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Capitulo31 Ca Colorrectal
Capitulo31 Ca Colorrectal
Sección III
GRUPOS DE RIESGO
Edad
La edad es el principal factor de riesgo de CCR. El riesgo de padecer CCR antes de los
50 años, en ausencia de antecedentes familiares de CCR, es bajo. A partir de esta edad, el
riesgo aumenta de forma exponencial.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
El CCR no suele dar síntomas hasta fases avanzadas. Ello condiciona que muchos de
los pacientes diagnosticados fuera de programas de cribado presenten tumores que han
invadido toda la pared intestinal y/o afectado a los ganglios locorregionales.
La forma de presentación varía en función de la localización del tumor. Los tumores del
colon izquierdo se manifiestan en forma de rectorragia y/o cambios en el ritmo deposicio-
nal. El crecimiento del tumor ocluyendo la luz intestinal puede provocar un cuadro agudo de
obstrucción intestinal. Los tumores del colon derecho suelen causar hemorragia oculta y
los síntomas referidos por el paciente son los atribuibles a la anemia crónica secundaria.
No es infrecuente que se detecte una masa en la exploración del cuadrante inferior derecho
del abdomen. Por último, una complicación poco frecuente del cáncer de colon pero que
empeora el pronóstico es la perforación intestinal.
El cáncer de recto puede comportar un síndrome anorrectal, con urgencia rectal, tenesmo
y diarrea con moco y sangre. Cuando su extensión rebasa la pared rectal, el paciente puede
aquejar síntomas urinarios atribuibles a invasión vesical, como hematuria y polaquiuria. Si
se ha establecido una fístula rectovesical, hay neumaturia e infecciones urinarias recidivan-
tes.
Además de los síntomas locales, el CCR puede causar síntomas generales, como astenia,
anorexia o pérdida de peso. Puede aparecer clínica secundaria a la presencia de metásta-
362 sis a distancia, como ictericia, trastornos neurológicos, dolores óseos, disnea, ascitis, etc.
Evaluación diagnóstica
Ante la sospecha de CCR es imperativo practicar una colonoscopia con la que, además
de observar el tumor, se podrán tomar biopsias para su diagnóstico histológico y descartar
la presencia de lesiones sincrónicas. En caso de tumores estenosantes es recomendable
completar la exploración con una colonografía por tomografía computarizada (TC) o reso-
nancia magnética (RM).
El diagnóstico de CCR en los casos que se presenta de manera aguda con síntomas de
obstrucción o perforación intestinal, se realizará en el acto quirúrgico, si bien en ocasiones
puede ser de ayuda la realización previa de un enema opaco con contraste soluble a baja
presión, o de una TC abdominal.
Diagnóstico de extensión
Una vez establecido el diagnóstico de CCR, y dado que un elevado porcentaje de
pacientes presentan diseminación local o a distancia en ese momento, debe efectuarse
una adecuada estadificación del tumor. Las exploraciones complementarias incluyen la
radiografía de tórax con el fin de descartar metástasis pulmonares y la ultrasonografía
o TC abdominal para investigar la existencia de metástasis hepáticas. La precisión
diagnóstica de estas dos últimas técnicas para esta finalidad es similar, mientras que
la de la TC es superior en la determinación de la afección mesentérica, ganglionar y
pélvica. Otras exploraciones como la gammagrafía ósea, la cistoscopia o la ultrasono-
grafía ginecológica sólo deben realizarse cuando exista sospecha de afectación de un
determinando órgano.
En las neoplasias rectales, la ultrasonografía endoscópica y la RM pélvica permiten cono-
cer el grado de infiltración de la pared intestinal y la existencia de adenopatías locales. En
los pacientes con metástasis hepáticas potencialmente resecables puede ser útil realizar
una tomografía por emisión de positrones con el fin de asegurar la ausencia de disemina-
ción extrahepática. Por último, en la identificación de metástasis hepáticas de pequeño
tamaño es útil la ultrasonografía intraoperatoria.
La determinación de los niveles séricos del antígeno carcinoembrionario (CEA, del
inglés carcinoembryonic antigen) tiene una reducida sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico del CCR. Sin embargo, posee valor pronóstico y su monitorización es útil para
el seguimiento de los pacientes tras la cirugía.
