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PRESUPUESTO HOSPITALARIO N° 1274210
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PLAN: PLAN PRIMERO LIBRE ELECCION
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FECHA DE EMISIÓN: 05/05/2022
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BENEFICIARIO: CRISTIAN RODRIGO MERCADO SALINAS
RUT: 16228414-2
PRESTADOR: SERV MED Y OFTALM CEOLA CONCEPCION
LUGAR DE ATENCIÓN: 39661/ TALCAHUANO JORGE ALESSANDRI PISO 6
3177, TALCAHUANO
EJECUTIVO: CAMILA ALEJANDRA GUTIERREZ RAMIREZ
INTERVENCIONES
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CÓDIGO NOMBRE DE LA INTERVENCIÓN
1202078 CIRUGIA FOTORREFRACTIVA O FOTOTERAPEUTICA DE
CORNEA,
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Tipo Cobertura: LIBRE ELECCIÓN
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Total Costos de clínica aproximados (1) $ 550.000
Total Honorarios Médicos aproximados (2) $ 730.000
Bonificación aproximada costos de clínica (1) $ 137.500
Bonificación aproximada Honorarios Médicos (2) $ 203.820
Copago aproximado $938.680
VALOR PRESUPUESTO VÁLIDO HASTA: 26/05/2022
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P
INFORMACIÓN IMPORTANTE
El copago aproximado se respetará siempre y cuando el prestador facture las prestaciones informadas en la hoja Detalles de
presupuesto y la cirugía sea realizada dentro del plazo de la vigencia de este documento en horario hábil.
La cobertura informada queda sujeta a la evaluación de eventuales preexistencias no declaradas, prestaciones estéticas u otras
exclusiones del contrato de salud que tome conocimientos la Isapre con posterioridad a la elaboración de presupuesto.
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(1) Presupuesto costos clínicos VALOR UF 32176.49
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Detalle de items clínicos presupuestados Valores presupuestados ¿Qué cubre mi plan? Otras coberturas
Código Glosa Prestación Cantidad Valor prestación Cobertura Tope máximo Bonificación Tipo BC Bonificación Copago aproximado
Prestación hasta arancel aproximada plan $ aproximado BC $
9201001 (0) materiales clinicos 1 $ 125.000 25% 0 $ 31.250 $ 93.750
9001015 (0) medicamentos por hospitalizacion sin pabellon 1 $ 125.000 25% 0 $ 31.250 $ 93.750
1202078 (5) cirugia fotorrefractiva o fototerapeutica de cornea, 1 $ 300.000 25% 0 $ 75.000 $ 225.000
TOTAL : $ 550.000 $ 137.500 $ 412.500
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(2) Honorarios Médicos
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Detalle de items clínicos presupuestados Valores presupuestados ¿Qué cubre mi plan? Otras coberturas
Código Glosa Prestación Cantidad Valor prestación Cobertura Tope máximo Bonificación Tipo BC Bonificación Copago aproximado
Prestación hasta arancel aproximada plan $ aproximado BC $
1202078 (91) primer cirujano 1 $ 700.000 $ 195.444 $ 504.556
1202078 (8001001) arsenalera 1 $ 30.000 $ 8.376 $ 21.624
SUBTOTAL : $ 730.000 25% 1.475 veces $ 203.820 $ 526.180
AC1
TOTAL : $ 730.000 $ 203.820 $ 526.180
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* Tope general anual 7000 UF

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VIGENCIA DEL PRESUPUESTO:
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ESTE PRESUPUESTO TIENE UNA VALIDEZ DE 15 DÍAS HÁBILES A PARTIR DE LA FECHA DE EMISIÓN, TRANSCURRIDOS
LOS CUALES NO TENDRÁ VALOR NI SERÁ OBLIGATORIO PARA LA ISAPRE.
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PRESUPUESTO SIN VALOR OBLIGATORIO:
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NO TENDRÁ NINGUN VALOR ESTE PRESUPUESTO, EN CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES CASOS:
A) SI EL BENEFICIARIO TIENE UNA ENFERMEDAD PREEXISTENTE NO DECLARADA.
B) SI EL PRESTADOR DONDE SE REALIZA LA PRESTACIÓN PRESUPUESTADA CAMBIA LOS VALORES O PRECIOS DE
LAS ATENCIONES.
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PREEXISTENCIAS DECLARADAS:
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DEBE TENER PRESENTE EL BENEFICIARIO, QUE ESTE PRESUPUESTO, SI SE TRATA DE UNA PRESTACIÓN DERIVADA DE
UNA PREEXISTENCIA QUE HA SIDO DECLARADA A LA ISAPRE AL MOMENTO DE INGRESAR A ELLA, TENDRÁ UNA
BONIFICACION QUE NO SERÁ INFERIOR A LA QUE OTORGA EL FONASA EN LA MODALIDAD DE LIBRE ELECCIÓN, NI AL
25% DE LA PREVISTA EN EL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD, DURANTE UN PERIODO DE 18 MESES CONTADOS
DESDE EL PRIMER DIA DEL MES SIGUIENTE A LA SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO DE SALUD O A LA INCORPORACION DEL
BENEFICIARIO, SEGÚN EL CASO.
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TOPES ANUALES DE BONIFICACION:
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LOS VALORES SEÑALADOS EN ESTE PRESUPUESTO SON REFERENCIALES, YA QUE ESTÁN SUJETOS A LOS TOPES DE
BONIFICACIÓN PACTADOS EN EL CONTRATO DE SALUD.
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MAS DE UNA INTERVENCION:
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EN LOS CASOS DONDE EXISTA MAS DE UNA INTERVENCION, REALIZADA POR EL MISMO EQUIPO MEDICO Y A TRAVES DE
LA MISMA VIA, LOS VALORES CORRESPONDIENTES A DERECHO DE PABELLON Y HONORARIOS MEDICOS, SERAN
CALCULADOS CONSIDERANDO UN 100% PARA EL CASO DE LA INTERVENCION DE MAYOR VALOR ARANCEL, Y UN 50%
PARA LAS OTRAS.
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COBRO DE LOS MATERIALES CLÍNICOS:
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CONDICIÓN ESPECIAL DE BONIFICACIÓN DE LOS PLANES CON COPAGO FIJO, EN LOS QUE SE EXCLUYE DE ESE
COPAGO EL COBRO DE MATERIALES CLÍNICOS Y ESTOS TIENEN TOPE DE BONIFICACIÓN.
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OTROS
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CONSALUD NO VALORIZARÁ LA COBERTURA EN ÍTEMS QUE NO PRESENTEN CÓDIGO FONASA EN EL PRESUPUESTO DE
LA CLÍNICA, TALES COMO: PROCEDIMIENTOS, EXÁMENES, BIOPSIAS U OTROS.
CIRUGÍAS QUE TENGAN COMO ORIGEN UNA CORRECCIÓN ESTÉTICA DEBERÁ SER EVALUADO PREVIAMENTE POR
MÉDICO CONTRALOR PARA SU AUTORIZACIÓN, YA QUE SEGÚN CONTRATO DE SALUD ESTAS NO POSEEN COBERTURA
POR LA ISAPRE DE ACUERDO CON LO INDICADO EN LAS CONDICIONES DEL CONTRATO DE SALUD, EN SU ARTÍCULO 14,
LETRA A.
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