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ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA LARINGE

I. Ndulos vocales o larngeos:

1. Concepto Los NV son lesiones de pequeo tamao, de coloracin transparente, sonrosada o griscea, descritas clsicamente como situadas en el borde libre de una cuerda vocal (o de ambas), ms frecuentemente en la unin del tercio medio con el tercio anterior, denominado punto nodular, lo que correspondera con el centro de la porcin vibrtil de las cuerdas, rea de mayor impacto durante la fonacin. Se presentan con frecuencia en ambas cuerdas vocales en situacin simtrica, uno frente al otro, de ah su denominacin en ingls kissing nodules o en francs nodules bis-a-bis. Estas lesiones tienen mayor prevalencia entre los profesionales de la voz, sobre todo profesores. 2. Etiopatogenia Los NV son, probablemente, la lesin cuya etiologa traumtica- fonatoria es ms evidente. Los ndulos agudos aparecen por un abuso vocal intenso en un corto periodo de tiempo mientras que los ndulos crnicos aparecen como respuesta inflamatoria organizada ante un esfuerzo vocal prolongado en intensidad y duracin. En la clasificacin de las disfonas propuesta por el Comit de Foniatra de La

Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial, en el ao 1996, los NV se incluyen en la categora de lesines mnimas asociadas o disfonas orgnicofuncionales. Tarneaud en 1935 explica que e l mecanismo fisiopatognico de la formacin de

los ndulos larngeos precisa por una parte de un funcionamiento hipotnico de las cuerdas vocales, y por otra parte un flujo excesivo de aire. As, debido al excesivo flujo de aire, la zona msculo-membranosa (dos tercios anteriores) de las cuerdas vocales adquiere un aspecto arqueado con convexidad superior, y precisamente es en la cspide de esta convexidad dnde se produce el impacto ms potente cada vez que se juntan las cuerdas vocales. La repeticin de este impacto en cada ciclo vibratorio es el responsable del engrosamiento del epitelio en esta localizacin.

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Los antecedentes personales patolgicos ms frecuentemente asociados, observados por nosotros, fueron las alteraciones psicolgicas, dado que el 51,6% de las pacientes se autodefinan como personas ansioso - depresivas. Niedzielski, et al. opina que los nios con NV suelen ser ms excitables, nerviosos e independientes, sugiriendo que la psicoterapia puede ser un tratamiento

complementario til en estos casos. Diversos autores demostraron que la presencia de estos trastornos pueden agravar el cuadro y retrasar su recuperacin. En segundo lugar en nuestro estudio encontramos el antecedente de procesos alrgicos (en el 26,8% de los casos). Se cree que determinados factores asociados como la inflamacin, las alteraciones de la secrecin de las vas respiratorias, el edema gltico reactivo y el fonotraumatismo por el carraspeo favorecen el desarrollo de esta patologa. Otro hallazgo frecuente en nuestro estudio es el reflujo gastroesofgico (en el 11,34% de los casos). Otras patologas que se han relacionado con los NV, aunque con menor frecuencia, son: problemas endocrinos, sobre todo trastornos de tipo ovrico o tiroideo; procesos infecciosos de vecindad (faringitis, amigdalitis, rinosinusitis,...) asi como disfuncin heptica y trastornos cardiovasculares. En cuanto al tabaquismo, no podemos descartar, igual que Urritikoexea, et al., alguna relacin entre el consumo de tabaco y el desarrollo de NV, dado que casi dos tercios de las pacientes afirmaban ser fumadores (activos o pasivos). Algunos autores opinan que el humo de tabaco no va a favorecer el desarrollo de patologa nodular ya que va a afectar a toda la cuerda y no slo especficamente a la zona del punto nodular. Otras causas externas, como los cambios de temperatura, humedad o fro, se han citado como factores condicionantes o predisponentes de la aparicin de los NV. Clasificacin Tradicionalmente, se distinguen dos tipos de ndulos: Los de presentacin aguda y los de evolucin crnica Los ndulos agudos, iniciales para Beckmann (1963), son lesiones bilaterales puntiformes, generalmente traslucidas y de aspecto edematoso que se pueden encontrar, por ejemplo, en nios tras el llanto