El estadio definitivo del tumor se establece según los hallazgos operatorios y del estu-
dio histológico de la pieza de resección. Sin embargo, cuando la evaluación preoperato-
ria detecta la presencia de metástasis a distancia, la estadificación ya queda establecida
antes de la intervención quirúrgica. De manera similar, en los pacientes con cáncer de recto
sometidos a tratamiento neoadyuvante, en los que la radioterapia y/o la quimioterapia
puede comportar una infraestadificación de la lesión, prevalece el estadio establecido en
la evaluación previa al tratamiento. El estadio del CCR se establecerá de acuerdo con el
sistema TNM (tabla 31-3).
El pronóstico de los pacientes con CCR se correlaciona con el estadio evolutivo del tumor
(tabla 31-3). Otros factores adicionales que se han descrito asociados a un peor pronósti-
co son: edad (diagnóstico antes de los 40 años o después de los 70 años), presentación
como perforación u obstrucción intestinal, tamaño del tumor, grado de diferenciación, inva- 363
sión vascular, linfática o perineural, elevación de la concentración sérica de CEA basal,
aneuploidía, sobreexpresión de p53 y ausencia de inestabilidad de microsatélites.
TRATAMIENTO
Clasificación TNM
– Tumor primario
Tis Intraepitelial o invasión de la lámina propia (intramucoso)
T1 Invasión de la submucosa
T2 Invasión de la muscular propia, sin sobrepasarla
T3 Invasión de la serosa o grasa pericólica
T4 Invasión de órganos adyacentes y/o cavidad peritoneal
– Afectación ganglionar
N0 Ausencia
N1 Afectación de 1-3 ganglios
N2 Afectación de 4 o más ganglios
– Metástasis a distancia
M0 Ausencia
M1 Presencia
12 ganglios para una correcta estadificación nodal). Ante un tumor con invasión de los
órganos adyacentes (T4) se requiere una resección en bloque para obtener una resección
macroscópica completa (R0).
En los tumores situados en el ciego y colon ascendente es obligado efectuar una hemi-
colectomía derecha con ileotransversostomía, mientras que en el colon izquierdo deberá
efectuarse una sigmoidectomía o hemicolectomía izquierda. En los casos de laparotomía
urgente por perforación u obstrucción, la resección debe acompañarse de una colostomía
provisional (operación de Hartmann).
En el cáncer de recto, la resección del segmento afectado y la anastomosis término-
terminal es siempre la intervención deseable, lo cual depende de la distancia que separa
el tumor del margen anal. Es importante asegurar un correcto margen de resección tanto
distal como proximal, aceptándose un margen libre de neoplasia de 2 cm por debajo del
tumor primario. Este hecho permite la preservación esfinteriana en la mayoría de casos.
364 A pesar de ello, y aunque la seguridad de la anastomosis ha mejorado notablemente con el
uso de la sutura mecánica, en ocasiones debe procederse a la amputación rectal y colosto-
mía definitiva (operación de Miles). La resección completa del recto debe incluir la escisión
total del mesorrecto (ETM) con un adecuado margen circunferencial y una linfadenectomía
inferior completa. Este hecho conduce a una disminución significativa de la recidiva local y
una mejora en la supervivencia.
La cirugía laparoscópica es segura en el cáncer de colon, particularmente en el colon
izquierdo, y los resultados oncológicos a largo plazo de la cirugía laparoscópica son simila-
res a los de la cirugía abierta. A pesar de la mayor demanda técnica de la cirugía laparoscó-
pica, sus ventajas son la reducción del dolor y de las estancias hospitalarias, y la duración
del íleo. En casos agudos con obstrucción intestinal la colocación de endoprótesis (contro-
lada radiológica o endoscópicamente) puede mejorar la evolución del paciente, permitiendo
un tratamiento quirúrgico programado con menores tasas de complicaciones, según sugie-
ren algunos análisis de decisión.
