PREDIABETES Y DIABETES MELLITUS TIPO 2.

Historia natural.
Es súper útil y necesario saber cómo es la evolución de la enfermedad.

Vemos como
cuando

generalmente nosotros hacemos el diagnostico, el proceso ha comenzado 10 años antes con la resistencia a la insulina
que se ve reflejado con el aumento de secreción de la insulina (como mecanismo de compensación). En cierto momento,
a pesar de este mecanismo, la glicemia empieza a subir sus valores, llegando a criterios de intolerancia a la glucosa o
prediabetes. En este punto, ya empiezan complicaciones macrovasculares, situación peligrosa.

Años después, los valores alcanzan los criterios diagnósticos de diabetes mellitus. Ya a estas alturas, comienzan las
complicaciones microvasculares. Además, tiempo después de esto es donde se suele hacer el diagnostico, cuando se
presenta la sintomatología típica.

Fisiopatología.
La patogenia considera factores genéticos y/o ambientales.

Todo comienza con la resistencia a la insulina la cual se define como respuesta anormal de los tejidos diana a la insulina
¿Por qué se produce esto? No se conoce el proceso y causantes completamente, pero si hay consenso en la
participación de la obesidad como factor principal a través de mecanismos como el estado inflamatorio crónico,
disminución de adipocinas que interviene en el control metabólico de la glicemia y presencia de ácidos grasos libres que
está asociado a una mayor resistencia a la insulina.

Después, como mecanismo de compensación de las células beta del páncreas comienza a aumentar la secreción de
insulina (hay exámenes para ver los niveles de insulina), lo que puede mantener la glicemia en rangos normales o de
intolerancia a la glucosa (prediabetes).

Finalmente, esa sobre secreción de insulina tiene efectos nocivos por agotamiento en las células beta del páncreas, por
lo que comienzan a fallar, con lo que empiezan a disminuir los niveles de insulina y deja el camino libre para la
1
progresión de la diabetes. Cuando se diagnostica al paciente en rangos de diabetes y sintomático, suele ya haber daño
en el 50% de las células beta del páncreas.

Prediabetes o intolerancia a la glucosa.

Se define como la elevación de la concentración de glucosa en sangre, más allá de los niveles normales, sin alcanzar los
valores diagnósticos establecidos para la DMT2.

- Mientras más factores estén en el rango de prediabetes, más riesgo de avanzar diabetes rápidamente.

En el caso de la hemoglobina glicosilada no hay consenso en los valores*.

Entonces, la relevancia de la prediabetes es que es el paso previo a una diabetes establecida y ya hay daño
macrovasculares. Pero, ES REVERSIBLE, es el momento donde se debe tratar al paciente para que la enfermedad no
avance.

Lógicamente, para detectar a los pacientes en este momento no debemos esperar los síntomas, puesto que estos
aparecen demasiado tarde, lo que se debe hacer es un buen tamizaje. Según recomendaciones de la ADA el tamizaje se
debe hacer en todo paciente > 45 años, en pacientes con sobrepeso u obesidad que tengan otro factor como
antecedente de primer grado de diabetes, HTA > grado 1, colesterol alterado, sedentarismo, historia de ECV,
condiciones clínicas asociadas, etc (hay varias más).
2
Cuando confirmamos prediabetes, lo fundamental es iniciar cambios de hábitos ¿con metformina? La metformina se
agrega cuando estos cambios de hábitos fracasan en la mejora del paciente en un plazo de meses. Ahora, se puede
incluir metformina desde un principio en algunos casos como obesidad > o igual a grado 2, > 60 años o antecedentes de
diabetes gestacional. Pero es cosa de preferencias, algunos médicos prefieren comenzar con metformina de inmediato.

Diabetes mellitus tipo 2.

Es generada por la pérdida progresiva de la secreción de insulina en las células beta del páncreas, con frecuencia
asociada a la resistencia a la insulina como condición de base.

Prevalencia.
La prevalencia global de la DMT2 es del 8,3% actualmente, y se proyecta un aumento progresivo. En Chile, la prevalencia
nacional de sospecha es del 12,3% (ENS 2017).

Para considerar también son los costos que producen, mayoritariamente son productos de las complicaciones de la DM-
2 mal controladas.

Síntomas.
Las 3 P.

- Poliuria.
- Polifagia.
- Polidipsia.

Ahora último se le sumo otra P: pérdida de peso.

Criterios diagnósticos.
→ Dos glicemias en ayuno > o igual a 126 mg/dl.

→ Prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO) con glicemia > o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g
de glucosa.

→ Hemoglucotest > 200 mg/dl en cualquier momento del día, asociado a síntomas clásicos.

*En guías clínicas de USA y Europa se utiliza la hemoglobina glicosilada como criterio diagnóstico, en Chile no se ha
hecho una estandarización de la técnica de la laboratorio, por lo que no se incluye en la guías GES como criterio
3
diagnóstico. Igual algunos médicos lo usan, queda a criterio de cada uno, pero bajo la normativa GES si se utiliza el
paciente puede no ser cubierto.

