INFORME PSICODIAGNÓSTICO CLÍNICO

Esta es la guía del orden a seguir para la elaboración del informe, pero no se trata de
rellenar este documento, sino de usarlo como guía, es decir, no deben aparecer las
explicaciones que aquí están desarrolladas. Todo lo que esté en azul debe ser eliminado.

Cada informe psicodiagnóstico debe contar con los siguientes apartados:

Título: Informe de evaluación psicológica clínica

Fechas de evaluación psicológica clínica:

Fecha de emisión del informe:

Nombre, profesión y código del profesional que elaboró el informe:

Ficha de Identificación del paciente: la cual deberá recabar datos generales del paciente,
nombre completo, cédula, estado civil, lugar de residencia, etc.

Consentimiento Informado: en dos líneas el profesional deberá sintetizar los fines del CI, y
explicitar la anuencia del paciente a tal proceso, indicando según los artículos del Código
del Colegio de Profesionales en Psicología.

Descripción del proceso de evaluación: Muy brevemente se explicará cómo fue el proceso
de evaluación psicológica de forma completa, esto es, mencionando todo lo que se hizo
desde que inició hasta su finalización.

Metodología Empleada: se indican las fuentes de recolección de la información y se

explican en qué consisten, por ejemplo, en caso de pruebas se da una breve explicación
de qué hace dicha prueba. En caso de entrevistas a manera de fuente colateral, se da
una breve explicación a quién se está entrevistando y su relación con la persona evaluada

-Observación conductual (aquí no van los resultados de la observación, solo una breve
descripción de qué trató la misma)

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-Pruebas psicológicas aplicadas (personalidad, inteligencia, cognitivas) y descripción
breve de cada una de ellas (aquí no van los resultados de las pruebas, solo una breve
descripción de qué trataron las mismas)

-Fuentes colaterales aplicadas (aquí no van los resultados de las pruebas, solo una breve
descripción de qué trataron las mismas)

-Autorregistros aplicados (aquí no van los resultados de los autorregistros, solo una breve
descripción de qué trataron los mismos)

Motivo de Referencia: se debe explicar o incluso copiar idéntico, en este último caso,
entre comillas. Este se usa solo si fue referido a usted, si no, se omite esta parte.

Motivo de Consulta: se debe indicar tal cual lo menciona el paciente, entre comillas. Solo
esto y el motivo de referencia (en caso de haberlo) va entre comillas de forma textual.
Para el resto del informe se debe evitar el uso de comillas (frases textuales), ya que no se
debe confundir con una declaración realizada al profesional, la idea de un informe es leer
los criterios del terapeuta, no copiar-pegar de lo dicho por el paciente.

Descripción y análisis de la situación valorada: Aquí se hace una explicación del problema
(motivo de consulta) por el cual acudió a valoración psicológica.

Historia clínica de relevancia clínica: Pretende ubicar a los lectores del informe en la línea
de vida del paciente, se trata de una descripción no interpretativa de eventos. Procurando
ubicar los mismos según las distintas etapas evolutivas, identificando en ellas traumas,
crisis, maltrato, violencia, pérdidas, retrasos en el desarrollo, socialización,
contextualización, identificaciones; así como logros, alcances, habilidades, destrezas,
estrategias de afrontamiento, redes de apoyo, estados de bienestar entre otros.

Examen Mental: De forma discursiva se anota el estado actual de la persona tomando de

base la guía de Zeirith Rojas u otra de utilización nacional. Es el examen mental que se
redactó después de la primera entrevista.

Resultado de Pruebas psicológicas, (escalas u otros instrumentos): se anota cada prueba

y los resultados de estas. Al redactar, se debe cuidar que no se haga como si la prueba

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fuera un indicador absoluto de lo que al paciente le sucede, sino como información que
arrojó un instrumento. Por ejemplo, en vez de decir; “presenta pensamiento delirante”,
escribimos “los resultados de la prueba convergen con la forma de responder que tienen
personas que han presentado ideas delirantes”. Esto es debido a que las pruebas no son
las que diagnostican.

Diagnóstico: Sección II DSM 5 y se recomienda incluir Otros problemas que pueden ser
de atención clínica (pág 715 del DSM). Esto en caso de que se cumplan los criterios para
un diagnóstico clínico.

Síntesis clínica: El profesional deberá realizar las explicaciones y conexiones necesarias

para ejecutar la síntesis clínica del caso, misma que entrelaza los diferentes elementos de
la metodología empleada para dar soporte al psicodiagnóstico dado. Se procura explicar
la problemática del paciente, en términos globales, desde una perspectiva psicológica-
científica. Aquí es donde se plantean las conclusiones de la investigación realizada (se
debe entender todo este proceso como una investigación de caso). Aquí se integra toda
la información anterior, pero no como volver a repetir lo que ya se dijo, ni como hacer
copia de segmentos del DSM o de otro libro, sino como un análisis del caso. Se trata de
hablar más de la persona que del diagnóstico, en todo caso de la persona y su
diagnóstico, no del diagnóstico solo. Asimismo, es una explicación en términos
funcionales (análisis funcional) sobre el porqué de lo que le sucede.

Recomendaciones: Deben ser inclusivas y basarse en el respeto, el terapeuta deberá

saber defender y justificar ante el paciente cada una de ellas. En las recomendaciones se
debe enfocar cada contexto en que se identificaron conductas clínicamente significativas.

Áreas o aspectos prioritarios de atención: Se mencionan y opcionalmente se da una breve

descripción

El informe debe ser firmado y sellado por el profesional que lo realiza. Sin firma y sello
no puede ser calificado.