Patologías Vocales

Órganicas

 Patologías Vocales

Nódulos

Son engrosamientos benignos del epitelio en la unión del tercio anterior y dos tercios
posteriores de los verdaderos pliegues vocales. La incidencia varía con la edad y el sexo.
En los niños activos son más frecuentes. En los adultos se detectan de forma predominante
diferencias culturales en el uso vocal en hombres y mujeres, siendo este predominante en
las mujeres. A menudo son bilaterales y asimétricos y tienen una presentación progresiva.

• Histopatología la apariencia microscópica de los nódulos varía según el tiempo de

evolución. El diagnóstico histopatológico de nódulo se basa en la observación de
cambios en el estroma. En los estadios iniciales la lesión está constituida por un
estroma edematoso con proliferación de fibroblastos activados. Posteriormente se
caracteriza por la presencia de un estroma con colágeno hialinizado y rico en vasos
dilatados. Inicialmente se pensó que los depósitos hilianos PAS positivos del
estroma correspondían a depósitos de amiloide y por eso se denominada a esta
lesión tumor amiloide. El epitelio en los estadios iniciales no presenta cambios,
mientras que en estadios más avanzados presenta hiperqueratosis y para queratosis.
Al microscopio electrónico la membrana basal suele estar engrosamiento por un
depósito del colágeno tipo IV inmunohistoquímicamente se demuestra un aumento
de fibronectina en la lámina propia superficial, reflejo de la lesión en la membrana
basal.

• Etiología los nódulos vocales son el resultado de la reacción del tejido del pliegue
vocal al traumatismo y estrés físico crónico de abuso o mal uso vocal. La masa
añadida de los nódulos en los pliegues vocales puede contribuir a bajar el nivel de
tono habitual del paciente. Siendo evidente que el uso de un nivel de tono habitual
inapropiado, demasiado alto o demasiado bajo, puede sólo mantenerse por una
 tensión laríngea excesiva, que es por lo menos un factor en el desarrollo de los
nódulos.

• Síntomas la calidad de la voz del paciente es áspera y con soplo, con una tendencia
a un tono grave. Presentando fatiga vocal.

Los pacientes son habladores, socialmente agresivos y tensos, usan con frecuencia
una voz fuerte. Tienen a menudo una profesión donde requiere usas mucho la voz, a
pesar de que el paciente afectado pueda usar un tono grave cuando se observa por
primera vez, ha tenido posiblemente una voz de tono agudo en combinación con un
ataque glótico y un hablar continuo, que ha precipitado la formación del nódulo.

• Laringoscopia se presentan como engrosamiento, bilaterales y simétricos, de

epitelio en los bordes de los pliegues vocales en la unión del tercio anterior y de los
tercios posteriores. Los nódulos vocales varían de apariencia según su estado de
madurez. Nódulos de formación reciente aparecen blandos, rojizos, vasculares y
edematosos, mientras que nódulos más maduros se muestras duros, blancos,
espesados y fibróticos.

• Tratamiento médico-quirúrgico la rehabilitación vocal es preferible a la extirpación

quirúrgica como primer método de tratamiento para los nódulos vocales inmaduros
y no fibrosos. Frecuentemente la reducción del traumatismo del pliegue vocal se
realiza mediante las técnicas de terapia de la voz cambiando el método abusivo del
paciente en la producción de la voz, es suficiente para reducir el tamaño de los
nódulos vocales no fibrosos o eliminarlos. Los nódulos vocales maduros y fibrosos
no responden a las técnicas de terapia de la voz. El primer método de tratamiento
para los nódulos vocales en este estado de desarrollo es la extirpación quirúrgica.

• Terapia vocal debe incluir los siguientes procedimientos:

! Programa de reposo vocal siendo opcional, a no ser que se haya realizado la

denudación quirúrgica de los pliegues, caso en que el reposo vocal es
indispensable.
 Si no es instituye un programa de reposo, se debe reducir el uso de la
voz, para obtener una regresión rápida de los nódulos vocales.