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intenso o en cantantes despus de un concierto y que suelen regresar a los pocos das con el reposo vocal. Los ndulos crnicos, de aspecto blanquecino y fibroso, son de mayor tamao, pudiendo presentar cuando son inveterados un aspecto muy firme. 3. Histopatologa El diagnstico histopatolgico del ndulo se basa en la observacin de cambios en el estroma cuya apariencia microscpica vara segn el tiempo de evolucin. En los estadios iniciales la lesin est constituida por un estroma edematoso con proliferacin de fibroblastos activados. Posteriormente se caracteriza por la presencia de un estroma con colgeno hialinizado y rico en vasos dilatados. El epitelio en los estadios iniciales no presenta cambios, mientras que en estadios ms avanzados presenta engrosamiento, hiperqueratosis y paraqueratosis. Al microscopio electrnico la membrana basal suele estar engrosada por un depsito de colgeno tipo IV. Inmunohistoquimicamente, se demuestra un aumento de fibronectina en la lmina propia superficial, reflejo de la lesin en la membrana basal de probable origen traumtico 4. Clnica Aunque el sntoma principal es la disfona de meses o aos de evolucin que se va agravando progresivamente, muchos pacientes no presentan afectacin importante de la calidad de la voz. En nuestro estudio un tercio de las pacientes referan un inicio brusco de su sintomatologa, habitualmente asociado a una infeccin de las vas respiratorias altas. Los sntomas subjetivos ms frecuentes son: prurito, sensacin de cuerpo extrao, dolor moderado o picor de garganta (25% de) as como la fonastenia en las fonaciones prolongadas (25% de nuestras pacientes), pero los pacientes no refieren necesariamente una falta de produccin de voz (aunque a veces afirman que tienen que modificar voluntariamente la tonalidad de voz para que se les oiga). Prcticamente todos los pacientes refieren una alteracin de la voz cantada y una valoracin negativa de su propia voz. 5. Exploracin fsica

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La laringoscopia indirecta o fibroscopia: Se observa la existencia de la lesin en el borde libre de la cuerda vocal, en la situacin previamente descrita, sin embargo en los nios se localizan ms frecuentemente en la unin entre el primer cuarto anterior y el segundo. El tamao, la consistencia y la forma de la lesin son variables, por lo que tradicionalmente se diferencian varios tipos de ndulos segn su aspecto: - Ndulo espinoso: Una pequea espcula blanquecina, a menudo recubierta de moco. - Ndulo edematoso: Tumefaccin lisa, de consistencia blanda. Suele ser reciente. - Ndulo fibroso: Lesin de consistencia firme y aspecto rugoso. Suele ser antiguo. - Kissing-nodules (nodules bis-a-bis): Se trata de una lesin bilateral, aunque uno de los dos ndulos suele ser ms voluminoso que el otro. Evaluacin perceptual: Tambin es esencial la valoracin perceptiva de las sensaciones psicoacsticas (tanto acsticas como gestuales) que nos produce voz del paciente, aplicando una escala sistematizada de forma prctica, como por ejemplo la escala GRBAS, que valora el grado de la disfona, la calidad de voz spera, la calidad de voz area, la fonastenia y la tensin vocal y que es una medida fiable y simple para el uso clnico. Exploracin estroboscpica: La estroboscopia determina el impedimento mecnico que supone la presencia del ndulo para el movimiento vibratorio de la cuerda vocal, donde se observa un defecto de cierre gltico anterior y posterior, en cascanueces o reloj de arena, una amplitud reducida de la ondulacin; los ndulos agudos edematosos acompaan a la onda mucosa en su progresin, mientras que esto no sucede en caso de los ndulos crnicos y fibrosos. Durante la fonacin las lesiones recientes (edematosas) desaparecen, al poner en tensin las cuerdas vocales, mientras que las lesiones fibrosas se definen con mayor nitidez. En nuestro estudio, la totalidad de los pacientes presentaron alguna alteracin en al menos uno de los cuatro aspectos estroboscpicos ms habitualmente analizados. Los hallazgos ms frecuentes fueron: cierre gltico incompleto (la mayora en patrn en reloj de arena) en el 97% de los pacientes, seguido por asimetra de fase (90,7%),

