HIPERBILIRRUBINEMIAS

Degradación del grupo Hemo

¿DE DONDE VIENE LA BILIRRUBINA?
En sangre
Se encuentran
Bilirrubina principal

Forma parte de los En la bilis

Pigmentos biliares Eliminados

Son

En el Compuestos
Hígado coloreados

Derivados del grupo

hemo
GRUPO HEMO grupo prostético de
las hemoproteínas

 Hemoglobina
 Mioglobina
 Citocromos
 Peroxidasa

Protoporfirina IX
 ¿QUÉ ES EL GRUPO HEMO?

Está conformado por: δ α

- 4 anillos pirrólicos (I, II, III y IV)

- 4 puentes metenilos (α, β, γ y δ)
- Un fierro en la forma ferrosa
- 8 sustituyentes: 2 vinilos, 2 γ β
propionatos y 4 metilos
 
 DEGRADACIÓN DEL HEMO
En el humano adulto se destruyen 200 000 millones de eritrocitos
por día, pues su vida media es de 120 días (hemocateresis), lo que
determina un recambio de hemoglobina de 6 gramos diarios; Lo
primero que ocurre es la separación de la parte proteica: la globina,
la cual se degrada hasta aminoácidos, que son reutilizados para la
síntesis de otras nuevas proteínas.
Se calcula que 1 gramo de hemoglobina produce 35 mg de
bilirrubina; en adultos la formación diaria de bilirrubina es de
alrededor de 200 mg. Se puede observar in vivo la conversión del
hemo en bilirrubina por las células del sistema RES, cuando el color
rojo de un hematoma se transforma lentamente en un pigmento
verde y luego amarillo.
El hemo liberado, entra luego en degradación
en las células del sistema retículo endotelial
principalmente de hígado, bazo y médula ósea.
En estas células del sistema RES, el hemo es
atacado por un complejo multienzimático
llamado hemo oxigenasa, el cual transforma la
estructura cerrada del hemo en una estructura
abierta, al romper el puente metenilo alfa; el
nuevo compuesto formado es la biliverdina que
toma ese nombre por su color. Seguidamente
en estas mismas células la biliverdina se
reduce a bilirrubina (compuesto de color
amarillo), por acción de la enzima biliverdina
reductasa.
 ¿QUÉ OCURRE EN EL HÍGADO?
La bilirrubina formada en los distintos tejidos, es transportada hacia el hígado por la proteína del plasma
ALBÚMINA; en este órgano ocurren tres procesos: captación, conjugación y secreción de la bilirrubina.

CAPTACIÓN: En el hígado la bilirrubina es retirada de la albúmina y capturada en la superficie

Sinusoidal de los hepatocitos, luego ingresa a los mismos y se une a una proteína citosólica llamada
ligandina, conocida ahora como GLUTATION S-TRANSFERASA, la cual mantiene soluble a la
bilirrubina antes de su conjugación y evita su regreso a la sangre.

CONJUGACIÓN: Es la unión de la bilirrubina a dos ácidos glucurónicos para hacerse soluble y así
poder ser secretada; la reacción requiere que el ácido glucurónico se encuentre previamente activado bajo
la forma de ácido UDP glucurónico y de la participación de la enzima UDP GLUCURONIL
TRANSFERASA, la que introduce dos ácidos glucurónicos por molécula de bilirrubina, en los dos
residuos propionato del pigmento:
La enzima se localiza en el retículo endoplásmico y puede ser inducida por diversos fármacos como
el fenobarbital.

SECRECIÓN: La bilirrubina se secreta en la bilis mediante un mecanismo de transporte activo con la