Cáncer de colon
En la actualidad, está bien establecida la utilidad de la adición de oxaliplatino a las pau-
tas de 5-fluorouracilo aislado. Así, la adición de oxaliplatino a 5-fluorouracilo en infusión
Cáncer de recto
Las peculiaridades anatómicas del recto (un rico drenaje linfático y las escasas barre-
ras con las estructuras adyacentes) determinan que exista un alto riesgo de recidiva local
(25% en estadio II y 50% en estadio III). La cirugía radical combinada con la ETM es el
tratamiento de elección en los pacientes con cáncer de recto. En este sentido, la ETM ha
condicionado un marcado descenso de las recidivas locales (del 30 al 5-8%). La afecta-
ción tumoral del margen circunferencial y/o distal mesorrectal es un factor independiente
de recidiva local y supervivencia. La demostración de una menor incidencia de recidivas
locales y toxicidad con el uso de pautas de quimioradioterapia preoperatoria en el estudio
alemán CAO/ARO/AIO 94 ha determinado que éste sea el tratamiento convencional en la
mayoría de países para los pacientes con tumores rectales en estadio T3 o con ganglios
afectados. El uso de la radioterapia local con el fin de disminuir la incidencia de recidivas
locales se utiliza con el fraccionamiento clásico (50,4 Gy en 28 fracciones), pues las
pautas cortas de radioterapia según esquema nórdico (5 Gy x 5 fracciones) no pueden
ser utilizadas de forma segura asociadas a dosis adecuadas de quimioterapia. A pesar
de estudios contradictorios, el uso de quimioterapia adyuvante tras quimiorradioterapia
preoperatoria ha demostrado mejorías de supervivencia del 10-15% en estos pacientes.
En algunos casos, la radioterapia preoperatoria hipofraccionada (esquema nórdico) com-
parada con cirugía sola mejora el control local y la mortalidad.
Un 40-50% de los enfermos con CCR desarrollan metástasis hepáticas, ya sea sincróni-
cas (15-25%) o metacrónicas (75-85%). En un tercio de ellos, el hígado es el único órgano
afectado, aunque tan sólo el 15-20% de estos pacientes serán susceptibles de cirugía
radical. El desarrollo de metástasis hepáticas conlleva un pésimo pronóstico a largo plazo,
siendo la probabilidad de supervivencia a los 5 años del 25-30% en pacientes tratados qui-
rúrgicamente, y de menos del 5 % en aquellos con enfermedad irresecable.
Diferentes series retrospectivas han determinado los factores pronósticos de recidiva
y supervivencia tras una resección metastásica. Entre ellos se encuentran la edad (> 60
años), el tamaño mayor de las metástasis (> 5 cm), el intervalo tumor-aparición de metás-
tasis (< 1-2 años en diferentes series), el número de metástasis (> 1), los márgenes de
resección, la presencia de enfermedad extrahepática, la afectación nodal y los niveles
366 de CEA (> 200 ng/ml).
La indicación de la cirugía de las metástasis hepáticas depende de las posibilidades de
realizar una extirpación radical del tumor primario, del número de nódulos y su localización,
y del estado general del paciente. En general, la mayoría de grupos consideran candidatos a
resección quirúrgica aquellos pacientes en los que se confirma la ausencia de diseminación
extrahepática y que presentan un número limitado de nódulos (habitualmente menos de 4).
En estas mismas condiciones, una alternativa terapéutica a la resección quirúrgica en pacien-
tes con contraindicaciones para ésta es la ablación mediante radiofrecuencia. Estudios pre-
liminares sugieren que la quimioterapia basada en pautas con oxaliplatino administrada
antes o después de la cirugía podría reducir el riesgo de recidiva en estos pacientes.
La quimioterapia paliativa para la enfermedad metastásica permite mejorar la supervi-
vencia, mejorar la calidad de vida y, ocasionalmente, el rescate quirúrgico de pacientes pre-
viamente irresecables. La supervivencia en estos pacientes se ha incrementado desde los
12 meses con la pautas monoterapia con 5-fluorouracilo hasta los 2 años con la adición de
oxaliplatino, irinotecan y terapias biológicas dirigidas. Los incrementos de supervivencia en
estos pacientes no parecen depender de la secuencia de fármacos utilizados en el momen-
to del diagnóstico sino de la exposición a todos los fármacos activos.
