HISTORIA CLÍNICA GENERAL

UNIDAD MÉDICA EXPEDIENTE

HOSPITAL GENERAL DE CUAUTITLÁN xxxxxx
HORA DE TIPO DE
FECHA DE ELABORACIÓN
ELABORACIÓN INTERROGATORIO

02/08/2021 4:30 HRS DIREC X INDIRE

TO CTO
<

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
GÉNERO
NOMBRES)

P. DANIEL RC X MA FE
SC M
FECHA DE NACIMIENTO OCUPACIÓN DEL PACIENTE
28/12/2017 PREESCOLAR 1
DOMICILIO
C. Bondojito numero 303, Coacalco, Estado de México
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON
CAPACIDADES DIFERENTES
M.CONCEPCIÓN CM
PARENTESCO CON EL PACIENTE
MCCM (MADRE)
II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
MADRE VIVA DE 22 AÑOS, ESCOLARIDAD: PREPARATORIA INCOMPLETA, OCUPACIÓN: AMA DE CASA,
APARENTEMENTE SANA, NIEGA ENFERMEDADES Y TOXICOMANÍAS, GRUPO RH +, (MADRE SOLTERA.
PADRE DE 24 AÑOS, ESCOLARIDAD: PREPARATORIA INCOMPLETA, OCUPACIÓN: ALMACENISTA, QUE
CONVIVE CON EL MENOR, ALCOHOLISMO (IGNORA FRECUENCIA) Y TABAQUISMO POSITIVO, NIEGA
OTRAS ENFERMEDADES Y OTRAS TOXICOMANÍAS, SE DESCONOCE HEMOTIPO.
CUENTA CON HERMANO DE 4 MESES DE EDAD, APARENTEMENTE SANO, NIEGA ENFERMEDADES,
REFIERE ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO SEGÚN LA CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIÓN Y A LA
EDAD, (NO PRESENTA CARTILLA DE VACUNACIÓN).
ABUELA MATERNA DE 43 AÑOS, APARENTEMENTE SANA,NIEGA TOXICOMANÍAS; ABUELO MATERNO DE
50 AÑOS, APARENTEMENTE SANO, NIEGA TOXICOMANÍAS.
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda
Habita en casa rentada, construida de tabique y cemento, piso de loseta, cuenta con todos los
servicios intra y extradomiciliarios (luz, agua potable, drenaje, línea telefónica, recolección de
basura 2 veces a la semana, alumbrado público) en ella habitan siete personas, cuenta con dos
habitaciones, siete ventanas, buena iluminación y ventilación; un baño y medio que no es
compartido más que con los habitantes de este hogar, sin convivencia con animales.
Alimentación
Ablactación hasta los 6 meses de edad. El paciente realiza de 3 a 4 comidas al día con 2
colaciones, los alimentos que consume regularmente son preparados en casa por la madre.
Buena en calidad y cantidad.

Hábitos higiénicos personales.

Aseo personal diario, Lavado de dientes: diario (3 veces al dia), Cambio de ropa diario(una vez
al día), Lavado de manos: antes y después de cada comida, después de ir al baño, después de
jugar, Cambio de ropa de cama C/15 días, Tiempo libre: jugar, colorear y ver televisión.
La madre refiere esquema de vacunación completo según la cartilla nacional de vacunación y a
la edad, que no es mostrada durante el interrogatorio.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Se interrogan enfermedades exantemáticas, traumatismos, enfermedades crónico
degenerativas, transfusiones, convulsiones, alergias las cuales son negadas por la madre del
paciente.
Cirugías previas: El pinzamiento y corte precoz del cordón umbilical.
Hospitalizaciones: Hospitalización durante un mes, debido a prematurez, enfermedad de
membrana hialina e hiperbilirrubinemia.
Toxicomanías: No aplica.
V. ANTECEDENTES PERINATALES
Madre de 18 años al momento de la gestación, G:1, P:II , C:0, A:0, embarazo no planeado,
aceptado, con riesgo obstetrico alto debido a la edad, así mismo porque refiere no haber
llevado control prenatal debido a que sus padres no estaban enterados de su embarazo, sin
realización de ultrasonidos, sin toma de micronutrimentos y sin prueba de VIH y VDRL durante
el embarazo.
Refiere un esquema de vacunación completo según la cartilla nacional de vacunación y a la
edad que no es mostrado durante el interrogatorio, la madre comenta que no presentó
complicaciones durante su embarazo: con presencia de náuseas y vómito durante el segundo
mes de embarazo.
Considera que su alimentación durante el embarazo fue sana.
Perinatales:
Embarazo pretérmino de 36 SDG, se resuelve por vía vaginal con peso de 1.700 kg, Talla: 49
cm, APGAR:7/9, CAPURRO: 32 SDG con presencia de esfuerzo respiratorio.
Desconoce silverman y otra somatometría. Ingresa a Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales durante un mes debido a prematurez, enfermedad de membrana hialina e
hiperbilirrubinemia; (se desconoce alimentación durante la hospitalización del paciente),
alimentado al seno materno durante dos meses con posterior continuación con formula lactea
NAN, ablactación a los 6 meses.
Realización de tamiz metabólico y auditivo realizado sin alteraciones.

Desarrollo psicomotor:
Sonrisa social: 2 meses; sostén cefálico: 5 meses; sedestación: 10 meses, no gatea; caminar:
1 año 5 meses; hablar: 1 año; control de esfínteres: 3 años; garabatos: 2 años.
VI. PADECIMIENTO ACTUAL

PACIENTE MASCULINO DE 3 AÑOS EDAD QUE INICIA SU PADECIMIENTO DOS DÍAS PREVIOS A SU
INGRESO CON PRESENCIA DE CANSANCIO SIN REALIZACIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA QUE LO
DESENCADENA Y RINORREA HIALINA; ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS DE ESTA UNIDAD, HGC
VICENTE VILLADA, EL DÍA 1 DE AGOSTO DEL 2021, POR PRESENTAR FIEBRE (NO CUANTIFICADA), TOS
CON EXPECTORACIÓN Y DOLOR TORÁCICO, NO EMETIZANTE, NI CIANOSANTE Y RESPIRACIÓN ORAL, DE
10 HORAS DE EVOLUCIÓN, POSTERIORMENTE SE AGREGA DIFICULTAD RESPIRATORIA PERSISTENTE
QUE NO MEJORA, SE DESCONOCEN POSIBLES FACTORES DESENCADENANTES, MOTIVO POR EL CUAL ES
TRAÍDO A ESTA UNIDAD MÉDICA.

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística
CARDIOVASCULA nocturna, apnea, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias, y
R:
edema. interrogados y negados.

Presenta tos sin expectoración, desde hace 2 días, presenta rinorrea hialina,
tos con expectoración, dolor torácico, respiración oral.
RESPIRATORIO:
rinolalia, epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico,
sibilancias audibles a distancia. interrogados y negados.
Dolor abdominal, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia,
halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos,
GASTROINTESTINAL: meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea,
constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lienteria,
esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal. interrogados y negados.
dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria,
GENITOURINARIO: piuria, coluria, urgencia, incontinencia, nictamero, goteo terminal y edema.
interrogados y negados.

HEMÁTICO Y
palidez, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias. interrogados y
LINFÁTICO: negados.

intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento del volumen del

ENDOCRINO: cuello, polidipsia, polifagia, poliuria. interrogados y negados.

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CEFALEA, ACUFENOS FOSFENOS TINNITUS, CONVULSIONES,
PARESTESIAS, FASCICULACIONES, SÍNCOPE, SENSIBILIDAD
NERVIOSO: DISMINUIDA, HEMIPLEJIAS, alteraciones de la visión, de la audición, del
olfato, del gusto y del tacto, mareo o sensación de líquido en el oído.
interrogados y negados,
MUSCULOESQUELÉTICO mialgias, dolor óseo, artralgias, deformidades. hipotonía muscular, limitación
: de movimientos; interrogados y negados.
PIEL, MUCOSAS Y prurito, hiperhidrosis y xerodermia. interrogado y negado.
ANEXOS:

VIII. SIGNOS VITALES

T/A T FREC. C. FREC. R. PESO TALLA
E
M
 P

3
SR 6. 100X’ 26X’ 16 KG 105 CM
7
C
IX. EXPLORACIÓN FÍSICA
Masculino de 3 años 8 meses de edad aparente igual a la cronológica,
HABITUS orientado en tiempo y espacio, sin facie característica, piel y tegumentos así
EXTERIOR: como escleróticas con adecuada hidratación, constitución endomorfo, íntegro
y bien conformado.

