Rol de la farmacología en el manejo de las enfermedades crónicas

no transmisibles: Principios Farmacocinéticos de la terapéutica

aplicados en la Angina crónica estable.

María Andrea Rezabala Cedeño

mrezabala7945@utm.edu.ec

Resumen

Introducción: La Angina Crónica Estable es un tipo de clasificación clínica de los

síndromes coronarios isquémicos crónicos, la cual se caracteriza por dolor anginoso
de esfuerzo clásico, en clase funcional variable dependiendo de la gravedad pero que
no ha variado en los últimos 2 meses. Objetivo: describir los principios
farmacocinéticos de los medicamentos empleados en el tratamiento de la angina de
pecho crónica estable. Metodología: Descriptiva que se basa en la búsqueda de
información en dos libros, una guía, y 5 artículos científicos usando motores de
búsqueda Google Scholar, Pubmed. Conclusión: La angina crónica estable debe ser
trata para evitar complicaciones a futuro.

Palabras claves: Dolencias Crónicas; Ángor de Pecho; Distribución tisular;

Farmacología Clínica; Coronariopatía.

Abstract

Introduction: Chronic Stable Angina is a type of clinical classification of chronic

ischemic coronary syndromes, which is characterized by classic exertional angina
pain, in variable functional class depending on severity but has not changed in the last
2 months. Objective: to describe the pharmacokinetic principles of the drugs used in
the treatment of stable chronic angina pectoris. Methodology: Descriptive based on
the search for information in two books, a guide, and 7 scientific articles using search
engines Google Scholar, Pubmed. Conclusion: Stable chronic angina should be
treated to avoid future complications.
Keywords: Chronic Ailments; Chest Angle; Tissue distribution; Clinical
Pharmacology; Coronary artery disease

Introducción

La cardiopatía isquémica es una enfermedad muy prevalente a nivel mundial, con

una importante mortalidad e impacto en la calidad de vida de los pacientes que la
sufren. Sus dos formas clínicas generales de presentación (cardiopatía isquémica
estable y síndrome coronario agudo) tienen mecanismos fisiopatogénicos distintos, lo
cual implica una actitud terapéutica diferente(Balmace, 2017). La Angina Crónica
Estable es un tipo de clasificación clínica de los síndromes coronarios isquémicos
crónicos, la cual se caracteriza por dolor anginoso de esfuerzo clásico, en clase
funcional variable dependiendo de la gravedad pero que no ha variado en los últimos
2 meses(Moreno & del Portillo, 2017). Tiene como objetivo describir los principios
farmacocinéticos de los medicamentos empleados en el tratamiento de la angina de
pecho crónica estable

Metodología

La presente investigación es de carácter descriptivo y parte de recopilación, análisis

y revisión de fuentes bibliográficas de diferentes artículos además del uso del libros
guías en la materia de farmacología y medicina interna, describiendo algunas líneas
teóricas pero ante todo, la farmacología con enfoque en un determinado aparato o
sistema, en este caso el cardiovascular, más concretamente la farmacodinamia y
farmacocinética del tratamiento contra la angina crónica estable, favoreciendo la
compresión y aprendizaje de las personas que lean esta investigación. Para lo cual
se llevó a cabo la organización bibliográfica a través del gestor Mendeley de artículos
científicos provenientes de motores de búsqueda Google Scholar, Pubmed, utilizando
los descriptores Farmacología, características patológicas, enfermedades cardiacas,
Angina crónica estable tratamiento; seleccionándose 5 artículos y textos, físicos y
digitales en inglés y español que forman parte de la literatura médica clásica. Los
criterios de inclusión fueron la disponibilidad de artículos de revistas indexadas,
artículos y textos digitales

Desarrollo
 Generalidades de la isquemia miocárdica

Recordando que el corazón es un órgano aerobio que depende totalmente del aporte
continuo de oxígeno para su funcionamiento. La isquemia es una situación producida
por la privación de oxígeno a los tejidos y la eliminación inadecuada de los
metabolitos. En el caso del corazón, la isquemia miocárdica es el resultado del
desequilibrio entre la oferta coronaria y la demanda miocárdica de oxígeno(Farrera
Valentí, 2016).

