J .

1'11111 11)1\ ! " ~ hu.1 .1 !i 1.111 por enei·

111,1II..IIIIII·W H' di' 1.1 !'ndilln nn lC'
11"1 ,11 "111'.' 111" hrl.l' l l~ (cnlOr.J1 y
IIdllll" 11,,1 V,I~ lq ,'¡(lomo (1\).' El
,¡I,,,,d'll" IIlI'dlnri'l)lI1r.ll se 5 it(l ~ -
"11 ,-1 1'"11101 1III'dlo d~' \Ina li!len
'111fI 1111" ,'1 11",.11110r rn~yor dci
-"
h'lllI lI , ,,,, ,,1 , ('Ildilo re moral
, '~ !I 'IIl'¡
[1\1 , l . Nl'l vio l'eronl.'O; 2.
11111" 11111 hl, " I ' ~ 1,'11 11)/,11; J. Ir~cl0
111,,111,111 1. '1. 111("('1110 cuád rice ps
IV,"I, I • '\1••, 1), ».

-
"o
•
o
"
Figura 2, Bloq ueo poplíle o IJte rJI de l ne rvio cij o
tico. El punlo de punc ión se si túa a 5 cm. por
e nci ma de l pliegue de la rodi lla anterior J I mÚ s·
c ul o bíce ps fen1or~1. 1. Nerv io iemorJ I; 2. nerv io
pc roneo; ]. nerv io libial; 4. nervio 5u ra l; 5. arteria
pop litea: 6. vena pop lÍlea: 7. nl ll>cu lo bícep>
(emoral; 8. mll>culo se mimc mbr~noso; 9. mÚs.cu·
lo scmitcnd inoso: 10. músculo gast rocnemio,

11/1111.1 j, Blnqul'O poplítt'O latera l del nerv io ciá-

II! " .

• Indicaciones: Cirugía del pie y tobillo (ha ll ux, arlrotom ías, gangliones,
d('d os de p ie, varices, in jerto pie l, artodesis metata rsi a nas, etc.).
1·,{pN 'i.1 Imenle en los pacientes con dificu ltades en la movilizac ión {obesidad ,
II.l UI11,J lismos ce rvicales, dolor tra umático o inestab ilidad hemod inámical .

1 79
• 51 . BLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS
"o
o
= A NIVEl DE LA RODillA
•
o Ferr.in FUó Hertrán, Franc:cs ca Barbal Badia J

Jesú s San/~-,lics tra Fie rro, loan Iliudeuba s Sesé

••<
BLOQUEO DEl NERVIO PERO NEO

ANATOMíA
El nervio pcroneo aba ndona lateralmente la fosa popl ítea rodea ndo el
cuel lo del peroné ('l n l es de separa rse en sus ramos term ini.'l les.
>
7
< TÉCN ICA
"
"
• Posición del paciente: Decúbito sup ino. Rod i ll a del lado él bloq uear f!c~
>
xion ada.
•O • Posición del anestcsió[ogo: Bipedestación ipsi lateral al lado a bl o-
q uea r.
• Materia l específico: Aguja de neuroesti mul ació n 22Cx2,S-50 rn m, bisel
corto a .10° y tubo de ex tensión, para localización del nervio.
• Metodología de la rea lización del bloqueo: El punto de inyección se
sitúa 2 cm por debajo de la c.Jbeza de l pero né. Pa lp¡:¡mos con el pulgJ r de
IJ ma no con 1" que no real izamos el bloqueo la cabeza del peroné, Por
dcb"jo, a nivel del cuello el el peroné, introdu cimos una aguja corta pcr ~
pendicul,lfInenle" la CJ I'" I "t e ro~e x t e rna del hueso en una dirección rncd i ~ll
y posteriol' hasta la estilmrlac ión del nervio (Flexión dorsa l y/o eversión del
pie), Si con¡.-.clamos con el hueso antes de loca lizar el nervio, redirigimos
la aguj" postel'iormen te (figuras '1 y 2),
• Anestésicos reco mendados: Dosis de 5 - 7 mi de anestésico 10c<11 sin
vJsoconstri ctor.

CONSIDERACIONES
• Compli caciones: Compres ión o les ión directa del nervio, espcci:l lmC'l1ll'
vulncl'<1b le cUJndo melca el cuello del peroné, Recomenda rízllnos pOI' pilo
utili zn r vo lúmenes lo más bajos posibles aumen tando, si se preci sa, 1,1 (011
ce ntrJción del anestés ico loctl l.
• Consejos p;:¡ ra mejorar la práctica clín ica: NonnJlrnen tc en cirug(, l di '
pie se asoc i" J un bl oqueo del nervio tibial a nivel del tobi ll o y opeloll l,l

18O
 o
o
•

-•
-
~

o
u

•"-
•
"o

I/lJur,¡ l. Oloqueo del nervio pcroneo!:in la rodill;L El punto de ptll1ción se sittía il 2 cm por dcbil jO
dI:' Ii) cnl)czn del pcroné. l. Nerv iu l'eroneo; 2. músculo bíceps íemor.ll¡ 3. tracto iliotibi"l; 4. mús-
I lIlo cu:ldri ceps (vasto externo).

Figur;¡ 2. I3lo Cl ueo del nervio peroneo en la

rodilla.

mente a un bloqueo del sura l y/o del safena a nivel clé l tobillo según la zona
ele intervención . En caso de b loqu eo del pie (ver capítul o 46), con el blo-
queo ún ico del peraneo comú n, el lomiquete suele ser tolerado .
• Indicaciones: Se puede utili zar como téc nica única para cirug ía que
afecte exclusivamente [a cara antero-Iateral de la pierna o elel pie .

BLOQUEO DEL NERVIO SAFENO

Ver capítulo 43. (Fi gura 3)
>
o"
~
e
"O
e
"
e
•

o Figura 3. Bloqueo del n('rvio

• sa fena. Punto dc punció n 1).lr,1

--
"
"
las técni CilS c1;isic.l lA) y 1:1 Ir.lIIS·
arlnri,,! lB). 1. N erv io s;¡ ft'l1 o;
2. ve na safena; J . m ÚSClIlo ~:\l 1 0) .
ri o; 4. músculo v;¡slo it\! crn o;
5. mú sc ulo semilllclllbr,ll1üSO;
f., múscu lo scm itcnd ino<o; 7.
músculo gastrocncmio; n. cspl
ni! tib inl (i nserción te ndó n dd
cu;idriceps); 9. r6Iul;].

"o
o
""
>
BLOQUEO DEL NERVI O TlBIAL

ANATOMfA
El nervio tibial ai raviesa, detrás de la rodilla, la fosa poplítea p e rp c n cl i ~
clIlarrne nte de ;miba él abajo.

TÉCNICA
• Posición del pacien te: En decúb ito prono CO Il el tobil lo sobre un apoyo
que permit<l el libre movimiento del pie.
• Posición del anestesiólogo: l3ipedestación al lado del muslo t1 bl oqu eJ!'.
• Material específico: Aguja de neuroestim ula ción 22Gx50mm, b isel co rt o
a 30° y tubo de extensión, parJ local izaci6n del nervio.
• Metodología de la realización del bloqueo: En el punto medio de líl
línea inlercondíl ea (Jín eé1 entre los epicóndilos lateral y medial ) se inlrod u-
ce perpend icularmente a la p iel una aguja conectada a un ncurocsti lllul ;"l.
dar loca lizando el nervio a unos ·1,5-3 cm de la superficie y apreciando 1<1
flexión plantar del pie (figuras 4 y 5).
• Anestésicos recomendados: 5-' O mi de anestésico loca l sin vasoconslrictor.

1 82
11/1'1' ,' " IJlU'IlIl'(j d,'IIII·rvio tibi;¡1 en b rod illa.
"1" '11111 di' I lI It H I~n ~~~ ~ i t (r~ c l l)llll to medio de
1" 1111 '.1 1101< ' lI l)rI (II I(,<\ (l fnea (;ntrc los epi có nd ilos
1,111 1.11 Y 11l, ·rlllIl). l . Nervi o f~ mo r~l : 2. ner vio
1" '101111'(1_ 1. 11l'l vlo (l h i"I; '1. nervio sural; 5. arte-
11" I'llpIlIO'.I: (,. Vl'1l,1 poplflCiI¡ 7. músculo bíceps
1111111110,1: /l . 1111'I~C(lh) $cm irncmbmnoso; Y. mús-
I 11 1" ~" I II I I, m llllo'O; 1O, Jllllsculo gilstrocnern io.

<

<
o
<
<
•z

e<

Fis ura 5. 13loqu['() de l nerv io t ihi ~ 1 en b rodi lla. El punto de

pU ll c ilí n ~e sit úa ¡~ I punto med io de la línea intcrcondílCJ
(lín ea e ntre lus c f-' ic ó ndilos 1;¡le ral y Illc dia l).

CONSIDERACIONES

• Complicaciones: Vig ilar la punción de los vasos poplíteos, que encon -

tramos paralelos al nervio en una posi c ión mi.'ís media l y más profunda,
para evitar la inyección intravascu lar inZldvel"ticla del anestés ico local.
• Indicaciones: Cirugía de tobillo o de pie en comb inació n, si es preciso,
con el b loqueo del peroneo y/o del nervio safeno. El nervio sural es rama
sensitiva terminal del ne rvio tibial (con aportación del pero neo) y por lo
tanto resu lta parcia lmente hloqueado con esta técnica.

1 83
=
"o 52. BLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS
Q
e A NIVEl DEl TOBILLO
"O
Ferrán Bertrcio/ Francesca Barbal Badia, Jesús Santaliestra
o
" Fierro, 100m Riudeubas Sesé

7
" BLOQUEO DEl NERVIO TlBIAL
"<
,O ANATOMíA
,
"
• El nervio tibi al alcanza la parte inferi or distal ele la pierna posterior JI
•
" maleolo med ia l. Proporc ion a (amas mediales ca lcáncCl s hacia el tal ón y se
div ide en dos ra rnJS, los nervios plan ta r media l y la tera l, los cua les ¡X1San a
la pl anta del pie y pi'oporciona n in ervación sensitiva.

TÉCN ICA
o
• • Posición del paciente: Dec úbito prono con el pie li bre pa ra perm iti r su
libre mov imien to. (alternativa: Decúbito supino con el mu slo en rotación
extern a y la rod ill a fl ex io nada) ,
• Posición del a nestesiólogo: Bipec!estación o sedes tación de fre nte al
pac iente.
• Ma terial específico: Aguja de neu l'ocstimul ac ión 22Gx25-50 mm, bi se l
co rto a 30° y tubo ele ex tensión.
• Metodología de la realización del bloqueo: Real izamos la punción en el
borde interno del tendón deAquil es unos 4 cm por encima del maléo lo inter·
no diri giendo la aguja en sent ido anterior por detrás de la arteria tibi al, que
no siempre se pa lpa fácilmen te. Loca liz<lnlos el nervio a una profundidad cI('
0, 5 2 cm. También se puede localizar en la zona pastero-inferi or del malén
lo interno en un punto a un tercio de la distancia entre el borde del rl"tJl6olo
libiill y el ápex del talón (figura 1). O bserVC:lIl"tos la flexión de los dedos.
• Anestési cos recomendados: Dos is 5- 10 mi de anestésico loca l sin V,l ¡¡O
constri ctor.

CONS IDERACIONES
• Comp licacio nes: H emotoma po r pun ción de la arteria ¡ibiél !.
• Co nsejos para mejorar la práctica clínica: Nonnalmente en cirugr.l dI'
pie se asocia a un bloqueo del nervio peroneo a nive l de la rodi ll<l O d(' "0 \
dos r<ll1l as (el peroneo superfic ial y el peroneo profu ndo) a nivel dd tobillo
Opcionalm en te a un bloqueo del sural y/o del safena a ni vel del tobillo
según kl zona de inl ervención.

1 84
IiHIIf.l / IlJ()(IUCO del net\'io tibial en el tobillo. o
"
•"o
pUllciólI en cl borde inlcrno del fendón de
'\( luiJes unos 4 cm por encima del ma léolo ¡nler-
110 dirigiell(k> la aguja eo sentido anttc'rior por "
dClr,is de 1<1 MIerra tib¡al.

-•
-,
<

«
••
••-
,•
• Indicaciones: Se puede uti lizar como técnica única pa ra cirugía que o
>
nfccte exclus ivamente la planta del pie y qu e no precise torni quete. ••
"
BLOQUEO D EL NERVIO SU RAl
o
ANATOMfA ,•
o
e
El nervio sura l (nervio tib ial) surge en la parte proximal del área poplí- -•
tea, corriendo hacia abajo entre las dos cabezas del músculo gastrocnemio.
Habitual men te se junta con una rama procedenle del nervio peroneo
común para formar el nervio su raJ. Acompañado por la vena sa fena exter-
na, el nervio sural pasa detrás del maléo lo lateral y da inervac ión sensi tiva
culfin ea en la parte laterodorsa l del pie hasta el la p<lI"te posterior del dedo
pcq ll eño. Detrás del mal éo lo I<ltera l enví<'l rJ ma s sensitivas (rJmas cJ lcáne-
as laterales); mientras qu e las ram.:lS par<l el tob ill o, la Pll l·ed ca psu lar ant e-
rior, y el seno del tD (so se originan prox imal al maléolo.

TÉCN ICA
• Posición del paciente: Decúbi to su pino con el pie en rotación interna
45<>.
• Posició n del anestesiólogo : Bipedestación frente al pacien te.
• Material específi co: Aguj a 22Gx25-S0 mlll, bisel CO l"lo a 30"
• Metodología de la rea lización del bloqueo: Se rea liza una infiltración
subcutánea entre el tendón de Aqu iles y el maléolo extern o (figura 2).
• Anestésicos reco mendados: Dos is S mI de anestésico local si n vaso-
constrictor.
• Indicaciones: Asociado a otros bloqueos para cirugía de la porción late-
ral del pie.

18 S
 Figura 2. Bloqueo del nervio sur(ll en el tubillo.
infiltrac ión subculánl;'<1 entre el tendón oc
e Ar]uiles i el maléolo exter no,
•
O

- BLOQUEO DEL NERVIO PERO NEO SUPERFICIAL

,"
O

>
ANATOMíA
El Nervio pero neo superfi c ial se si túa entre los músculos peroneo largo

-
o
• y brev is, y penetra en 1.1 fascia crur(1 1 en el tercio distal del miembro infe-
ri or. Proporc iona in ervación sensi ti va ]JJra la piel de la parte posterior del
pie y de los dedos.

TÉCNICA
• Posición del paciente: Decúbito supino con el pie en posición anatómi-
ca o con la rodill a flexionada y la pl<ln!a elel pie bien apoyada.
• Posición del anes lesiólogo: BipedestClción frente al paciente.
• Materia l específi co: Aguj a 22Gx25-50 mm, bisel corto a 300
• Metodología de la reali zación del bloqueo: Se realiza una infiltración
subcutti nea a lo largo de una línea supramaleo!ar desde en borde !ateral del
ten dón del músculo tibial an terior hasta en borde anterior del malél o exter-
no (figura 3),

Figura J, Blor¡ueo del nervio p~ro n eo

slIpe rfi ti , 1
en el tobillo, infiltración Subculán~a " lo r"rgo de
un~ lineil supra n1aleolar desde en bmd12 r,l h.! I,,1
oel lcndl'm del mÚSl,;ulo tibial anterior hast" el
borde anterior del Olill!~ol o e;t;terno.

1 H6
 -
• Anestésicos recomendados: Dosis S mi de anestésico local sin vaso-
constrictor. •e
• Indicaci ones: Pa ra cirugía de pie en combinación con otros bloqueos a "
ni vel dcllobil lo.

<

BLOQUEO DEL NERVIO PERONEO PROFUNDO

ANATOM íA -••
o
1:1 Nervio peroneo profundo discurre en tre el músculo tibia l anterior y >
••
clml¡scldo extensor largo del dedo gordo en dirección del tobillo, en donde ,
se divide en una rallla medial (se nsibi lid ad cutánea del primer espac io •o
in lcrcligit Jll y otra lateral que inervará a los músculos extenso r corto de los
dedos y los tres músculos interóseos.
-
o
o
•

"
O'
o
TÉCN ICA -
•
• Posición del pacien te: Decúb ito supino con el pie en posición analómi-
en o con la rodilla fl ex ionada y la plan ta del pie bien apoyada.
• Posición del anestesiólogo: Bipedestación de frente éll paciente.
• Material específico: Aguja de neuroestimulación 22Gx2S·S0 mm, bise l
corto a 3D" y tubo de extens ión.
• Metodología de la realización del bloqueo: Se localiza la depresión
entre los tendones de los músculos tibial Jlllerior y extensor prop io del
dedo gordo a nivel del pliegue del tobillo. (Método: pedimos al paciente
que flexione el tobillo identificando el músculo ti biaf anterior en la cara
anterior del tobi llo; con el tobillo flexionildo solici tamos que levante el
dedo gordo palpándose fjci lmcntc el tendón del músc ulo extensor propio
del dedo gordo y la depresión en tre ilmbos tendones). Se reafizél una pun·
ción perpendicu larmente a la piel, entre los dos f endon~s, hasta observar la
respuesta de extensión de los dedos o hasta co ntacta r con el hu eso; en este
caso ret iramos unos milím etros la JgujCl para infHtrJr entre hueso y piel
(figura 4),
• Anestésicos recomendados: Dosis 5 011 de anestésico local sin vaso-
constrictor.
• Indicaciones: Para cirugía de pie en combinación con otros bloqueos a
nivel del tobillo.

