Eliminación de bilirrubina e ictericia

Capítulo 38 Alteraciones de la función hepatobiliar y el páncreas exocrino

Por lo general, solo se encuentra una pequeña cantidad

La bilirrubina es el producto final de la degradación de la hemoglo-
bina contenida en los eritrocitos viejos. Es la sustancia que aporta
a la bilis su color característico. En el proceso de degradación, la
hemoglobina de los eritrocitos se descompone para formar bili-
verdina, la cual se transforma rápidamente en bilirrubina libre
(fig. 38-7). Esta bilirrubina libre, que por cierto no es soluble
en plasma, se transporta en la sangre unida a la albúmina plas-
mática. Aun cuando se encuentra unida a estas moléculas, se le
sigue llamando bilirrubina libre para distinguirla de la conjugada.
A medida que pasa por el hígado, la bilitrnbina libre se absorbe
a través de la membrana celular de los hepatocitos y se libera de
su molécula de albúmina poltadora. Dentro de los hepatocitos, la
bilirrubina libre se convi erte en bilirrubina conjugada, lo que
la hace soluble en bilis. La bilirrubina conjugada se excreta como
un constituyente de la bilis, y en esta forma pasa por los conductos
biliares hacia el intestino delgado donde, debido a la acción de la
flora intestinal, cerca de la mitad se convierte en una sustancia muy
soluble denominada urobilinógeno. Aproximadamente una quinta
parte del urobil inógeno producido se absorbe en la circulación por-
tal , mientras que el restante se excreta en las heces. 10 La mayor
paite del urobilinógeno que se absorbe regresa al hígado para ser
excretado de nuevo en la bilis.
Eritrocito senescente
Hemoglobina-+ hemo + globina
+ Plasma
Biliverdina ----+ Bilirrubina libre
(unida a proteínas)
1123 1
de bilirrubina en la sangre; su concentración sérica n01mal es de
menos de 1.5 mg/dL (17-20.5 µmol). 11 Las determinaciones reali-
zadas en laboratorio casi siempre cuantifican la bilirrubina libre y
la conjugada, así como la bil irrubina total. Se suelen info,mar como
bilirrubina directa (conjugada) e indirecta (no conjugada o libre).
Ictericia
La ictericia, o pigmentación amarillenta de la piel y los tejidos
profundos, se debe a las concentraciones inusualmente elevadas
de bilirrubina en la sangre. Ocurre cuando se produce un desequi-
librio entre la síntesis y la depuración de bil irrubina. La ictericia se
vuelve evidente cuando las concentraciones de bilirrubina sérica
superan los 2-2.5 mg/dL (34.2-42.8 µmol).5•1º Debido a que la piel
generalmente tiene cierto tono amarillo, resulta difícil detectar
los signos tempranos de ictericia, sobre todo en personas con piel
oscura. La bilirrubina tiene una afinidad especial por los tejidos
elásticos. La esclerótica del ojo, que contiene una gran cantidad
de fibras elásticas, es una de las primeras estructuras en donde se
puede detectar la ictericia (fig. 38-8).
Las cinco causas principales de ictericia son destrucción
excesiva de eritrocitos, captación irregular de biliITubina por los
hepatocitos, menor conjugación de bilirrubina, obstrucción del
flujo biliar en los canalículos de los lobulillos hepáticos o en los
conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos, y producción
excesiva de bilirrubina. 12 Desde el punto de vista anatómico, la
ictericia puede ser clasificada como prehepática, intrahepática o
posthepática. El cuadro 38-1 enumera las causas más frecuentes de
la ictericia prehepática, intrahepática y posthepática.
La principal causa de ictericia prehepática es la hemólisis
excesiva de eritrocitos. Suele presentarse cuando los eritrocitos se
destruyen a una velocidad tan rápida que excede la capacidad del
hígado para eliminar la bilirrubina de la sangre . Puede ser secun-
daria a una reacción hemolítica por una transfusión sanguínea,
menor tiempo de vida de los eritrocitos donados o por enferme-

Hígado
Bilirrubina
t •
I
dades como la esferocitosis hereditaria, en donde las membranas
celul ares eritrocitarias son defectuosas, o por enfermedad hemolí-
tica del recién nacido. Cuando se presenta una hemo,rngia interna,
también puede haber una producción excesiva de bilirrubina con
Circulación conjugada
1 la reabsorción de la sangre. Además, las alteraciones que producen
portal ~

