*3L05464919*

LIQUIDACIÓN DE GASTOS MÉDICOS

No. 4035450 {FILENM}FC:\Documentos ICS\EOB_Pdf\QT-03-

AFILIADO: TRUJILLO ZAPATA, MARCO ANIBAL FECHA INCURRENCIA: 03/08/2020

PACIENTE: TRUJILLO ZAPATA, MARCO ANIBAL FECHA PRESENTACIÓN: 27/08/2020

CONTRATO: SI20Q22267 FECHA PAGO: 25/09/2020

DIAGNÓSTICO: OTRAS ENFERMEDADES DE LAS VIAS AGENTE DE SEGUROS: DIRANI DE LA TORRE FELIPE
RESPIRATORIAS SUPERIORES (J39) ANDRES

RESUMEN DE GASTOS PRESENTADOS

Total Gastos Presentados 27.26
Gastos no cubiertos -4.15
Deducible* -23.11
Copago* 0.00
VALOR A REEMBOLSAR 0.00

Gastos Gastos Deducible Gastos Copago Limite Valor a

Servicio Médico Proveedor Presentados No Cubiertos (-) por cubrir Afiliado Copago Reembolsar
(A) (B) (C) (A)+(B)+(C)

MEDICINAS ECONOFARM S.A. 27.26 -4.15 -23.11 0.00 (90%) 0.00 0.00 0.00

TOTAL 27.26 -4.15 -23.11 0.00 0.00 0.00 0.00

COMENTARIOS
ESTIMADO CLIENTE:
NO SE CUBRE $4.15(SUERO FISIOLOGICO) INSUMO

OBSERVACIONES TÉRMINOS Y CONDICIONES

Valor para deducción de gastos personales/salud (Deducible + * Deducible: Valor de "Gastos Médicos Cubiertos" asumidos por
Copago):23.11 el Titular y/o Dependiente. El deducible será aplicable por año
Contrato o por incapacidad. Valor anual o por cada incapacidad,
que asume el Afiliado de acuerdo al plan contratado.

* Copago: Valor porcentual, correspondientes a los "Gastos

Médicos Cubiertos" con el que participa el Titular y/o
Dependiente y la Compañía. Valor de cada gasto médico que es
asumido por el Afiliado de acuerdo al porcentaje pactado en el
plan contratado.

2020VBU386256 RA: 595141 LML 30/09/2020

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