INFORME PSIQUIÁTRICO CLÍNICO

I. ANTECEDENTES GENERALES

DATOS DEL MÉDICO TRATANTE

Nombre(s) del (los) profesional(es):
 Dr./Psicólogo Nombre Apellidos estudiante 1
 Dr./Psicólogo Nombre Apellidos estudiante 2

Código colegio médico: XXX-XX-XXX-X (Número ficticio)

Fecha de elaboración del informe: (Fecha de entrega del informe)

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: (Nombre o referencia del personaje) Sexo:

Fecha de nacimiento: (De no estar presente se Edad: (Edad específica o rango

señala como “indeterminada”) etario)
Ocupación/profesión: (De no estar presente se señala como “indeterminada”)

Nacionalidad: (De no estar presente se señala Lugar de residencia: (De no estar

como “indeterminada”) presente se señala como
“indeterminada”)
Fecha de evaluación/intervención: (Fecha ficticia)

Otros rasgos a considerar:

(Se considerarán todas aquellas características que no puedan ser

especificables anteriormente pero que tienen relevancia para el caso.)

Motivo del informe:

(Se especificará el propósito con el cual es elaborado el informe, en términos

de si este pretende dar cuenta de una patología, justificar alguna conducta,
o algún particular.)
II. ESTUDIO Y ANÁLISIS DEL CASO

Procedimientos de evaluación utilizados:

(Se señalarán los métodos de evaluación utilizados, los cuales quedan a juicio
y creatividad de los estudiantes. Estos pueden ser: observaciones
diagnósticas,
test, cuestionarios, hipnosis, entrevistas)

Historial clínico:

( 1) Se señalan todas aquellas acciones del personaje dentro de la historia en

las que se pueden observar rasgos psiquiátricos. SOLO se debe describir y
situar la acción. No se debe incurrir en diagnosticar la condición médica.
2) Se pueden señalar también rasgos del personaje que puedan contribuir
con el historial clínico. Para ello, se debe detallar en contexto en que se
destaca
el rasgo determinado.)
III. CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

Consideraciones clínicas

(En este apartado se clasifican los hechos relatados en el historial clínico y se

agrupan según los distintos síntomas empleando el lenguaje médico.
Ejemplo: si el personaje en cuestión padece constantes e intensos dolores de
cabeza, el paciente sufre de cefalea aguda.)

Diagnóstico

En el apartado diagnóstico se determina la patología psiquiátrica en cuestión

con base en las consideraciones clínicas. Vale decir que se agrupan los
síntomas identificados en una sola enfermedad. Ejemplo: si el paciente tiene
agresividad, ansiedad y cambios rotundos de ánimo el paciente es trastorno
límite a la personalidad.

Recomendaciones

(En este apartado se prescriben las recomendaciones a tomar por el paciente

o aquella persona encargada de él, señalando un posible tratamiento ya sea
Terapéutico o farmacológico.

(Firma)
Nombre completo (Firma)
Título académico Nombre completo
Título académico