L Intestino
(flora bacteriana) <( -
Urobilinógeno
.,.
,,,,~

l• CircJación
general

Heces Riñón

l+
Figura 38-7 • El proceso de formación, circulación y eliminación
Figura 38- 8 • Ictericia. Una persona con insuficiencia hepática
muestra una esclerótica amarilla. Tomado de: Strayer D. S., Rubín R.
(2015). Rubin's pathology: Clinicopathologic foundations of medicine
de bilirrubina. (7th ed., Fig. 20-4, p. 829). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.
1124 UNIDAD XI Alt eraciones de la función d igestiva
CUADRO 38-1 CAUSAS DE ICTERICIA
Prehepáticas (destrucción excesiva de eritrocitos)
Reacción hemolítica a una transfusión sanguínea
Alteraciones hereditari as de los eritrocitos
Anemia drepanocítica
Talasemia
Esferocitosis
Alteraciones hemolíticas adquiridas
Eritroblastosis fetal
Anemia hemolítica autoinmunitaria
lntrahepáticas
Reducción en la captación de bilirrubina por e l hígado
Disminución de la conjugación de bilirrubina
Lesión hepatocelular
Hepatitis
C irrosis
Cáncer hepático
Colestas is inducida por fármacos
Posthepáticas (obstrucción del flujo biliar)
Alteraciones estructurales del conducto biliar
Colelitiasis
Atresia congénita de los conductos biliares ex trahepáticos
Obstrucción de los conductos biliares ocasionada por tumores
una eritropoyesis ineficaz pueden incrementar la producción de
bilirrubina.10 La hiperbi lirrubinem ia neonatal deriva de una mayor
síntesis de bilirrubina en los recién nacidos y de su limitada capa-
cidad para excretada de los O a los 14 días de nacidos. 10 Los bebés
prematuros tienen mayor riesgo porque sus eritrocitos cuentan con
un tiempo de vida media más corto y una velocidad de recambio
mayor. En la icteric ia prehepática, se observa una ictericia leve,
concentraciones altas de bilirrubina no conjugada, heces de color
normal y ausencia de bilirrubina en la orina.
La ictericia intrahepática o hepatocelular es ocasionada por
alteraciones que afectan directamente la capacidad del hígado para
retÍrar la bilirrubi na de la sangre o de conjugarla, a fin de que pueda
ser eliminada en la bilis. La enfermedad de Gilbert se hereda como
rasgo dominante y provoca una reducción del 66%, en promedio, de
la eliminación de bilirrubina en la sangre. La alteración es benigna
y bastante frecuente, con una tasa de prevalencia aproximada del
8%.12 Las personas afectadas no muestran síntomas, excepto por una
ligera elevación de la bilirrubina no conjugada e ictericia leve. La
conjugación de la bilirrubina se altera siempre que las células hepá-
ticas se dañan, cuando el trasporte de bili1rnbina hacia el interior
de los hepatocitos se vuelve deficiente o se carece de las enzimas
necesarias para conjugar la bilis. Las hepatopatías, como la hepa-
titis o la cirrosis, son causas frecuentes de ictericia intrahepáüca.
Algunos fármacos, como el anestésico halotano, los anticoncepti-
vos orales, los estrógenos, los esteroides anabólicos, la isoniazida,
la rifampicina y la clorpromazina, también pueden estar implicados
en este tipo de ictericia. Por lo general , la ictericia intrahepática o
hepatocelular interfiere con todas las fases del metabol ismo de la
bilirrubina (captación, conjugación y excreción) . Tanto la bilirrubina
conj ugada como la no conjugada aumentan, la orina adquiere un
color oscuro por la presencia de bili1rnbina en la orina y la fosfatasa
alcalina sérica se e ncuentra por encima de su valor normal.
La ictericia posthepática u obstructiva, también llamada icte-
ricia colestásica, se produce cuando se obstruye el flujo de bilis
entre el hígado y el intestino; esta obstrucción puede estar loca-
lizada en cualquier punto entre la unión del conducto hepático
izquierdo y derecho y el sitio donde el colédoco se abre hacia el
intesüno . Entre las causas importantes se encuentran la estenosis
del conducto biliar, los cálculos en la vesícula y los tumores del
colédoco o el páncreas. Las concentraciones de bilirrubina conju-
gada cas i siempre están elevadas, las heces tienen un color pálido
por la falta de biliirnbina en la bilis, la orina es oscura, las con-
centraciones de fosfatasa alcalina sérica se encuentran muy por
arriba de lo normal y las de aminotransferasa un poco elevadas .
Las concentraciones séricas de los ácidos bi liares suelen aumentar
en la ictericia obstructi va. A medida que se acumulan estos ácidos
biliares, comienza a desarrollarse prurito, aunque también es fre-