187
 Figura 4. Bloqueo de! ner vio f:HcrOIl L'O profun do
o en el tohillo. punción p~rp ('nd iCldarl1l cnlc a I ~
o
e piel, entle los tendones de los músculos tibial
e" an terior y t!xlcnsor propio del dedo gordo.
o
"
o
"7

-
•"
-
•

-
o"
"
BLOQUEO DEl NERVIO SAFENO

o ANATOM íA
""
El ne rv io safena cursi.'! a tr<lvés de l Jado media l de la p iern a y anterior ,,1
maléolo mee!i,)I, y envía ramas a la piel del lado medial del pi e.
o Genera lmente term ina en el área del metatarso, sin al ca nzar el dedo grue-
so.

TÉCNICA
• Pos ició n de l pac iente : Decúbito sup ino con e l pie en posic ión J nal'ó mi -
ca o con IJ rod illa flexionada y la planta del pie bien apoyada.
• Pos ició n del ancs tesiól ogo: Bipedestación fre nte al paciente.
• Ma teria l específico: AgujJ 22Gx25 -S0 mrn, bisel co rto a 30".
• Metod ología d e la reali zación del bl oqueo: Se rea l iza una línea de infil.
lación subcutánea (1 lo largo de una línea suprarna leo lar desde el I 'ndón
del mú sc ulo tibi<ll (I nterior h<l sla en borde anter ior de l maleo lo int erno
(figura 5).
• Anestésicos recomendados: Dosis: 5 mi de anestés ico 10GII sin vaso -
cc)nstriclor.

CONS IDERACIONES
• Comp li caciones: Hem<1toma por punción de la vena safenél in lcrnD qU('
circula paraJela y la teralmente al nerv io.
• Consejos I)ara mejorar la práctica cl ínica : Cuan do realizamos bloqUl'O"
a n ivel de rod il la del nervio ciático o sus ramas, podemos requerir un blo

1 88
f 'll llr.¡ 5. Bloquco del nervio safeno en el tobill o.
!nfilllildórl 5ubCtlt ;íne<1 en 1<1 l ínea su¡;ramaleo lJr
dt'~dc Lillcndón del f11l'isculo tibial anterior hasla

<

queo del nervio safena si la ci rugía afecta a zonas proxima les del primer
metatarsiano. ->
• Indicaciones: Pa ra cirugía de pi e en combinac ión con otros bl oqu eos a
nivel del tobill o.
-"
•

t i! figu ra 6 muest ra el bl oqueo general del tobi llo.

-,,
-,
J
a

Figura 6. Bloqueo del pie.

Rffluicle 5 punciones: 1.
Nervio t il1ial; 2. nervio
sural; 3. nervi() pero neo
profundo; 4. nervio pero-
neo superficial; 5. nervio
sa feno .
(í)
1 8 'J
 53. BLOQUEO DE LO S NERV IOS D IGI TA LES
Ferrán Filó Bc rtrán, Franc:esca Barbal Badia,
Jesu s Sanla /iestril, Joan f?iudeuba s Sesé

ANATOMíA
z
• En cada dedo exi sten dos ne rvios situados él cada lado de las falangc$:
"<
la rama dorsa l y pla ntar de l nervio digital (figura l ).

TÉC N ICA

~ • Pos ición del paciente: Decúbi to supino con e l pi e en pos ició n analó mi ·
ca .
• Pos ición del an es tesió logo: Bipedesta ci ó n o sedestación frenle ¡J I
paciente.
• Mater ial específico: Aguj a 22Gx25-S 0 mm, bisel corto a 300 .
• Metodología de la rea li zación del bloqueo: A nivel metalarsa l: Se ¡nlro"
duce una aguja perpendicul armente sobre la ca ra dorsal de l esp<l cio rncl ;l -
ta rsia no ava nza ndo hasta nota r la prolusión de la aguj a e n la plan ta de l pie,
tenien do la preca uc ión de no perforarl a. Se inyectan en este punto 1~ 2 mi
de A L. A med ida que se va retirando la aguj a, se inyectan 1 ~ 2 rn l ll1ás, blo-
qu eando así los nervi os dig itales do rsal y plantar (figu ras 1 y 2), Est;) opcrJ-
ci ón se reali za en los dos espa cios metatarsianos que de limita n c l dedo .!
anestesiar. A nive l digital: Se introduce una aguja perpendicu larmcnte 50b l'( '

Figura " I! IO(IUCO dt) lo~ Ill'Iyl••• ,(1111

lales del pie. En (:"d,1 (11,.111 I' ~ hh 11
dos Ilel yios s i l \l~df>~ .' I,IIIt, 1",1",10
1;ls {al'l1Igt:>, 1" 1;\0 1,1 d(u ~ ,11 y 111 plllll
l;'lr del ncryio tliflll,11.

1 90
¡'¡gura 2. Bloqueo d igital 01 nive l metata rsal. Figura 3. Bloqueo en la raíz digital.

]a cara dorsal de la base del dedo pa ra inyectar el anestési co local a nivel

de la membra na in terdigi tal a ambos lados del dedo a anestes iar (figura 3).
• Anestésicos recomendados: Dosi s 2-3 ml de an es Lésico local (sin vaso-
constrictor) .

CONSIDERACIONES
• Consejos para mejorar la práctica clíni ca: Se puede asoci ar a un blo-
queo de l nervio peron eo a nivel de la rodilla para mej orar la toleranc ia de
un torni quete supra ma leolar.
• Indicaciones: Ci rugía sobre el dedo.

, 9 1
--
>
z 54. A N ESTESIA S U BARACNOIDEA
• M(.'rced es Ed w v.lrría Mo re no
•
>
•e
ANATOM íA
•>
•>, La vértebra lu mbnr, está formada por un cuerpo vertebral, detrás de!
z cua l se ha ll a un arco () seo co mp uesto po r dos pedículos por dela nte y dos
O

-
e
>
láminas por detrás. Oc la un ión de los ped ículos y las lámi nas nacen las
apófisi s trJ nsversas y en el punlo de uni ón de las lám inas nacen las a pó fi ~
sis espinosas (figu ra 1l. Los arcos vertebrales de las vérteb ras veci nas se
unen ent re sí por tres ligamentos : Ligame nto amJri llo que se exti ende en tre
las lám inas; li gamentos in lerespi nosos que unen Jos bordes superior e infe-
rio r de las apófisis esp inosas; y ligamentos su praesp inosos que unen 1,,5
puntas de las apófisis esp inosas.
La méd ula espinal (cubi erta por la pi amadre, aracnoides y dur<1m<1drc)
se extiende desde el agujero magno hasta L1 o I I en el adu lto (al nacer
alcanza el nivel de LJ ). El saco dura ] (formado por la durama dre y arilc n o i ~
des) continúa hasta S~, donde sigue con el fi lum termi na lc que alca nza el
cócc ix. En decúbito supino, el punto más elevado del canal rJ quídeo es! :í
situ 8do L.1 y el m<Ís bajo en T.o;.
La dis!anciCl enlre 1<1 piel y el espac io subaracnoi eleo está determ inneb
princ ip<1 Jmente por la Cé1l1tidad de grasa en el teji do subcutáneo, y se
cncuent ra aproxi madamcnte en tre 3,5 y S cm, excepto en [a punción l a t c~
ral y en el pJciente obeso donde ésta puede ser mayor.

TÉCNICA

• Posición del paciente: Posición con la máxima fl exión de 1<1 column,)

IUlllb<l r; hi en en dec úbito l<l tcrJI, bi en en sedeslación (recomenda ble en
pac ientes obesos, ernb<lrtlzildas y péHa la rca li zJc ión de un(l anestesin I·~\ q u ;~
dea en si lla de montJr).
• Posición del aneslesiólogo: Seclestación frente a la espalda deI IXlcient<.'.
El ojo del <1nestes ió logo en los mi smos planos, vert ical y hori zonl.ll, que 1,1
agujJ de pun ción.
• Material específi co: Aguja de pu nción 25G para mayores de 50 oño'i y
27-29G para menores de SO afios, con bisel cortante tipo Qu incke- Ba bco( k
(considerada corno la aguja estándar). El empl eo del bisel atraum:i tico tipo
pun ta de I¡)piz (Wh il a c re~ y Sprotte®) son las recomendadas por su menOI
in cidencia de cefalea postpu nción dural (epP D).

1 92
--------- - - - - - - -- - - - -- -
•

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l'ig uril l. An¡¡tomí¡¡ de la vérteh ra lumbar típi ca. For ma ción de los lI(~rv ios r,l(l uídNS. 1. Cuerro ver-
te bral; 2. pedíc ulos vertebrales; 3. lállli ll JS ver te brJles; 4_ apóíisis transve rsa; 5. ap6 fi,i s es pin os J;
r,. r,l íces ,1nteriores (motoras); 7. r,1íces po,terio res y gan g li o r'lquíd eo (sensit ivo); a. ne rvio esp inJI;
!J. r<lIrl O, CO!TlUlliCd nLes; 10. ganglio simp :1 ti co; 11 . ramo posterio r del ne rv io rilquídc"O; 12. ramo
a nte rio r de l nervio raquídeo .

• Metodología de la realización del bloqueo: La apófisis espinosa L4

que se localiza en la lín ea media que une ambas crestas Hiacas (línea de
Tu ffie r). Posteriormente se loca liza el espac io interespinoso conveniente.
Se inyecta un habón anestésico subcutáneo con l idocaína al -1 % sobre el
lugar previsto de ent rada co n la aguja espina l y se prosigue la infiltración
más profunda con la misma aguja. Se inserta el in troducto r de la aguja Y,
a través de él, se introduce la aguja esp inal con fi adot' hasta enco nt ra r una
resislencia elevada (resistenc ia del lig,:nnento amar illo) . Se continúa el

1 'l 3
>
z avance d e la aguj a ha sta adverti r una d ismi nución sú b ita de la resislenci~

--
•"
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•
al puncionar la duramadre. Se retira el fiador y el LCR fl uye libremente
(fi gu ra 2). l a ap reciación del click al atravesa r la dura mad re y la salida
libre de l CR a través del orificio d isla l de la aguj .. tra s reti rar el fiador son
los sign os cl íni cos qu e evidencian la si tuación de la aguja en el espa cio
•>
-,z subaracno ideo. El tiempo en obse rvarse el LCR varía en función del cali -
o bre de 1<1 aguja, co n agujas ca libre 25 G o inferi or puede estar en tre 20-

-
o
>
30 segundos (figura 3). Se conecta la jeringa con la dosis predeterminad,!
de anestésico 10c.lI. Cua ndo se ha completado la inyección, se retira Ii!
aguja y el introductor conj untamente )' se coloca un apósi to esteri l en el
sitio de punción .
• Anestésicos recomendados (tabla 1): los anestésicos locales se cla s ifi ~
can en hiperbáricos, isob5 ricos o hipobáricos en relación con su bari cidad
respeclo al l CR. Con el fin de pro longar la duración y mejorar b Gl l id., d
de IJ analgesia conj unl amente con los anestésicos local es se uti l izan vaso-
constri ctores <ldre n ~tlin a (0,2 a 0,5 mgl, y fenilefrina ( 2 ~5 mg) y módicos
como morfina 0,2 5 - 0,5 mg, meperidina 1O ~ 30 mg, sufentanilo 5 - 15 PS,
Fentan i lo 10 - 25 ¡.¡g

Ta bla 1. Anes tésicos Iú cilles paril la <tnestesi a suba racnoidea

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lidocaína 1.5-5 Hiperl.hírica 7.5% glucosa 1-2 50·1 00 30·90

1 Isolxiric 2· 40·80 (,(j. 1SO

Mepivacaína 2·3 Isob,íric:a 3·4 60·120 90·150

4 Hipcrb,íriCil 1-2.5 40· 100 30·90

Bupiv,lCilina 0.5 Hipcrbáric" 8°/.. glucosa 2-4 10·20 90· 120

0.5 Isub..;ric 3-4 15·20 180·240

l evobupivi!caini! 0,5 IsohtÍrica 1-2 5-10 120·100

1 ~ ,1
 <

FifJlir.l 2. Punción espina l LrL. por abordaje medial con aguja 25G. Lugar de pUllción en el punto
medi o del interespacio cor respondiente (Al oc identificación de la salida de líq uido ceía loraquideo (B).

Figura 3. Punción espi nal por abordaje paramedial. Punc ión 2 cm IJterJles a la parte alta de la espi-
nosa inferior. Direcr:ión de la ag uj a COIl ligera dirección media l y cefá lica. 1. Cola de cabal lo;
2. e,pKio subaracnoideo; 3. espacio epidural; 4. ligamento amari llo; 5. apófisi, espinosa; 6. apófi-
sis t r~ nsvcrsas; 7. láminas verlebrales.

1 95
>
z CONSIDERACIONES

• Evo lu ción de l bloq ueo: Si la sol ución admi nistrada es hiperbári Gl y Se

desea só lo el bloqueo de raíces sacras, se mantendrá al pacienl-e en p osi ~
ción sen tada ele 3 a 5 minutos para posteriormente situa rl o en la posic ión
necesaria p,HJ la rea lización de la cirugía. Diferentes faclores influyen en
la difusi(m del anestésico local inyectado dentro del LCR y del nivel de blo-
queo ob ten ido . Los (Jetares mayores so n: la baricidad, la dens idad del LCR,
1.1 posición del [JJciente tras la admin istrac ión y la dosis total de anestésico
10CJI ad min istrado . Los factores menores incl uyen el n ivel de punción, el
volumen elel LCR y la dirección, más o menos cefá li ca , de la aguja espin íl l
durante la inyección.
Todos los anestésicos tienen un periodo de latencia corto . Dos is de
bupivacaínJ menores a 15 mg tienen un periodo de latencia que pu ede 1Ie·
gar a ser de 12 minutos con niveles de bloqueo inferiores a D IO, mientfé1s
que con dosis ele 15-20 mg el ini cio de acción es de J a 5 minutos. l<l admi -
nistración de 20 mg ele bupiva caína hiperbá rica proporciona un bloqueo
eficaz él nivel de 0.1 y ele 150 minutos de du ración . La levobupiva c.líll J
tiene caraclerist'icas similares iJ 1<1 bupiviJcaína. La ropivacaínZl hZl sido
reci entemente autor izada pJrJ uso subaracnoieleo.
• Efectos indeseables. Hi potensió n iHterial : El efecto indeseable má s fre-
cuente)' secundaria al bloqu eo simpático. Se previene mediante un relle-
no vascular adec uado , siendo el tratami en to ante su aparición la oxigcno-
terJpia y los vasop resores (efedl"in <l en bolus de 5 mg hasta que se resta-
bl ezca la TAL Bl·Jdi ca rdi.l : Si la frecuenciJ ca rdiaca cae por debajo de SO
IJlid os minuto se deberá adm inistrar 0,5-0,7 mg de atropi na. Si se asocia íJ
hipotens ión entonces administ rélr efedr ina. NáusP;1 S ¡-' vómitos: Pueden ser
el primer' signo de hipotcnsi{¡n )' en estél situación se deberá tratar h hipo-
tensión <lrterial. Si continúan, administrar oxigenolerJpia )' iánnacos .:1ntie-
mél icos . Temblores: Céllent ar JI p<tciente medi;:¡nl e medios físi cos y Jdrn i-
nistr<1r rnepC'ri d ina 0,4-0,8 Illg/kg vía intrilvenosa.
• Complicaciones: Bloqueo esp in;1 1 muy alto o total; cefalea poslpun-
ció n dura l (CPPD); pJreslesl<l.s en lit intTOclucció n de la aguja; sínclmnlc
tr<lnsitorio de ilTit'ación radi cular.
• Co nsejos para mejora r la práctica cl ínica: Bloqueo fallido o inade-
cuado: Si después de 10 minutos de rea li za da la punción no hay ningCI1l
signo de bloqueo, el bloqueo ha fallado proba bl emente porque la inyec-
ción no Se realizó subaracnoidea. Vo lve r' a in tentar. Si el bloqueo se
ob ti ene st'llo en un hemi cuerpo o es i nsuficiente en al l ura, si se ha adrn i-

196
 <
nistrado una soluci ón hiperbárica, inclinar la mesa qu irúrgica hacia el •Q
lado no bloqueado o con ligero Trendelenbu rg. Si la solución es isobári- e
z
ca, in clinar al paciente sobre el hemi cuerpo bloqueado. Cifoescol iosis: la o
<
punción se facilita si se rea liza en decúbito lateral y co n una pequeña •<
•
almo hada para co ntrabalancear el déficit de la posic ión. Hipotensión Q
•
artcria l con anestésico loca l hiperb.J ro: No utiliza r la maniobra de <
•
Trende lemburg pues puede estab lece rse el bloqueo más rápido y por
l anto la hipotensión más severJ .
• Indicaci ones: La anestesia subi3 racnoidea es una alterna tiva a la aneste-
sia general en cirugía de abdomen y miembros inferiores. los niveles de
bloqueo metamérico precisos para cadil proceso quirúrgico se muestran en
la tab la 11.