El principal avance en el manejo del CCR metastásico en los últimos 5 años se debe a la
adición a los tratamientos convencionales de los tratamientos biológicos dirigidos: cetuxi-
mab (anticuerpo monoclonal contra el receptor del factor de crecimiento endotelial [EGFR]),
bevacizumab (anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento vascular endotelial
[VEGF]) y panitumumab (anticuerpo monoclonal humanizado contra EGFR). La tabla 31-4
muestra los principales estudios aleatorizados y su eficacia ya sea en monoterapia o en
combinación con otros fármacos.
La presencia de mutaciones en el gen KRAS se ha identificado de forma consistente como
un predictor de respuesta a las terapias anti-EGRF, por lo que tanto cetuximab como panitumu-
mab sólo deben ofrecerse a los pacientes con CCR sin mutaciones KRAS (wild-type KRAS).
PREVENCIÓN
Prevención primaria
La profilaxis primaria en el CCR pretende atenuar o eliminar los factores implicados en
el desarrollo de esta neoplasia. Estas medidas consistirán, fundamentalmente, en modifi-
caciones de la dieta y la quimioprofilaxis. Entre las primeras, la OMS recomienda disminuir
el consumo de grasas (preferiblemente por debajo del 20% del total calórico), aumentar
el aporte de fibra (25 g al día) y evitar un consumo excesivo de calorías y el sobrepeso.
El ejercicio físico también parece prevenir la aparición de adenomas colorrectales y CCR.
Por su parte, el hábito tabáquico se ha asociado a un mayor riesgo de aparición de CCR.
Diversos estudios han demostrado que la administración de ácido acetilsalicílico u otros
antinflamatorios no esteroideos reduce la incidencia de adenomas y CCR. A pesar de este
efecto favorable, se desconoce su beneficio neto, por lo que no se recomienda esta estra-
tegia de manera sistemática.
Estudios Anti-VEGF
Hurwitz et al IFL vs IFL + bevacizumab 411 vs 402 34,8 vs 44,8
E3200 FOLFOX vs FOLFOX + 291 vs 286 vs 243 8,6 vs 22,7 vs 3,3
bevacizumab vs bevacizumab
NO16966 XELOX/FOLFOX vs XELOX/ 701 vs 699 49 vs 47
FOLFOX + bevacizumab
EGFR: anticuerpo monoclonal contra el receptor del factor de crecimiento endotelial; IRI: irinotecan;
oxaliplatino; VEGF: factor de crecimiento vascular endotelial; IFL: bolo fluorouracilo + irinotecan;
Sí Aplicar programa
¿PAF/CCHNP?
de cribado específico
No
Identificar familiar
afectado más próximo
370
Familiar afectado
No No más próximo
¿De 1er grado? ¿De 2º grado?
de 3er grado
Sí Sí
No Sí
Sí ¿Edad al No
diagnóstico <60
años?
Figura 31-1. Estrategia de cribado en el cáncer colorrectal (CCR) familiar. PAF: poliposis adenomatosa
familiar; CCHNP: cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis; SOH: sangre oculta en heces.
Recomendaciones terapéuticas EC GR
La quimioterapia adyuvante mediante 5-fluorouracilo y oxaliplatino mejora 1a A
la supervivencia de los pacientes con cáncer colorrectal en estadio III
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
– De las tres estrategias empleadas para el cribado poblacional del cáncer colorrectal
(prueba de detección de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia y colonoscopia), se
desconoce cuál es la más eficaz en términos de reducción de la mortalidad.
– Se desconoce el efecto beneficioso de combinar terapias biológicas dirigidas (beva-
cizumab o cetuximab) con las pautas clásicas de fluorouracilo-oxaliplatino en el trata-
miento complementario del cáncer de colon resecado.
– En el cáncer de recto, los regímenes de quimiorradioterapia se basan en el uso de
infusión continua de fluorouracilo o capecitabina oral, pero se desconoce la eficacia
de otros citotóxicos (oxaliplatino) o terapias biológicas dirigidas (bevacizumab o cetuxi-
mab).
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