*3L05461624*

LIQUIDACIÓN DE GASTOS MÉDICOS

No. 4005187

AFILIADO: TRUJILLO ZAPATA, MARCO ANIBAL FECHA INCURRENCIA: 12/08/2020

PACIENTE: TRUJILLO ZAPATA, MARCO ANIBAL FECHA PRESENTACIÓN: 26/08/2020

CONTRATO: SI20Q22267 FECHA PAGO: 31/08/2020

DIAGNÓSTICO: SINDROME DEL COLON IRRITABLE (K58) AGENTE DE SEGUROS: DIRANI DE LA TORRE FELIPE
ANDRES

RESUMEN DE GASTOS PRESENTADOS

Total Gastos Presentados 31.96
Gastos no cubiertos 0.00
Deducible* -31.96
Copago* 0.00
VALOR A REEMBOLSAR 0.00

Gastos Gastos Deducible Gastos Copago Limite Valor a

Servicio Médico Proveedor Presentados No Cubiertos (-) por cubrir Afiliado Copago Reembolsar
(A) (B) (C) (A)+(B)+(C)

MEDICINAS AMBULATORIO FARMACIAS MEDICITY 31.96 0.00 -31.96 0.00 (90%) 0.00 0.00 0.00
TOTAL 31.96 0.00 -31.96 0.00 0.00 0.00 0.00

OBSERVACIONES TÉRMINOS Y CONDICIONES

Valor para deducción de gastos personales/salud (Deducible + * Deducible: Valor de "Gastos Médicos Cubiertos" asumidos por
Copago):31.96 el Titular y/o Dependiente. El deducible será aplicable por año
Contrato o por incapacidad. Valor anual o por cada incapacidad,
que asume el Afiliado de acuerdo al plan contratado.

* Copago: Valor porcentual, correspondientes a los "Gastos

Médicos Cubiertos" con el que participa el Titular y/o
Dependiente y la Compañía. Valor de cada gasto médico que es
asumido por el Afiliado de acuerdo al porcentaje pactado en el
plan contratado.

2020VBU383651 RA: 594664 DBA 01/09/2020

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