TJblJ 11.
Relación entre indicaciones quirúrgicas)' nivel meta mér ico necesario.

Bloqueo sensitivo Intervenci ón quirúrgica

Cirugía abdomen superior, cirugía ureleral y de

pelv is ren¿'l l o ginecológicil. Cesáreas.
Apendiccctomía. Cirugía intcsli n¿'l l.
D" Cirugía de caderJ y resección LI·ansuretral
l l- l J Cirugía de miembros inferiores.
52-55 (sil la de montar) Cirugía procloco lógicJ. PJftO vélgillJI (es[udio 11).
CirugíJ Per inea l

1 Y7
 55 . ANESTES IA SUBARAC N OIDEA CONTINUA (AS C )

--
,
•
>
Me rcedes Eclwv.vría Moreno~ José de A n drés

"=> ANATOM íA
•>
o
/ Ver ca pítu lo 48 .
e
-
>
e TÉCN ICA
-
z
• Posición de l paciente: Posición co n la máxi ma fl exión de la co lumna
-
z
> lumbar con el pJcientc en decúbito l<1 tcral (no recomendable la scdestac ió n
por la rn¿¡yo r pérdida de l CR).
• Posicill n del a ncstesiólogo: Secleslació n frent e a 1<1 espa lda de l pacien te.
El ojo del ;:mestes iólogo en los mi smos pl anos verl icíll y horizontJI que la
<1guj é'l de pu nci ón.
• Ma te ri a l CSI)ecífi co: En pacien tes geriálricos, la técn ica se puede reali-
za r con sistema epi du rJI tipo Tuohy; si n embargo, existen sistemas diseñ a-
dos espec íficamen te: El equipo de Ase clásico (cJtétcr por aguj a) consta de
¿¡guja at raumática ti po Sprotlc cali b re 22 G)' cal éleres de pol ia m ida ca libre
27G con esti lete de teflón Unlr<1ln ng®). Con 1<1 .. pafic ión del síndrome de
irri l .. ción med ula r .. suciado .. los m icroca téteres, se ha desa rrollado un
nuevo mo. teria[ con el concept o "catéter sobre aguja" (e l catéter, cali bre 22
G o 24 e, recu hre un a aguja, c01l ib re 27 G o 29 e, que so bresal e por la
punta del c.. téter (5pi noct'l th® ).
• Metodología de la rea li zac icll1 del b loqueo: Similar <t la técn ica sub-
ar<lcl1oi de., (c01 pítulo . :16). l .J aguj .. de punción se inserl.l con un ángulo
comprendido entre 15U - 30" respecto il l plO1 no de b esp:tlda del paciente y
hasta sen tir la perfor;lCión de la duramadre. l a facili dild en la introducción
del caleler scr.í inVerS¡Ullen le proporciona l a la lll<1gni lud del ángu lo fina l
consegu ido de la aguj a respecto al Gl nal espin al.
S/srn/,\ IJF CAftrrRA fN-\\ Ú /JI. ; \(,1)1-\. En caso de rea l izar la téc nica med ian-
te ::tguj ;:¡ Tu ohy 18G, se procede a 1.1 identifi C;:lción d el espac io epidu ral y
a IJ co locJc ión del introdu ctor de C<1t éler, insi nuan do IJ punta del mi smo
en el jJJbcl ló n traspJrente de 101 agujJ. El conjun to se in trod uce suave-
mente h<lSla q ue se rell ene dicho Pél bel lón con lCR; momento en el que
se gi ra la agujél con el orific io de sa li da cefá liG"l men te y se ava nza el ca lé·
Icr 3-5 c m en el espacio subarac noidco. Tras obse rvar la sa l ida l ibre de
l CR, se rel ira la aguja in troductora, se fi ja el catéler y se co loca el

Igll
11111 IPI !!e ' ¡'II PI) .. ¡( ión pnrJ la inyecc ió n según el tipo ele Jllesl és ico a uli-
11) IU
<
11I Ipl! ,"III 'I II,I"l''ipccfri cos la agu ja de punció n subal'acnoi deJ se inserta en o
I!I 11111'01 1111'( 11,1( '0 11 un :íngulo compl'enelido entre 15° ~ 30" respecto al pl ano -z
,"
dI' 1.1 ~ ", p,lld,l (kl pn cicnl e, hastJ sentir la sensaci ón de perfo rar la durama- o
e
dlt , \'¡I ' I ol1fll'111,1 por la s<l lida lib re de LCR. Se acopla un en heb rador de <
•Q
I II I P II 'I 1111 (, 1 pnbcll ón de la ag uj'1. Se int roduce un catéter espina l radiopa-
Q
II! I I .lit. oIl")r()x illlacl<l mente unos 3 cm en dirección cefáli ca (figura 1l . ;;,
e
<
'1 .. 11'111 .1 1.1 .1gUj:l y se fija el catéter a la piel. Se co loca un fi ltro antibacte- "<
11 1111111 ' 11 (·1 ~' X lrc m o dista l del ca téter para IJS inyecc iones. •

/"igurol l. Té cni c,l SUbilrilCnu id t:<I CUl1 til1Uil por a bord"jc llledi,,1. Téc nic¡¡ de c¡¡teter ,1 través de ;¡guja.
1'lInció n media l. por la parl e a h,l de 1.1 esp i nns~ infer ior p"r<1 fae ilil"r la introduc cion de l ciltéWr.
Din.."cci(¡n de b aguj a co n incli l1;¡c ión ce¡j lila dI' I r, · 31l'. 1. Cola dc C.1b,ll1o; 2. espaci u ,UOM.1 C -
noi doo: 3. cspa c io <,p iduril l: -l . lig"mf'n lo illll,l rill,,; 5 . .'pófisis esp inosa; (,. ilpófisis 11",1IlSVc rS;]s:
7. I,i m inas vcrlcbr,lle <;.

199
>
z Loca li zac ión de) espacio ep idurJI lll(!diflIlH '
SI5TE,\ /A DE 0 1Tt'rm SOBRE ¡ICUfA
un a aguja tipo Crawford, )' a través de ésta se introduce el co njunto eJe 1.1
aguja subaracnoidea con el ca téter. Una vez que se produce la punción
dural y entrada de LCR dentro del céltéler, se procede a separa r e l conju n ~
lo con un movim iento específico que introduce el catéter en el espac io s u h ~
<lrac no ic!eo 3~5 cm, y extraer la aguj a subaracnoidea del ext remo di sl.11
med i¿1I1Le tracció n de su fi ador. l a aguja epielural se retira y se fij a el caté'.
ter a la piel. Se co loca un fil tro an!ibacteriano en el extremo di stal de l ca t(i
, tel· para las inyecciones.
o • Anestésicos recomendados: Mismos fármacos que e n la Jllestesia sub·
z
"7 ara cnoidea en dosi s LlIlica. Se recomi enda n so lu ciones isobáricas, y3 qU ('
e
> ti enen mejo r distrihución dentro clellCR que las so lu ciones hiperbá ric.1 s, y
ev itan el fenómeno de mala distribución y sobredosificación rela c io llJdoS
con el síndrome de co la de caba llo . Tamb ien se utiliza n !as solu ciones h ipo ~
báriccls para las anestes ias selectivas. Coady uva ntes: sufenta nil 7,5 - '10 mg
fen tani lo 25 mg. Para el tra tami ento del dolor postopero.torio se re comien ~
da bupivacaína JI O,25°/" (isóbar ica) (1 mi cada 4 hora s en bolus o infusión
co nti nua a 10 1111/24 h).

CONSIDERACIONES
• Evolu ción del bloqueo: Reali zar la pr imera dosis media nte pequ cfíos
in crementos de 0,.1 mi de l idocaína 5 (O/o (25 mg), bupivacaínJ O, 5°/., (2,5
mgJ hasta alca nzar un nivel adecuado de bloq ueo sensitivo y motor p J f J la
téc ni ca quirúrgica previst'J. Reinyecc ion es ele 1/3 de la dosis in icial.
• Comp li caciones: La. in ci denc ia de CPPD es simil ar a la técni ca de dosb
(Ini ca . l a cél n;¡l izJc ión ele un vaso sanguíneo obliga a retirar el catéter. 1.:15
parestes ias dUI'élllle la colocación del catéter son hJbitu ales dLJr~Il IC su
introdu cció n; en CélSO de pcrs ¡ s lir~ re l ir~ r el catéter)' repetir la pun c ión.
COlllr li cJc iones rela cionadas con lil in ~erc ión de l catéter, n udos, rotllr;"! y
migración del ca téter.
• Consejos para mejorar la prác ti ca clíni ca: Los cambios hem odin rírn icos,
son menos intensos que en la in tradural en dosis (lI1i ca, sin embar-go la ASe
requ iere un periodo previo de aprendi za je tanto en la utilización ele ( ;'Id.,
uno de los sistemJs específi cos mencionados, como en el manejo de los A l .
Tiempo de instJ urac ión similJr él la anestesia epidu ral, lo que obli ga él <lde-
euar la organizac ión del progrJll1a quir(lrgico. La introducción del ca téter
no debe sobrepJsar los S cm parJ evitar pos iciones anóma las elel CJ télc r y
la apa rición ele lll aldistri bución del Al. No obstante, la distan ciJ introd ucl-

200
da deber ser la sufi ciente pa ra evitar extracciones accidentales. Du rante la s
rcín)'ccciones debemos valorar la neces idad de modificar su barici da d y/o
<
crlll cenlrac ión, <lsí corno la postura del paciente con el fin de dirigir el blo- o
quco anes1és ico a las metámeras necesarias para la ci rugía. -"zz
I! n el manejo de la maldistr ibución del AL se realizarán los siguientes pasos: e
v
'1) C¿¡mbiJr la posición del pac iente y la baricidad del AL. 2) Camb iar el
AL 3) Si con estas medidas no se alcan za el nivel de bloqueo sensit ivo -
<

-oo
desea do y se ha admini strado más dosis de AL de la que se habría emp lea- z
v
<
do cn ¿] tleslesia subarac no idea a dosi s única, abandona r la técnica . "<
Re inyecla r una nueva dosis cuando el bloqueo haya descendido 2 metá- o

I11cr;¡s si preven10s que la cirugía se prol ongará . •

• Indi caciones: La dosifi cac ión progresiva del anestésico hasta alcanzar el
ni ve l de bloqueo simpáti co y sensitivo adec uado permite su apli cac ión en
silu flciones específicas: estenos is de aorta en cirugía ortopédica, cirugía
-
<
z
<
infr<1UlTIbi lica l en tratamiento co n ami odarona pa ra evitar los efectos no
deseables de la anestesia general, pa cientes con téta nos y disturbi os auló-
nomos )' en aquellas ci rugías de duración superior a la acción fa rmacoló-
gica de unJ sola dosis del anestés ico local.

201
 56. ANESTESIA EPIDURAL LUMBAR
María Rull BiutoJomc u, Benjamín So/sana Delia,
••
> Sergi Boada Pié

o
e ANATOMIA
•
--
>
Las estructu ras anatóm icas qu e se encuentran desde la pi el hasla el
,
e
espacio epid ural son: piel , tejido celu lar subcutáneo, l iga menlos supracspi -
•>
noso, interespinoso y éJ marillo. La distancia entre el espacio ep idural )' 1..
"
piel es de aproximadamente 4 cm (entre 4 y 6 cm en el 80% de la pobl íl -
ción), dependiendo del peso del indivi duo (obesidad) y, en menor medid;),
de la incl inación de la aguja sobre la piel y la posición del pacient e. r1
espacio cpic/u rat extradu ral o perie/u ral es un espacio ana tómico célula -
ad iposo bhl11do que ci rcunda a [as men inges espinales y se extiende desde
el foram en m agnum, doncle la duramadre cont inúa con el periost io ele In
base del cr~ neo, hasta el hi ato sacro, donde se co ntinú a CO Il el ligamen to
sac rocoxígeo. Está lim itado por la duramadre por delante, por los pedícu los
y agu j ero intervertebra l por fuera y por el ligamento amarill o y la superficie
anterior de la lámina por detrás. El espacio ep idu ral anterior es muy estrecho
y está d ividido en dos compartimen tos lo ngitudinales por unas fibras de teji-
do conjuntivo (liga men to de Hofman n) que fi ja n la dura al ligamenlo longi-
tudi nal posterior. El espacio posterior del adulto es más ancho, (niveles L1 y
l ,s) 5- 6 mm y 2 mm en la unión lu mbosacra. El impa cto de las ca rillas ;:Irti-
w la res en el canJ I espinal estrecha posterol ateralmente el espacio, que se
amplía lateralmente alrededor de l agu jero intervertebral (fi gu ra 1). Por esto
el lugar más seguro de <1 cceso;:1I espac io epid ural es la línea med ia. El lig<:t-
men to amarillo, formado por fibra s elás ticas dispuestas vertica lmente en dos
pa rles, derecho e izqu ierdo, unidas en tre sí en la línea med ia, alcanza su
Ill"ximo grosor en los segmentos lumbares, con un promedio de 3 mm (entre
2 y 5). Se inserta por arriba en IJ superficie anterior de la ca ra inferior de 1i.1
lám ina y por Jbajo en la superficie posterior de la ca ra su perior de la lámi-
na, siendo por ell o el espacio epid urJI más estrecho cerca de la I"mina
superi or y má s an cho cerCJ de la lámina in feri or lo que explica IJ f"cilic\;)c\
de in trodllcir el ca téter con la víJ de abordaje paramed ial.
En el espac io epidu rod encontrClmos grasa , vasos sanguíneos y linfáti cos.
lJ grasJ ;¡CI"Úa co mo depósito de fármacos y en trans ferencia con el tejido
nervioso de las raíces espi nales y la médu la . l as presiones intrator.icicJs e
intrabdomina les se transmiten al espacio epidu ral a través de la red vellOS;)
al carecer de válvu las; por ello los Jumentos de presión (obesid;¡d, embJ -

10 2
 -
<
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,-
•
w

11/1 111.1 1, A n.ltomí;l dd canal \'ertebral " nivd IUrllbar. El es pacio cridurJI, (orm,ldo por regido grJSO
y V,l ~o~ ~. ' I1 !1l1 ¡neos, prutl.!lie el con!cnido d ur<l l. 1. Es r <lcio Cl'irlllf<l1 anterior; 2. 1iga me nlo ama ri 110;
r , dW,II11,I{lre; 4, cola de cJballo.

r',I / O, lOS, co nvu lsiones, ete.) reducen el vo lurnen efectivo del espacio epi-
dur,l!. Los li nf6ticos pe ridurales junto con las vellosidades aracnoideJs tie-
tlt ' ll un J fun ción de limpieza en la eliminac ión de detritus del espacio sub-
,1fJCnoidco. Drenan los fondos de saco dura les de 105 manguitos radic ula-
r!'!> haci a los ganglios li nfáticos de 1(1 zona.

TkN ICA
• Posición del paciente: Obl ener máxima la flexión y eS fabilidad de 1(1
columna lumbar: Decúbito lateral (preferib le) o en sedestación.
• I)osición del anestesiólogo: SedestJción frente al lronco del paciente y
con el ojo del anestes lólogo en los mi smos planos vertica l y horizon tal qu e
la (¡gui a de pu nción.
• M aterial específico: Aguja de punci6n epidural con aletas de sujecc ión
en el pabellón y bisel específico Tuoh)', Husteild, Crawford o Wei ss, ca libre
l B G p¿¡ rJ ad ultos y 20G en niños. JeringJ para téc ni ca de "pérdi da de resis-
ten ¡<I" (P R); puede n ser de cristal o ele plást ico específica mente diseñadas

203
>
z para deslizar el émbolo con estanqueidad y baja resistencia. CJ lél Cf cpldll
•" ral y fi ltro bacteriano
"
m
•> • Metodología de la realización del bloqueo: la pa lpación de 1,,5 er(':.I.I ',
," ili acas constituye la referencia anatómica más importante. La apófisis espino
-
e
">
sa ele '-4 que se localiza en la línea med ia que une ambas cre!'.tas ili ac.ls (Irl1(-.1
de TuHi er), Posteriormente se loca liza el espac io interespinoso conven iente.
m

,-e
• Acceso medial: La inyecc ión se realiza en la línea med ia por clcbn jo (k l
segmento L2 (cono medular), genera lmente entre la apófisis espinosa ele LU.I'
•> Se localiza el espacio intervertebral y la línea med ia. Si n mover el dedo
•
índice y el deciD medi o de la mano izquierda de l espacio intervertcbr::t l, St.:
fija la aguja epidural entre el pulga r de la mano derecha y los dedos índi ce
y medio (eje) y se avanza a través de la piel. Después de pasar el li g:1 ~
men to sup raesp inoso, el cual tiene cerca de 1 c m de grosor, la <lguja 50
avanzo 2-3 cm (depend ien do de la anatomía), ha sta qlle d escanse fi rme-
men te en el ligamento interespinoso. Se retira el fi ador y se co nec ta 1;,
jeringa de PR rellena de 3 ce de ai re o suero fisi ológico. En UIl movi-
miento sin cron izado y continuo, el pulgar y el dedo ín d ice de la mJnQ
izqu ierda, que descan siJ sob re el dorso de la mano apoyado firmement e
con tra la espald a del paciente, asegu ra la aguja y la avanza mi l ímetro"
milímetro. Simultáneélmente. el pulgar de la mélno derecha apli cJ presión
sobre el émbo lo de la jeri nga, para mantener la presión fisiológica int ern ,')
del paciente. La brusca pérdi da de res istencia indica que el espa cio ep idu -
ral ha sido alcanzado (figuras 2 y 3). El contenido de la jeringa es fác ilment e
inyectado.
• Acceso paramedia l: Este aborda je es independ iente de la lordosis lum-
bar o de la capa cidad de la columna para dob larse, evita la punc ión del
ligamen to supmcspinoso y el ligamento interesp inoso frecuentemente os iri-
(¿ldo. El sitio de la punción es 10cal iziJClo en el espaci o intervertebral sedec-
c ionado, cerC<l de l, 5-2 cm lalerJ I al borde superior del proceso esp inoso
inferior (figura 4 y S) . La anestesia loca l se realiza en <Jbani co y sirve, Jde-
rn¡)s, p¡¡ra identifica r 1<) pmfund idad de los arcos verlebra les (láminél él 4-6
cm). La técnica de Jproximación de la aguj.1 epidural es igual a 1.1 med iil
pero introduciéndo la en dirección crancorned ial con un ángulo de cerC<1 de
, 5" a nivel sngital y cerca de 35° en dirección cra neJ I sobre la superfi cie de
la piel , de lal manera que pase In lámina y se desl ice hacia la fisur,) inler-
lamina r. PJrJ las técnicas contin uas, el ca téter se avanza cranealmenle uti -
l iza ndo el pul gar y el dedo índ ice de la mano derecha, hasta un máx imo eJe
3-4 c m. Si se avanZJ más, se puede produci r una desviación laleral del ca té-
ter, con paresfesiJs <1 compañanles o la formación subsec uente de un bu cle.

20 4
I/WII., J. I'::~. nic;, cI,idurOlI lumbar [lO( OIbordaje <
•
11..-(11111 ,'n el Inlcrcsp;,cio l rL..
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figura J. Tl~nica epidural lumoor por abordaje medial en el inlcrcspacio l,·l ,. l i! aguja debe sobre--
IK'S.¡U r.l piel. el ligamento intcrespinoso y ellig.lll1Cnto am,uillo. l. ligarrw.nlo amarillo; 2. l"Sp<Icio
cpi(Jural fXl!'>tcrior; 3. duramadre; 4. csp'lCio sub..,racnoirlco; 5. (0101 de caballo.

205
 Figura 4. Técnic" cpidural lumbar por ~bordajc I
p<lr.1mecii al en el intc:rcspacio l,-l •. Ln punción
se realiza 1.5-2 cm laterJI al borde superior del
proc(oSo e-spinoso infefior. l a <1guja se avanza
>
m
con liger,) inclinJeión craneal (30").
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o
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o
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•

Finllr" S. T('(;11ic,1 ('pidur,1 1 lumb,lf IlOr ,lhnrdajc ll~r.1mt'd i ¡¡ 1 e n el interespacio L,-L •. La agu j,1 dd)!.'
s.ohrCflJSilr b piel, la mu>cu laturJ parJWrlCbr.ll y se ~poya sobre el ligamento amMillo. 1. Li!pmCIlIO
.lnl.1rillo; 2. csp.x:io cpidurJI posterior; 3. durilm"drc; 4. espado 5uh,lriu;nnidoo; S. cob de c"b.., lIo.

2 O (1
S(' (on c c l ~ un nitro antibacteriano y el catéter se asegura de forma co nve-
,
!llvnt c,
• Ancslésicos recomendados: En las técnicas de dosis única se real iza una -
<
rI().. I~ de prueba con 3-4 mi de AL (Iidocaína 1%) siendo recomendable la "
o
.Idk el6n de ad renalina 1/200.000 para la detección de pos ible inyección o
Illtr,lvrtscu l<ll· (t aqu ica rdia). Tras respues ta negativa en 3-5 min, se inyecta la
•w
InllMI de Ir! dosis calcu lada, a una velocidad de < 0,3-0,5 ml/seg; la jerin-
gol '::l ' desconecta de nuevo y se comprueba que no existe salida de teR,
,Hll1Iini strandose entonces el resto de la dosis. El anéstes ico se selecciona
s('IIÚIl el período de latencia y la duración de su acción; el volumen según
Ll IOC'il li7<1ción de la intervención; y la concentración del anestésico en
1>,15(' ,11 tipo de bloqueo: vegetativo, sens itivo o molor. Los fármacos emp le-
.It!w, en c il'ugía son: mepivacaína al 2%, lidocaína al 2%, ambos de corta
dll l',lci!')n (alrededo r de 60 min utos), y bupivacafna a! 0,5%, rüp ivacaína
() , !) ~ O,75 %)1 !evob upivacaín a 0,5% de larga duración. Ver tabla l. La edad es
(JIl (,l etOI" determina nte del volumen necesario por segmento; el volumen
t('querido aumenta progresivamente de los 10 a los 20 años para decrecer
{i( '''pu és; í.I los ·18 años el volumen es de 1,6 mi por segmento, a los 50 años

Tablil 1. Anestésicos locales empleados en peridural l umbar

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Cl Cl

I idocaína 1.5-2% 15-30 10·]0 ]00 80-120

+Ve sao 120-180
Mcpiv<lGlína 1.5-2"10 15-30 10-.10 ]00 90-140
+Vc 500 140-200
PrilocIlÍna 1.5-2"10 15-]0 12-16 400 100
+Vc 600 140
Rop iv,1caína 0.75% 1S-25 10-20 250-JOO 180-300
Ropivaca ína 1% 15-20 10-20 250-300 240-360
Bupivacaína 0.5-0.75% 15-JO 18-JO 150 165-240
Lcvobupivacaína 0.5-0.75% 1S-JO 18-JO 1so 165-240

207
 de 1,4 mi yen los ancianos de 0,8 m i/segmento. En la partera, las dosis q u c~
dan redllCidas en 113 de los valores norma les.
• Coadyuva ntes: Opi oicles: Sufentani l: 30-50 f-lg, fentanil : 50·100 PS, morri-
>
na: 2-5 mg. Agonistas a 2: Clonidina, en inyección en bolo: 5·10 pglkg cI,'
peso corpor<ll, infusión epidural: 20-50 f-lglh.

-,
o
CONS IDERACIONES
•> • Evolu ción del bl oqueo: El bl oqueo ep id ural realizado con anestésicos
•
loca les provoca siempre un bloqueo simpático acompaña do de un blo-
queo nervioso somáti co se nsitivo y motor depend ien do de la ca nee ntr.1 -
ción del f.í rmaco. l a secuenc ia que comien za por las fibra s B (si mpá li c,1S
p reganglionares) con vasodi latac ión, fib ras e), A delta, responsables de 1;1
sensibilidad superfic ial y visceral, fi bras A beta y gam ma, responsabl es de
1<1 sensi b il idad propi ocepl'i va, fibras A a lfa o motoras. A medidct que se
produce b difu sión y dilución del anestésico, algu nas fibras se bl oqucnn
an tes que otra s, lo que explica que el b loqueo simpático pued.J SiIU ;¡ I"SC
dos segmentos por encima del b loqueo sensoria l y éste dos segmen tos por
encima del motor. Es lo que se denomina zonas de b loqueo d ifercnci¡lI,
I1lD S ev ide nte en el subaracnoideo. Dicho bloq ueo puede te ner il1lport ~l!l "
e
cia clínica, ya que las fibras transm iten la sensació n de presión profun -
da, y en un paciente ansioso se puede inter pretar como bloqueo incom -
pleto.
El volumen a admin istrar depende de l nivel de bloqueo deseado y 1.1
concen tració n dependerá de l objet ivo: anestesia quirúrgica o ana lgesia.
• Com pli cacio nes: Dur;lIltc el proced imiento quirúrgico: Bradicard ia,
hi potensión .1 rterial,trClstornos respira torios, temb lor y fascicula ciones mus-
culares, hipotcrmi;J, perforación dura l, anestesia subaracno idea total, inyec-
ción subcl ul'J I; inyecc ió n inl r;WilSClIl;¡r, retenc ión urinaria, infecciones, rolu
ril del catéter duranle su ext racción, complicacio nes neurológ ic.J, bloqu('o
insu ficien te o parcheado. Compli caciones en la fase postoperalori(l tempra
na: D ificulr ad en IJ micción. Complicaciones tardías: Cefa lea I)OSI-pun
ción posel ural, do lor ele espaldil, co mp licaciones neu rológicas, abceso epi
du rJ 1.
• Consejos para mejorar la práctica clínica:
- Deberá confirmilrse siempre la correcta loca lización de la aguj J o c¡¡ téter
rned iiln le la prllebil de asp irilc ión y la dos is de prueba .
- Es il co nse jab le inyect;:¡ r la dosi s lotal de manera fraccionada, 5 mi c"eI;) 'j
minutos h;¡sta lograr el nivel Jdecuado de bloqueo.

203
• Nnrn 1.l~ en pacientes con hem ostasia alterada farmacol ogicamente:
I xl',h l lIIl 1{'!llor.11 desa rroll o de un hematoma esp inal como consecuencia
dr ' 1. 1 1\ '..,16 11 generada tanto por la aguja como por el catéte r du rante su
In'I{'1t 1(/11. Un dolor radicu lar neuropático acompañado de un défic it neu-
IIII!/Uk ll súbilo y progres ivo pueden ser signos de la compresión medular.
•-
Illlwlc /I' consej o es, eva luar la función neurológica durante el postoperato- "
11 0, y I'(.'i ni cinr la terap ia qnticoagulanle en tiempo adecuado respecto a ¡él
Itlllr,l c!.1 del ca téter. En caso de que el paciente comunique lumba lgia o
dol O!' irri t.1livo radi cu lar, se deberán tomar medidas inmedi atas para esla-
hl()«·,. un diagnóstico y ap l icar las medidas terapéuticas oportunas.
,1) 1~l t ¡e/lIt.;'!I COIl anliagregaflles plaque/arios tipo lienopiridina , los intervalos
rlt' $ r~u ri (bd son de 7 días para el clop idogrel }' , O días para la tic1opidina .
Nnrm:1: substitució n po r flurbiprofeno, 50 mgl12 horas vía oral hasta el día
,)lItO!> de 13 intervención. los A1NE solos, inclu ido el AAS, no aumentan el ries-
go de dcsnrrollo de hematoma epidural tras la reali zación de un a anestesia
IIl'urnxi<l1. b) Pilcientes con anticoagulantes orales: El tiempo de protrombinu.
( rp) y cl lNR (lnternational Normalizecl Ratio) de los pacientes q ue toman anti-
cO.1gu l<l l1l es orales de forma crónica requieren de 3 a 5 días para normalizar-
se después de la interrupcion de los ant¡coagu lantes. Para reinlroducir nueva-
men le el tra tam iento con anticoagu lantes orales se esperará 24 horas si ha
sido [) uIK ión única o 4 horas después de retira r el catéter. Si está indicada una
,111licoagu laci ón inmediata, se aconseja el empleo de heparina no fracciona-
da por su corta vida medi;) y porque ésta puede ser antagon izada por la pro-
tamina. c) Pacienl€S con heparina subcutánea o endovenosa : La adm inistra-
ció n de hepnrina ha de ser retrasada hasta una hora desp ués de la real izació n
de la técni ca epidural y la reti rada de catéteres debe realizarse cuatro horas
después de la adm inistración ele hepa r-ina no fraccionada en dovenosa o una
hora ¿mtes de la siguiente dosis de hepnrinJ. Si la punción epidural ha sido
hemorrágica, considerar el beneficio de suspender' la intervención, d iferirla o
continuar con ella, siempre Iras la v,1loración individual de cada paciente.
d)Pacient€s con heparina de bajo peso molecular (I-IBPM ): La técnica ep idu -
ra! debe realizarse 12 horas después de IJ dosis de heparina subcutánea . Debe
evitarse 1" técnica en pacientes que h<t n recibido 1" dosis 2-3 horas antes. ya
que es en este momento cuando se produ ce el pi co de aClividad anticoagu-
lante. la tromboprof¡laxis puede in iciarse en el postoperatorio, siendo reco-
mendable un intervalo de seis horas entre la ci rugía y la adminsitración de la
H8PM. los catéteres deben ser extrnídos como m ínimo 10-12 horas después
de la dosis de heparina; tras la r'cUrada de l catéter no debe administrarse una
nueva dos is de HBPM anles de 2-4 hori'l s. e)Pacientes con tromboprofilaxis

209
 eDil {ondaparin ux. Aunque se recomienda la admin istración de fondapari nux
en el posloperalorio, a las 6 horas de la ci rugía, si se ha administrado anl'es de
la intervención el in tervalo de seguridad se halla entre 36 y 48 horas hasta 1"
," punc ión, en base ti. la edad y función renal del pac iente (la vida media de fon-
o
e
dapa rin ux es ele 17 horas) . Si el pac iente es portador de un catéter epidural,
•> el interva lo entre 1<1 última dosis del fálmaco y la reti rada del mi smo debe ser
" ele 36 horas, lo que supone q ue no se administre la dos is anterior a la I"eli ra-
da del catéter y la sigu iente ad mi nistración del fármaco se realizará a pa rti r de
•>
• las 12 horas de d icha retirada. Se recom ienda una vigilancia neurológica hasl.,
2-4 horas tras la adm in istración del fármaco .
• Indicaciones [fab la 11): Indicaciones qui rúrgicas: Proced im ientos en
extremidades inferiores, arti culación de la cadera y regió n ingu inal ; cirugía
vascul ar; procedimientos en abdomen superior y torácicos, en combin;-¡ ~
ción con anestesia general bá sica ; procedi m ientos uro lógicos (prósta ta y
vej ig<t); procedimi entos gi necológicos y obsté tricos; proced imi ent os en 1.,
región perin eal y perian<t l; rad iología intervencion ista; tratami en to del dolo r
postoperu tor io o postra um,i tico, med iante la combinación con anes tésicos
locales u opiáceos; tratam ien to del dolor crón ico, como bloqueo d iagnós-
tico o terapéutico en neuralgias posth erpéticas, dolor de espa lda, dolor
oncológico, dolor del miembro fa ntasm a, d istrofia simpático-refleja,

Tabla 11. Vo lu men de <tnestésico necesa rio en (unción

de la loca li z"ción de la ci rugía

Tiro de cirugía Vol umen en mi Tipo de cirugía Vol limen en mi

Ahdol1linal alta 15-25 Analgesi,' durante el parto 6-10

Abdominal b,lja 15-20 Analgesia postoperatoria 6- 10
Miembro inierior y periné 10· 11

• Cont raindicaciones: Contraindicaciones absolutas son: Rechazo de 1;:1 t é c~

niC(l por parte del p(l cic nte, tr'élstomos ele la coagulación¡ infecc ión en el lug;u'
de la p Lrnción; inmu nodeficientes; hipovolem ia grave descompens<1d,l, shock;
enfenned (ldes cardiov(lscu la res específicas del miocard io, isquemi a o de ori ~
gen valvular (si el proced im iento que va a ser realizado req uiere difusión y
bloqueo sensitivo hasta Tt.); enfermedades cerebrJles agudas (hipertensi6n
intrJcranea l) y de la medula espinal; historia de hipersensibilidad a los a nc')~

210
tésieos locales si n una intradermorreacción previa. Contraindicaciones relati- "<<
VM : Infecc ión sistémica (si la infección está controlada, con la terap ia anti- -
<

biót ic<".1 adecuada, el riesgo de absceso epidural es muy remolo y se puede -"
o

<
íl ccp tJr siempre que la epidu ral aporte ventaj as), enfermedad neurológica pre-
(.~ x i st en t e, enfermedades del raqu is y malformaciones, inestabil idad psíquica,
,,"
oclusiones intestinales orgánicas, historia previa de cefa leas, enfermedades
vi rJlcs y patología cardiaca. ContraindiciAciones relacionadas con la inyec-
ción: Intentos adicionales después de tres pu nciones fallidas, anestesiólogo
inexperto sin supervisión.

