Fecha:_______/_______/_______ Hora:______:______

Ejecutor Trabajo: Firma: _____________________________

Firma: _____________________________________

_________________________________________________________________________________ Firma: _____________________________________

Descripción Trabajo:

1. Determine el trabajo SÍ NO N/A Medidas para controlar los riesgos identificados

¿Existe un procedimiento estandarizado de trabajo para esta actividad?

* En caso afirmativo, continuar con el trabajo sin llenar el TAKE 5.
* Si no, continúa llenando el TAKE 5.

¿El trabajo tiene una duración superior a 2 hrs?

* En caso afirmativo, no continuar llenando TAKE 5 y hacer AST.
* Si no, continúa llenando el TAKE 5.

¿El trabajo a realizar, cuenta con el personal suficiente para efectuar la

tarea?

¿Las herramienta y equipos, se encuentran en condiciones óptimas para

su uso?

¿Los elementos de protección personal (EPP) se encuentran en buen

estado?

¿El área de trabajo se encuentra libre de obstáculos?

¿Se identificó la necesidad de aplicar bloqueo LOTO?

¿Existe un plan claro para la ejecución del trabajo a realizar?

* En caso de la duda, consulte a su Supervisor / Líder de Equipo.

2. Identificar el Peligros SÍ NO N/A Medidas para controlar los riesgos identificados

¿Verificó la presencia de energías residuales, tales como: NEUMÁTICAS,

MECÁNICAS, ELÉCTRICAS O HIDRÁULICAS?

¿Verificó que algún objeto pueda impactar o caerle durante la tarea?

¿El lugar de trabajo se encuentra limpio y ordenado?

¿Identificó todos los posibles puntos de atrapamiento?

¿Posee el equipo adecuado para manipular sustancias químicas?

¿El trabajo solo involucra levantar cargas inferiores a 25 kg?

¿Revisó que la tarea no afecte a ninguna persona en el área de trabajo?

¿Notificó al personal del área sobre el trabajo a ejecutar?

¿Están todos los peligros potenciales de alto riesgo identificados?

Peligros adicionales identificados:

3. Evaluación del riesgo SÍ NO N/A Medidas para controlar los riesgos identificados

¿Identificó un nivel de riesgos tolerable para la ejecución del trabajo?

¿Se encuentra en uno, o mas de uno, de los siguientes 4 estados?

prisa, frustración, fatiga y/o exceso de confianza

4. Eliminación o control del riesgo SÍ NO N/A Medidas para controlar los riesgos identificados
¿Las medidas de Control con las que cuenta permiten realizar el trabajo
de forma segura?
5. Ejecuta el trabajo
Nombre de supervisor: Firma:
 FECHA:____/____/2017. HORA:_____:_____

Ejecutor Trabajo: Arnaldo González Código: XXX

Descripción Trabajo: Soltar tuerca de cabezal,

1. Determine el trabajo SÍ NO N/A

¿Existe un procedimiento estandarizado de trabajo para esta actividad?
* En caso afirmativo, continuar con el trabajo sin llenar el TAKE 5. X
* Si no, continúa llenando el TAKE 5.
¿El trabajo tiene una duración superior a 1hr?
* En caso afirmativo, no continuar llenando TAKE 5 y hacer AST. X
* Si no, continúa llenando el TAKE 5.

¿Requiere soporte de otro personal para realizar la tarea? X

¿Las herramientas y equipos están en buenas condiciones y son apropiados para el
desarrollo del trabajo?
X

¿Cuenta usted con los elementos de protección personal (EPP) adecuados para la
actividad?
X

¿El área de trabajo se encuentra libre para realizar la labor? X

¿ Requiere bloqueo LOTO de equipos o componentes? X

¿Tiene un plan claro en mente de la ejecución de las actividades?

* En caso de la duda, consulte a su Supervisor / Líder de Equipo.
X

2. Identificar el Peligro SÍ NO N/A

¿Ha verificado la presencia de energías residuales como NEUMÁTICAS,
MECÁNICAS, ELÉCTRICAS, HIDRÁULICAS?
X

¿Ha verificado que algún objeto pueda impactar o caerle durante el trabajo? X

¿Ha verificado que el piso no se encuentre resbaloso y pueda caer? X

¿Ha verificado todos los posibles puntos de atrapamiento? X

¿Tiene el equipo adecuado para manipular sustancias químicas? X

¿Ha revisado que no cargará pesos mayores a 25 kg solo? X

¿Verificó que sus herramientas son estandares? X

¿Ha verificado que no afecte a ninguna persona en el área de trabajo? X

¿Ha verificado que el personal en el área sepa que se está realizando un trabajo? X

¿Se han identificado otros peligros potenciales de alto riesgo? X

Peligros adicionales identificados:

3. Evaluación del riesgo SÍ NO N/A

¿Ha identificado un nivel de Riesgo tolerable para la ejecución del trabajo? X
* SI SU RESPUESTA ES NO, CONSULTE DE INMEDIATO CON SU SUPERVISOR

4. Eliminación o control del riesgo SÍ NO N/A

¿Las medidas de Control con las que cuenta permiten realizar el trabajo de forma
segura? X

* En la imposibilidad de controlar adecuadamente el riesgo, SOLICITE APOYO AL SUPERVISOR Y

AL DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS

5. Ejecuta el trabajo
SUPERVISOR: Juan Caceres CÓDIGO: XXX FIRMA: