NOM-031-STPS-2011

SISTEMA DE GESTION INTEGRAL DE SEGURIDAD,

HIGIENE Y MEDIO AMBIENTE

PERMISO DE TRABAJO SEGURO PARA TRABAJOS EN ALTURA

Nombre y empresa del Supervisor Responsable del Trabajo:
Lugar o Área de Trabajo:
Fecha de Trabajo: Hora de inicio: Hora de termino:
Descripción del trabajo a realizar:
PELIGROS IMPORTANTES
Condiciones
Caída de personas Contactos Eléctricos Dificultad de acceso
Climáticas
Condiciones Fallas de Dificultad de
Sobre esfuerzos
resbaladizas Funcionamiento movimiento
Pisar Sobre Movimiento de
Caída de objetos Atrapamiento
Objetos Vehículos

Manejo de cargas Otros: Especificar __________________________________________

ELEMENTOS PERSONAL DE ELEVACIÓN Y DESCENSO ÁREA DE TRABAJO

S N N/A S N N/A
1.¿Se verifico la resistencia de todos los puntos de 8.¿Las condiciones climáticas permiten un trabajo
anclaje? seguro?
9.¿Se eliminó toda condición resbaladiza en el
2.¿Se verifico que todos los elementos de anclaje
área de trabajo?
3.¿Se verifico la fijación de la línea de vida a los puntos 10.¿Está libre de obstrucción el acceso al lugar
de anclaje fijos? de trabajo?

4.¿Se inspeccionaron todos los arnés para verificar que 11.Se identificaron y revisaron los procedimientos
estén libres de defectos? de emergencia.

5.¿Funcionan correctamente los sistemas de bloqueo o

12.¿Se señalizó el área de trabajo?
frenado de los dispositivos salva caídas / línea de vida?

13.¿Se inspecciono el área de trabajo para

6.¿Las personas fueron capacitadas en el uso de los
asegurar que los peligros identificados han sido
Equipos contra caídas?
controlados?
14.¿Se adoptaron las precauciones necesarias
7.¿Se verifico que la plataforma, andamio, escalera o
para asegurar que no se estén realizando otros
equipo de elevación que se utilizara en la tarea está
trabajos que puedan ser peligrosos para las
libre de defectos?
personas involucradas en esta área?
OBSERVACIONES:

APROBACIONES
Supervisor / Residente responsable del trabajo Supervisor responsable del área

(Nombre, Firma y Fecha) (Nombre, Firma y Fecha)

CIERRE DE PERMISO
Supervisor / Residente responsable del trabajo Supervisor responsable del área

(Nombre, Firma y Fecha) (Nombre, Firma y Fecha)

ALTICO SAFETY ®
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Revisión junio 2022