La glicemia en ayuna es el método de elección para hacer pesquisa y diagnosticar DMT2 en adulto. En casos dudosos
efectuar como segundo paso una PGTO.

Algoritmo guía MINSAL.

Metas.
Antes de entrar de lleno al tratamiento farmacológico, es necesario mencionar los objetivos que se buscan con el
tratamiento, independiente si es farmacológico o no farmacológico, son:

● Lograr un control metabólico objetivándolo mediante metas terapéuticas. El control de la DM se suele realizar con la
hemoglobina glicosilada, porque ve el estado de la glicemia hasta 3 meses atrás. Por lo tanto, con este laboratorio nos
fijamos un valor objetivo individualizado. El valor se define dependiendo de las características del paciente (edad,
comorbilidades, etc).

4
Por ejemplo:

Características. Meta.
Paciente joven con DM de corta data, sin < 6,5% Tabla
comorbilidades ni antecedentes CV.
General. < 7,0%
DM de larga data, hipoglicemias severas, 7,0-8,0%
complicaciones avanzadas o multimorbilidades.
Adulto mayor, con pocas comorbilidades, pero < 7,5%
integridad funcional y cognitiva.
Adulto mayor frágil. < 8,0%
Adulto mayor con salud completa, comorbilidades < 8,5%
crónicas en etapas terminales o alteracion
funcional y/o cognitiva.

realizada a partir de la referencia (1).

Algunos podrían preguntarse ¿Por qué en pacientes más vulnerables o complicados somos menos estrictos? ¿No
deberíamos ser más estrictos? Bueno, hubo un tiempo en que se tenía este pensamiento y se hizo un estudio
comparando metas más y menos estrictas. En la metas más estrictas hubo mayor mortalidad, se asocia a que se forzaba
mucho el control glicémico con fármacos y, había más efectos adversos, complicaciones y se perdida adherencia porque
no se adaptaban.

● Identificar otros factores de riesgo cardiovascular. Este es otro objetivo que tiene que paralelamente. Claramente
uno de los mayores riesgos en el paciente con DMT2 es su daño en el sistema cardiovascular, por lo tanto, si tiene
diabetes o resistencia a insulina, debemos minimizar cualquier otro factor de riesgo cardiovascular, acá entran en juego
el tratamiento no farmacológico y de otras patologías (dislipidemia, hipertensión, obesidad, etc). Por esto mismo, el GES
en la DMT2 incluye de perfil lipídico, ECG, estatinas, nutricionista, entre otras cosas.

Otras patologías concomitantes como dislipidemia o hipertensión también se deben controlar con metas terapéuticas.

Tratamiento no farmacológico.
Ahora si… entendiendo esto, las medidas del tratamiento no farmacológico incluyen:

- Educación (siempre). Aclarar las dudas, lo que se viene, con que estudio se harán control, que valor será el corte,
las posibles complicaciones y riesgos, etc.

→ ¡OJO! Un 45% de los pacientes que reciben el diagnostico de DM desarrollan estrés derivado de esto. Hay que
recordar que este diagnóstico cambia la vida de los pacientes para siempre, por lo que es un golpe fuerte, parte de
nuestra labor es tranquilizar, que tenga conocimiento de los riesgos y posible complicaciones eso sí, pero que el
paciente se vaya con miedo no aumenta su adherencia a los tratamientos (si, está comprobado).

5
 - Cambios alimenticios (nutricionista GES).

- Actividad física (reducir riesgo CV). 150 o más minutos a la semana distribuidos en al menos 3 dias.

- Cese o disminución de tabaco.

Tratamiento farmacológico.
Es importante saber que un paciente con debut inestable, es decir, sintomático (poliuria, polidipsia y baja de peso) con
glicemia > 300 mg/dL o HbA1c > 9%, debemos iniciar con insulina inmediatamente.

Primera elección:

→ Metformina. Diosa metformina, es el medicamento de predilección en situaciones generales ¿Por qué? Tiene buena
efectividad en el control glicémico (baja 1-2% HbA1c), baja frecuencia de efectos adversos incluyendo la hipoglicemia,
disminuye el peso y riesgo CV y, es de bajo costo y muy disponible en el arsenal de APS. Las tiene todas.

Los efectos adversos más frecuentes son los gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal, nauseas) muchas veces los
pacientes se tienen que cambiar de medicamento por esto, depende también mucho de la marca de la metformina.
Otros mucho menos frecuentes son la acidosis láctica y deficiencia de vitamina B12.

Las contraindicaciones son ERC (VFG < 30 ml/min), enfermedad hepática avanzada e IC severa.

Dosis de inicio 500 mg cada 12 horas; dosis máxima: 850 mg cada 8 horas.

