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ETAPA DE EJECUCIÓN
I. ANTECEDENTES DEL TRABAJO
NOMBRE DE LA EMPRESA: FECHA:
NOMBRE DE LA TAREA: Construcción, retiro y acopio de material de
HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO:
excavación/zanja con excavadora.
LUGAR ESPECÍFICO: ÁREA DE TRABAJO:

NOMBRE DE SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO: FIRMA:

II. GESTIÓN DEL CAMBIO

1. CAMBIOS EN LAS PERSONAS SÍ NO
¿Todos se encuentran en condiciones físicas y psicológicas aptas para realizar la tarea?
¿Las personas son las mismas que se tenían planificadas y que originalmente ejecutarían el trabajo?

2. CAMBIOS EN EL ENTORNO SÍ NO
¿Los trabajos simultáneos (cruzados) fueron planificados? (Si no existen trabajos cruzados marque la respuesta “SÍ”)
¿Las condiciones del entorno permiten realizar el trabajo de manera segura (condiciones climáticas, iluminación, entre otras)?
¿Las personas conocen los agentes de riesgo de salud a los que están expuestos en el área(s) donde ejecutarán la tarea? (Si no
existen agentes de riesgo de salud marque la respuesta “SÍ”)
¿Las personas conocen el nivel de riesgo de los agentes de salud al que están expuestos en el área(s) donde ejecutarán la tarea?
(Si no existen agente de riesgo de salud marque la respuesta “SÍ”)

SÍ NO
¿Las herramientas y/o equipos están disponibles y son las mismas que se tenían planificadas para ejecutar el trabajo?
Nota: Si utiliza equipos, herramientas y/o dispositivos de seguridad, debe realizar la lista de pre-uso (checklist)
Si la respuesta es "NO" en alguna etapa de la Gestión del Cambio la cuadrilla con el supervisor deben llenar la siguiente tabla:
CONTROLES ADICIONALES
¿CUÁLES SON LOS EVENTO NO DESEADO O VERIFICACIÓN
(¿Qué debo hacer para no sufrir un accidente
CONSECUENCIA (¿El control fue implementado? SÍ/NO)
CAMBIOS? o enfermedad?)

Si hay condiciones inseguras o controles ausentes o fallidos, se debe aplicar el YO DIGO NO.

PERSONAL PARTICIPANTE DE LA TAREA

"Declaro con mi firma, tener pleno conocimiento del presente ART"
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
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PASO A PASO PREVIAMENTE PLANIFICADO Y OBLIGATORIO PARA CADA TAREA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: Operación de equipos pesados

NOMBRE DE LA TAREA: Construcción, retiro y acopio de material de excavación/zanja con excavadora.

HERRAMIENTAS Y CONTROLES
PASO A PASO EVENTO NO DESEADO O (¿Qué debo hacer para no PREGUNTAS PARA LA VERIFICACIÓN DE
(Pasos significativos)
EQUIPOS
CONSECUENCIA sufrir un accidente o LOS CONTROLES
SÍ NO
ESENCIALES
enfermedad?)

Elementos críticos
¿Los elementos críticos del equipo se
conformes con los
encuentran operativos y en buenas
requerimientos
condiciones?
Pérdida de control del técnicos
equipo
Dispositivo hombre ¿Verifico la operatividad del sistema
1. Operador(a) Barreras de muerto en equipos hombre muerto al inicio del turno y
acreditado segregación sobre orugas. éste se encuentra operativo?
realiza pruebas (conos, cadenas)
funcionales al y señalética de Hermeticidad de
equipo. advertencia cabinas de equipo
Exposición de móviles/vehículos
trabajador(a) a polvo (ventanas, puertas y ¿El sellado de la cabina se encuentra
con contenido de estructura) con sello en óptimas condiciones en el equipo al
sílice sobre el lPP de polvo que permitan inicio de turno?
(Silicosis). aislación con el
exterior en
condiciones óptimas.

2. Operador(a)
solicita permiso
de ingreso al
área y espera la
confirmación de Sistema de
Radio Pérdida de control del ¿El sistema de comunicación
la recepción del comunicación
Bidireccional equipo. bidireccional está operativo?
mensaje y bidireccional.
autorización
para trasladarse
al punto de
trabajo.

3.Operador(a) Uso del código de

¿La bocina del equipo se encuentra
acreditado(a) bocinas por parte del
operativa?
realiza operador(a)
movimiento de Pérdida de control del
excavadora para equipo El operador(a) debe
ingreso al área operar el equipo por ¿El plan de tránsito define claramente
definida para la debajo de la velocidad las velocidades permitidas?
excavación. permitida.
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PASO A PASO PREVIAMENTE PLANIFICADO Y OBLIGATORIO PARA CADA TAREA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: Operación de equipos pesados

NOMBRE DE LA TAREA: Construcción, retiro y acopio de material de excavación/zanja con excavadora.

HERRAMIENTAS Y CONTROLES
PASO A PASO EVENTO NO DESEADO O (¿Qué debo hacer para no PREGUNTAS PARA LA VERIFICACIÓN DE
(Pasos significativos)
EQUIPOS
CONSECUENCIA sufrir un accidente o LOS CONTROLES
SÍ NO
ESENCIALES
enfermedad?)
4.Operador(a)
acreditado(a)
Las zonas deben estar
segrega el Barreras de
segregadas y ¿El área de trabajo se encuentra
perímetro del segregación
Pérdida de control del demarcadas para segregada y demarcada para evitar el
área de (conos, cadenas)
equipo evitar el contacto contacto entre personas, equipos y
movimiento del y señalética de
entre personas, vehículo?
equipo con advertencia
equipos y vehículos
control de
acceso.
5. Operador(a) Planos de
¿Cuento con los planos de las
acreditado(a) instalaciones, servicios
instalaciones, servicios e
realiza la e infraestructura
infraestructura subterráneas?
excavación/zanja subterráneos
con excavadora El equipo debe ser
en el área Perdida de estabilidad adecuado a la ¿El equipo es el adecuado a la
Radio envergadura de la excavación?
definida según de las paredes de la envergadura de la
Bidireccional
marcas excavación/zanja excavación
topográficas y Sistema de
previa comunicación
¿Cuento con sistema de comunicación
evaluación de la bidireccional entre
bidireccional operativo?
no existencia de señalero(a) y
líneas soterradas. operador(a).
El operador(a)
6. Operadora(a)
acreditado(a) debe ¿Cuento con los indicadores de ángulo
acreditado(a) Pérdida de estabilidad
realizar la excavación (taluceras) u otro sistema como
realiza Talucera o similar de las paredes de las
de acuerdo con lo elemento de guía para dar el talud
extracción de zanjas y/o excavación
establecido en el adecuado a la excavación?
material.
diseño.
El operador(a)
7. Operador(a) acreditado(a) debe
Pérdida de estabilidad ¿Está identificado el lugar seguro
acreditado(a) posicionar el material
de las paredes de las donde depositar el material
apila material excedente en una zona
zanjas y/o excavación excedente?
extraído. segura dispuesta por el
diseño
8. Operador(a)
acreditado(a) Los controles para este
solicita retiro de Pérdida de control del paso ya fueron Marque “Sí”, avance al siguiente paso
la excavadora equipo verificados en pasos o finalice sólo si es el último paso
desde el área de anteriores
trabajo.