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REA DE TRASPLANTE RENAL

HISTORIA CLNICA PARA TRANSPLANTE RENAL RECEPTOR


FECHA
NOMBRE:
HC:
EDAD:
ETNIA:
FECHA
DE
NACIMIENTO:
LUGAR
DE
RESIDENCIA:
OCUPACION:
LATERALIDAD:
INSTRUCCIN:
DIRECCIN:
TELFONOS
REFERENCIA
PERSONAL:
EMAIL:
CENTRO DE DIALISIS:
Inicio dilisis:
Conadis:
AFILIACION

Mayo del 2016


NN
902154
37 aos
Mestiza
10 Julio de 1978

CEDULA NRO.
SEXO:
ESTADO CIVIL:
PROCEDENCIA:

1002135778
Femenino
Casada
Ibarra

Ibarra
Contadora
RELIGION:
Catlica
Diestra
GRUPO SANGUINEO
A RH+
Superior
San Antonio de Ibarra calle Mon L Proao y Luis Cevallos
062933171 / 0999391100
--TELFONO:
----Centro de convenio Ibarra
Junio del 2011
--IESS

FECHA DE INGRESO A LISTA DE


ESPERA

TELFONO:

---

Junio 2011

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:


QUIRURGICOS:
Colelap / FAV Tipo B-C derecha el 06/07/2011
Colocacin de catter yugular interno derechos el 09/06/2011
CLNICOS:
ERCT
HTA secundaria en tratamiento
Anemia secundaria en tratamiento
Historia de enfermedad renal: ERC E 5 D. secundaria a glomerulopata primaria
(Tipo y duracin de dilisis)
HD trimestral
Accesos vasculares
Catter temporal en yugular interna derecha
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarquia a 12 aos
FUM: 14/09/2011 (perodos irregulares)
PAP-TEST: nunca
Mamografa: nunca
G: 3 C: 0 P: 2 A: 1
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:
Madre: HTA y DM2
Tas maternas (2): HTA
Ta materna: HTA y DM2
Prima: depresin e intento autoltico
Abuela materna: fallece con Ca. de mama hace 4 aos
Abuelo materno: fallece con Ca. de estmago hace 17 aos
HBITOS
Alimentar
io:
Defecator
io:
Miccional:
Tabaquis
mo:
Alcohol:
Drogas:

6 veces al da
3 veces al da
7 veces al da
Negativo
Negativo
Negativo

TRANSFUSIONES:

2 paquetes globulares en el 2011

ALERGIAS:

Metamizol

INMUNIZACIONES:
TATUAJES:

Vacuna para Hepatitis 3 dosis


Negativo

MEDICAMENTOS:
Losartan 50 mg VO BID
Amlodipina 10 mg VO QD
MOTIVO DE CONSULTA:
Potencial portadora de trasplante renal

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente ingres a TSR (hemodilisis) en forma urgente en Marzo del 2011. Ha completado estudios
como potencial receptora de trasplante renal de DVR (potencial donante: esposo, hermanos),
actualmente en espera de resultados.
EXAMEN FSICO:
TA:
100/6
FC: 20x
0
SC:
IMC

65x

PESO
SECO:

63,5 kg

TALLA:

1,57 m

25,81
kg/m2

1. Piel, faneras
2. Cabeza y cuello: crneo,
odos, ojos, nariz, boca.
Tiroides, cartidas, otros.

4. Abdomen:
5. Regin lumbar:

Ojos: Conjuntivas plidas, pupilas normoreactivas, lentes.


Cuello: Movimientos conservados, no IY, tiroides 0A, no
adenopatas. Presencia de catter temporal yugular interno
derecho.
Simtrico, expansibilidad conservada.
Corazn: RsCsRs, sin soplos
Pulmones: MV conservado
Blando, depresible, no doloroso, RHA presentes
No dolor puopercusin

6. Extremidades:
7. Sistema Nervioso:

No edemas, pulsos distales presentes


Conciente, orientada en tiempo, espacio y persona.

3. Aparato Cardio-Respiratorio:

IMPRESIN DIAGNSTICA:
Potencial receptora de trasplante renal

PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE RENAL


HISTOCOMPATIBILIDAD:
HLA
A*

B*

Cw

DRB1*

DQB1*

DRB3*

DRB4
*

GRUPO
S.

RECEPTOR
X
DONANTE
MISSMATCH
% DE
HISTOCOMPATIBILIDAD
CROSSMATCH
Histrico de anticuerpos anti-HLA (P.R.A Clase I y II)
CLAS
RESULTADO PORCENTAJ ESPECIFICIDAD
Fecha:
E
E

EXMENES COMPLEMENTARIOS

BIOMETRIA HEMATICA:
Fecha
Leucocitos
Neutrfilos
Linfocitos
Hematocrito
Hemoglobina
Plaquetas
PCR
VES

19/07/2011
9,22
5,78
2,28
29,1
10,0
303,000

04/04/2012
9,43
5,78
2,34
43,2
14,0
266,000

18/03/2013
5,47
2,78
1,83
39,6
12,9
264,000

COAGULACIN:
Fecha:
TP
TTP

19/07/201
1
10,3
--

04/04/2012

18/03/2013

11,7
25,4

11,2
24,9

QUIMICA SANGUINEA:
FECHA

19/07/20
11
80/

04/04/20
12
85/

138
8,2
0,72

79
6,4
0,88

98
9,5
0,77

Bilirr. Directa

0,20

0,23

0,18

Bilirr.
Indirecta
AST

0,52

0,65

0,59

22

14

26

ALT

36

21

25

Fosfatasa
alcalina
GGT

47

--

43

44

42

51

LDH

466

350

367

Sodio

136

142

4,8
101
--

5,2
105
--

Glucosa/HbA1
c
Urea
Creatinina
Bilirr. Total

Potasio
Cloro
PSA
total/Libre
INMUNOLGICOS:

FECHA
19/07/2011
19/07/2011

FECHA
19/07/201
1
10/04/201
2

EXAMEN
ANA
Anti-DNA
C3
C4

EXAMEN
EMO:
COPROPARASITARI
O:
SOH:

18/03/20
FECHA
13
59/3,89% Calcio

19/07/20
11
9,3

04/04/20
12
9,8

18/03/20
13
9,4

Fsforo
PTH/TSH
Protena
s t.
Albumin
a
Globulin
a
Colest.
total
HDLC
LDL-C

1,9
339/
7,4

4,6
34,4/3,21
7,8

4,1
-7,4

4,5

4,9

4,3

--

--

--

196

176

178

55,7

47

--

114

111

--

Triglicri
dos
cido
rico

131

90

77

7,1

4,7

5,6

139

Hierro/Fe
CF

Ferritina

44,5/220.
8
829

41/

5,5
95
--

58,7/268,
2
--

535

RESULTADO
0,5
-133
15

RESULTADO
Mayor de 10*5 UFC/mL de cultivo mixto. Se sugiere repetir muestra
previo aseo.
Negativo para Salmonella y Shigella
---

ENFERMEDADES INFECCIOSAS, CULTIVOS:


FECHA
05/04/201
2

09/04/201
2

EXAMEN

RESULTADO
Negativo para Streptococcus beta hemoltico grupo A.

FARINGE
NASAL
UROCULTIVO
SECRECIONES

----Desarrollo de Staphylococcus epidermidis

INVESTIGACION DE TB
Fecha:
Estudio
BAAR EN ORINA X 5
CULTIVO
DE
LOWENSTEIN
PPD
PANEL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS:
Fecha:
HEPATITIS B HBsAg
HEPATITIS B Anti
HBs
HEPATITIS C HCV
HIV 1- 2
CMV
IgG
IgM
TOXOPLASM
IgG
A
VARICELA
IgG
EPSTEIN
IgG
BARR
VDRL

19/07/2011
---

RECEPTOR
04/04/2012
0,38
--

18/03/2013
0,24
734,75

------

0,1
0,14
148
0,19
0,18

0,14
-----

---

---

---

Negativo

Negativo

--

EXMENES DE IMAGEN Y GABINETE:


FECHA:
20/07/20
11
09/04/20
12
09/04/20
12
09/04/20
12
19/07/20
11
13/09/20
11

29/07/20
11
20/03/20
12

20/03/20

ESTUDIO
Rx de trax:
Relacin cardiotorcica conservada, hilios y trama vascular conservada, pulmones
distendidos con senos costo-frnicos libres, rea cardiaca y mediastino en parmetros
normales.
Sin evidencia de lesin pleuropulmonar.
rea cardiaca normal
Rx de abdomen:
Incremento del patrn areo intestinal, no se observan calcificaciones patolgicas.
Sin cambios morfolgicos.
Rx de senos para nasales:
Transparencia normal de los senos paranasales. Septum nasal en la lnea media
ECG:
Trazo dentro de lmites normales
Ecocardiografa Doppler y color:
Presin sistlica de arteria pulmonar 38 mmHg.
Contractibilidad global y segmentaria del VI conservada, con fraccin de eyeccin de 71%.
ECOC:
Ecografa de abdomen superior:
Colelitiasis con triada de west positiva.
Nefropata bilateral.
Eco plvico:
Vejiga parcialmente distendida con un volumen de 79cc.
tero y ovarios no valorables.
No lquido libre en cavidad
Eco transrectal:
Mamografa:

12

13/12/20
12
04/04/20
12
04/04/20
12

07/09/20
12
20/03/20
12

BIRADS 1
Eco mamario:
Uretrocistografia miccional:
Riones disminuidos de tamao con aumento de la ecogenicidad y perdida de la relacin
cortico medular por nefropata crnica terminal sin ectasia.
Endoscopia alta:
Gastropata eritematosa moderada de antro.
Gastropata eritematosa severa de cuerpo y fondo, a investigar atipia celular.
Biopsia gstrica:
Gastropata eritematosa moderada de antro.
Gastropata eritematosa severa de cuerpo y fondo, a investigar atipia celular.
Colonoscopia:
Ecografa doppler de los vasos iliacos:
Normal
Angio Tac de vasos iliacos:
Aorta abdominal permeable, cava inferior permeable. Arterias permeables, venas
permeables, sin signos de lesin en su pared.
INTERCONSULTAS:

15/08/201
1

Cardiologa:
Pide Ecocardiograma
Insuficiencia renal crnica
Insuficiencia renal terminal
Urologa:
Ciruga vascular:
ORL:

09/08/201
2
14/07/201
1
14/07/201
1
14/07/201
1
11/09/201
2

13/10/201
1

13/10/201
1

Odontologa:
Caries de la dentina
Psicologa:
Paciente psicolgicamente apta para someterse a trasplante renal.
Psiquiatra:
Sin presencia de sintomatologa psquitrica.
Ginecologa:
Otros exmenes especiales e investigaciones en personas sin quejas o sin diagnstico.
Examen ginecolgico (general - de rutina).
Gastroenterologa:
Gastritis y duodenitis
Trabajo social:
Dermatologa:
Dermatofitosis
Tia del cuerpo (tinea corporis)
Dermatitis seborreica
Acn
Acn vulgar
Nefrologa:
Insuficiencia renal crnica
Insuficiencia renal terminal

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rio
Evaluacin final
Grado de
urgencia