2 11
 57. ANESTESI A EPID U RA L TORÁ C ICA
José Luis Ag uilar Sánchez" Vice nte Doming o Triadó

ANATOMíA
Ver conceptos de anatomía general del es paci o epidural en capítu lo 48 .
"
>
En la regió n torticica media (TrT,¡J las apófisi s espi nosas son más estrechas,
más próximas y tienen una angulación aguda hacia abaj o qu e dificulta la
localiz<l ción de l espacio ep idural. Las apófisis espinosas (I,T 2 son cas i ho ri-
zontales, mi entras que las de T IO -T 12 tienen una leve Jngulación hacia
ab <1 jo. A este nivel, el espacio epiclural es 3-5 mm más estrecho en su parl e
med ia y lateral que en la zona lumb,¡r (5 -6 mm).

TÉCN ICA
• Posición del paciente: Obtene r la máxima fl ex ión y estabilidad de la
col umna lumba r: D ecúb ito l<ltera l o en seclcstac ió n co n el cuello fl ex iona-
do y los pi es apoya dos en una si ll a, con los hombros sosten idos por un ay u-
dan te y los brazos doblados y apoyados en [a cara anmterio r del muslo .
• Posición del anestesiólogo: Sedestac ión de frente a[ tronco del p<l ciente
y con el ojo de l anestesió [ogo en los m ism os p lanos verti ca l )' hori zont ,,(
qu e [a aguja de punc ión .
• Ma terial específi co: Ver C<l pílu[ O SO .
• Me todo logía de la real ización del bloqueo: En la zona toráci ca la pre-
sión negativa de l esp<lc io epid ural es más Jcentuada que en ot ras zo nas por
la tra nsm isión de IJS pres iones resp irJI Orias negJ ti vas de la caja torácica.
Para localiza r el espacio ep idural se puede util iza r la técnica ele la gota pen-
d iente, colocíl ndo una gota de suer'O en la <lguja epiclu rJI que es succi o nJ-
( t I una vez que se íl tr'av iesJ el ligamento amarillo y se penetl"a en el espJ-

cio cp icl ur·,d . Ta mbién se puede uti li za r el método clási co de pérdida de

resistencia con Jire o SU CI"O .
• Acceso medi al: (figuras '1,2). El espJcio ep idural se local iza a través de
un esp<lCio intercsp inoso por cleb;¡ jo de l extr'emo cauda l de UIl ;¡ apóíi sis
espinos<1 . Se CO rOCil 18 aguja en án gulo recto con res pecto a la pi e! y se co n-
tJctJ co n el borde de! próx im o proceso esp inoso situado a nive l más ca u-
(kilo Esta apófis is se u ti liza como guía y IJ. punta de la aguj a se introduce
par<1 [c!Jrnente a la mi stl1iJ hasta J1ca nzar el [igJmento amarill o .
• Acceso Paramediar: (figuras 3-4) Se uti li za el mismo pu nLo de referenc i<1
(¡seo como marcado r' pJra enco nL rar el espac io interesp inoso qu e está por
deb<1jo . l a punta de la aguj J se introd uce 1-2 cm por debajo y por (uera de

212
 <
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I 'HurJ /. Pundón cpidural torácica por abord.lje mcdi¡¡1, visión posteriOl' (Al y lateral (B). Punto de
pundOIl en cll'Spacio in tere5pinoso por debajo del extremo caudal de una ;¡pófisis e5pinosa de la
v¡lrleh r,l supe rior.

I/HUI.l 1. Punción epiclural torácica por abordaje medial. !'unto de punción en e l espacio in tert!Spi.
I1Q<;O por dd".1io del extremo caudal de una ¡¡p(lfisis espi nosa de I¡¡ vértehra wperior. 1. "'f.Wula espi-
IMI; l.. ('sp.lcio subaracnoideo; 3. espacio t'Pidural; 4. ligamento am.uillo; 5. apófisis espinos,,; 6.
"pó(¡sis Iransvl~lS; 7. Ijminas vertchrales.

2 13
,
> FigurJ 3. Punción cfJidural lortícic.' pUl
abordaje parJrnedi<J1. Se idenlificil en ti
inlercspacio el €gido e l ext(mllO cranc. 1I
de la ap ófis is espinos.l de 1<1 vérlchrJ
inferior. El plinto el cpu nció!) se sili'l;l ' ·2
c.: m laterJl es de este pu nto. 1. Módll l;¡
o espinal; 2. es pacio 5tlharacnoidco; J.
e
cspilcio epidur,ll; 4. ligamento ;¡marillo;
5. ilpúfisis esp inosa; 6. apófis is Ir;¡nsvcr·
5,)S; 7. láminas vertebrales.

--

Figur,l .J. Punción cpidurn l lortici<:,l por aborddje [lMa-

me dia l. ~ idcntiii ca el1 el iIlICrcsp;¡c;io elegido el
extremo cr<l ne;,1 de 101 npMisis c~pjnoSil de 1,1 vé rteb ra
¡n{('rior. El pun to d epunción,e SitÚ;1 112 cm [,,¡erale,
OC esl e punto,

este punlo, en ángulo I'ecto en relación J la piel hasta alcanzar la lámina

vertebral. A continuac ión la .1guj a se retir(l li gerame nte y se reorie nta en
sentido cefá l ico y media !' Si la agujJ choCJ con el hueso, se rep ite el pro-
ceso de Jngultlción hasta que ésta pasa el reborde surerinr ele la lámi na y
se introduce en el lig;:unento amari ll o. En ambos abo rdajes, el catéter se
introdu ce COIl mu cha más fac ilid ad que en el ilbordaje lumhar.
• Aneslésicos locales recomendados: En las técn icJs de dosis única se
rCCll iza una dosis ele prueha con 3~4 m i de A L (lidocaína 1':-í,), sien do reco-
me ndable la Jd icción de 'le1renal ina 1/200.000, pa ra la detección de posi-
ble inyección in travClscu lJr (tJqu icJrclia). Tras respuesta negat ivJ en 3-5
Illin, se inyect'J la milJd de la dosis calculada, a unJ velocidJd de < 0,3-0,5
ml/seg; 1<1 jering<1 se desconec ta eJe nuevo y. se comprueba que no existe
SJ lidJ de LCR, adm in istrándose en tonces el resto de la dosi s.
El anéstesico se selecciona 5eg(1I1 el periodo de latencia y la duración de su
Jcción. Se utili za un volumen de 0,5 mi de anestés ico por metámera a blo-
quear. L¡:¡ co ncentra ción del mismo se determina en base al tipo de b lo-

21 4
 <
qUijO : vegetativo, sen sitivo o motor, Pa ra in fu siones co ntinuas se recomi en - v

el¡, un a so lu ció n con sistem a PCA (patient controffed analgesia) epidural

1 000,~c i c;:¡ que co ntenga bupivacaína 0,125°!c, + Fentanil 1-2 iJg/ml a una
ve loc ida d de in fus ión de 2 ml/h¡ más dos dosis optativas de 0,5 m i con un
inl t'lwdo ele cierre mínimo de 2 0 m inutos,

CO NSIDERACIONES

• Evolu ción del bloqueo: En la instauració n de la anestesia se asocia una

di sm inu ción de la frecuencia cardíaca, de la tensión arterial y del gasto ca r-
dí:lco, El tr¡llam iento de la hipotensión arteria l se fu ndamenta en el uso de
I'xp:lnsores ele vo lumen (excepto en pacientes somet idos a resección pu lmo~
n,1r) y en dos is fraccionadas de efedrina (in crementos de 5 mg), Se reducen
1.1l11bién los Glmbios isquém icos en el segmento ST mediante una mejoríJ del
rn(' it:n te entre aporte y demanda de oxígeno miocárd ico , Desde el punto de
visla rcspirJ torio, produce una disminución de la capacidad vital (CV) y del
vo klmcn es piratorio forzado durante el primer segundo (FEV1), as í como de
1,1 Cí1 I1i:.1CicJad pu lmo nar total (TLCJ y del f lujo máximo medio-esp irator io,
• Comp li cnciones: Durante el procedimiento quirúrgico : BraelicMdia,
hipOIL'll sión arterial, trasto rnos respirator ios, temb lor y fasciculacion es IllU S-
n d,1res, hi potermia, perforación dural, anestesi J subarJc no ideJ totJ l, inyec-
l jt'm subdu rJI, inyección intravascula r, reten ción urinari a, infecc iones, I'otu-
1',) del c¿¡ téter du rante su extracción, bloq ueo insufi ciente o parcheado,
(omplicc1ciones en la fase postoperaloria temprana: D ificu ltad en la mic-
ción, Complicaciones tardías : Cefa lea post-pun ción püsdur;:d, do lor de
(' ~ p"lcb , Complicaciones neurofógicas: Abceso epidu l'al.
• Consej os para mejorar la práctica cl ínicn: Ut ili zJ l' siempre como guía,
l'I conl :lc lo co n la apofisis espinosa infel'ÍOI' al pU lltO ele pun ción pJra ev i-
1.11' inyecciones erroneas. El bloqueo T 1-T2 no debe comprobarse pOI' cnci -
nl.1 de la línea de los pezones por su dobl e inerv<1 ción TI-T, y Cr e , sin o
qu e se elebe I"ealizar en la parte interna de l bi'3LO por enci ma (T2 ) y por
debajo (TI) de l codo . Para las normas en paci entes co n hemostas ia al terada
f:wm ;:¡co lógica mente ve r capítu lo 50,
• Ind icaciones: Como adyuvante a IJ Jnestes iJ general en [a cirugía del
IÓI',1X (í1 nes les iJ combinada) o como técnica ana lgésica postoperatoria , Su uti-
liddd co mo técnica analgésica "preventiva" es muy controvertida, Otras indi -
( .t riones inclu yen el alivio de l do lor crónico y su utilización en algunos pl'O-
(~ld il1li e nIOS quirúrgicos específi cos, como la cirugía reco nstructiva de mama,
• Con traindicaciones: Ver capítulo SO.

215
o
58. BL OQUEO EPI D U RA L C ERV I CAL
e
e Vicente Domingo Triad6, Jo se Luis Ag u ijar Sánch ez
•
O

ANATOM íA
n Ver conceptos de anéltomía gen eral del espacio epidural en capítulo 4t1.
•"< A nivel cerv ica l, las Jpófisis espinosas no se en cuen tran anguladas, por lo
-n
> qu e permite el abordaje del espac io epidural mediante punción tangenciü l.
El espJc io ep icJural cervica l se encuentra ob literado, general mente, entre el
mificio occ ipital mayor y (2 , por lo qu e el graclo de bloqueo superio l" es
e
vari<1ble. La ¡¡ póiisis esp in osa de 7 es la más prom i ne nte de las apófi sis
espinosas del c ucllo y sirve com o pun to de referenc ia pa ra la realizac ión
del bl oqueo epidu ral ce rvical (figllril 1). El li gamen to amari llo es bastan te

es
e6

e7

Figur" /. Vérl~br,] ce rvi<;,ll. 1,1S .liJ' í íi sis csp i nosas no se ,!Ilcuenl f.ln anS lll<ld,lS. Ilor lo que perOli le e l
,1IJOnb j<1 ;1 <11esp acio epidura I IlH_'tli.lllte jlUIl .. in n I,l llgem:ial. L,l ap ófisi s espinos;] de C, es 1,1 más pro -
m incnte.; 1. Lig;ullento .1rnari llo: 2. cs p,lCio epi dural; :l . csp~ c:io s ulJ ~lracno i deo: 4. módula eSpi llel l
ccrv icJI.

2 I 6
nno y su perficia l, siendo el espacio intervertebra l C7-T1 el más amplio y
r~c il de aborda r. En la reg ión ce rvical baj a, la anc hura del espacio ep idural >
es de 1,5-2 mm ensanchándose por debajo de e 7 hJsta 3-4 mm. ""u

TÉCN ICA
••
• Pos ición de l paciente: Obtener máx ima la flexi ón y estabi lidad de la
o
co lumna cervi cal: Decúbito late ra l con alin eación del p lano de la columna •o
O
medi ante apoyo, o e n sedestaci ón con el cuello flexionado y la cabeza apo-
yada sobre un plano estable que permita flexionar la cabeza intentando -•
o

con lactar mentón y esternón.

• Pos ición del anestesiólogo respecto al paciente: Bipedestación de fren-
te al lron co del paciente y con el ojo del anestesiólogo en los mismos pIa-
nos vertica l y horizonta l que la aguja de punción,
• Ma terial: Ver capítulo 50.
• Metodología de la reali zac ión del bloqueo : Ver capítulo 50, pa ra nor-
mas general es de rea lizac ión . En el abo l'dajc media l, y se toma como r'efe-
renda la apófisis esp inosa de C, que es la más promi nente. Se puede rea li-
za r J cUJlq uier nivel, pero se aconseja C(,-C7 o C¡-T,. la punción se realiza
con una angul ación de 45- 60<' con la horizontal (figura 2-3). Con la aguja
cpic1 ural, con aletas de suj ecc ión en el pabell ón ; se pu ede emplear el méto-
do ele pérd ida de resistencia o de la gotn pendiente pCl ra la detecció n del
espacio epidural. la aguja se debe inlfOcl uci r lentamen te apreciándose la
pérdida de resistenci a con mucha faci lidad.

Ili; Uf,l 2. Técnic" epidur,ll cervical en el inrcrcs-

1J.1cill4,-C,.. LJ "I:uia se introduce dt.'Sd~ ~I mar-
gcn supcrior ele 1.1 .1t>ófisis espi nosa de la vérte·
l )r;1 de C" 1;011 una angulaciun de 45-60" cnn 1.1
1,(,ri7.DIl I;¡I.

21 7
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e6

e7

Fi¡¡ ur.l 3. Táni cil cp idur¡¡1 ccrvicil l en el inlcrespilCio eL,c" la olj.l.Ujil ~c introduce desde t'l margen
superio r tlt: 1;\ apó fi sis CSIJinosJ de In vértebra dc e"
con IlIlil Jllgul;\óón de 45-60" con Ii! horizon tJ L
1, li ~¡1I11CIJ(O o1l11<u illo; 2. csp.llio cpidur.ll: 1. CSpilCio ,uharilc no idco; 4. médula espin;lI (erviCJI.

• Anestés icos locales recomendados: En las técnicas de dosis (mica se

real izJ un;) dosis de pt'ueba con 1-3 mi ele AL (! idoca ína "1u;(, con ad l"en;:¡ li -
na '11200.000, pal",] 1.1 deLección de posibl e inyecci6n intravJscularl .TrJ5
resp ues ta negativa en 3-.5 min, se inyecta la mi tad de la dosis calcuL:1dil, a
una vclocirl<td de < 0,.1-0,5 m!lseg; la jering<l se desconecta de nuevo y se
comprueba qu e no existe sil l ida de LCR, administrán dose enlonces el resto
de la dosis. El anéstes ico se selecc iona según el periodo de la tencia y b
durJ ción ele su ilcc ión . Se util iza un volumen d e O/S mi de anestés ico por
metámerJ él bloquear. En relación a la dosis principal, ·10 mi de anestés ico
loca l bloquean los nervios espinales de CJ J Tn. la difu sión exces iva se

21H
 -<
pUl'ck' limitar administrando la dosis en incrementos de 3-5 mI. No se
ddH' 11 ul i liz<l f concentrac iones demas iado elevadas de anestésico local
P,11',1 evit í.1 r un bloq ll co motor de C2, C3 y e con paráli sis diafragmática. A
-
>
"•o
Pl 'S,\I' de ell o, 1(1 bupivaca ína 0,25 % afecta al patrón respiratorio, a la fun - •
<
•o
rifm diafr.1gmática y a la frecuencia resp ira toria.
-•e
"
o
CONSIDERACIONES •o

• Evolución del bloq ueo: El bloqueo diferencial tambié n afecta él este

nivel desa rrollándose siemp re un bloqu eo si mpáti co del sistema cervi coto-
I' ~c ¡ co acompañado de un bloqueo nervioso somático sensi tivo y motor
dependiendo de la concentrac ión del fármaco.
• Compli cac iones: Durante el procedim iento qui rllrgico: Bradica rdia,
hi potensión arterial, trastornos respira torios, temb lor y fasc ic ulaciones
mu sc ul ares, hi potermia, inyección subarJcno idea in advertida (an estesiil
inll';¡ clural total co n para da cardiOl'resp irator ia que req uerirá mJn iobras de
I'cil nimélc ión card iopulmonar avan zada), inyección subdu ral, inyecc ión
ill trJvascu [ar en vena epidural (provocará tox icidad vasculJ f )' del sistem a
nervioso ce ntra l que requeri rá maniobras de reani mación cardi opul monar
<1v<1 nzada), retención uri naria; infecciones, rotura del catéter durante su
ex tracción, comp licac iones neurol ógica s (tr<1umatismo directo de IJ
médu la espin JI), b loq ueo insufi ciente o pJrcheJdo, fa llo res pi ratorio que
requ iere intubación orotrJ queal en un 1DI<, de los ca sos_ Com plicaciol1 es en
la fJse postoperatori a temprana: Di ficu ltad en la micc ión. Complicaciones
tard ías: Cefalea post-pu nción posdura l, dolor de espalda, compl icaciones
neuro[ógicas, hema tom<1 epidural, abceso epidural.
• Consejos para mejorar la prác li ca clín ica: Deberá confi rmarse siempre-
liJ co rrecta local izJ cióll de IJ aguj <1 () cJtéter mediante aspirél ción y IJ dos is
de pru eba.. Aconsejab le inyectar IJ dosis total de maner<l fraccion ada. La
pllnción dura l J este nivel puede producir dano medu lar, por lo que reco-
m ienda que esta punción seil realiz<lrla únicamente por Jnestesiólogos con
gran experiencia en bloqueos epidu rales lumbJres. Ver capítulo 48 pa ra las
normas en pacien tes con hemostasiZl Jllerada b nn acol ógicamenLe.
• Ind icaciones: El bloqueo epidura l cervical se utili z<l en ci rugía toráci ca,
carotídcél, tiro idea y n1 'lIllaria. Tam bién se util iz<1 en quim ionucleoli sis por
vía anterior como técn ica anestés ic<l. En dolor crónico se usa en artrosis
degenerativa con ccrvicobraqu ialgias, cefJ lea occi pitJI y para bloqueo sim·
pát ico en herpes zóster loca lizado a nivel C2 -CS _
• Contraindicaciones : Ver capítulo SO.