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alteracin de la vibracin de las cuerdas vocales (73,2%) y la interrupcin de la ondulacin fisiolgica durante la fonacin (58%). Bien es cierto que debemos ser cautelosos a la hora de interpretar estos hallazgos, ya que muchos hallazgos estroboscpicos anormales pueden observarse en sujetos sin ningn problema vocal. Anlisis Acstico de la voz: La mayora de los autores afirman que estos pacientes presentan una disminucin de la frecuencia fundamental debido probablemente al aumento de la masa de las cuerdas vocales (190,12 en nuestro estudio), un aumento de los parmetros de perturbacin a corto plazo (jitter y shimmer) (0,50% y 5,09% respectivamente en nuestro estudio) y un aumento de la energa del ruido gltico (N.N.E. de -7,13 en nuestro estudio). En cambio, otros autores, como Hall, no encontraron diferencias significativas entre las voces normales y de pacientes con NV en ninguno de los parmetros acsticos estudiados. 6. Evolucin Los NV, y sobre todo los recientes, pueden desaparecer por completo (a veces de forma muy rpida) al cesar el sobreesfuerzo vocal, por un cambio en las condiciones de utilizacin o merced a la reeducacin vocal. Por el contrario si no se modifican las condiciones de emisin vocal, los ndulos tienden a aumentar de tamao de forma irregular y a evolucionar hacia la forma fibrosa que difcilmente es reversible. En ocasiones se observa una adaptacin del paciente a su alteracin vocal tolerando bien el impedimento funcional, incluso para algunos pacientes esa alteracin del timbre vocal les supone un elemento positivo. 7. Tratamiento El tratamiento de los ndulos agudos consiste en el reposo vocal acompaado en ocasiones de la administracin de frmacos apropiados (antiinflamatorios,

mucolticos...). En los ndulos crnicos, y dado que la lesin puede ser reversible, mientras que la disfona no sea limitante, deber evitarse la ciruga; y el tratamiento inicial ser logopdico, con el objetivo fundamental de erradicar el comportamiento de sobreesfuerzo vocal.

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Dado que slo con la reeducacin vocal el ndulo puede desaparecer del todo, en los nios debe prevalecer un criterio conservador hasta la pubertad, momento en que normalmente los ndulos regresan espontneamente. Hasta este momento es obligado seguir un programa de tratamiento logopdico. A veces hay que asociar la reeducacin vocal a un acto quirrgico de regularizacin del borde libre de las cuerdas vocales y a veces es problemtico decidir el momento de efectuarlo. En estos casos es esencial la colaboracin entre el logopeda y el mdico para definir la conducta y explorar los lmites de la rehabilitacin vocal y de los casos quirrgicos (que depende entre otros factores de la disponibilidad del centro mdico, del tipo, tamao y localizacin de la lesin, del impacto sobre la cuerda vocal contralateral, de los factores causales, de las exigencias y motivacin del paciente quin puede temer el acto quirrgico, o tener pocas ganas de involucrarse en una reeducacin cuyo significado en un primer momento no acaba de captar en toda su extensin). De todas maneras, cuando se opta por la ciruga es igualmente aconsejado el tratamiento logopdico pre y post-operatorio, con el objetivo de conseguir la modificacin del hbito vocal para evitar las recidivas. II. Plipos larngeos:

1. Concepto: Pseudotumor de laringe ms frecuente, y ms en el adulto (30 a 50 aos) que en nios, se presenta como una masa redondeada, monolobulada o multilobulada, raramente ulcerada. 2. Epidemiologa: El 85% de las lesiones son unilaterales, 10% bilaterales y 5% mltiples y bilaterales. El 15% se asocian a otras lesiones benignas. 80-90% de los pacientes son fumadores. La gran mayora ocurren en el borde libre de la unin entre el tercio medio y anterior de los pliegues vocales, zona en donde ocurren las mayores fuerzas musculares y aerodinmicas 3. Histopatologa: Los cambios en el corin y son mltiples.

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Edema; exudado fibinoide o hemorrgico, inflamatorio. En las lesiones antiguas existe fibrosis acompaada de depsitos amiloides. El epitelio es generalmente normal, algunas veces adelgazado o ulcerado. En el curso del desarrollo el epitelio se torna hiperplsico y podra mostrar un grado variable de acantosis y queratosis.