participación de una proteína llamada MRP-2, también conocida como MOAT, localizada en la membrana
plasmática de la membrana canicular biliar. De esta forma llega al intestino delgado.
 ¿QUÉ OCURRE EN EL INTESTINO?
En el intestino delgado la bilirrubina soluble, sigue su destino para ser eliminada por las
heces; pero cuando llega al íleon terminal y al intestino grueso, las BACTERIAS de la
propia flora bacteriana, retiran los ácidos glucurónicos ya que son una excelente fuente de
carbono; para entonces, no se requiere que la bilirrubina sea soluble pues ya se está
solidificando el contenido intestinal.
Las bacterias intestinales también reducen a la bilirrubina a compuestos conocidos en
conjunto como UROBILINÓGENOS, donde destaca el estercobilinógeno; estos son
incoloros y continúan su recorrido intestinal; muchos de ellos son reabsorbidos por el
intestino y llegan a la sangre, de donde el hígado los capta y los vuelve a eliminar por vía
intestinal, constituyendo el ciclo entero-hepático del urobilinógeno. En condiciones
anormales (cuando se forma mucho pigmento biliar o cuando alguna enfermedad hepática
interfiere con el ciclo), el urobilinógeno se excreta en cantidades importantes por la orina
Los urobilinógenos formados por la flora bacteriana fecal, se oxidan a UROBILINAS,
compuestos que dan coloración a las heces y si se oxidan aún más por la presencia de
oxígeno (se vuelven aún más oscuras).
 ¿QUÉ ES LA ICTERICIA?
Piel amarillenta ocasionada por la acumulación de
bilirrubina en la sangre

Hasta 0,4 mg/dl

Hasta 1,0mg/dl
0,6 mg/dl
 ¿QUÉ PATOLOGÍAS
ESTAN RELACIONADAS
CON LA ICTERICIA?
 LA HIPERBILIRRUBINEMIA PRODUCE ICTERICIA
Se presenta cuando la bilirrubina sanguínea excede el valor normal; esta puede
deberse a la producción de más bilirrubina de la que el hígado es capaz de
metabolizar (problema pre-hepático), o a alguna falla en el hígado al
metabolizarla (problema hepático), o puede resultar por algún problema en la
excreción al intestino de la bilirrubina glucuronizada (problema post-hepático),
como la obstrucción de los conductos excretores hepáticos por alguna razón
(por ejemplo cálculos vesiculares, cáncer de cabeza de páncreas, etc); de esta
forma, el hígado se ve obligado a utilizar otra vía de escape de la bilirrubina ya
conjugada (soluble), regurgitándola hacia el torrente sanguíneo.
En todos estos casos, la bilirrubina se acumula en la sangre y al alcanzar
valores por encima de los 2mg%, difunde hacia los tejidos, los cuales adquieren
un color amarillo; el trastorno se denomina ICTERICIA.
I y II
PATOLOGÍAS GENÉTICAS POR FALLA DE LA UDP GLUCURONIL TRANSFERASA
 RELACION DE EXPERIMENTOS
 
1.- Determinación de la bilirrubina directa e indirecta en el
suero sanguíneo

2.- Identificación de pigmentos biliares en la orina (Reacción

de
  Gmelin)
 ¿QUÉ SON LAS HIPERBILIRRUBINEMIAS?
Son enfermedades que cursan con aumento en la concentración de bilirrubina en el suero
sanguíneo. Este aumento puede ser a predominio de la bilirrubina indirecta (no conjugada) o
directa (conjugada); en cuyo caso se hablará de hiperbilirrubinemias a predominio indirecto o a
predominio directo respectivamente. Sin embargo, resulta más apropiado agrupar las
hiperbilirrubinemias en atención al mecanismo de su producción y desde este punto de vista, se
describen
  cuatro categorías:

I.- Hiperbilirrubinemias por sobreproducción de bilirrubina

II.- Hiperbilirrubinemias por menor captación hepática de bilirrubina
III.- Hiperbilirrubinemias por alteración en la conjugación hepática de la bilirrubina
IV.- Hiperbilirrubinemias por alteraciones en la excreción de bilirrubina
¿QUÉ ANÁLISIS NOS PERMITIRÍAN UN DIAGNÓSTICO MÁS
PRECISO DE LA CAUSA DE LA ICTERICIA?
a) Determinación de bilirrubina directa e indirecta en el suero sanguíneo
b) Identificación de pigmentos biliares (bilirrubina) en la orina
c) Excreción urinaria de urobilinógeno
d) Medida de la actividad transaminásica (TGP y TGO) en suero
e) Medida de la actividad de UDP glucoronil transferasa de una biopsia hepática
f) Medida de la actividad de fosfatasa alcalina en suero
g) Prueba de la bromosulfotaleina
 
EXPERIMENTO 1
DETERMINACION DE LA BILIRRUBINA DIRECTA E INDIRECTA EN EL
SUERO (Método: Malloy Evelyn.)