cuente que este síntoma preceda a la ictericia.
Pruebas de la función hepatobiliar
La revisión de los antecedentes y la exploración física proporcio-
nan pistas que permiten determinar el fu ncionamiento hepático del
paciente. Las pruebas diagnósticas ayudan a evaluar la función
hepática y la extensión del daño al hígado. Los análi sis de labo-
ratorio se usan con frecuencia para valorar la función he pática y
confi rmar el diagnóstico de hepatopatía.
Las pruebas de la función hepática, incluidas las concentra-
ciones séricas de enzimas hepáticas, contribuyen al diagnóstico de
la enfermedad al diferenciar entre las distintas alteraciones, deter-
minar la gravedad de la afección y dar seguimiento al tratamiento
establecido.13 Una prueba de enzimas séricas elevadas puede detec-
tar el daño hepático antes que otros indicadores de la fun ció n hepá-
tica. Las enzimas clave son la alanina aminotransferasa (ALT) y la
aspartato aminotransferasa (AST), que están presentes en las célu-
las hepáticas. Estas dos enzimas se conocían anteriormente como
transaminasa glutámica-pirúvica sérica (SGPT, serum glutamic-
pyruvic transaminase) y transaminasa glutámica-oxalacética sérica
(SGOT, serum glutamic-oxaloacetic transaminase). La ALT se
encuentra de forma predominante en el hígado y, en menor canti-
dad , en riñones, corazón y tejido musculoesquelético. Por ello , es
un indicador más específico de inflamación hepática que la AST,
ya que esta última también puede incrementarse en enfermedades
que afectan otros órganos, como el corazón o los músculos . La AST
también aumenta después de un infarto de miocardio. En la mayo-
ría de las enfermedades hepáticas, la actividad de la ALT es mayor
que la de la AST; las excepciones incluyen la hepatiti s alcohólica, la
cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular. 14 Las razones de esta
mayor actividad en la hepatitis alcohólica parecen ser múltiples. El
alcohol aumenta e l daño mitocondrial, ll evando a una mayor libe-
ración de AST mitocondrial en la sangre, mientras que otras causas
de hepatitis carecen de este efecto. 15 El incremento más grande se
presenta en casos de lesión hepatocelular aguda, como sucede en
la hepatitis vírica, la lesión hipóxica o isquémica, la lesión tóxica
aguda o el síndrome de Reye.
La capacidad de síntesis del hígado se refleja en las medi-
ciones de las co ncentraciones de proteína sérica y tie mpo de
 Capítulo 38 Alteraciones de la función hepatobiliar y el páncreas exocrino
protrombina (p. ej., síntesis de factores de coagulación). La
hipoalbuminemia, secundaria a una disminución en la síntesis,
puede complicar la hepatopatía grave. Pueden aparecer deficien-
cias del factor V de la coagulación y en los factores dependientes
de la vitamina K (ll, Vll, IX, y X).
La bilirrubina sérica, la y-glutamiltransferasa (GGT), la
5' -nucleotidasa y la fosfatasa alcalina miden la función excretora
del hígado. La fosfatasa alcal ina y la 5'-nucleotidasa están presen-
tes e n las membranas entre los hepatocitos y el conducto biliar, y
son liberadas por alteraciones que afectan a este conducto.'3 La
GGT se localiza en el retículo endoplasmático de los hepatocitos y
las células epitel iales del conducto biliar. Se piensa que tiene una
función en el transporte de aminoácidos y péptidos hacia los hepa-
tocitos. La medición de GGT puede ser útil en el diagnóstico del
abuso de alcohol y es un indicador de enfermedad hepatobiliar. 16
La ecografía proporciona información acerca del tamaño,
composición y suministro sanguíneo del hígado. Esta técn ica ha
reemplazado a la colangiografía en la detección de cálculos en la
vesícula o el árbol biliar. La tomografía computarizada (TC) pro-
porciona información similar a la obtenida por la ecografía. La
resonancia magnética (RM) ha resultado útil para algunas altera-
ciones. Se puede recurrir a la angiografía selectiva de la arteria
celíaca, mesentérica superior o hepática para visualizar la circu-
lac ión hepática o portal. La biopsia permite analizar el tejido
hepático sin necesidad de una cirugía. Existen varias técnicas para
obtener una muestra de tejido hepático: la biopsia hepática percu-
tánea, que realiza la aspiración, el corte o la toma de muestra con
una aguja automática accionada por resorte; 11 la biopsia hepática
laparoscópica; y la biopsia con aguja fina, que se guía por eco-