Debe emprenderse un programa de higiene vocal.

Conductas vocales abusivas, que mantienen los nódulos vocales

deben ser eliminadas. La terapia de voz para los nódulos vocales
debe tener los siguientes objetivos.

Eliminación del ataque glótico duro

Apoyo respiratorio ampliado, para permitir una producción de

voz lo más eficaz posible.

Reducción de la intensidad de voz

Pólipos

Son tumoraciones benignas del epitelio que aparecen en el borde libre de os pliegues
vocales a consecuencia de un traumatismo. Hay dos tipos de pólipos, los pólipos sésiles o
de base ancha que pueden abarcar extensiones variadas de los pliegues vocales y los
pólipos pedunculados en los cuales la masa está sujeta al pliegue vocal por un apéndice en
forma de pedúnculo.
• Histopatología microscópicamente no existen características histológicas claras que
permiten diferenciar los pólipos de los nódulos, ni aún con microscopio electrónico.
Al igual que en los nódulos, se observa un estroma edematoso con colágeno
hialinizado, que presenta una cantidad variable de vasos sanguíneos que en
ocasiones son abundantes y están dilatados simulando un hemangioma. En el
epitelio suele observarse una hiperqueratosis.

• Etiología se encuentran tres posibles causas

1. Traumatismo del pliegue vocal debido a uno o muchos períodos de abuso o

mal uso vocal.

2. Traumatismo del pliegue vocal, producido por causas distintas del uso o mal
uso vocal.

3. Reacciones a consecuencia de alergias, desequilibrio tiroideo, infecciones de

las vías respiratorias altas, uso excesivo del alcohol y fumar demasiados
cigarrillos.

• Síntomas

! Los pólipos vocales sésiles o pedunculados suelen ser unilaterales. Una

característica generalmente asociada a este tipo de lesión es la diplofonía que
es la percepción auditiva de dos tonos durante la fonación. La diplofonía en
pacientes afectados de pólipos vocales es posiblemente causada por la masa
aumentada, que el pólipo añade a un solo pliegue vocal.

! La voz se rompe súbitamente, es otro síntoma de pólipos pedunculados.

Estas roturas ocurren porque el pedúnculo del pólipo se curva fácilmente, lo
que permite al cuerpo de éste caer entre los pliegues vocales. Esta repentina
inserción del cuerpo del pólipo entre los pliegues vocales se rompe la
periodicidad de la vibración de éstos y se produce rotura súbita de voz.

! Los pacientes afectados de pólipos sésiles muestran en general calidades de

voz ronca y de soplo a causa de la masa que el pólipo añade a los pliegues
 vocales. Los pólipos sésiles, al tener bases anchas, están conectados
firmemente a los pliegues vocales y de este modo no pueden inclinarse
encima y dentro de la glotis durante la fonación. El resultado es que estos
pacientes no experimentan la rotura de voz. Una obstrucción del conducto
aéreo ocurre en ocasiones, cuando hay un gran aumento en su tamaño.

• Laringoscopia se observa una lesión unilateral del pliegue vocal. Aparece como una
masa ingurgitada sésil o pedunculada, llena de líquido o de sangre. Los pólipos
laríngeos se hallan típicamente en la unión del tercio anterior y dos tercios
posteriores y en el borde del pliegue vocal. Se encuentran también en las superficies
superior e inferior de los pliegues vocales.

• Tratamiento médico-quirúrgico la extirpación quirúrgica suele ser el método más

adecuado para los pólipos pedunculados y sésiles que ocupan una gran porción del
borde del pliegue vocal. La cirugía puede posponerse en los casos de pólipos sésiles
pequeños, para ver si una terapia de voz es eficaz para reducir el tamaño de la
lesión.