Ahora… Si no el paciente es intolerante, tiene contraindicación o no logra la meta terapéutica en 3 meses con asociación
a cambios de hábito, pasamos a la segunda línea (agregar o cambiar).

Segunda elección:

Todos los otros, vamos viendo uno a uno.

→ Inhibidores de la DPP4. La guía GES lo recomienda como la primera alternativa ante una contraindicación o efecto
adversos de la metformina o agregarlo si no se cumple la meta. Lamentablemente, el fármaco más disponible aparte de
la metformina es la glibenclamida, aun cuando los IDPP4 han ser demostrado ser mejores.

6
Su potencia no es tan alta, pero la glibenclamida solo tiene alta potencia los primeros meses, si comparamos a largo
plazo tienen la misma eficacia en disminuir la glicosilada. Con la consideración que los IDPP4 no suben de peso y son
más seguros en cuanto la hipoglicemias.

→ Sulfonilureas. Su principal representante es la glibenclamida, junto con la metformina e insulina son las presentes en
la canasta GES. No les gusta mucho a los diabetólogos por su falta de efecto duradero (Es potente solo los primeros 6
meses), aumento de peso y riesgo de hipoglicemia.

→ Inhibidores de SGLT2. Si se puede dejar, se deja, pero es muy caro. De preferencia usar en pacientes IMC > 30 por sus
beneficio en la pérdida de peso (no tan bueno como los aGLP-1), beneficios CV, renales, sumado a una buena eficacia.

Las desventajas son las derivadas de la glucosuria como infecciones urinarias y genitales, deshidratación e hipotensión y,
que su acción depende de una funciona renal conservada.

→ Análogos de GLP-1. Este es el más caro de todos. Si se puede dejar, se deja, porque son muy buenos, sobre todo en
pacientes con IMC > 30 (y que tengan los medios para pagarlo).

Sus efectos adversos principales son los GI, fundamentalmente, náuseas y vómitos.

En cuanto a la disminución de la hemoglobina glicosilada, es superior a todos, incluso llega al nivel de la insulina (4).
Además de tener muy buena efectividad en bajar de peso y tiene beneficio CV.

7
¿Cuándo iniciamos insulina?

→ Cuando el paciente es inestable, es decir, hay glicemia > 300 mg/dl y/o hbA1c > 9%. Ya sea en debut o mientras se
trata.

→ También se inicia insulina cuando hay dos exámenes de HbA1c en 6 meses que no cumple la meta individualizada con
2 o 3 fármacos orales en dosis máxima tolerada.

→ Respecto a la insulina, la más preferida es la insulina NPH.

● En la práctica clínica si falla la monoterapia, se agrega otro fármaco, pero si esto no sirve, se pasa a insulina nomas, no
se suele agregar un tercer medicamento (1).

¿Por qué el aumento de peso y riesgo de hipoglicemia es importante al elegir un fármaco?

● Nos fijamos en el aumento de peso que producen los fármacos no por algo de estética, sino para no aumentar el
riesgo CV, desarrollo de otras comorbilidades (hígado graso, enfermedad coronaria, etc.) y hasta por el papel que juega
en la resistencia a la insulina.

● Nos fijamos en el riesgo de hipoglicemia debido a que es una complicación seria, muy desagradable para el paciente,
así también, puede perder la conciencia; producir un PCR y hasta entrar en coma. Además, por si mismas causa
alteraciones CV como de coagulación, potenciales proarritmicos e inestabilidad de placas de ateroma.

8
Este esquema es de la guía clínica del MINSAL, no es el más actualizado, pero si es bastante sencillo y amigable de
entender. ¡Ojo! En esos tiempos aún no se determinaba la superioridad de los IDPP4 por sobre las sulfonilureas.

Complicaciones.
En las complicaciones crónicas están:

● Patologías cardiovasculares: IAM, ECV, IC, EVP.

● Nefropatía diabética.

● Neuropatía diabética.

● Retinopatía diabética.

Las complicaciones agudas están:

● Cetoacidosis diabética.

● Síndrome hiperglucemico hiperosmolar.

9
Las

complicaciones son igual de importantes que la hemoglobina glicosilada en el control, aunque muchas veces se le da
más importancia a esto último. Pero es igual de importante verificar que el paciente no tenga signos/síntomas o
exámenes que orientan a que el paciente puede sufrir una amputación, que quede ciego, que sufra insuficiencia renal o
tenga un IAM.

Bibliografía.

1. Charla prediabetes y diabetes. Dra. Denisse Mackenzie Highes. Médico familiar de adulto.

2. Robbins y Cotran patología estructural y funcional 9na edicion.

3. Guía clínica MINSAL diabetes mellitus tipo 2.

4. Charla nuevos hipoglucemiantes orales. Dr. Bruno Grassi, diabetólogo PUC.

5. Charla Diabetes mellitus tipo 2. Dra. Patricia Vargas, médico familiar de adulto. Presidenta sociedad chilena de
medicina familiar.

10