4. Clasificacin: Existen bsicamente dos subtipos de estos: 1. El plipo gelatinoso compuesto de estroma edematoso y algunas fibras de colgeno. 2. El plipo hemorrgico en el cual existe entre los organizados depsitos de fibrina unos canales vascularizados que le dan su apariencia rojiza; existe un tipo combinado entre los dos anteriores que es el ms frecuentemente encontrado. 5. Clnica: Disfona Afonia Tos irritativa Disnea

6. Diagnstico:

Laringoscopa indirecta, se visualiza una vibracin vocal simtrica, con cierre gltico incompleto. Fibroscopa.

7. Tratamiento: Extirpacion microquirlirgica endotraqueal con respecto del ligamento vocal y del musculo vocal. Control postoperatorio de la fonacin hasta el revestimiento epitelial complete Cuando la narcosis y la intubacin estn contraindicadas, los plipos pueden ser extirpados por va directa, o bien por va indirecta tras una premedicacin y una anestesia tpica de mucosas (laringoscopia con espejillo larngeo o con lupa). 7

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III. LARINGITIS AGUDA:

1. Supraglositis, epiglositis: La supraglotitis aguda consiste en la rpida aparicin de una inflamacin de las mucosas que compromete la porcin supragltica de la laringe por encima de las cuerdas vocales verdaderas, abarcando la epiglotis, pliegues ariepiglticos, faringe y cartlago aritenoides. Este proceso puede causar obstruccin aguda de las vas areas altas. 2. Etiologa: La epiglotis y la inflamacin de los tejidos blandos circundantes son producidos habitualmente por Haemophylusinfluenzae (ms del 90% de los casos).

Ocasionalmente son debidas a al H. parainfluenzae a estreptococos. Es ms frecuente en nios (entre 3 y 7 aos) pero se puede presentar a cualquier edad. Tambin se relacionan con este proceso los virus de la parainfluenzae adenovirus, neisseria no patgena y el virus sincitral respiratorio. 3. Fisiopatologa: Los agentes infecciosos desencadenan una respuesta inflamatoria aguda con aparicin histolgica de leucocitos polimorfonuecleares, edema, eritema y abscesos submucuoso de las estructuras en la parte superior de la laringe. El desarrollo de una epiglotis puede causar una obstruccin total de las vas respiratorias que depende de la velocidad con que se establece la respuesta inflamatoria y del dimetro de las vas respiratorias. De all, que sea el proceso ms grave en los nios que en los adultos. Es posible que las estructuras menos fijas se edematicen, plegndose sobre la abertura gltica, causando as la obstruccin. Contribuyen tambin las secreciones acumuladas en un orificio gltico parcialmente comprometido. Adems, las estructuras supraglticas son muy sensibles a los estmulos, lo cual puede motivar un laringoespasmo reflejo. Finalmente, la insuficiencia respiratoria, como consecuencia del aumento del esfuerzo ventilatorio, puede ocasionar un paro respiratorio. 4. Diagnstico: Los sntomas recuerdan los de los abscesos amigdalinos y farngeos: dolor en faringe (en el 80% de los pacientes), trismo y disfagia. Es caracterstica la odinofagia, la fiebre 8