• Terapia de voz suele ser tratamiento inicial para estos pólipos sésiles pequeños. Esta
terapia debe tener por meta establecer conductas vocales en el paciente,
encaminadas a reducir el tamaño del pólipo. Pequeños pólipos sésiles requieren
generalmente 2-6 meses de terapia antes de que aparezca una mejoría de la calidad
de voz. La terapia vocal puede también estar indicada después de la cirugía con el
propósito de mejorar las conductas vocales, lo que impedirá reincidir en la patología
y eliminará cualquier ronquera o soplo. El tratamiento de los pólipos laríngeos y los
programas de tratamiento para otras lesiones de abuso o mal uso vocal deben incluir
los procedimientos siguientes:

! Debe considerarse un programa de reposo vocal.

! Debe instituirse un programa de higiene vocal, cuyo principal

objetivo es identificar los factores relacionados con el abuso o mal
uso vocal del paciente.
 ! Deben eliminarse o alterarse los ejemplos siguientes de abuso o mal
uso vocal:

! Debe eliminarse el ataque glótico duro

! Debe aumentarse el apoyo respiratorio

! Debe reducirse la intensidad de voz

! Debe reducirse el uso vocal

Edema de Reinke

Se define como una tumefacción sésil de las cuerdas de asiento unió bilateral y llena de un
fluido gelatinoso, conservándose una buena movilidad de las cuerdas en la fonación
pequeña que origina una disfonía intensa y conlleva una mala calidad vocal. El edema es
bilateral en el 62,5 al 85% de los casos y más marcado en la porción posterior de las
cuerdas. En ocasiones se pueden encontrar áreas esféricas pseudolobuladas sobre el edema
global de la cuerda que recuerdan la imagen de un pólipo. Durante la exploración
estroboscópica se observa generalmente cierre completo de la glotis con un patrón
asimétrico en el movimiento de ambas cuerdas vocales y una marcada onda mucosa, la
rigidez de la cuerda está claramente disminuida.

• Histopatología microscópicamente se caracteriza por la presencia de hendiduras o

espacios claros subepiteliales en la capa superficial de la lámina propia. En la mayor
parte de los casos son ópticamente vacías pero en ocasiones se puede ver un
material fibrilar pero en ocasiones se puede ver un material fibrilar de naturaleza
proteica. Estas hendiduras no tienen revestimiento propio, sino que están limitadas
por fibroblastos del tejido conectivo o la propia matriz extracelular. La cantidad de
fibronectina es menor incluso que en cuerdas vocales normales. La fibronectina es
una glicoproteína de la matriz extracelular presente en moderada cantidad en la capa
superficial que se incrementa al igual que el colágeno de tipo IVcuando existe daño
de la membrana basal. El epitelio de la cuerda vocal no presenta alteraciones,
aunque a veces se observa una ligera paraqueratosis. En el edema se localiza
característicamente en el estrato superficial de la lámina propia o espacio de Reinke
de una o ambas cuerdas vocales. El edema afecta a toda o casi toda la extensión de
la cuerda, quedando delimitado por las líneas arquatas superior e inferior y por las
máculas flavas anterior y posterior; el edema es una lesión que no adopta
morfología pediculada. Se ha descrito una clasificación del edema según los grados
de lesión, desde el detectable sólo microscópicamente hasta el edema masivo.

• Síntoma la disfonía aparece como principal síntoma en el 97% de los casos, seguida
por carraspeo y tos frecuentes. Los varones presentan un tono menor a 80 Hz. La
frecuencia fundamental es menor de lo normal y el rango dinámico está
significativamente disminuido. En estos casos donde el edema sea muy extenso
puede aparecer cierto grado de disnea de origen laríngeo de instauración lenta,
asociada a veces a estribor. Acústicamente la voz impresiona como de una gran
laxitud del plano de cobertura, con gran irregularidad en la emisión, bitonalidad y
frecuencia fundamental baja.

• Epidemiología la distribución por sexos del edema de Reinke varía ampliamente

según las series, aunque para algunos autores es una lesión que predomina en las
 mujeres. La edad de presentación oscila entre los catorce y setenta y ocho años, con
una máxima incidencia entre los cuarenta y setenta años.