Su etiología más frecuente de reducción del flujo coronario son la obstrucción

progresiva por lesiones ateroscleróticas de las grandes arterias coronarias del
epicardio y la trombosis coronaria aguda, que ocasiona la obstrucción total o parcial
de las arterias(Farrera Valentí, 2016).

En otras palabras, el desequilibrio entre la demanda del miocardio, y la falta de

oxigeno produce una isquemia, la mayoría de las veces por causa de lesiones
ateroscleróticas que en muchos casos causa como manifestación clínica la angina
crónica estable.

Referente al cuadro clínico de la Cardiopatía Isquémica puede adoptar diferentes

formas clínicas, de las cuales la Angina y el IM son las más frecuentes. Los tipos de
angina son los siguientes(Farrera Valentí, 2016); 1) La Angina de Esfuerzo es
provocada por la actividad física suele ser breve y desaparecer al interrumpir el
ejercicio o con la administración de nitroglicerina. Se denomina inicial si su antigüedad
es inferior a 1 mes; progresiva, si ha empeorado durante el último mes en frecuencia,
intensidad, duración o nivel de esfuerzo en que aparece, y estable, si sus
características y la capacidad funcional del paciente no se han modificado en el último
mes; 2) La Angina de Reposo se produce de manera espontánea, sin relación
aparente con los cambios en el consumo de oxigeno del miocardio; su duración es
variable, aunque normalmente los episodios son prolongados > 20 min(Farrera
Valentí, 2016).
Es decir, Cardiopatía Isquémica Crónica puede adoptar diferentes tipos de
manifestaciones clínicas, las anginas son las más comunes, existe la angina de
esfuerzo y la de reposo. La Angina de Esfuerzo puede ser de diferentes clases, entre
estas la angina crónica estable la cual tiene una duración mayor de 2 meses, donde
no ha cambiado su duración, intensidad, y capacidad funcional en la que aparece,
además de ocurrir cuando se realiza activad física, o se tienen emociones fuertes.
Enfermedad coronaria crónica estable
Se basa en el cuadro clínico de Angina Crónica Estable, la probabilidad de tener
enfermedad coronaria y la detección de isquemia inducida con diferentes técnicas o
la demostración de enfermedad coronaria obstructiva. Se caracteriza por la presencia
de angina generalmente de esfuerzo cuyo patrón no se ha modificado durante el
último mes. Puede ser la primera manifestación de enfermedad coronaria o aparecer
tras un SCA. Los síntomas se consideran típicos cuando cumplen tres condiciones:
opresión o malestar retroesternal, relación con el esfuerzo o las emociones y alivio en
menos de 5 min tras el reposo o la toma de nitroglicerina sublingual(Farrera Valentí,
2016).
La enfermedad coronaria crónica estable se denomina cuando exista la angina
crónica estable y la detección o probabilidad de tener una enfermedad coronaria,
recordando que la angina crónica estable posee 3 condiciones: opresión, relación con
el esfuerzo o emocional y aliviar en menos de 5 minutos tras el reposo.
Exploraciones complementarias se realiza un análisis de sangre que pueden aportar
información sobre la causa de la angina y detectar algunos factores de riesgo
coronario, también se realiza una ecocardiografía Doppler que evalúa la función
ventricular, pero sin duda la fundamental en el diagnóstico es la prueba de esfuerzo
electrocardiográfica que explorar la reserva coronaria e inducir isquemia miocárdica
transitoria. La prueba de esfuerzo se considera positiva si provoca dolor o descenso
horizontal o descendente del segmento ST (≥ 1 mm medido 0,08 s después del punto
J). Por último, la coronariografía mediante la opacificación del ventrículo izquierdo y
de las arterias coronarias, el cateterismo cardiaco permite el análisis de la función
ventricular y el conocimiento del grado y la extensión de las lesiones
coronarias(Farrera Valentí, 2016).