2 1 ')
 59. ANESTESIA EPIDURAl CAUDAL
Judith Saludes SerriJ~ An/on; Sánchez, José De Andrés

ANATOMíA
Ver conceptos de ¿} natomía general del espacio ep idural en G1pítulo 48 .
, El abordaje caudal supon e la uti lizaci ón del espacio epidural a nivel lum -
>
e bosac ro. Habitua lmente el hiato S;)cro se encuentra al fina l izar la V vérte-
bra sacri'l (en ocasiones no se cierran liJS vérteb ras sac ras 54 o S ~I encon-
trán donos un hiato sacro mu y grande) . El agujero sacro se encuen tra recu-
bierto por los ligamentos sacrococcígeos, que comunican el cox is con el
sa cro. El ca nal sacro tiene un diá metro antero-posterior de 2-10 mm y su
capacidad varía entre los 12 y 65 mi (promedio 30-34 mI). La distan c ia
desde la dura hasta el hi ato puede osc ila r entre 1,6 a 7,5 cm (promedio 4 .5
cm) . En el rec ién nac ido, la méd ulJ term ina en l ) ! a patir de un año en L1
yen el ildulto en L I ; m ientras que el fondo de saco dural en el recién naci-
do se situa en Ss y en el adu lto en 52. La línea med ií.l qu e une ambas cres-
tas iliacas (línea de Tuffier) coincid e en el recién nilcido con SI, en el niño
l s y en el adu lto l.1.

TÉCNICA
• Pos ición del pac iente: En decllbito prono o en decúbito lateral COI1 las
piernas flexionadas.
• Posición de l anestesió logo: Detrás de l pac iente, igual que paril [a reali-
zación del bloqueo epidurJ I lumbar.
• Mater ial específico: Téc ni GI de dosi s-úni ca: Aguja co n fiador, el e 1,30 x
50 mm, con bi se l de 30". Técnica conlinll J: Equi po de iJllestesia epiclural
con agLljil de ca libre HI-20G, bisel Tuohy o Craw iord y catéter.
• Me todología de la realizac ión del bloqueo: 5e pr8para la p iel pintando
una <lmpli J superfi cie (TI(¡- S I) COIl una so lu ció n antiséptica no jabo nosa .
Con el pu lgar )' el ded o índice se palpJ el h¡<l to sacro }' los l igament os
sac rococcígeos. En el pun to med io hiato sacro se in trod uce la aguja con un
Jngu lo de 70" )' se <1WIlli.:<l hJSla pe rcib ir que se ha realizado la perforación
del liga mento sac rococcígeo y contactiH con el hueso. La aguja se rel ira
ligeramente, se disminuye el angu la de acceso (hasta los de 20° en pJc ien-
tes ll1<lscu l inos o los 35 u en mu jeres)' la Ciguja es <lvanzacla si n neces ic!;ld
de rcsisle ncia en el in terior del condu cto sacro, en direcció n paf<1lela J 1<.1
pared posterior de l can al sacro hast<l una profundidad de 2 él 3 mm en el

2:iO
 -<
,<o
v

•-
"

z
<

' /11111,1 /. Tóc ni c;¡ c pidural ca uda l. Se ide ntifica el hiato sacro y Se puncionn tangenc ial a la p ie l ha sta
1,) lH'rfohlóÓn dcl li go mc llto sólcrococcígeo y el wntKto con el hueso (1l. Se reti ra ligerame nte r se
,UlUtlla 1.1 ,~gUj :1 ~ unos 2D". introduciéndose 1·2 cm el) el adulto (2).

niño y de '1 a 2 cm en el adulto (figura 1). TrJ s una prueba de aspiración

negativa y la administración de una dosis test, para ev itar una admin isLra-
ció n sLlbaracnoielea, se adm inistra el anestésico local elegido .
• Anestésicos recomendados: En los adu ltos, los f~rmacos a admin istrar
son los mismos que en la anestesia epidura l lumbar (ver capítulo SO), pero
con valllmenes mayores: 20-30 mi para la cirugía abdominal baja y 15-20
mi para la c irugía del per iné. Se han combi nado olros fá rmacos (fentanilo,
clonidina, ketaminJ, m idazolam ) co n los anestésicos locnles con la final i-
d,JeI ele mejorar la cal idad y durac ión de 1<1 ana lgési a. La rabi a I (ver página
sigu iente) muestra los fármacos y dosis parJ su aplicJción en pedia tlú y la
labia 11 las dosis necesarias en ci rugíJ en función del nivel quirúrgico (tahla
I y 11).

CO NSIDERACIONES
• Complicaciones: La incidencia de complicac ion es en la rea lización de
esta técnica es baja : La inyección subcután ea (1<1 más frecu ente), la punción
vascular (prevención: aspirar, acJm ini str,H dosis test y esperar 15 segundost
la inyecci6n intratecal, la inyección intraósea (s imilar a la vascula r), y finaJ-

22 1
,,> Tab la 1. Anestésicos loca les en la anestesia caudal en pediatría

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Lidocaína 0,5·2 5 7,5 12 10-15 0,75-2
c
Mepivacaína 0,5-1,5 5-7 8 10 , 0-15 1-1,25
Bupivacaína 0,25 -0,5 2 2,5 3 20-10 2,5-6
Ropivacaína 0, 2 2

Tab la 11. Extensión del bloqueo caudal : volumen vs peso

Volumen de anestésico [ocal Extensión del bloqueo

O,5ml/kg Sacro-pélvico
Imllkg Lumbar
l,25m l/kg Torácico bajo

mente la retenc ión urinari a y el r"etr"aso miccional que es un efecto indese-

able frecuente .
• Consejos para mejorar la prác tica cl ínica : Posi c ión óptima : El paci en te
en posición pronCl, con un cojín bajo 1<1 pelvis y las piernas extendidas, ele
[(JI man er;) que l<1s puntas de los dedos se toquen y los ta lones estén gira-
dos hacia fLlera . Esto perm ite lel relaj ac ión óptima de la muscu latura de los
glúteos. La he ndidu ra glútea puede ser sepa rada mediante la co locación de
una banda anchél o teb "dhesiva plástica entre la piel de las nalgas y la
mes" de operac iones (de utilidad en pacientes obesos). Prestar especial
atención a la piel situada sobre el sac ro al inyectar el anestésico local, si
observamos una tumef<1cción en esta zona el anestésico loca l se ha depo-
sitado en el plano subcutáneo .
• Indicaci o nes: Procedimientos y exámenes dolorosos en el área per· ine;-t l
y periana l (e. g. hemorroides u operaciones en la próstata, vejigCl, pene,

222
 •<
vul va, vagina, cérvix, clítoris ), hern iorrafia inguinal y/o femoral, proced i- o
mientos en el área del cóccix, o dolor durante el segundo estad io del parto. o
<
v
Procesos dolorosos en el area de la columna /tlmba r: Pelvis, periné, genita-
les, recto y ex trem idades inferiores, neuralgia posherpética, insuficiencia
vJsc ular, ergotismo, co ngelac ión, hicl roacle nitis supurativa.
Procesos e/olorosos crónicos: Radicu lopatía lumbar, estenos is del canal
espina l, síndrome doloroso de raqui s post-qu irúrgico, polin eu ropatía dia-
béli ca, síndrome de l dolor reg ional com plejo, tipos I y 11 (di strofia simpáti-
CJ refleja y causalgia), orqui alg ia, proctalgia y dolor neoplásico (genital,
reclal, en la pelvis, en el peri né) .
• Contraindi caciones: Ver cap ítulo 50 para contra indicaciones generales
de real ización de los bloq ueos epidurales. Específicas: Q uiste pilonidal.
Anormalidades congénitas del saco dural y su contenido.

223
 60. AN ESTESIA COMBINADA EPIDURAl
SUBARACNOIDEA (ACESl
Carlos L. Errand o Oyonarte

7
>
ANATOM íA
O
>
Las referencias an at6 micas para la ACES son las mismas qu e para los
bloqueos epidural (EO) (ver capítu lo 50) y subaracnoideo (SAl (ver capítlt ~
lo 48) rea lizados a nivel de l raquis lumbar.
.,
c
"> TÉCNICA
"n
>
7 • Puntos de referencia externos: Los puntos de reíerencia externos par,l 1"
O
ACES son los mismos que para los b loqueos EO y SA a nivel del raqu is l u m ~
bar (para ma s información ver capítulos 50 y 48 respectivamente) . Apófi sis
espinosas ele las vért ebras lumbares para locali za r el espacio adecuado pa r'J
la punción, y la línea que une ambJs crest as ¡I iacas (línea de Tuifier), pa ra
referenciar ap roximadamente el espacio LrL. , o la apófis is esp inosa de L.I.
Se recomie ndan para reali za r la pu nc ión (por este o rden) los espacios L,-L.1,
L2 -L" LI-L5 o L,,-S, . Se pu ede uti lizar ta nto un abordaje media l como p<lr<l-
mediil l o la lera l.
• Posición del paciente : E[ pa ciente se elebe colocar bi en en seclestación
con el cue ll o flexionado y los pi es apoyados y las rodillas y caderas flexio-
nadas; bien en decúb ito lat eral derecho o izqu ierdo con rod illas y ca deras
flex ionadas y cuell o flexionado, exponiendo la espalda en ambos casos.
• Posición del aneslesió[ogo: El anesles iólogo que reali za la técn ica se
co locará detrás del pa cient e (sentado o de pie según seJ hab itual ).
• Material específico: En general cons isten en una jeringa de pérdida de
res istencia, una agujJ ED Tuohy (e<1 1ibres 1 6-18G) Y una aguj<'! SA de bisel
cort<lnle o de pu nta de lápi z (22-27Gl, un ca téter epid ural y [a co nexión
Luer ele éste más el fi ltro.
• Metodo logía de la rea li zación del bl oqueo: l. Técnica de doble espacio
y doble punción : Se real iza un<1 punción sub<1r<1c noidea en un espac io I UIll-
ba r, generJlmente el inferio r de los dos qu e se elijan, y una punción ep idu-
ral en el espacio lum bar superior. Generalmente [a punción epidural se rea -
liza anles. 2. TécnicJ de un espilcio y doble punción : Se realizan ambas
punciones por separéldo en un mismo espa cio lum bar. Se coloca prim ero el
catéter ED a través de lél aguja ED y posteriormente (hab iendo retirél do o no

224
liU
-
<
l., dtltl'rlnr).:;c ft',,!iZ<l !<l punción dura!. 3. Técnica de un espacio y una pun· •e
1/11/1 1... 1. 1 recomendada y la que utili za n los equipos comercializados -
O
z
1"111l'( (flros. I'xisten dos modalidades: los equipos de aguja a través de aguja •<
(l., 01)\(11,1 SA se introduce a través de la aguja ED que sirve como introduc - "<
Hu) dI' loo:; r¡lIC se emplean dos variedades en función de perm itir o no la "
<
j ¡¡IOI d ( ión del catéter epidura l antes que la aguja SA; y los equipos de •<
.I)\IIJ.I p OI' (uera de aguja (la aguja ED dispone de una luz can¡:¡1 o conduc- ,•
to qUt· h.lee que la aguja SA di scurra para lela a la luz, de la aguja ED, sin ••-
I j/rnpn tl ir és ttl). Equipo estándar con aguja de luz única: Detección del <
e
(''Ip, lr io cpidu rJI (pérdidJ de res istenci¡:¡) con la aguja ED (ver capítu lo 50). <
z
III"'t'l ción ele IJ aguja SA y com probación de reflujo de LCR (figura 1). "

figura /. Técnica combinad" epidural.suhilracnoidciI (equipo ¡¡guja a I r.l\'~ de aguja). Tr,lS la identi-
rlc.lción del espacio l1Ji(lural por aborda je ml)di al se reilliza la punción suharacnoidea previ,lmentc
a la colocad{in del cateter. 1. Li);ilmenlO ¡¡mil riHo; 2. espacio epidural posterior; 3. dUI,lITwdre;
4. CSlhlcio subaraclloideo; 5. enla {le (;lllal lo.

22.1
,
Inyección del anestés ico local (con o sin adyu vantes) en espacio subarac-
-•
z
•
•"
nai deo. Retirada de la agu ja SAo In troducción inmediata del catéter ED.
Retirada de [a aguja ED. Fijación del catéter ED. Equipo con aguja de doble
>
luz: Detección del espacio epidu ral (pérdida de resistencia) con la aguja ED
,"c
>
(ver capitulo 48). In troducción del ca téter ED. Inyecció n de fármaco pa ra
,
z dosis lest ED. Espera de efec tos 3-5 mino Inserc ión de la aguja SA y com-
c probación de reflujo de LeR. Inyección del anestés ico loca l (con o sin adyu -
>
víln les) en espacio subaracnoicleo. Retirada de la aguja SA. Retirada de la
aguj<l ED. Fijación del catéter ED.
•> • Aneslésicos recomendados: , .-ANESTESIA QU I~ Ú RGICA, Al POR v iA SUB-

-
"
e
,•
ARACNOIDFA : Punción en sedes/ación: Bupivacaína 0,5% hipcrbárica 7,5-
12,5 ms; b upivacaína 0,5% isobári ca 7,5-12,5 mg i ropivacaína 0 ,75%
,n• 7,5-15 mg. Punción en decúbito lateral sobre el lado operatorio:
z Bupi vacaína 0,5% hiperbárica 6-12,5 m g; ropivacaína 0,75% hiperbári-
e
o ca 9- 15 m g . Si se mantien e la posi ción del p<lciente entre 10 a 20 min,
•> el bloqueo serti uni laLera l en gran parte. Punción en decúbito lateral
sobre f!/ lacio no opera/ario: Bupivacaína 0,5% isobá ri ca 7,5 -12,5 mg;
ropivacaína 0,75% 7,5-15 mg.
2. A NESTI:SI/\ QUIRÚRGI0\, A l l'QR vi" [I'IDURAl: Ropivacaína 0,75% en dosis de
3-5 mi; bupivacaína 0,5°A, en dosis de 3-5 mi; levobupivaca ína 0,5% en dosis
de 3-5 mI. Suele precisarse sólo una o dos dosis si se prolonga la interven-
..
clan.
3. J\NALOSlf\ I'OS IOI'~ R"TQRI /\: Rop ivacaína 0,2% 6- 8 mi cada 4-8 h, o bien
perfusión con bomba J 4-10 mi/ h.
levo-bupivaca ín a 0,25%-0,1 25'}'(¡ 6-8 m i cada 4-8 h, o bien perfusión con
bomb<J él 4-10 mi/h.
La s perfusio nf..'5 pueden .lsociJrse con fentanilo corno para cua lqu ier anal-
gesia epidural. Morfina 2-6 mg cada 12 h, metado na 2-6 mg cada 8h .
4. ANA l (,I'SIA y AI\lSTESIA n l lsT~TR I ('A : Analge sia del parl a: Dosis inicial SA
(dependi endo del esl<1 dio del pa rto): Fent.1nil o '15-25 J.lg bupivacaína
0,5'1., hiperháricJ 2-3 mg más fen tan do 10-25 J.lg. Dosis ED: RopivacaínJ
O,2'}:1 hoJos de 4-8 mi según se requi era, o bien perfusión 4- 12 m l/h con
bolos eJe refuerzo si precisa. Co n O sin fenta ndo (1-2 fJglm!). Bup ivaca ína
0,25 -0, '125% bol os ele 4-8 mi según se requi era, o bi en perfusión 4-12
Illl/h co n bolos de refuerzo si precis a (in cl uso perrusión 0,0625 % ). Con o
sin fenta n i!o (1-2 ¡;glm l). En el expulsivo si precisa liclocaína 0,5-1% 4-8
mI. i\nestesia para la C/.:.'s,írea: Dos is SA: Bupivacaín a 0,5% hiperbárica o
isobá rica 8-15 mg (co n o si n fentan ilo 10-15 [.1g). Dosis EO: si se requ ie-
re para incrementar el nivel, ropivacaína 0,75% o bu pivaca ína 0,5% 3-5

