HISTORIA CLÍNICA GENERAL

UNIDAD MÉDICA EXPEDIENTE

HOSPITAL GENERAL DE CUAUTITLÁN xxxxxx
HORA DE TIPO DE
FECHA DE ELABORACIÓN
ELABORACIÓN INTERROGATORIO

05/08/2021 20:00 HRS DIREC X INDIRE

TO CTO
<

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
GÉNERO
NOMBRES)

ORG MA X FE
SC M
FECHA DE NACIMIENTO OCUPACIÓN DEL PACIENTE
31/04/2017 ESTUDIANTE PREESCOLAR
DOMICILIO
C. B de Naranjos, Tultitlan, Estado de México
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON
CAPACIDADES DIFERENTES

PARENTESCO CON EL PACIENTE

(MADRE)
II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Madre de 28 años de edad, estado civil unión libre, religión católica, formación secundaria
completa. ocupación ama de casa, toxicomanías negadas. niega crónico degenerativos e
infectocontagiosos. padre 30 años, religión católica, formación preparatoria completa,
ocupación chofer de trasporte publico, toxicomanías. tabaquismo ocasional en número de 2
cigarrillos. 1 hermano mayor, aparentemente sano.
abuelo paterno con DM2, abuelo materno finado por cáncer gástrico. Resto interrogados y
negados.
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda propia de materiales perdurables, luz, agua y drenaje en la que habitan cuatro
personas, la vivienda cuenta con tres cuartos, los cuatro integrantes de la familia duermen en la
misma habitación, un baño y medio, se ubica en la zona urbana del Estado de México,

zoonosis positiva, la familia posee 2 perros y dos gatos. Aseo personal: El paciente refiere
bañarse cada tercer dia y cambiar ropa interior y exterior diario y de ropa de cama cada
semana, refiere lavarse las manos de manera frecuente, además de cepillado dental dos veces
al dia. Recreaciones: madre refiere que este no realiza ninguna actividad física formal,
solamente sus clases de educación física en la escuela y jugar fútbol de manera ocasional e
informal. Alimentación, regular en calidad y cantidad, consumiendo carnes rojas 1 o 2 veces por
semana y bebidas gasificadas en la misma frecuencia, lácteos 4/7, leguminosas 3/7, agua 1lts.
Se interrogó sobre el esquema vacunación se refiere completo.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

MADRE DE LA PACIENTE NIEGA ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS, TRANSFUSIONALES Y QUIRÚRGICOS.

NIEGA ALERGIAS, SE NIEGAN HOSPITALIZACIONES, GRUPO SANGUÍNEO: O+

VI. PADECIMIENTO ACTUAL

INICIA EL DÍA 05 DE AGOSTO DE 2021 A LAS 18:00 HRS APROXIMADAMENTE, AL SUFRIR CAÍDA DESDE
SU PROPIA ALTURA OCASIONANDO CONTUSIÓN EN REGIÓN SUPERCILIAR DERECHA, NIEGA PÉRDIDA DEL
ESTADO DE ALERTA. MEDIA HORA DESPUÉS EMPIEZA CON, NÁUSEA Y VÓMITOS DE CONTENIDO
GÁSTRICO EN 2 OCASIONES Y CEFALEA PERSISTENTE, SIN SINTOMAS AGREGADOS. POR LO QUE ACUDE
CON MÉDICO GENERAL, EL CUAL DECIDE REFERIR A ESTA UNIDAD HOSPITALARIA.

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística
CARDIOVASC nocturna, apnea, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias, y
ULAR: edema. interrogados y negados.

Tos sin expectoración, desde hace 2 días, presenta rinorrea hialina, tos con
RESPIRATORI expectoración, dolor torácico, respiración oral. rinolalia, epistaxis, disfonía,
O: hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, sibilancias audibles a distancia.
interrogados y negados.
Dolor abdominal, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia,
halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos,
GASTROINTE meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea,
STINAL: constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lienteria,
esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal. interrogados y negados.
dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria,
GENITOURINA piuria, coluria, urgencia, incontinencia, nictamero, goteo terminal y edema.
RIO: interrogados y negados.

HEMÁTICO Y palidez, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias. interrogados y

LINFÁTICO: negados.

intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento del volumen del

ENDOCRINO: cuello, polidipsia, polifagia, poliuria. interrogados y negados.