Las exploraciones complementarias son varias, y sirven para confirmar el diagnostico
de enfermedad coronaria crónica estable, son exámenes de sangre muy útiles para
detectar la causa de la angina, o factores de riesgos coronarios presentes en el
pacientes, el ecocardiograma evalúa la función ventricular importante para observar
los grados de isquemia y su repercusión funcional, pero sin duda la prueba más
importante es el electrocardiograma de esfuerzo, en el cual se induce una isquemia
transitoria para observar de manera muy exacta la reserva coronaria.
El pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica depende especialmente del
estado de la función ventricular, la presencia y extensión de la isquemia miocárdica o
la gravedad de las lesiones coronarias y la comorbilidad. La edad avanzada, el sexo
masculino, la diabetes, la insuficiencia renal, el antecedente de infarto y la presencia
de arritmias se asocian a un mal pronóstico(Farrera Valentí, 2016).
Propiedades farmacocinéticas
Propiedades Farmacocinéticas Nitroglicerina: Por su alta liposolubilidad, los
nitratos se absorben rápidamente por cualquier vía, pudiendo administrarse por
cualquier vía sublingual, oral, bucal, intravenosa, transdérmica en parches o gel, e
inhalatorias. Por vía oral la biodisponibilidad de la nitroglicerina es muy pobre, y por
eso se administra por vía sublingual, ideal en crisis de angina, además la nitroglicerina
tiene una vida media de 2-6 minutos, a diferencia del dinitrato de isosorbida que es
1,1-1,3 horas. La semivida del 5 mononitrato de isosorbida es de 4,4-
4,6horas(Lorenzo et al., 2016).
Es decir, aunque los nitratos tienen alta liposolubilidad, entonces se administra bien
en sangre la nitroglicerina tiene una rápida biotransformación en el hígado y vasos
que disminuye su biodisponibilidad, por tanto, se administra vía sublingual para evitar
la biotransformación lo más posible.
Todos los nitratos se eliminan por vía renal. La nitroglicerina tiene una rápida
biotransformación hepática y vascular por la acción de una glutatión-reductasa y un
glutatión transferasa, para evitarlo la nitroglicerina se administra por vía sublingual,
pues por esta vía su acción venodilatadora es más intensa y rápida. La nitroglicerina
se une en un 60% a proteínas plasmáticas y se biotransforma a 1,2-dinitrato y 1,3-
dinitrato de glicerol, metabolitos activos que se convierten en mononitratos que tras
ser conjugados se eliminan por vía renal(Lorenzo et al., 2016).
Propiedades farmacocinéticas de los Betabloqueantes: La mayoría de los
bloqueantes son moléculas liposolubles que se absorben muy bien en tubo digestivo,
pero solo una pequeña parte de ellos llega a la articulación sistémica porque sufren
un importante metabolismo de primer paso hepático, lo que hace que presenten una
gran variabilidad individual. SE metabolizan ampliamente en el hígado y los
metabolitos se eliminan por la orina(Lorenzo et al., 2016).
La cinética de los beta-bloqueadores, como la totalidad de fármacos, depende de su
solubilidad: algunos de ellos son muy liposolubles: propanolol, alprenolol, metoprolol,
oxprenolol: otros son poco liposolubles: atenolol, pindolol, practolol y otros alternante
hidrosolubles: acebutolol, sotalol, timolol. Los betabloqueadores muy liposolubles se
caracterizan por ser fácilmente absorbidos en el tracto gastrointestinal, de lenta
metabolización hepática, can gran capacidad de ligarse alas proteínas plasmáticas y
de amplia distribución en el organismo: asimismo tienen una vida media plasmática
corta. A su vez los betabloqueadores hidrosolubles se caracterizan por poca
absorción en el tracto digestivo, escasa 0 nula metabolización hepática (bajo efecto
de primer paso hepático), mayor eliminación renal, baja capacidad de ligarse a las
proteínas plasmáticas, volumen de distribución bajo y vidas medias plasmáticas
largas(Casteño & Casteño, 2016)b.