Objetivos:
1.- Determinar las bilirrubinas en el suero de un paciente con ictericia.
2.- Determinar las bilirrubinas en el suero de un sujeto aparentemente normal
3.- Comparar el resultado obtenido en ambas determinaciones
FUNDAMENTO DEL MÉTODO
El ácido sulfanílico al
interactuar con el nitrito
de sodio en medio ácido
se transforma en Cloruro
de Diazonio, que viene a
ser el ácido sulfanílico
diazotado o diazotizado,
conocido también como
reactivo de Erhlich
 FUNDAMENTO DEL MÉTODO
La reacción se lleva a cabo en dos solventes:
1° En agua, donde reacciona la bilirrubina soluble (conjugada) o
BILIRRUBINA DIRECTA

2° En metanol, donde reacciona tanto la bilirrubina soluble

como la insoluble, obteniéndose la BILIRRUBINA TOTAL

Para el cálculo de la bilirrubina insoluble, se resta de la total la

bilirrubina soluble, obteniéndose la BILIRRUBINA INDIRECTA
MUESTRA: Suero o plasma
a) Recolección: obtener suero o plasma de la manera usual. Proteger
de la luz natural o artificial, envolviendo el tubo con papel negro.
b) Aditivos: en caso de que la muestra a emplear sea plasma, debe
usarse heparina para su obtención.
c) Sustancias interferentes conocidas: hemólisis moderada o intensa
inhibe la reacción directa, obteniéndose valores de bilirrubina total falsamente
aumentados.
d) Estabilidad e instrucciones de almacenamiento: la muestra debe ser
fresca. En caso de no efectuarse el ensayo en el momento, el suero debe
conservarse hasta 48 horas en el refrigerador (2-10°C) y la sangre entera no más
de 24 horas en refrigerador o 12 horas a temperatura ambiente. La acción de la luz
es capaz de destruir en una hora hasta un 50% de la bilirrubina presente en la
muestra. Es por tal motivo que debe protegerse cuidadosamente.
MATERIALES Y EQUIPOS
MATERIALES Y EQUIPOS

ESPECTROFOTÓMETRO
CUBETAS DESCARTABLES
PROCEDIMIENTO
1.- En 4 tubos de prueba rotularlos como I, II, III y IV, medir lo siguiente:

  I II III IV
Suero diluido (1/10) 2,0 2,0 2,0 2,0
Agua destilada 2,5 2,5 --- ---
Metanol --- --- 2,5 2,5
Reactivo de Erhlich 0,5 --- 0,5 ---
Reactivo blanco --- 0,5 --- 0,5
 PROCEDIMIENTO
2.- Mezclar y dejar en reposo por 20 minutos a temperatura ambiente
3.- Leer en el fotocolorímetro utilizando filtro verde
4.- Con anterioridad a la práctica se preparó un sistema estándar, midiendo
2,5 ml de una solución de bilirrubina (0.004 mg/ml), se añadió luego 2.5
ml de metanol y 0.5 ml del reactivo de Erhlich. Se midió la absorbancia en
las condiciones señaladas para el suero (2 y 3) y se obtuvo una lectura de
0.224.
5.- Utilizar el procedimiento descrito tanto para el suero del paciente
ictérico y el suero normal
EXPRESIÓN DE LOS RESULTADOS
1.- ¿Cuál es la cantidad de bilirrubina usada en el
estándar? ………….
2.- Calcular el Factor de Calibración en mg:
Absorbancia del Estandar : .................

Concentración del Estandar : .................

Factor de calibración: ………….
3.- ¿Cuál es el volumen neto de suero usado?.............
Factor de calibración porcentual : ...............
Std. 0.004mg/mL
Se usó 2.5mL

FC porcentual
0.045 ____ 0.2mL
0.004mg ___ 1mL X ___ 100mL
X ____ 2.5mL X = 22.5
X = 0.01mg

Fc = [std] / Abs Cantidad real de muestra:

Fc = 0.01mg/ 0.224 Suero 1:10
Fc= 0.045 1mL ____ 10mL
X ___ 2mL
X = 0.2mL
 Completar la siguiente tabla:
¿Qué ¿Qué
bilirrubina bilirrubina
  ABSORBANCIAS es?
es? CONC. BILIRRUBINAS
(Abs 1-2) * 22.5
I II III IV BT BD BI

