Código:

LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURA. Versión:

Fecha:
Apertura del permiso: mes |día | año | hora Permiso válido hasta: mes |día | año | hora

Lugar: Supervisor del área: Altura del trabajo:

Nombre de la tarea:
Descripción de la tarea:

Planeación de la labor Si No N/A

1 Se cuenta con un procedimiento específico y claro para la labor a desarrollar?

2 Se encuentra distanciado de lineas energizadas?

Área de trabajo Planeación de la labor Si No N/A
El área de ejecución de la labor se encuentra limpia, ordenada y es óptima para la ejecución
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de la tarea?
4 Se delimitó el área de trabajo, teniendo en cuenta la zona de caída?

5 El area de trabajo se encuentra libre de sustancias que propicien caida por resbalones?

Verificación de Sistema de acceso. Si No N/A

6 El sistema de acceso se encuentra certificado?
7 Se cuenta con pasa manos en el sistema de acceso?
8 El sistema de acceso cuenta con plataforma de trabajos con baranda?
El sistema de acceso presenta sustancias en los peldaños o plataformas que desencadenen
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caida por resbalones?
El sistema de acceso se encuentra asegurado para evitar movimientos del mismo mientras se
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realiza la actividad?
Identificación de peligros y Evaluación de riesgo. Si No N/A

11 Riesgo de caida en altura?

12 Riesgo de caida a nivel?

13 Levantamiento de carga, esfuerzo, posturas inadeucadas?
14 Caida de objetos?
15 Golpes?
16 Fracturas?
Controles. Si No N/A
17 Casco con barbuquejo ?
18 Guantes de seguridad.
19 Botas de seguridad?
20 Gafas de seguridad?
21 Adoptar higiene postural?
22 Plataformas con barandas para trabajar en altura?
23 Áreas libres de sustancias que propicien caidas?
Activación Plan de rescate. Si No N/A
24 Se conoce el plan de respuesta a emergencia del área?
25 En su tarea es observado de forma continua?

Observaciones.

Condiciones de salud.
REQUERIMIENTOS DE APTITUD; Certifico a través de firma en la presente lista de chequeo que: a) Me encuentro física y emocionalmente apto para
desarrollar la(s) tarea(s) de trabajo en altura que se describe(n) en el presente documento; b) No he ingerido medicamentos que provoque somnolencia. c) No he
consumido alcohol o ninguna otra clase de sustancia psicoactiva, en las ultimas veinticuatro (24) horas. d) No he sufrido traumas / golpes en cara o cráneo con
pérdida de conocimiento o intenso aturdimiento en las últimas veinticuatro (24) horas. e) No he presentado enfermedad del oído que haya requerido tratamiento
médico durante las últimas veinticuatro (24) horas. f) Certifico que me encuentro en condiciones optimas de salud para realizar el trabajo. g) Hago constar que he
participado en el diligenciamiento de la presente lista de chequeo; h) He comprendido y asegurado que todas las condiciones descritas en el presente documento se
cumplen y se le seguirán dando cumplimiento hasta el final de la actividad. i) He recibido Informaciòn e Instrucciones de Seguridad requeridas para realizar la
actividad. NOTA: En caso de no cumplir con alguno de los item, informar inmediatamente al Coordinador de trabajo en Altura (responsable de la tarea a ejecutar).

Personas involucradas
Nombre Identificación Firma

Ayudante de seguridad.
Nombre Identificación Firma

Lista de chequeo autorizada por:

Nombre - Identificación. Firma autorización. Firma de cierre.