Propiedades farmacocinéticas de los Antagonistas de Calcio: Los antagonistas

del calcio se absorben bien por vía oral, pero sufren un importante efecto de primer
paso hepático, por lo que su biodisponibilidad es en general inferior al 50%. Esta
rápida biotransformación es la responsable de que muchos antagonistas del calcio
presenten una semivida corta, que obliga a administrarlos varias veces al día. Para
facilitar el seguimiento del tratamiento, existen fármacos de semivida prolongada y
formulaciones de liberación retardada que permiten controlar al paciente hipertenso
o anginoso con una sola dosis diaria(Lorenzo et al., 2016).
En general, la preparación convencional de los BCC tiene un tiempo de vida media
relativamente corto y un metabolismo de primer paso hepático extenso. La duración
de acción de los tres prototipos de drogas convencionales (Nifedipina, Verapamil y
Diltiazen) es de 6-8 horas posterior a su administración, por lo que son usualmente
administrados entre 3 y 4 veces al día(García, 2007).
Son bien absorbidas después de su administración oral (>90%); con poca
biodisponibilidad oral (10-40%) debido a su extenso metabolismo de primer paso a
nivel hepático. La consecuencia de esta baja biodisponibilidad de la concentración
plasmática manifiesta una amplia variabilidad en cada paciente(García, 2007).
Presentan un gran volumen de distribución (3- 8 l/kg) y se unen en casi 90% a
proteínas plasmáticas. Un tiempo de vida media de eliminación de aprox. 4- 5 horas.
La nifedipina, es absorbida en casi su totalidad a nivel gastrointestinal; con un extenso
metabolismo hepático de primer paso. El tiempo de vida media de eliminación es corto
(2-6h), por esta razón se han desarrollado formulas galénicas con prolongación del
tiempo de vida media. Es pobremente soluble en agua y se descompone rápidamente
en presencia de la luz, por lo cual, no está disponible para uso parenteral(García,
2007).

Propiedades farmacocinéticas de la Aspirina: Se administra usualmente por vía

oral, aunque puede ser administrado por vía rectal en forma de supositorios. Se
absorbe rápidamente por el tracto digestivo si bien las concentraciones intragástricas
y el pH del jugo gástrico afectan su absorción en sangre(Lorenzo et al., 2016).
La velocidad de absorción del AAS está determinada por múltiples factores. La forma
farmacéutica es fundamental, aunque indudablemente, casi la totalidad de casos de
intoxicación se dan por la vía oral(1) .Para las distintas formas farmacéuticas son
determinantes la dosis, tasa de desintegración-disolución, el pH de la superficie
mucosa y tiempo de vaciado gástrico(2) .A dosis terapéuticas, el AAS es rápidamente
absorbido, a los 15-30 minutos de su ingesta se pueden detectar niveles en sangre y
las concentraciones séricas máximas se alcanzan en 1-2 horas. El salicilato se
distribuye a los tejidos y fluidos transcelulares por un proceso pasivo. El volumen de
distribución (VD)depende de las concentraciones séricas del fármaco, de los niveles
de albúmina y de la competencia con otras drogas por los sitios de unión a proteínas.
Rápidamente, el AAS restante es hidrolizado en plasma, hígado y eritrocitos y solo
una pequeña fracción se mantiene en la forma acetilada. El ácido salicílico y sus
metabolitos se eliminan principalmente por vía renal y su vida media (t½) varía
dependiendo de la concentración plasmática y pH urinario(Jara et al., 2016).

TRATAMIENTO
Los objetivos principales del tratamiento son mejorar el pronóstico de los pacientes,
limitar la progresión de la aterosclerosis coronaria, mejorar la calidad de vida y
prevenir los episodios de angina.
Tratamiento farmacológico de las crisis anginosas
Nitroglicerina Clase I (nivel de evidencia B): En forma sublingual, en forma de
comprimidos o aerosol, es el tratamiento de elección de las crisis anginosas. La
nitroglicerina debe administrarse tan pronto como aparezca el dolor, e incluso
utilizarse con carácter profiláctico si el paciente ha de realizar un esfuerzo que
presumiblemente le ocasionara dolor. El dolor suele aliviarse rápidamente en 2-3 min,
aunque en ocasiones es necesario administrar 2-3 comprimidos separados por un
intervalo de 5 min. Si con estas medidas el dolor no cede, debe sospecharse la
posibilidad de un SCA.. Los nitratos de acción prolongada, como el mononitrato de
isosorbida por vía oral y la nitroglicerina percutánea, son menos eficaces para
prevenir las crisis de angina. El principal problema es el desarrollo de tolerancia, en
especial en dosis altas y con administración continuada, lo que se evita con un lapso
mínimo de 12 h entre la toma de la noche y la de la mañana siguiente.