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y dems signos de infeccin sistmica. A medida que evoluciona el proceso, el paciente presenta babeo, ronquera, voz apagada, tos seca, estridor y distrs respiratorio. No se debe intentar la visualizacin de la epiglotis, excepto por alguien especialmente entrenado y utilizando un equipo de urgencia adecuado para tal efecto. Habitualmente, el diagnstico se establece mediante la historia clnica y las radiografas laterales de cuello. La utilizacin de un baja lengua puede desencadenar una obstruccin completa de la va area. Radiografa lateral de cuello. Se obtiene el estudio radiogrfico de tejidos blandos del cuello con el paciente en posicin sedante, pudindose observar la inflamacin de la epiglotis con desplazamiento posterior de la misma. A menudo existe edema en las partes blandas prevertebrales. La sensibilidad de las radiografas laterales de cuello en los adultos es del 90%. Leucograma. Habitualmente los leucocitos superan la cifra de 10.000 (tpicamente 15.000 o ms) con desviacin a la izquierda. Cultivos de faringe. No se deben tomar cultivos de faringe por el riesgo de desencadenar una obstruccin completa de la va area. Se aconseja recoger las secreciones farngeas y bucales y realizar cultivo de las mismas. 5. Diagnstico diferencial: Se incluyen el crup y el absceso periamigdalino. El crup est precedido por una infeccin respiratoria superior y tiene un comienzo sbito (habitualmente matutino) con tos "perruna" y estridor. El absceso periamigdalar suele ser unilateral y est precedido por amigdalitis. Otros diagnsticos diferenciales son el cuerpo extrao, el angioedema, el absceso retrofarngeo y la difteria. Esta ltima se caracteriza por la presencia de una membrana gris negruzca con edema en el itsmo de las fauces. 6. Tratamiento: Preferiblemente el manejo de estos pacientes lo debe hacer el otorrinolaringlogo con asistencia del anestesilogo.El paciente debe permanecer sentado y se le debe administrar oxgeno humedificado mediante mascarilla. En los nios, con alto riesgo de obstruccin repentina, se hace necesaria la intubacin nasotraqueal, tan pronto sea posible, en el quirfano.

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En los adultos, en quienes es menos frecuente la obstruccin de las vas areas, es til la hospitalizacin en la unidad de cuidados intermedios hasta que disminuya la inflamacin de laepiglotis. Los antiinflamatorios como los esteroides, pueden ser eficaces. Una vez obtenidas las muestras de sangre y las secreciones farngeas se trata al enfermo con 100 a 200 mg/kg/da de ampicilina por va IV administrando cada 6 horas, en su defecto, cloranfenicol 100 mg/kg/da cada 6 horas, o cefotaxime 200 mg/kg/da. IV. Laringotraquetis:

Proceso inflamatorio de origen infeccioso que abarca laringe, trquea y que invade rinofaringe llegando tambin a involucrar la parte inferior del rbol respiratorio, produciendo diversos grados de obstruccin. 1. Epidemiologa:

EDAD: oscila entre 6 meses a 3 aos, con un promedio de 2 aos; para la LT membranosa (o bacteriana) afecta a edades mayores con un promedio de 5 aos; y la epiglotitis predomina entre 2 a 5 aos.

SEXO: no hay predominio, afecta sexo masculino a razn 2:1 ESTADO NUTRICIONAL, afecta principalmente a nios eutrficos, e incluso con peso superior al normal.

2. Etiopatogenia: Es esencialmente de causa viral en el 70 a 95% de los casos. El virus parainfluenza tipo 1 es el causante de la mayora de las laringotraquetis agudas y es responsable de los brotes epidmicos. Los agentes ms frecuentes son: Parainfluenza tipos 1, 2 y 3 Virus sincitial respiratorio (VSR) Influenza tipo A Rinovirus y coxsackie tipo A 9 Adenovirus Mycoplasmapneumoinae Sarampion en caso de epidemias

Laringotraqueitis de etiologa viral se caracteriza por discreto edema supragltico y moderado o marcado edema subgltico y que llega a involucrar cuerdas vocales.

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Inicialmente el epitelio est cubierta por una secrecin mucosa poca espesa que luego con el transcurso de la enfermedad forma costras de exudado fibrinoso adherente que obstruye la luz de la laringe, trquea y bronquios. Microscpicamente: infiltrado de neutrfilos, necrosis y lceras. 3. Evaluacin: El inicio de la enfermedad sugiere un resfriado comn. Los sntomas iniciales son obstruccin nasal, rinorrea, coriza y fiebre; despus de 12 a 48 horas, los signos de obstruccin respiratoria superior hacen su aparicin, la tos es perruna, hay disfona y el estridor se hace progresivo; la fiebre flucta entre 37.8 y 40 C, la progresin de la enfermedad y el grado de obstruccin es variable. Se considera que la estrechez circunferencial en 1 mm a nivel de la laringe ocasiona hasta un 75% de reduccin del rea con una obstruccin importante que genera a su vez una presin negativa intratraqueal, durante la inspiracin y como la trquea es extratorcica en su porcin superior y el soporte cartilaginoso es elstico en el nio, se produce el colapso de estas estructuras, lo que origina el estridor inspiratorio. La duracin de la enfermedad en la mayora de los nios se autolimita a los 3 das, aunque los sntomas pueden persistir hasta los 7 das. La hipoxemia incrementa la frecuencia cardaca y respiratoria. Los signos de hipoxemia (irritabilidad, inquietud, ansiedad, taquipnea y taquicardia) se presentan antes de que la cianosis clnica sea evidente. Hasta un 10% de los nios con laringotraquetis requieren hospitalizacin y slo un 3% de stos, necesitan una va artificial para el manejo de la obstruccin. 4. Diagnstico: Es esencialmente clnico, anamnesis y exploracin fsica detallada, los exmenes de laboratorio no son tiles en un cuadro agudo de esta enfermedad, porque puede ser normal o reporta linfocitosis. Ms an puede provocar enfado en el nio. 5. Diagnstico diferencial:

a) Crup espasmdico b) Papilomatosis larngea c) Ataques de asma bronquial d) Cuerpo extrao en vas respiratorias e) Absceso retrofaringeo 11

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f)

Edema angioneurotico

g) Laringomalasia h) Anormalidades de estructuras adyacentes a la laringe 6. Tratamiento:

1. Tratamiento no farmacolgico Las medidas tienen que ser de sostenimiento, como ser: Mantener va area permeable Administrar oxigeno de la forma ms cmoda, en compaa de los padres. Paciente sentado Control de hipertermia con medios fsicos Vaporizaciones para evitar la desecacin de secreciones, controlando la tolerancia del nio. Aumentar el aporte de lquidos por va oral o parenteral Ambiente acogedor y tranquilo No angustiar al nio El respirar aire frio no tiene base cientfica, pero mucha gente lo ha incorporado a su rutina (Si uno de sus hijos ya curso con este cuadro).

2. Tratamiento farmacolgico La nebulizacin precisa flujos de oxigeno o aire de 5 l/min para que las partculas se depositen en la laringe. Se demostr mejora con el uso de corticoides a las 6 y 12 horas de su uso, adems de mejores resultados con el uso de epinefrina racemica (no contamos en nuestro medio). Se ha visto mejora con el uso de dosis nica de dexametasona 0.6 mg./Kg/Peso IM, en los tres primeros grados de laringitis, reduciendo la severidad de los sntomas como tambin la necesidad de terapia concomitante con epinefrina racemica, pudiendo utilizar la va oral, aunque la IM es necesario en caso de vmitos o dificultad respiratoria severa. Se puede utilizar budesonida en nebulizacin, a dosis de 2 mg. disminuye el riesgo de hospitalizacin y ms rpida disminucin de la sintomatologa. Se recomienda como modo practico, el tratamiento escalonado, segn la severidad del cuadro: 12

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Leve

Estridor leve sin signos de dificultad respiratoria: Se enva a casa en observacin, administracin de lquidos y antipirticos. Segn criterio mdico, edad nio, angustia familiar, se puede administrar dosis nica de dexametasona 0,15 mg/Kg. Si no existe tolerancia a la va oral, se puede utilizar la va intramuscular (4 mg). Aunque su uso esta controvertido por ser dosis baja.

Moderado

Estridor en reposo con dificultad respiratoria leve (tiraje sub o intercostal): Administrar budesonida nebulizada 0,5 mg/vial, sin variacin de peso o edad. Con dificultad respiratoria importante: L-Adrenalina (1/1000) nebulizada (3-6 mg en 10 ml de suero fisiolgico), seguida de dexametasonavia oral. Segn evolucin se utilizar adrenalina nebulizada (hasta 3 dosis con 30 minutos de intervalo) o budesonida nebulizada. Observacin de 2 horas para decidir alta o envi a hospital.

