CONSENTIMIENTO PARA ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

CIUDAD, FECHA (DD/MM/AA)

Yo, __________________________________________ identificado(a) como obra al pie de mi firma y en

desarrollo del artículo 34 de la Ley 23 de 1981, el Decreto 3380 de 1981 y la Ley 1581 de 2012, autorizo de
forma expresa, consciente y permanente a la Administradora de Riesgos Laborales de la Compañía de Seguros
Bolívar, para que solicite, tenga acceso y pueda revisar mi historia clínica emitida por cualquier Institución
Prestadora de Servicios de Salud, Empresa Social del Estado (ESE), Entidad Promotora de Salud (EPS), Centro
Hospitalario de Urgencias, Institución de Salud o cualquier médico que haya diligenciado mi historia clínica. De
la misma forma doy esta autorización para anexos, tales como exámenes de laboratorio, paraclínicos, imágenes
de diagnóstico u otras ayudas diagnósticas, registros fotográficos y fílmicos.
Así mismo, autorizo a cualquier prestador de servicios de salud, para que permita el acceso y suministre copia
de mi historia clínica a la Administradora de Riesgos Laborales de la Compañía de Seguros Bolívar, en el evento
en que ésta entidad la requiera.
De igual manera, autorizo el registro fotográfico o fílmico del estado en que se encuentra el cuadro orgánico y
funcional que me aqueja, posterior al accidente o enfermedad, con el objetivo de evidenciar su mejoría o
deterioro, sirviendo esto de base para la toma de conductas médicas y jurídicas a que haya lugar, así como
también autorizo el registro fotográfico o fílmico de las condiciones del puesto de trabajo y la forma de realizar
la labor asignada.
Estas autorizaciones se imparten para que la Administradora de Riesgos Laborales de la Compañía de Seguros
Bolívar, pueda realizar los procesos de auditoría médica, seguimiento del caso, autorizaciones, calificación de
origen, calificación de pérdida de capacidad laboral, recobro a las entidades del Sistema General de Seguridad
Social o cualquier otro trámite médico o administrativo que requiera, y se aporte como prueba ante procesos
administrativos judiciales, entre otros.

FIRMA DE TRABAJADOR FIRMA DE PERSONA RESPONSABLE EN

CASO DE QUE TRABAJADOR NO PUEDA FIRMAR

Firma:____________________________
CC:______________________
Lugar y fecha: _____________________
Huella:
Firma:________________________________
CC:__________________________________
NOMBRE _____________________________
Lugar y fecha: ________________________
Huella:

Dirección: ___________________________ Teléfono: ___________________________