Prevención de las crisis de angina

Bloqueadores b-adrenérgicos (Clase 1 Nivel de evidencia A): Probar los efectos
de un bloqueador beta-1 y aumentar la dosis gradualmente hasta alcanzar la dosis
máxima; considerar la protección contra la isquemia durante las 24 h (nivel de
evidencia A)(Fox et al., 2016). Son los fármacos de elección en la prevención de las
crisis de angina, exhiben propiedades ansiolíticas, antihipertensivas, antiagregantes,
y antiarrítmicas además de la apoptosis cardiaca mediada por la estimulación de
receptores betaadrenérgicos
Antagonistas del calcio (Clase 1 Nivel de evidencia B) Si los efectos de la
monoterapia con bloqueadores beta son insuficientes, agregar dihidropiridina
BCC (nivel de evidencia B) (Fox et al., 2016).
Mejoría del pronóstico
El único tratamiento que mejora el pronóstico es la corrección de los factores de riesgo
coronario mediante cambios en los estilos de vida y prevención secundaria estricta
con la prevención de la trombosis coronaria con antiagregantes plaquetarios, la
administración de betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA) en pacientes con antecedente de infarto o con disfunción
ventricular y la revascularización coronaria en pacientes de alto riesgo.
Para evitar cursar por un infarto agudo de miocardio, o generar una angina progresiva
se recomienda un cambio del estilo de vida, con una alimentación balanceada y la
realización de actividad física optima en cada paciente sin sobrepasarse, además del
uso de antitrombóticos como la aspirina en personas de riesgo.
Aspirina (Clase I, Nivel de evidencia A): Aspirina, 75 mg/día, a todos los pacientes
sin contraindicaciones específicas (como hemorragia gastrointestinal activa, alergia o
intolerancia a la aspirina) (nivel de evidencia A) (Fox et al., 2016)Previene la
agregación plaquetaria, la formación de trombos que ocluyen la luz coronaria,
previene la isquémica miocárdica, y cambia el curso de la enfermedad aterosclerótica.

Ideas destacadas

La Isquemia Miocárdica es un desequilibrio en aporte de oxigeno al miocardio

y la acción que realiza este, dando como resultado las diferentes
manifestaciones clínicas, conformando los distintos síndromes coronarios.

La Enfermedad Coronaria Crónica Estable se define como la suma entre el

cuadro clínica de angina estable, la probabilidad de tener enfermedad coronaria o
la demostración de enfermedad coronaria obstructiva.

El tratamiento de la crisis anginosa se basa en el uso de nitroglicerina de uso

sublingual. El tratamiento de prevención para las crisis anginosas se basa en
el uso de betabloqueantes adrenérgicos.

La mejoría del pronóstico se puede conseguir con cambio saludable del estilo de vida
y el uso de antitrombóticos, en especial la aspirina en 75-150mg/día, esto con el fin
de evitar la angina inestable, es decir angina con cambios de intensidad frecuencia y
duración en el último mes y el infarto agudo de miocardio.

Aportes a mi formación

Esta investigación me dio un gran impacto en mi vida académica, puesto que me sirvió
para entender como publicar artículos científicos, desde la búsqueda del tema, hasta
la creación de las conclusiones y demás. Me gusto realizar este trabajo además
porque aporto en mi entendimiento en la isquemia miocárdica en general, repase
varios temas para poder realizar este trabajo. Entendí mejor como se subdividen las
manifestaciones clínicas de la isquemia miocárdica y obviamente aprendí que
medidas terapéuticas tomar en una crisis anginosa o para prevenir la crisis anginosa,
además de su farmacocinética y farmacodinámica de los distintos fármacos a utilizar
en el tratamiento.

Conclusiones

Se describió los principios farmacocinéticos de los medicamentos empleados en el

tratamiento de la angina de pecho crónica estable, el cual se emplea el uso de nitratos
en el caso de una crisis anginosa, y como prevención de las crisis el uso de igual de
nitratos, betabloqueantes o calcio antagonistas además el uso de antitrombóticos
como la aspirina para un mejor pronostico. Se analizo la farmacología del tratamiento
de la angina crónica estable en cada uno de los fármacos antes mencionados,
logrando así comprender exitosamente su farmacocinética, comprendiendo
exitosamente lo que hace nuestro cuerpo a los fármacos antes mencionados.

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Link: https://es.scribd.com/document/521433522/Antianginosos