226
1111 , \I/, I /II / '~ I.I pO!J lopcraloria como en cirugía, hasta 24 -48 h (pueden evi-
1,lI lIt. It ll! 11111.1< t'{ J ~ si hély I<lctancia materna).
7-
V
<
•<
t ( l N' IDIIMCl O NES --••
<
1,1 oII1( ''i ll',, 1.1 combill;:!da epidural subaracnoidea (ACE5) o epidura l- •o
o
Inl t,I( II I1 ,1 1t '''' un tipo de anestesia continua neu roaxial que se puede uti lizar
Plll ,l , lt l\' 'l , \' ~ i ,l quin.'ngicJ, para analgesia postoperatoria y para analges ia del <
o
11111 10 ( (tl\ ... I ~ \(' en abordar tanto el espacio epidura l como el subaracnoi- <

dl 'I ), p ,t r, 1 Inyt'cti'l l" en ellos élltern ati va o consec utivamente fármacos anes- -z
It '~ h n ~ Y, tl1,ll gós icos . -•
o
v
• VI·nl.lj.IS rt'S pccto él la anestesia epidural: Inicio inmediato (acorta ti em-
I ltt tic , IIlI( lo de 1<1 c irugía, en pacie ntes co n dolor ana lgesia in medi ata), blo- ---
<

11111'11 "t'n., lI ivo}' Ill otor miÍs denso, menor incide ncia de punción durJ I y
I Plll lt'oI , t 11 obstetric ia: in icio inmediato de la ana lges ia, mayor incidenc ia
-
•
z
<

tlt' I'Xlloo, 1' 11 el pr imer intento, analgesi a rápida en partos en fase tard ía
(1tItIYO I dulor), permit e la deambulJción (con ciertas preca uc iones) .
• VI' III.tjrlS respecto a la anestesia subaracnoi dea: Pos ibil idad de uti l iza-
~ II.tI lit' dosis ini ciales más baj as (menores alteraciones hemodinállli cas), en
~ ,pon d(· nive l sensit ivo insufici en fe inicial pe rmite adecuarlo con la dosis
opldu r,)!, pt"Olong;:lC ión de la anestesia en caso de ala rgam iento de la inter-
V4' tI ( Ión, permil e analges ia postoperator ia neuroa xia l.
• V('lIt . . j ~s respecto a la anestesia subaracnoidea continua: Menor in ci-
111'11( ' 1.1 de ceb le<l, menor riesgo de complicaciones infecciosas, Illenor ries-
)\0 d{' inyecc iones elTóneas de fármacos con consecuencias imprevisibles,
111,'., (,k il manejo en sa las de hospitali zJc ió n pJra <t nalgcsia postoperatoriJ .
• I volución del bloqueo: l atenci a 3-1() minutos. Con dosi s in ic iales SA
11.)1,15 cl ur<l ción aprox imada de anestesia quirllrgi ca de 60-75 min; con dosis
nw di fls-a!t <ls duración 75 -90 mino Tras re inyecc io ll es ED, la anestesi a se
pl"O longa 60 min más aproximJdamenl e.
I n an ::tl gesia del parto, la dosis in ic ial sólo de opiáceos (fenta ni lo) puede
dUfJr 45-90 m in, mi en tras que la combinación de AL con fe nta ni lo pu ede
clurJr hasta 120 min,
• Compli caciones: Intra operalorias: Téc ni c<ls: pa restesias por la aguja SA
o por el catéter (recolocac ión), refl ujo he miÍtico por catéter ED (reco loca-
i6n en el mismo u otro espacio), bloqueo in icial incompleto (dosi s ED para
compJelnrl o), imposibilidad de obtener LCR por aguja 5A (colocar catéter
ED y segu ir como anestesia ED), imposibilida.d de pasa r catéter ED una vez

227
 real izado bloqueo SA (dejar como anestesi a SA de dosis única, o b ien rein-
lent'H loca lizar el espacio ED en el mismo u otro superior o infer ior) ,
Farmacológicas: H ipotensión arterial (efedrina, fenilefri na), bra dicard ia (efe-
dri na, atropina), asistolia (eiedrina, adrenalina), p rurito (;mtih istamíni cos,
naJoxona), náuseas y vómi tos, depresió n respiratoria por op iáceos (v igilan-
c ia, naloxo na), PoslOperalorias: Cefa lea postpunci ón dural (detecc ió n, diag-
nóstico y tratamiento protocoli zado), lumbalgia, retención urinari a, pruri to
," (an tihist(lmínicos, na]oxona), nJUSeílS y vómi tos (metoclopra mida, andan-
o setrón), depresión respiratoria por op iáceos (vigilanci a, na[oxona).
•> • Consejos para mejorar la práctica:

-
"
•>
-Utili zar la técni ca de pérdi da de resistencia con aire (menor confus ión
que con salino~ L CR ), aunque depende de los protocolos específicos de
•> cada centro.
z" - Util iza r el abordaje medial pues es más predecible la inserción correc~
o
~
la de ambas agujas y la correcta local ización de sus puntas.
"> - Utili zar la punción en decúbito lateral, excepto en el bloqueo SA
durant e el parto con di l<l l<lc ión cervical uterina entre 7 y 9 cm. La punción
en dccLlbi to lateral hace posib le la distri bución hil ateral del AL, inclu so si
ha habido dificuha des al i nsertar el catéter ED (reflujo hemático, dificu ltad
o imposi bi lidad de introd ucción) o el tiempo de inserci ón se ha prolonga-
do, tan to con AL iso COIllO hiperbá rico.
-Como hily dos posibilidades de ACE5, la elección de una ti otra depen-
de en parle de la confian za y experiencia del anestesiólogo en su técn;c".
- En pacien tes co n pato logía ca rdiovascular o respiratoria que seJ sus-
cepti ble de empeorilll1 iento trJS alterac iones hemod inámicas moderJelas,
COlllcnZJ r co n dosis de AL por vía 5A Illuy baj as (por ejemplo bupiva ca ína
iso o hiperbári ca 0,5 % 5·6 Il1g).
- En pacientes con trauma tismos de miembros inferi ores que teng"n
dolor, se recomienda la punción en decúbito lateral sobre el lado no ú pe~
rJlorio, así como sedación )1 ;ulalgesia prev ias adecuaclJs.
- Como existe la posi bilidad teórica de paso de (ármacos por el orifi cio
durJI desde el espacio epidllral al suba racnoi deo (a l menos en las prilller<l s
hora s). en el caso de inyL"'Cción de opiáceos pa ra analgesi a postopera toria I
pued~ ini ciarse con dosis inferi ores (1<1 mi1"JeI) ele las recomendadas para
Jl1 alges ia epidural, especia lm ente en pJ cientes anci anos.
-En obstetri cia, en caso de parto avanzado (8-9 cm de dilatación c e rvi ~
CJ I) puede no llegar <1 precisarse dosis epi dural. I
- Durante el pa rto, la AC ES puede permitir la dearnbu lJción de 1<1
pac iente con ayuda.

22H
• Indk.lC'ioncs y ap li cación del bloqueo: Anestesia quirúrgica en cirugía
ci l'ugí;¡ ambu latoria, cirugía vascula r, ortopedia, ginecología, obs-
)\« 1111' «01 1, -o
z
tl'l l ll l,I, uro logía, cirugía pediJtrica, tratamiento del dolor postoperatorio, v
<
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o
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-
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ERRNVPHGLFRVRUJ

23 9
Enantyum
Enontyum ® 50 mg¡ 2 mi Solución Inyectable o Concentrado para Solución para Perfusión
OOXI\Ulopro(ono l romelemo l COM POSICION CUALITATIVA y CUANTITATIVA Cada ampoll a de 2 mi
(!01l110110: cloxko toprofcno 50 mg (como dexketoprofeno tromele mal) . Cada mi de solu ción inyectable
COntlOllO: doxketo profono 25 mg (como dexketoprofeno trometamol) . Excipien tes: et anol (96 por cien-
10). oloruro s6dico. hidróxido sOdico, agua para inyección. DATOS CLlNICOS Indicaciones terapéutl·
onl lrotumlúnlo sintomético del dolor agudo de mOderado a int enso, cuandO la administración oral no
08 nproplodo, tal como dolor postoperatorio, cólico fenal y dolor lumbar. Posologia y forma de adml·
nhUmclÓn Mullos La dosis recomendada es 50 mg cada 8 - 12 horas. Si fuera necesario, la admi·
nlstroclOn puede repetirse pasad as 6 horas. La dosis tolal diaria no debe sobrepasar los 150 mg.
LNi\NTYUM solución inyect able o concentrado para sol uciOn para perfusión está indicad o para su uso
n co n o 1)187.0 y el tratam iento debe limi t arse al peri odo sintomático agudo (no m(is de 2 dlas). Los
!lucienteS dcbe n adoptar un tratamiento anal gé sico por vía oral cuando 6sto SCil posible. En ca so de
(lolor postoporator io moderado a Intenso, ENANTVUM solución inyectab le o conccntriJdo pma soll lclón
puro por fu sión puede utilizarse en comb inación con analgésico s op iticeos, si est(i indicado, a las mis·
mos dOSiS retomen dadas en adultos. Mcianos Generalmente no se requiere i1Juste de la dosis en
Ilockmtes aoclunos. No obstante. debido a una disminución fi siológica de ID función rena l en pacieo.
108 onclanos, se recomienda una dosis menor en caso de un deterioro love de la función re nal: dosis
tot ol diaria ele 50 mg. Insu ficiencia hepátjca: En pacientes con insuficiencia hepatica leve a modera.
do Ulurltusclón Child·Pugh 5 - 9), la dosis debe reducirse a una dosis total dlarlil de 50 mg y ser moni·
tor1t.atlo cu idadosamente. ENAN TY UM solución inyect able o co ncentrado pam solución para perfusión
nO dobe utili za rse en pacientes co n disfunción 11epélica savar" (puntu <lclón Chll d·Pugh 10 - 15).
Imlu!lclencla renal: En paci en tes co n insuficiencia l enal leve (aclarami ento de creatin ina 50 - 80 mi
I l11ln), la dosis debe redu cirse a una dosis t otal diari a de 50 mg. ENANTYUM solución inyect able o
conconlrndo para solución pera per fus ión no se debe utilizar en pilcienles con insuficiencia renal
moderooo o severa. (aclaramiento de creatinina < 50 mi 1 min). Ni~os y adolescentes:ENANTYUM
solución Inyectable o concentrado para solucIón para perfusión no ha sido estudiado en niños ni en
adoloscen tes. Por lo tanto, la seguridad y eficacia no han sido establecidas y el medicamento no debe
cmploarsc en este grupo de edad. Forma de administ@clón: ENANTYUM solución inyectable o con·
co ntrado pma solución para perfusión puede ser administrado tanto por vla Intramuscu lar como por
vro Irl l ro vc nosa:Uso intramuscular: el contenido de una ampolla (2 mi) de ENANTYUM solución inyec·
l obl o o conce ntrado para Solución para perfu sión debe ser administrad a por inyecciÓn lenta y profun·
do on el músculo. Uso intravenoso: Infusión intravenosa: La solución diluida. prepara da ta l y como se
doscrlbe en el apartadO "Instruc ciones de uso y manipulación" se debe administrar por perfusión
>

lento durante 10 - 30 minutos. La solución debe estar siempre protegida de la luz natural. Bolus Intra·
venoso: si se requiere. el contenido de una ampolla (2 mi ) de ENANTYUM solución inyectable o coo.
centrado para solución para perfusión puede administrarse en bolus intravenoso lento, administrado
en un tiempo no inferior a 15 segundos. Instrucclpnes para Fa maojDulacjón del producto Cuando se
administra ENANTYUM por vra intramuscular o mediante bolus in \Javenoso. l a solución debe ser Inyec·
t ada Inmediatamente. después de su extra cci ón de la ampolla de color topacio. Para la admini stra·
clón co mo infusión int ravenosa . la solución inyectaole dell e diluirse as épticmne nte y protegerse de la
lu z natura l. ContraIndicaciones ENANTYUM solución inyectab le o con centrado para solución para per·
fusión no se admini straré en los siguientes casos: Hipersensibilidad al dcxketoprofeno. a cualquier
otro AINE o a cualquie ra de los excipientes del producto.Pacientes en los cuales sustancias con
acción simil ar (p. ej. acido acetllsalicllico y 0110S AINEs) provocan ataques de asma. broncoespasmo.
rinitis aguda. o ca usan pólipos nasales, urticaria o edema angioneurótico. Pacientes con úlcera gas-
trointestinal activa o sospechad a, o Il i storia de ulcel a gaSlIoinlestin al. Pacientes con hemorragia gas-
trointestinal, otras hemorragias actiVas u otros \Jastorn os hemorrágicos. Pacientes con enfermedad
de Croho o colitis ulcerosa. Poclente s con historia de asma bronquial. Pacientes con insuficiencia car·
dlaca grave no controladO. PDclentes con in suficiencia renal mod erada a grave (aClaramiento de cre·
atinlna <: 50 mi / min). Paclantes co n disfunci ón hepé tica grave (p untu ación Chil d·Pugh 10 - 1 5).
Pacientes con diatesis hemorrOglC<l y otros trastorno s de la coagu laci ón. o pacientes que toman a nt ~
coagulantes. Durante el embiJ rilZO y lactancia. ENANTYUM solución inyectable o concentrado pare
solución para pelfusión est~ contraindicado en administración neuraxial (introtecal o epidural) debido
a su contenido en etanol. AdVertencias y precauciones especiales de empleo La seguridad del uso
en niños no ha sido establecida. Administrar con preceución en pacientes con historia de condiciones
alérgicas. En los pacientes con srntomas gas\Jointestinales o historia de enfennedad gas\Jointestlnal,
se debe vrgllar la aparición de trastornos gastrointe sti nales, especialmente hemorragia gastrointesti.
na!. En lo s raros casos en que se produzca hemorragia gastrointest inal o ulceració n en paciente s que
estén usando dexketoprofeno trometamol. el tratamiento debe ser suspendido inmediatamente.
Como todos los AIN Es (antiinnamatorios no esteroideos), puede Inhibir la agregación ptaquetaria y
pue<IC prolongar el tiempo Cle sangría por inhibición Cle la sintesls de prostaglandinas. El uso conco-
mitan te de dexketoprofeno trometamol y dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular Cluran·
te el periodo postoperatorio ha siClo evaluaClo en estudios clinicos controlados y no se observó ningún
efecto en los parámetros de la coagulación. No Obstante, los pacientes que reciba n otras terapias
que pued an al terar la hemostasi a han de ser cuidados amente observndos si se administrn ENANT·
VUM. Como todos los AINEs. puede eleva r los niveles plasmáticos de nitrógerlO ureico y de creatlni·
na. Al Igual que otros inhibldores de la síntesis de las prostaglancllnas. puede asociarse a efectos
indeseables del slstema renal que pueden dar lugar a nefritis glomerular. nefritis intersticial. necrosis
papilar renal, síndrome nefr6tico e insuficiencia renal aguda. Como otros AINEs. puede producir
peQueñas elevaciones transltorias en alguna prueba de función hepática y también incrementos sigo
nlficativos de la AST y ALT. En caso de un incremento relevante de estos parámetros deberá suspen·
derse el tratamiento. Se recomienda administ rar con precaución ENANTVUM solución inyectable o
conce ntrado para solución para per fus ión en pacientes con trastornos hematopoyéticos, lupus eri te·
matoso sistémico o enfermedad m ixta del teJido co nectivo. Como otros AINEs. dexketoprofeno puede
enmascarar lOS síntomas de enfermedades infecciosas. En casos aislados, se ha descrito un empe-
oramiento de infecciones de tejidos blandos en relación con el uso de AI NEs. Por este motivo debe
Indicarse al paciente que consulte al médico Inmediatamente si aparecen signos de infecclOn bacte·
rlana o si éstos empeoran durante el tratamiento. Debe administrarse con precaución en pacientes
con alteración de la función hepática, renal o cardíaca. aSi como en pacientes con otras condiciones
que predispongan a la retención de líquidos. En estos pacientes. la utilización de AIN Es puede pro-
vocar un deterioro de la función renal y retención de líquidos. También se debe tener precaUCión en
pacientes que rec iban diuréticos o en aquelloS que puedan desarrollar hipovolemia ya que existe un
rieseo aumentado de nefrotoxicidad. Se recomienda precaución en el tratamiento de los pacientes
ancianos. los cua les son generalmen te mas propensos a las reacciones adversas. Las co nsecuen·
clas, p.ej. hemorragia gastrointestinal y/o perforación. son dosis dependientes, a menudo mas grao
ves y pueden presentarse Sin síntomas de aviso o historia previa en CU<llquier momento del
tratamiento. Los pacientes ancianos estan mas predispuestos a sufrir alteraciones en la función
renal. cardiovascular o hepatica por lo tanto. la función hepática y renal deben ser monitorizada. Cada
ampolla de ENANTYUM solución inyectable o concentrado para soluclOn para perfusión contiene 200
mg de etanol Interacción con otros medicamentos y otras forma s de interacción Las siguientes Inter·
acciones son aplicables a los ¿¡ntiinnamatorlos no esteroi deos (AINEs) en general: Asociaciones no
recomendadas : Otros AINEs. incluyendo elevadas dosis de salicilatos ( 'l 3 g¡día): la administración
conju nta de valios AIN Es puede potenci ar el riesgo de úlceras y hemorragias gastrointestiflales, debl·
do a un efecto sinérglco. Anlicoagulantes orales. heparina parenteral por encima de las dosis profl·
lactlcas y ticlopidlna: Incrementan el riesgo de hemorragias. debido a una inhibición de la función
plaquetaria r daño de la mucosa gastrointestinal. Li tio (descrito con varios AINEs): los AINES aumen-
tan lOS niveles del litio en sangre, QUe pueden alcanzar valores tOxicos (disminución de la excreción
renal del litio). Por tanto este par~netro requiere la mooitorización durante etlnicio. el ajuste y la fina·
lIzaci6n del tratamien to con de~ketoprofeno. Metotreltato, administrado a elevadas dosis de 15
mg¡semana o mM: lOS antlinflamatorios en genera! aumentan la toxicidad hematelOgica del meto-
trexato. debido a una disminución de su aclaramien to renal. Hidantolnas y sul fonamidas: los efectos
tóx icos de estas sustancias pueden verse Incrementados. Asoc iaciones que requieren precaución:
Diuréticos. intlibidores de la enzima de conversión de la angiotensina: el tratamiento con AINEs se
asocia <l un riesgo de insu ficiencia renal aguda en paclentos deshidratados (disminución de la fillra·
ción glomerular debido a una disminución de la slntesls de prostaglandlnas renales). El tratamiento
con AINEs puede disminuir su efecto antihipertensivo. En caso ele prescripción simultánea de dexke·
toprofeno y un diurético, es esencia! asegurar una hidratación correcta del paciente y monitorizar al
Inicio del tratamiento la función renal. Metotrexato, administrado a dosis bajas. menos de 15
mg¡semana: los antiin!lamatorios en general aumentan la toxicidad hematológica del metotrexato.
debido a una disminución de su aclaramiento renal. Durante las primeras semanas de la terapia con·
j unta el recuento hematológico debe ser cuidadoso menlC monitorizado. Se incrementará la vigila ncia
Incluso en presenci a de función renal levemen te alte rada, así como en ¿¡octanos. Pentoxi fil ina: aumen·
to del riesgo de 11emorraRla. Se inten si fi cará la vigilancia clinica y se rev isará el tiempo de sangría con
mayor frecuencia. Zldovudlna: riesgo aumentado de toxicidad hematológlca, debido a la acción sobre
los reticulocitos. dando luga a anemia severa a la semana de! inicio del tratamiento con el AINE.
Comprobar el recuento sanguioeo yel recuento ele reticulocitos una o dos semanas después del ini·
cio del tratamiento con el AINE. Sulfonilureas: los AlNEs pueden aumentar el efecto hipogllcemlante
de las sulfonilureas por desplazamiento de los puntos de fijación a proteínas plasmáticas Heparina
de bajo peso molecular: cuando dexketoprofeno trometamol se ha administrado concomltantemente
I lIn 1I1' IIIIIlnn elll huJo 11050 mo lQCulnr paro la protilaxls del trofllboembollsmo venoso durante el peño-
elu IIIHIIUIMllnlllflo, no AO ¡Ion Obsorvado (Merencras significativas en los parématros de la coagula·
1,11\" 1,ln '1I111)IUIlO, (IODllIo !tI rklsgo Incrementado de sangrado, se recomienda precaucl6n.
¡\ ~ l l( 1111 hUI!!. 11 aont,ltlorm: l3oto blo(llIoantes: el tratamien to con un AINE puede disminuir su efecto
1I(l1II111)1!! 11 1 1I1I 1~u 111!l}lt10 n lo InhU)lclón iJo la slnlesls de pro stagl an dinas . Ciclosporina y tacrolimus:
Mil IUlhntuxl¡¡hIU(l ¡lll\IÚIl ~Qrso oumentOda por los AINEs debido a los efec tos mediados por las pros·
11I1I1mll lll1l111 11' 11111«111. Oob o co ntrolarse la (unción renal durante la terapia conj unta. Trombollticos:
IIUII!UllllIlllIl IIlIlIaO (Iu h01l10rr0810. Probenccld: puede aumentar las concentraciones pl asméticas de
I ln~hfll uI!Inht!lu; CJulu InlOlUcc l6rl podl1a deberse a un mecanismo Inhibitori o a nivel de la secreción
IIIhulhl 11111111 y du In ijllICllroooconJugaclón y requiere un ajuste de dosis del dexketoprofeno.
(,hu 1\.111(111 u utl lnco!l: lOS AIN( s pueden aumentar los niveles plasmáticos de los glucósidos cardia-
I ml_ MUupr llllono' Doijltlo al rlosgo (eórlco de que los inhibidores de la slntesis de prostaglundinas
11111111111 111 nllr. nclh (IU lo mllopristonn, los AINEs no deberlan util izar se en los B - 12 dias posteriores
u 1IIIIIIIIllnhUlllclón ¡Jo 111 mlloprlstona. Qulnolonas: Datos en animales Ind ican que altas dosis de qui-
nulU!UI" UII (l ollll)lnocIOn con fl.INEs pueden aumentar el riesgo de desmrollar conv ulsiones. Embarazo
y 11II,1II1II'; ln 1 NANrvUM sOluCión Inyectable o concentrado para solución para perfusión no debe admi-
nllllw!IIlI IlumrllO (JI elllbnrozo 111 la lactanci a. No se dispone de su ficiente Información para e~alua r la
liuil,u l(lutl (Inl uso do (NANTYUM durante el embarazo. En estudios en animales se han encontrado
t1 fnc, tu. un 01 loto {\ d(Jsis olovadas, ¡)(obablemente como resultado de los electos Inhibidores del dex·
kutnpIol t' 1l0 &obro lo sllllosls de prostaglandinas. Los AINEs pueden inhibir las contracciones (lel
Ulmo ~ ,,,tru,nr 01pOrto. Además pueden inducir el cierre prematuro del ductus arterioso dando lugar
n IUIII 1III)01l01l91ón pulmonur noonatal e insuficiencia respiratoria. Los AINEs puedon deprim ir la fu",
olOn 1)lnqllOI MIO lotol o Inhibir la fu nción rena l det feto. provocando ollgohiClramnio sis y anuria Mona·
¡ni, S'l (Ionconaco Si 01 dexkotoprofeno se excreta en la leche maternD. Electos sobre la capocld ad
1)11111(lOtl(lllolr vohlclllos ~ utili w r maquinari a ENANTYUM solución inyectable o concentrado parD solu·
tl nn Illlro por luslón puedo causur efectos débiles a moderados sobre la capacidad de conducción y
litiO {lo 1ll(1(IUlnmio. dobido a la posibilidad de DpariciOn de vértigo o somnolencia. Reacciones adver·
ItIlB I o. OCOlltocimlonlos adversos notificados como al menos posiblemente re laclonDdos con la Mmi-
nhn f(l(llórl tlorerltoral de oeKketoprofeno trometamol en los ensayos cl1nicos se tabulan a
conUnuoolón . clasificados por Organos y sistemas y ordenados según frecuencia: reacciones Ire-
CU(lIIlos (3.10%). poco frecuentes (0,1-1%)y raras (0.01 - 0.1%). Otras reacciones que se han obser·
~1I(lO co rno rOl as (0,01 - 0.1%) o muy raras ( < 0 ,01%). en ensayos clínicos o tras la comerc ialización
(10 Otrlltl lormos fa rmacéu ticas do dexketoprofeno también se incluyen. Alteraciones de la sanere y
al8torno IInfótico: Poco frecuentes (0.1·1%): Anemia; Muy rara s/Ca sos aislados «0 .01%):
Nú(ltroponlo. lrombocitopenla . Alte ra cio nes del met abolismo y nutriciOn: Raras (0.01-0,1%):
!llporguccmla. 11ltlog1iccmla. hiper trigliceridemia. Al te raciones del sistema nervioso: Cefalea, mareo,
Insomnio, sornnoloncia. Raras (0.01·0.1%): Parestesia. Alteraciones oculares: Poco frecuentes (0,1·
1%): Visión borrosa: AItOfaclones del oído y laberinto: Raras (0.01-01%): Tinnitus: AltOfaclones cardi·
ocos: Roras (0.01-0,1%): Extraslstole. taquicard ia. Alteraciones vasculares: Poco frecuontes (0 ,1·1%):
Illpolensl6n. sofocos; Raras (0.01-0. 1%): Hipertensión. edema periférico. tromboflebitis super fici al:
Alt ornclones IOspiratorias, torácicas y mediast1nicas: Raras (0.0 1-0,1%): Bradipne a; Muy raras/Casos
olelaclos «0.01%): Broncoespasrn o. disnea: Alteraciones gastro intes ti nales: Frec uentes (1·10%):
Náuseas. vómitos : Poco frecuentes (0.1·1%): Dolor abdominal. dispepsia. diarrea. estrel'iimiento.
homOlomesls. sequedad de boca: Raras (0 .0 1·01%): Ulcera péptica . hemorragia o pe rforación (ver
socclón 4.4). anorexia; Muy raras/ Caso s aislados « 0.01%): Alteraciones pancreática s: Alteracionos
hoPOloolllares: Raras (0,1-0,1%): Enzimas hepáticas aumentadas, molestias heptlUcas, ictericia; Muy
roras/Casos ai slados « 0.01%): Alteraciones hepétlcas. Alteraciones de la piel y tej ido subCuttlneo:
Poco frecuentes (0.1·1%): Dermatitis, prurito, rash cutáneo, sudoración incrementada: Raras (0,01·
0,1%): Urticaria. acné. Muy raras/Casos aislados «0.01%): Reacciones mucocul áneas graves (sjo.
dl omos de Steven Johnson, Lye ll). angioedema, otras reacciones cu téneas, reacciones de
fOlosensibilidad. Alteraciones mU$Culoesquelélicas. del tejido conectivo y óseas: Raras (0,01-0, 1%):
ntn1dez muscular. rigidez artiCulDr. calam bres musculare s. Alterac iones reales y urinarias: Raras (0,01·
0,1 %): 1)01Iuri8. dOlor re nal: Muy raras/Ca sos aislados «0 .01%): Alt eraciones renales (nefritis o sin·
o/OInO nelrólico). Alteraciones del sistema reprOductor: Raras (Q,01-O. 1%): Femenino: alteraciones
menstruales . Masculino: al teraciones prostéticas_ Alteraciones generales y del lugar de admlnislra-
ción: Frecuentes (1·10%): DolO( en el lugar de inyección: Poco frecuentes (0,1·1%): Reacciones, Inna-
m aclón. OSCOlor o hemorragia en el lugar <le inyecci6n: pirexia, fatiga, dolor, sensación de fl1o: Raras
(0,01-0,1): Dolor lumbar. sincope, escalofños: Muy raras/Casos aislados «0.01%): Anafilaxis, edema
foclal: Investigaciones (Ensayos de laboratorio): Raras (0.01-0.1%): Cetonúrla. pl'oteinurla. Las
s lguion tes reacciones adversas podrlan presentarse ya que se han o bser ~ado pura otros antlinfla-
matorlos 110 estoroideos y pueden estar asociad as a los inhitJidore s de le sintesi s de las prostaglan -
dinas: meningitis aséptica. la cual predominantemente podrla ocurrir en pacientes con lupus eri te-
matoso sistémico o enfermedad mixta del tejido conectivo. y reacciones hematol6gieas (púrpura. ane-
mias aplásiea y her'nol1tlc a. raramente agran ulocitosis e hipoplaslél medular). Sobredoslflcacl6n Se
desconoce la sintomatología por sobredosificaciÓn. Farmacos similares han producido alteracione s
gastrointestinales (v6milos. anorexia. dolor abdominal) y neurológicas (somnolencia. vérti go. des-
orientaci6n. cefalea). En ca so de ingestión o administración accidental excesiva . debe procederse
inmediatamente a la Instauración de tratamien to sintom ático y al lavado gástrico, si se requiere. El
dexketopro feno trometamol es dializable. DATOS FARMACEUTICOS Incompatlbllldades ENANTYUM
solución inyectable o concentrado paro soluci6n para per fu sión no debe ser mezclado en pequeiios
vOlúmenes (ej. en una j eringa) con soluciones de dopamina. prometazina. pentazocina. petidina o
hidroxicina. ya que daría lugar a la precipitación de la solución. Las soluciones diluidas para infusión
ob tenidas según se indica en el apar tado "Instrucciones de uso y manipulación" no deben mezclarse
con prometacina ni con pentazocina . Este producto no debe mClclarse con otros fármacos salvo los
mencionados en dicll0 apartado. Período de valid ez 4 años. Después de la dilución de acuerdo a lo
indicado indica en el apartado "Instrucciones de uso y manipulaci6n" la solución diluida. siempre que
sea convenien temente protegida de la luz natura l, resulta químicamente estable durante 2 4 horas. si
se mant iene a 25~C . Desde el punto de vista microbiológico. el medicamento debe ser utilizado Inme-
diatamente. A menos Que la dilución se haya realizado en unas condiciones asépticas controladas y
validadas. el medicamento no debe conservarse más de 24 horas a 2 - 8 RC. De no ser asi , el t iem-
po y las condiciones de conservaci6n antes del uso son l esponsabilldad del usuario. PrecaucIones
especiales de conservacIón Mantener las ampollas dentro de su caja. Instrucciones de uso y manl-
pu·' aclón ENANTYUM solución inyec table o concentrado para soluci6n para perfus ión ha mostrado ser
compatible cuando se mezcla en pequeños volúmenes (ej . en una jeringa) con soluciones inyectables
de heparina. liuocaina. morfina y teofi!ina. Para administración como infusi6n Intravenosa el conteo
nido de una ampolla (2 mi) de ENANTYUM solución inyectable o concentrado para solucIón para per-
fusión debe diluirse en un volumen de 30 a 100 mi de Solución salina. glucosada o Rlnger lactato. La
solucl6n debe diluirse aséptica mente y protegerse de la luz nat ural. La solucl6n diluIda es transpa·
rente. Las soluci ones diluidas para Infusión han mostrado ser compatibles con las siguientes solu·
ciones inyectables: dopamina, heparina . hldroxlclna . lidocaína. morfina. pel idina y teofi llna No se ha
observado adsorción del principio activo cuando soluciones diluidas de ENANTYUM solución Inyecta·
ble o concentrado para solucl6n para perfusión se han almacenado en bolsas de plástico o dlsposi·
tivo s do administraci6n fab ricados con EliIvinilacetato (EVA). Propionato de celulosa (CP), Polletllcno
de baja densidad (LDPE) y Cloruro de polivinilo (PVC) . ENANrYUM solución inyectable o concentrudo
para solución para perfusió n está indicado para su uso como preparación unidosis y la solución no
utilizada debe ser desechada . Sólo debe utilizarse solucl6n transparente e incolora. PRESENTACIÓN
y PVP Envase conteniendo 6 ampollas. PVP IVA: 10.15 €. Envase clínico conteniendo 100 ampollas.
PVP IVA: 116,04 €. Con receta médica . Ananciado por el Sistema Nacional de Salud con aport ación
normal. NOMBRE Y DIRECCION DEL TITULAR Domicilio Social LABORATORIOS MENARINI. S.A.
Alfonso XI!. 587 08918·8OOalono (Barcelona) España FECHA DE EDICiÓN: Julio 2003.

REFERENCIAS
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metarnol oral en asistencia primaria, IV Jornadas Naci onales de Farmacovigil8ncia. Valencia. 4 y 5 de
abril de 2003 . p 18.
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