• Etiología es una lesión asociada casi siempre al abuso vocal y a un gran consumo de
tabaco. Se describe como un signo precoz de hipotiroidismo, representando el
edema una infiltración mixedematosa de las cuerdas, no se ha demostrado una
mayor incidencia en el hipotiroidismo en la población general.

En un estudio realizado con 60 pacientes se concluyo que el edema se desarrolla

como una neobursa en la cuerda vocal, siendo atribuible su aparición a lesión
mecánica de la misma.

• Tratamiento suele mejorar de forma espectacular si se evitan los factores irritantes y

si se lleva a cabo un programa adecuado de rehabilitación fonoaudiológica por tanto
hay que insistir al paciente en que transforme sus hábitos de vida. Si a pesar de
ellos, la calidad de la voz es mala, la cirugía es el tratamiento adecuado. El criterio
clásico de operar una sola cuerda vocal es en la actualidad puesto en entredicho por
muchos autores debe tenerse en cuenta, sin embargo que la cirugía bilateral es la
causa más frecuente de sinequias. Si la extensión de la cirugía no supera la mácula
flava anterior, manteniéndonos a unos 3 mm. Del vértice anterior de la glotis, la
cirugía simultánea de ambas cuerdas no debe generar sinequia. La habitual asimetría
en volumen del edema de las cuerdas puede aconsejar el tratamiento quirúrgico del
lado más voluminoso. El resultado de esta actitud es muy bueno cuando el edema de
la cuerda respetada es discreto y no se pretende un cambio profundo en la calidad
de la voz. La cirugía se realiza mediante una incisión de cordotomía en el borde
superior y aspiración del fluido contenido en ella, seccionando el epitelio
redundante mediante microtijera. Es nuestras experiencias, el empleo del láser de
CO2 en pacientes con ectasias vasculares puede aportar un campo operatorio más
adecuado por la ausencia de sangrado que limite la visión.


Úlcera de contacto o Granulomas de contacto

Es una lesión benigna que se desarrolla en la apófisis vocal de los cartílagos aritenoides,
como consecuencia de un abuso vocal. La ulceración puede ser unilateral o bilateral. Al
curarse la úlcera de contacto, ésta es rápidamente reemplazada por una úlcera granulosa y
eventualmente tejido fibroso.

En pacientes afectados de úlcera de contacto, el abuso vocal aparece generalmente como

una manifestación de un trastorno de la personalidad, caracterizado por agresión enfado y
fuertes sentimientos competitivos.

• Etiología tiene por causa la hiperaducción de las apófisis vocales de los cartílagos
aritenoides. Las úlceras de contacto se presentan más a menudo en profesionales de
edad mediana y típicamente ambiciosos, muy activos y enérgicos. Un tono grave,
un ataque glótico duro y repentino y unas vocalizaciones abruptas son las
expresiones exteriores de este tipo de personalidad.

Los pacientes afectados con granulomas de contacto frecuentemente tienen una

historia relacionada con estrés y dificultades gastrointestinales, como hernia de
hiatos, quemaduras por bebidas muy calientes, acidez, úlcera péptica o duodenal y
reacciones de estrés en el abdomen. Se debe considerar el reflujo gástrico si se
encuentra presente durante el sueño, que irrita aún más la úlcera y retrasa su
curación.
• Síntomas al presentarse las úlceras de contacto más pronto en las puntas de los
aritenoides que en el pliegue vocal vibratorio, los pacientes afectados no suelen
presentar síntomas vocales. Estos pacientes más a menudo se quejan de dolor en la
laringe, fatiga vocal y en ocasiones dolor en el área lateral del cuello u oído,
especialmente al tragar. El paciente puede también quejarse de picazón en la
garganta, tos improductiva y sensación de estorbo en la garganta. La voz del
paciente puede ser tensa, ligeramente ronca, de tono grave y con soplo. El soplo es
el resultado probable de los esfuerzos que hace que el paciente para evitar un
contacto tenso entre los aritenoides durante la fonación a causa del dolor que esto
implica.

