DEPARTAMENTO DE SINIESTROS RIESGOS HUMANOS - AUTORIZACION DE LIQUIDACION DE GASTOS MEDICOS

REEMBOLSO CONVENCIONAL
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Fecha: 06-06-23 / 13:37:54

Usuario: M762

Fec. Liquidacion 24/05/2023

Reserva 24353536 Liquidacion 7460827 Complemento 0 Gestión 52382
Reclamo VDGM-2300820 Obligacion 8705016 Ajustador GUNTER KEVIN VASQUEZ PARDO
Grupo Vigencia Inicial Vigencia Final
Poliza VDGM-595-0 LABORATORIOS QUIMICO-FARMACEUTICOS LANCASCO, S.A. Vigencia Inicial 01/01/2023 Vigencia Final
Categoria P95/A12 CATEGORIA "1" RESTO DE PERSONAL Vigencia Inicial 01/01/2023 Vigencia Final 01/01/2024 Edad 28.65
Certificado 2377-LOURDES BERZABETH OVALLE ALFARO Vigencia Inicial 01/01/2023 Vigencia Final 01/01/2024 Edad 28.65
Dependiente LOURDES BERZABETH OVALLE ALFARO (TITULAR) Fec. Ocurrencia 12/05/2023
Suceso ENFERMEDAD Ubicacion 02 DENTRO DE CENTROAMERICA
Diagnostico GASTROENTERITIS, INFECCION TRACTO URINARIO NEOM Refer. Externa 71050
Proveedor Afiliado
Agente PROMOTORES UNITY CORREDORES DE SEGUROS S.A Emitir cheque a Favor de LOURDES BERZABETH OVALLE ALFARO
DESGLOSE DE FACTURAS PRESENTADAS Fecha Gastos Gastos Gastos Gastos IVA
Factura Paquete Proveedor Factura Presentados Cubiertos No Cubiertos Cubiertos Cubierto
Sin IVA
A2005240 / 281299054 DROGUERIA CENTRO HISTORICO, S.A. 12/05/2023 576.77 576.77 0.00 514.97 0.00
B29A7DB2 / 1997753776 DROGUERIA CENTRO HISTORICO, S.A. 21/05/2023 30.00 30.00 0.00 30.00 0.00
8E2B5BBF / 2577810016 DROGUERIA CENTRO HISTORICO, S.A. 12/05/2023 32.79 32.79 0.00 29.28 0.00
B29A7DB2 / 1997753776 DROGUERIA CENTRO HISTORICO, S.A. 21/05/2023 336.19 336.19 0.00 300.17 0.00

Total Facturas 975.75 975.75 0.00 874.42 0.00

DETALLE DE BENEFICIOS
Gastos Gastos Gastos No
Beneficio Detalle de Beneficio Veces Unidad Presentados Cubiertos Cubiertos
GASTOS MEDICOS MEDICAMENTOS 975.75 975.75 0.00

Total Detalle de Beneficios 975.75 975.75 0.00

MOVIMIENTOS DEL COMPLEMENTO Gastos

Mod. Fec. Liq. Cubiertos sin IVA Deducible Coaseguro

0 12/05/2023 514.97 514.97 0.00 0.00

0 12/05/2023 29.28 29.28 0.00 0.00
0 21/05/2023 300.17 300.17 0.00 0.00
0 21/05/2023 30.00 30.00 0.00 0.00

Total Modificaciones 874.42 874.42 0.00 0.00

APROBACIONES DE PAGO
Concepto Mneda. Mto. Aprobado
DEDUCIBLE SINIESTRO Q -874.42
MONTO CUBIERTO SIN IVA Q 874.42
Sub-Total 0.00
Total A Indemnizar 0.00

Deducible de Cobertura: 1,000.00 Deducible Consumido: 874.42

Sts. Reclamo Liq. Fec. Reg. Mda. Deducible Periodo Cobertura Ref. Pago

LIQ VDGM-230082 7460827 21/05/2023 Q 874.42 2023 SHGM REEMBOLSO

Observaciones:
M498 24/05/2023 UNITY PROMOTORES // REFERENCIA: 71050 // ABONADO A DEDUCIBLE // GESTION: 52382

Linea de Produccion: LINEAS EMPRESARIALES Oficina Liquidadora: LINEAS EMPRESARIALES