Suero Normal  0.055 0.040  0.068  0.038       

Suero A 0.201 0.048 0.234 0.056      

Suero B 0.052 0.034 0.430 0.046      

Suero C 0.194 0.058 0.292 0.052     3-4) * 22.5

(Abs  

Restar: Restar:
Abs 1 – Abs 2 Abs 3 – Abs 4
CALCULO DE LOS RESULTADOS

Bilirrubina total (mg%) = (T - B) x FC

Bilirrubina directa (mg%) = (D - B) x FC
Bilirrubina indirecta = Bilirrubina total -
Bilirrubina directa
El factor de calibración (FC) debe calcularse
con los valores del estándar de Bilirrubina  
 Completar la siguiente tabla indicando si los valores de la
concentración de bilirrubina directa (BD) y de la bilirrubina indirecta
(BI), están aumentados (A), normales (N) o disminuidos (D).

  Bilirrubina Bilirrubina Hiperbilirrubinemia

directa (BD) Indirecta (BI) (a predominio)

MUESTRA A      

MUESTRA B      

MUESTRA C      
 DETERMINACIÓN EXPERIMENTAL DE BILIRRUBINA DIRECTA E
INDIRECTA EN SUERO SANGUÍNEO, MÉTODO DE MALLOY Y EVELING

https://www.youtube.com/watch?v=H--1UvfpLmQ&feature=youtu.be
Debido al carácter tóxico
del metanol, así como sus
propiedades inflamables y
explosivas, es que en los
laboratorios clínicos, por
seguridad, lo han dejado de
utilizar en la determinación
de bilirrubina, siendo
reemplazado por una
solución acuosa de
benzoato de cafeína 0,13M
DETERMINACIÓN DE BILIRRUBINA DIRECTA E INDIRECTA EN SUERO SANGUÍNEO

REACTIVOS:
 

- Reactivo A: benzoato
de cafeína 0,13 M
- Reactivo B: solución
de ácido sulfanílico 29
mM y HCl 0,17 M
- Reactivo C: nitrito de
sodio 0,07 M
- Diazoreactivo: una
parte del reactivo C
con 21 partes del
reactivo B
EXPERIMENTO 2
IDENTIFICACIÓN DE PIGMENTOS BILIARES EN LA ORINA (Reac. de Gmelin)
 

La Reacción Gmelin de realiza en la orina e identifica la presencia de biliverdina y

bilirrubina. El reactivo de Gmelin, es una mezcla de ácido nítrico conteniendo trazas de ácido
nitroso. La positividad de la reacción se hace observando en la interfase formada entre las
dos fases que se constituyen al hacer la reacción una sucesión de colores que empezando por
el color amarillo, este luego pasa a color verde, azul, violeta, rojo, naranja y luego
nuevamente amarillo. Esta sucesión de colores, se explica porque si hay presencia de
bilirrubina en la orina esta se oxida a biliverdina, luego se rompen los enlaces metínicos entre
los pirroles dando otros derivados coloreados de oxidación.
Objetivos
1.- Realizar la reacción de Gmelin en una orina colúrica
2.- Realizar la reacción de Gmelin en una orina normal y comparar el resultado
obtenido con el correspondiente a la orina colúrica

Procedimiento
1.- En un tubo de prueba medir 2 ml de orina
2.- Con una pipeta hacer llegar hasta el fondo del tubo, 2 ml de ácido nítrico-
nitroso, tratando que se formen dos capas
3.- Observar los cambios de coloración que ocurren entre ambas capas
4.- Hacer la reacción utilizando la orina patológica y una orina normal
 EXPERIMENTO 2:
DETERMINACIÓN DE BILIRRUBINA Y
UROBILINÓGENO EN ORINA
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Niveles de bilirrubina:
negativo, +, ++, +++

Niveles de urobilinógeno:
0,1 – 1 mg % = normal
2, 4 u 8 mg % , exceso
 DETERMINACIÓN DE BILIRRUBINA EN ORINA
El ácido nítrico es también
tóxico por eso se emplean otros Reacción de Gmelin
métodos en la determinación
de bilirrubina en orina
Ácido nítrico – nitroso

Prueba del azul de metileno

La aparición de un color verde indica presencia de bilirrubina
CASO CLÍNICO

SINDROME DE GILBERT
 SINDROME DE GILBERT
https://www.youtube.com/watch?v=trlAubKMTiY&feature=emb_rel_pause

Gracias por su
participación