grafía endoscópica.17 El método e mpleado se basa en el número
de muestras y la cantidad de tejido requeridos para la evaluación.
La biopsia hepática laparoscópica es un medio para examinar las
masas abdominales, evaluar la ascitis de causa desconocida y
determinar la etapa del cáncer hepático.
,,_______
RESUMEN_
El sistema hepatobiliar está conformado por el hígado , la ve-
sícula biliar y los conductos bi liares. El hígado es el órgano
más grande y uno de los más versátiles por su variedad de
funciones en el c ue rpo. Se locali za entre el tubo digestivo y la
circulación sistémica; la sangre venosa del intestino fluye a tra-
vés del hígado antes de regresar al corazón. De esta forma, los
nutrientes pueden ser extraídos para su procesamie nto y alma-
cenamiento, y las bacterias y otros cuerpos extraños pueden ser
eliminados por las células de Kupffer antes de que la sangre
regrese a la circulación sistémica.
El hígado sintetiza grasas, glucosa y proteínas plasmáticas .
Otras funciones importantes de este órgano incluyen la desa-
mi nación de los aminoácidos, la conversión de amoníaco en
urea y la interconversión de aminoácidos a otros componentes
que son importantes para los procesos metabólicos del cuerpo.
El hígado produce aproxi madamente 500-600 mL de bilis de
color amarillo-verdoso al día. La bilis sirve como un vehículo
para excretar sustancias como bilirrubina, colesterol y ciertos
productos del metabolismo orgánico, y contiene sales biliares
1125 1
que son esenciales para la digestión de las grasas y la absorción
de las vitaminas liposolubles. El hígado también elimina, con-
juga y secreta bilirrubina hacia la bilis. La ictericia se presenta
c uando la bi lirrubina se acumu la en la sangre. Esto puede suce-
der debido a una destrucc ión excesiva de e ritrocitos, la incapa-
cidad hepática para eliminar y conjugar la bilirrubina, o por la
obstrucción del flujo biliar.
Se empl ean pruebas de fun ción hepática, como las concen-
traciones de aminotransferasas séricas, para valorar el daño
causado a los hepatocitos. La bilirrubina sérica, la GGT, la
5 '-nucleotidasa y la fosfatasa alcalina ayudan a valorar la fun-
ción excretora del hígado. La ecografía, la TC y la RM se uti-
lizan para evaluar las estructuras hepáticas. Se puede recurrir a
la angiografía para visual izar la circulación portal y la biopsia
hepática permite obtener muestras de tejido para la observación
microscópica.
ALTERACIONES DE LA
FUNCIÓN HEPÁTICA Y BILIAR
Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
capaz de cumplir con los siguientes objetivos:
• Mencionar las tres vías por las que los fármacos y otras sus-
tancias son metabolizadas e inactivadas en el hígado, así como
proporcionar ejemplos de enfermedades hepáticas relacionadas
con los efectos tóxicos de fármacos y agentes químicos.
• Comparar las hepatitis A, B , C, D y E en términos de la fuente
de infección, el período de incubación , las mani festaciones de la
enfermedad aguda, el desarrollo de la enfermedad crónica y el
estado portador del paciente.
• Describir las bases fisiológicas de la hipertensión portal y rela-
cionarlas con el desarrollo de ascitis, venas var icosas esofágicas
y esple nomegalia.
Las estructuras del sistema he patobiliar están sujetas a muchas
condiciones patológicas que también afectan a otros sistemas cor-
porales: ingesta de fármacos y toxinas, infección, inflamación y
respuesta inmunitaria, alteraciones metabólicas y neopl asias . Esta
sección aborda las alteraciones de la función hepática por el efecto
inducido de los fármacos; hepatitis víricas y autoinmunitarias;
alteraciones de las vías hepatobiliares; enfermedad hepática por
alcoholismo; cirrosis, hipertensión portal e insuficiencia hepática;
y cáncer de hígado.
Alteraciones hepatotóxicas
En virtud de los numerosos sistemas enzimáticos impli cados en
las transformaciones y las modificaciones bioquímicas, el hígado
desempeña un papel importante en el metabolismo de muchos
fármacos y sustancias químicas. Es particularmente relevante al
momento de metabolizar sustancias Iiposolubles, que no se pueden
excretar por los riñones. Tambié n es esencial para la eliminación
metabólica de prácticamente todos los fármacos y las sustancias
ajenas al cuerpo. Por lo tanto , la toxicidad hepática inducida por
fármacos es una complicación potencial de muchos medicamentos.