. Cráneo normocéfalo, cabello bien implantado, hidratado, piel cabelluda

hidratada, piel y mucosas bien hidratadas, conjuntivas bien hidratadas, ojos
CABEZA: simétricos, cejas y pestañas pobladas, bien implantadas y simétricas,
pabellones auriculares bien implantados y simétricos con presencia de todas
las estructuras

Cuello cilíndrico, con tráquea central desplazable, pulsos carotídeos rítmicos,

CUELLO:
sin datos de ingurgitación yugular ni presencia de adenomegalias.

Normolineo, simétrico, sin datos de dificultad respiratoria, se ausculta con

TÓRAX: adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardiacos aumentados en fuerza e
intensidad, se auscultan ruidos cardiacos en tórax posterior.

Tipo plano, sin datos de cambios de coloración, piel hidratada, peristalsis

ABDOMEN: normal, timpanismo a la percusión, sin datos de megalias, blando,
depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda.

GENITALES: Acorde a edad y sexo.

Extremidades superiores: simétricos e íntegros, con fuerza y tono muscular

EXTREMIDAD adecuados, sin presencia de edema.
ES:
Extremidades inferiores simétricas e íntegras, buena coloración de
tegumentos, con adecuada fuerza y tono muscular, sin presencia de edema.

PIEL: Piel íntegra con adecuada coloración e hidratación, sin presencia de lesiones.

X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

BIOMETRÍA HEMÁTICA CON FECHA DEL 02-08-21: LEUCOCITOS 12.98, LINFOCITOS 9.7,
NEUTRÓFILOS 11.56, EOSINÓFILOS 0.04, MONOCITOS 0.9, ERITROCITOS 5.15,HEMOGLOBINA 13.2,
HEMATOCRITO 38.3, PLAQUETAS 393.
SE ENCUENTRAN DATOS DE LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y LINFOPENIA.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: SE APRECIAN DATOS DE SÍNDROME CONDENSACIÓN PULMONAR

PROCESO DIAGNÓSTICO.
PIRÁMIDE DIAGNÓSTICA
SINTOMÁTICO: TOS CON ESPUTO, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, RESPIRACIÓN ORAL Y RINORREA
HIALINA.
SIGNOLÓGICO: PRESENCIA DE ESTERTORES CREPITANTES BILATERALES DE PREDOMINIO BASAL, TOS
CON ESPUTO, DIFICULTAD RESPIRATORIA Y RESPIRACIÓN ORAL.
SINDROMÁTICO: SÍNDROME INFECCIOSO, SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

DIFERENCIAL: LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS, BRONQUIOLITIS, BRONQUITIS, ASMA, COVID-19.

ANATOMO TOPOGRÁFICO: PULMONES.

ANATOMO PATOLÓGICO: CONSOLIDACIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR DE ORIGEN INFECCIOSO.
DEFINITIVO: NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

Medidas generales: hidratación y alimentación adecuadas, permeabilidad

TERAPÉUTICA de la nariz utilizando lavados nasales con solución salina y
EMPLEADA Y descongestivos, por razón necesaria.
RESULTADOS
(PREVIOS) Las nebulizaciones se utilizan para mejorar el aclaramiento mucociliar y
fluidificar viscosidad del moco.

A su ingreso se realizan 3 nebulizaciones con salbutamol 2.8 mg y solución

salina 4cc al 0.9% cada 20 minutos. y Metilprednisolona 19 mg IM Dosis
Única.

Durante su hospitalización manejo con: Amoxicilina + Ácido clavulánico (50

TERAPÉUTIC mg/kg/día) suspensión oral, tomando 3.5 ml cada 12 horas por 2 días.
A ACTUAL Mometasona spray nasal 2 disparos cada 12 horas por un mes previo lavado
nasal con 5 mililitros de solución fisiológica. Se hospitaliza para manejo con
antibiótico a base de amoxicilina con ácido clavulánico en dosis única, manejo
con esteroide sistémico y broncodilatador con apoyo de oxígeno
suplementario.

XIII. PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN CLÍNICA

Este dependerá del apego al tratamiento y la respuesta a este, así como a las medidas que se
tomen posterior a su egreso hospitalario, sin embargo el pronóstico para esta patología suele
ser bueno ya que con un tratamiento y diagnóstico oportuno se limita el daño y posibles
complicaciones.
MIP2 Cuevas Hernández Martín