Severo

Dificultad respiratoria grave, hipo ventilacin y alteracin de la conciencia: Monitorizacin estrecha, adrenalina nebulizada (3 aerosoles seguidos),

budesonida nebulizada de apoyo y dexametasona parenteral. Alistando todo para enviar a hospital con va parenteral. El uso de antibitico debe realizarse en caso de laringotraqueitis aguda, identificada la sobreinfeccin bacteriana V. Croup: El croup respiratorio es un sndrome clnico caracterizado por estridor, tos perruna disfona, (ronquera), debido a grados variables de obstruccin laringea, por espasmos y edema. Las causas se dividen en dos grandes grupos, las infecciosas y las mecnicas. Dentro de las primeras distinguiremos: epiglotitis aguda, laringitis, difteria larngea, laringotraquetis (croup) y croup espasmdico. Entre las causales mecnicas estn:

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cuerpo extrao, laringitis secundaria a trauma por intubacin, las de origen alrgico y el edema angioneurtico. Ms del 75% y hasta un 95% de las laringotraquetis son de origen viral. Los virus involucrados son: Parainfluenza 1, 2 y 3; Virus Sincitial Respiratorio (VSR); Influenza A; Rinovirus y Coxsakie tipo A9; Adenovirus y Micoplasma pneumoniae. El Parainfluenza 1 es el que mayor frecuencia produce el croup respiratorio y origina brotes epidmicos. El tipo 2 produce un cuadro clnico menos severo, mientras que el tipo 3 causa un cuadro importante en nios pequeos y despus del VSR es la segunda causa de enfermedad grave del tracto respiratorio inferior en lactantes. La edad de aparicin es entre los 6 y 36 meses, teniendo mayor frecuencia entre 1 y 3 aos de edad. La frecuencia es 2 veces ms elevada en el varn que en la mujer y su aparicin predomina en la estacin fra. Los pacientes pueden haber tenido una infeccin previa de las vas areas superiores. El proceso inflamatorio afecta el rea subgltica que produce dificultad a la entrada de aire, esto se acompaa de edema y su consecuente alteracin de la relacin ventilacin-perfusin e hipoxemia. El espacio subgltico disminuye 1-2 mm la luz traqueal se obstruye por un exudado fibroso y las cuerdas vocales frecuentemente edematizadas y con disminucin de su movilidad. En mnimo grado hay, adems, un componente de broncoespasmo. La hipoxemia, el esfuerzo respiratorio y la deplecin de lquidos y caloras pueden producir fatiga muscular con acidosis metablica sumada a la acidosis respiratoria dada por los problemas ventilatorios, en los casos ms graves.

1. Diagnstico: Clnicamente es un paciente entre los 6 meses y los 3 aos de edad con antecedentes de sntomas de un resfriado comn: obstruccin nasal, rinorrea, coriza, fiebre de corta duracin. Entre las 12 y 48 horas posteriores aparecen los signos de obstruccin respiratoria superior: tos seca, disfona, estridor inspiratorio intermitente que a medida que empeora el cuadro se hace continuo y aleteo nasal. Es caracterstica la exacerbacin nocturna de los sntomas y con la agitacin, el llanto y la posicin horizontal. A medida que progresa el sndrome dar o no diferentes grados de disnea, pudiendo llegar a la hipopnea e hipercapnia con gran compromiso ventilatorio. En algunos casos la obstruccin severa lleva a retraccin supraesternal y supraclavicular, especialmente en nios pequeos con caja torcica muy deformable. 14

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Puede haber disminucin bilateral del murmullo vesicular, roncus y esterores dispersos. Los signos de hipoxemia: irritabilidad, inquietud, ansiedad, taquipnea y taquicardia preceden a la cianosis clnica. El cuadro dura de 2 a7 das, aunque la tos y el catarro pueden persistir por ms tiempo. El diagnstico se basa en la clnica. El laboratorio es de poco valor, el leucograma se presenta con una leucocitosis a predominio de neutrfilos. Pero leucocitos mayor de 20.000/ mm3 con desviacin a la izquierda es un indicio de infeccin bacteriana asociada. La exploracin radiogrfica puede ser de utilidad. Una radiografa antero-posterior de trax mostrar el estrechamiento subgltico (imagen en punta de lpiz o signo del campanario) en el 50-60% de los casos. En la radiografa lateral de cuello podr observarse la sobredistencin de la hipofaringe durante la inspiracin Los gases en sangre podrn evidenciar hipoxemia e hipercapnia. La laringoscopa mediante fibra ptica no esta bien definida. Se recomienda su utilizacin en el croup severo o en pacientes con manifestaciones clnicas atpicas. Debe realizarse el diagnstico diferencial con: epiglotitis, croup espasmdico, edema angioneurtico y traquetis bacteriana. El croup espasmdico es un episodio agudo de laringitis, previamente asintomtico, nocturno, que cursa sin signos de infeccin. Es frecuente, recurrente y de presentacin fugaz (2-3 horas). Se da entre los 3 meses y 3 aos. En el absceso, la inspeccin faringea mostrar la masa y la inflamacin epigltica. El edema angioneurtico se presenta como obstruccin respiratoria repentina, sin fiebre, con edema en cara, labios y zona supragltica. Responde a adrenalina y antihistamnicos. La traquetis bacteriana va precedida por signos de infeccin de 3-4 das de evolucin. Al examen de laringe se observa una membrana blanco-griscea, de la cual se toma muestra para cultivo e identificacin de germen. Requiere hospitalizacin y antibiticos parenteral.