Al comenzar a curarse se transforma en granulosa. Este tejido granuloso puede

eventualmente volverse fibroso y ser lo suficientemente extenso para interferir en la
aducción del pliegue vocal. El resultado es una calidad de voz más afectada en los
últimos estadios de la lesión que en los primeros.

• Laringoscopia revela una lesión pálida y sésil en la apófisis vocal de cada cartílago
aritenoides. A pesar de que esta lesión puede ser unilateral, es más corriente la
bilateral. El tejido granuloso puede observarse en el perímetro de la úlcera.

• Tratamiento médico-quirúrgico el primer método de tratamiento en todos sus

estadios es un programa de terapia de la voz. Un tratamiento médico-quirúrgico
puede incluir el uso de tranquilizantes para aliviar algo el estrés que contribuye a la
formación de la lesión. La psicoterapia puede también considerarse, como
aproximación terapéutica, a pesar de que los aspectos psicológicos del trastorno, de
ordinario, pueden dirigirse adecuadamente hacia un programa amplio de terapia de
la voz. La cirugía debe considerarse sólo después de un programa intensivo de
higiene vocal y de que la terapia de voz haya fracasado para reducir o eliminar los
granulomas. La cirugía para la extirpación de los granulomas se vuelve
progresivamente más complicada cada vez que se aplica ya que el período necesario
para la curación después de la intervención aumenta también con cada operación.
• Terapia de voz incluía frecuentemente un período de reposo vocal. El programa
terapia vocal terapia vocal sin reposo ha sido la indicación corriente y se ha
demostrado capaz de reducir o eliminar los granulomas sin causar las molestias
económicas emocionales a menudo relacionadas con el reposo vocal. Ya que el
programa se centra en la higiene vocal se deben eliminar de la dieta del paciente los
alimentos que puede irritar la úlcera, como líquidos calientes y comidas fuertes con
muchas especies. La dieta debe ser modificada para disminuir la necesidad del
paciente de aclarar la garganta. Esto se logra eliminando alimentos o líquidos que
espesen la saliva. Es importante explicar al paciente que no debe sustituir el susurro
con la fonación normal. Cuando un individuo susurra, los aritenoides hacen un
movimiento de rotación de modo que se forma una hendidura posterior entre ellos y
la apófisis vocal de los aritenoides se aproxima tensamente. Por esto hay que evitar
susurrar limitará los grados en los cuales las apófisis vocales se aproximan entre sí y
prevendrá más irritaciones.

La terapia propuesta para alterar el método de producción de voz del paciente debe
proceder a un ritmo lento y relajado que ayudará a aliviar el estrés del paciente. Al
ser la voz, ocasionalmente asintomática en los pacientes afectados de granuloma, la
disminución del dolor laríngeo podrá servir de medida de éxito del programa
terapéutico. Incluso si los pliegues vocales muestran un restablecimiento completo
del granuloma se debe continuar la terapia de voz hasta que se hayan eliminado
totalmente los hábitos abusivos vocales y se hayan establecido hábitos eficaces de
producción de voz. La terapia vocal en los pacientes afectados debe hacer hincapié
en la eliminación de conductas vocales abusivas y el establecimiento de conductas
apropiadas. Además ha de alterar sus conceptos sobre los elementos que
contribuyen una producción de voz eficaz. Deberían ponerse el acento en la
eliminación de un ataque vocal duro y un tono de voz inapropiado grave. Otro
componente crucial del tratamiento de voz será la consideración de los elementos
psicológicos. El paciente debe explorar la relación entre la voz del paciente y sus
diferentes estados emocionales. Se debe enseñar al paciente las técnicas de
reducción de estrés el uso, el uso de biorretractor electromiógrafico, para reducir la
tensión muscular y las técnicas de relajación