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FABISALUD IPS SAS - CLINICA CRISTO REY CALI NI: 900951033 - 8 FACTURA ELECTRONICA DE VENTA CCR19206
DIRECCION: AV 4N 22 46 TELEFONOS: 3876910 CALI-VALLE DEL CAUCA

ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SGSSS (ADRES) NI: 901037916 - 1 PROFESIONAL: SIMON MERINO ESCOBAR
DIRECCIÓN: AV CL 26 69 76 T1 P 17 TELÉFONOS: 3305000 ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
PLAN: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS SGSSS (ADRES) 2020 DPTO: URGENCIAS
PACIENTE: MURCIA OROZCO JOHN HAWER HISTORIA: CC 1144173726
FECHA INGR.: 30/11/2020 FECHA EGRE.: 30/11/2020 FECHA ELAB.: 06/01/2021 15:24 FECHA VENC.: 05/02/2021
FORMA DE PAGO: CREDITO MEDIO DE PAGO: INSTRUMENTO NO DEFINIDO

CONCEPTO DE FACTURACION V. CUBIERTO V. NO CUBIERTO DESCUENTO CANT. GRAVADO CON IVA VALOR

CONSULTAS MEDICAS 0 0 0 1 57.600

DESCARGO DE MEDICAMENTOS 0 0 0 29 16.603
SUBTOTAL INGRESOS PARA LA ENTIDAD 74.203

VALOR NO CUBIERTO 0
VALOR CUBIERTO 74.203
TOTAL FACTURADO 74.203
VALOR PACIENTE 0
SUBTOTAL 74.203
IVA 0
RETEFUENTE 0
VALOR A PAGAR 74.203
* DETALLE DE PRODUCTOS Y/O CARGOS CON IVA EN LA HOJA DE CARGOS
SON : SETENTA Y CUATRO MIL DOSCIENTOS TRES DE PESOS

OBSERVACION:

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FIRMA PACIENTE ELABORADO POR: ANDREA CLAUDIA RITA GARCIA GOMEZ C = 277214

Resolucion de facturacion No. 18764001426512 de julio 30 de 2020, autoriza consecutivo CCR 1 al

CCR 5000000, vigencia de la autorizacion: 12 meses

CUFE: eb3b7ce540edd3e5594e5ede2992f1c761a6cdb4086df2918c297f1dec43cc56f7764470a63cf32544f8964ac5ecf90d