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2. Tratamiento:

Es importante discernir si el paciente necesita hospitalizacin o no, por lo que se tiene en cuenta adems de los signos de hipoxemia (irritabilidad, ansiedad, inquietud, taquipnea y taquicardia) el score de Taussing.

2 Disminuido Insp. Esp. Y

respiracin Normal Roncus estridor --------Inspiratorio

retraccin cianosis

-----------------

Supraesternal Universal Ambiental Con O2 40%

conciencia Normal Agitado

Obnubilado

Parmetros:

Puntaje menor a 4: tratamiento ambulatorio Puntaje 4 o ms: hospitalizacin Puntaje 7 o ms: Unidad de Cuidados Intensivos

Criterios de internacin: epiglotitis probable, estridor progresivo y/o en reposo, dificultad respiratoria, signos clnicos y/o bioqumicos de hipoxemia y fiebre alta en estado txico. 3. Medidas Teraputicas:

Humectacin: la manera ms sencilla es en forma de aerosoles o vaporizadores. Esta disminuye la viscosidad de las secreciones mucosas, disminuye el flujo respiratorio e induce sensacin de confort.

Hidratacin: preferentemente oral. Mejora la tos, acta como expectorante.

Oxgeno: se administrar de la forma mejor tolerada.

Adrenalina nebulizada produce vasoconstriccin de la arteriola precapilar por estimulacin de los alfa receptores. Disminuye el edema. Su efecto es rpido y tiene 16

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una duracin de 2 horas, pero es transitorio. Las dosis son de 3-6 mg o de 0.5 ml/Kg disuelto en solucin fisiolgica. Antibiticos: no estn indicados exceptuando si existe infeccin bacteriana concomitante Corticoesteroides: se utiliza Dexametasona en dosis de 0.15-0.3 mg/Kg va oral en dosis nica. Otros estudios imponen la utilizacin del Budesonide 1-2

mg./nebulizacin; ya que reducir el tiempo de internacin.

Helio y oxgeno: algunos autores recomiendan la utilizacin de sta mezcla en una proporcin 60-80% respectivamente para evitar la intubacin en los casos graves. Va area artificial: se utiliza un tubo de menor dimetro al recomendado. La nasotraqueal es de eleccin. Manejo:

Croup leve: se recomienda la ingesta de lquidos, antipirticos, humidificacin de secreciones, observacin domiciliaria de los signos y sntomas de empeoramiento.4 Queda a criterio mdico el uso de Dexametasona 0.15 mg/Kg dosis nica, va oral o Prednisolona 1 mg/Kg va oral durante 3 das. Si existiere intolerancia oral se puede utilizar la va intramuscular. Croup moderado: Se puede utilizar Budesonide (2 mg.) nebulizado, L-adrenalina 1/1000 nebulizada, ms dexametasona oral (0.5 mg cada 8 horas), segn la evolucin. Croup severo: lo importante es evitar la necesidad de intubar al nio, se puede aplicar dexametasona por va parenteral, sumada a adrenalina nebulizada (hasta 3 aerosoles seguidos) y Budesonide nebulizado de apoyo. En caso de no haber respuesta favorable se proceder a entubar al paciente.

COMPLICACIONES

Ocurren en una minora de los casos y son generalmente secundarias a la entubacin: neumotrax, neumomediastino, superinfeccin bacteriana, estenosis subgltica, sndrome txico producido principalmente por Staphilococo aureus. 17