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 Paciente presenta Cefalea aproximadamente 2 horas de evolución.
acufenos, fosfenos, tinnitus, convulsiones, parestesias, fasciculaciones,
NERVIOSO: sincope, hemiplejias, sinsibilidad disminuida, alteraciones de la visión, de la
audición, del olfato, del gusto y del tacto, mareo o sensación de líquido en el
oído. interrogados y negados,
MUSCULOESQ mialgias, dolor óseo, artralgias, deformidades. hipotonía muscular, limitación
UELÉTICO: de movimientos; interrogados y negados.
PIEL, MUCOSAS prurito, hiperhidrosis y xerodermia. interrogado y negado.
Y ANEXOS:

VIII. SIGNOS VITALES

T/A TEMP FREC. C. FREC. R. PESO TALLA
36 .9
110/60 65X’ 22X’ SR KG SR CM
C
IX. EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente de género masculino con edad aparente correspondiente a la
biológica de 4 años, con marcha antiálgica, sujeto endomorfico, íntegro, sin
HABITUS
facies características, sin movimientos anormales que se encuentra orientado
EXTERIOR:
en espacio y tiempo, piel y tegumentos así como escleróticas con adecuada
hidratación, constitución endomorfo, íntegro y bien conformado.

Cráneo simétrico a la palpación liso, el cuero cabelludo puede moverse

libremente sobre el cráneo, sin hiperestesias, inflamación ni depresiones,
cabello abundante y bien implantado, sin masas palpables, rostro simétrico,
orejas bien implantadas, cejas pobladas, parpados sin alteraciones,
conjuntivas sin alteraciones, pupilas isocóricas, córnea sin alteraciones,
CABEZA:
posición de los ojos simétrica, naiz centrada y sin deformidades, narinas
permeables y cornetes normales. Labios y mucosa bucal bien hidratada, aún
tiene molares de leche, ausencia de colmillo superior izquierdo, resto de
dentición frontal es permanente. Pabellones auriculares, conducto auditivo
externo y membrana timpánica sin alteraciones

Cuello cilíndrico, con tráquea central desplazable, sin dificultad al hacer

CUELLO: movimientos de rotación, pulsos carotídeos rítmicos, sin datos de
ingurgitación yugular ni presencia de adenomegalias.

Normolineo, simétrico, adecuada coloración, pezones sin alteraciones, sin

cadenas ganglionares axilares, supraclaviculares, pectorales palpables sin
TÓRAX:
datos de dificultad respiratoria, se ausculta con adecuada entrada y salida de
aire, ruidos cardiacos adecuados en tono, fuerza e intensidad.

Tipo plano, sin datos de cambios de coloración, piel hidratada, peristalsis

ABDOMEN: normal, timpanismo a la percusión, sin datos de megalias, blando,
depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda.

GENITALES: Acorde a edad y sexo.

 Extremidades superiores: simétricos e íntegros, con fuerza y tono muscular
EXTREMIDAD adecuados, sin presencia de edema.
ES:
Extremidades inferiores simétricas e íntegras, buena coloración de
tegumentos, con adecuada fuerza y tono muscular, sin presencia de edema.

PIEL: Piel íntegra con adecuada coloración e hidratación, sin presencia de lesiones.

X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

GLU 111, BUN 15, UREA 32, NA 137, K 4.3, CA 102, P 5.3. HB 12.6, HCTO 39.2, LEUCOS 12.8,
NEUTRO 85.5, LINFOCITOS 10, PLT 407.

RX AP Y LATERAL DE CRÁNEO SIN TRAZO DE FRACTURA

PROCESO DIAGNÓSTICO.
PIRÁMIDE DIAGNÓSTICA
SINTOMÁTICO: NAUSEA, VOMITO, Y CEFALEA
ANATOMO TOPOGRÁFICO: CRANEO
DEFINITIVO: TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO LEVE.

La evaluación es la piedra angular para el cuidado del paciente. Su primer objetivo

es establecer la condición del paciente, es decir, en qué estado se encuentra en
cuanto a sus probabilidades de vida o muerte. En el paciente críticamente
traumatizado, debe instituirse el tratamiento en el plazo de una hora a partir del
momento en que sufrió la lesión. El tiempo en el escenario no debe ser superior a
TERAP
30 minutos. A esto se le llama la “hora dorada”. Debe atenderse primero aquellas
ÉUTICA
lesiones que ponen en peligro la vida.
ACTUA
L Podrá ser dado de alta con instrucciones específicas acerca de la vigilancia
neurológica domiciliaria durante 48 horas si no posee ninguna de las siguientes
características: disminución postraumática del nivel de conciencia, cefalea
significativa, amnesia peritraumática o focalidad neurológica, fractura craneal,
sospecha de intoxicación, factores de riesgo.

XIII. PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN CLÍNICA

El conocimiento de los factores pronósticos en un traumatismo craneoencefálico (TCE) es
fundamental para presagiar el futuro de los afectados. El TCE está presente en dos tercios de
todos los casos de traumatismos letales, dejando secuelas por un periodo de tiempo variable o
de forma permanente. La realidad es que un alto porcentaje no llegará a obtener una
recuperación que le permita un buen nivel de autonomía. Entre los factores más estudiados
como pronósticos están: edad, sexo, Escala de coma de Glasgow, indicadores neurológicos,
resultado de neuroimagen e hipotensión arterial.

MIP2 Cuevas Hernández Martín