Anamnesis Fonoaudiolgica - Evaluacin en Voz

1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre: __________________________________________________________________
RUT: _________________________ Sexo: F _____ M _____ Hijos: _________
Domicilio: ___________________________________ Telfono: _____________________
Con quin vive: ____________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____ /______ /______ Edad: ___________________________
Escolaridad: ___________________________ Estado civil: ______________________
Ocupacin: _____________________________________ Desde: ____________________
Voz hablada___ Voz Cantada___ Voz profesional___ Voz Comunicacional___
Registro vocal (slo en voz cantada): ___________________________________________
Fecha entrevista: _____/_____/_____

2. MOTIVO DE CONSULTA
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_________________________________________________________________________
Derivado por: ______________________________________________________________
Diagnstico previo: _________________________________________________________

3. HISTORIA CLNICA Y ANTECEDENTES VOCALES

Problema principal: _________________________________________________________
Fecha de inicio: ________________________ Primera vez que ocurre: S ___ No ___
Forma de inicio: Abrupta___ Progresivo___ Otro (describa)________________________
Quin lo not: Paciente____ Familiar____ Otro________________________________
A qu lo atribuye: ___________________________________________________________
Cmo ha evolucionado: ______________________________________________________
Cmo le afecta: Comunicacin___ Trabajo___ Otro______________________________
Cunto le afecta (escala de 1 a 10 donde 1 es nada y 10 es profundamente): _______________

PERCEPCIN ACSTICA
Intensidad: Baja____ Normal____ Intensa____
Prosodia: Adecuada____ Montona____ Excesiva____
Temblor: Presente____ Ausente____
Ataque vocal: Suave____ Soplado____ Duro____
Mordiente: Normal____ Opaco____ Estridente____
Color: Claro____ Intermedio____ Oscuro____
Resonancia: Oral____ Hiponasal____ Hipernasal____ Farngea____
 SNTOMAS VOCALES LEVE MODERADO SEVERO
Acidez
Afona
Carraspera
Diplofona (voz doble)
Dolor
Exceso de mucosidad
Fonastenia (fatiga vocal)
Irritacin
Picazn
Quiebres tonales (gallos)
Sensacin cuerpo extrao
Sequedad
Tensin cervical
Tos
Voz cortada

Otros: ____________________________________________________________________
Mayor sintomatologa: Maana___ Tarde___ Noche___ Otro_____________________

4. ANTECEDENTES MRBIDOS
Antecedentes patologa vocal en la familia: S___ No___
Cules: ___________________________________________________________________
Patologas presentes: Respiratoria___________________ Digestiva__________________
Hormonal____________________ Psicolgica_________________
Neurolgica__________________ Otra______________________
RGE/RFL: S___ No___ Tratamiento: _______________________________________
Estrs: S___ No___ Emociones afectan su voz: ____________________________
Medicamentos: ____________________________________________________________
Hospitalizaciones: __________________________________________________________
Cirugas: _________________________________________________________________
Consulta otros profesionales: ORL___ Psiclogo___ Otro______________________
Motivo: __________________________________________________________________

5. ANTECEDENTES TERAPUTICOS
Tratamiento mdico por problema: S____ No_____
Exmenes: S____ No____ Cundo_____________________________________
Cules: ______________________________________________________
TTO fonoaudiolgico previo: _________________________________________________
6. FACTORES DE MAL USO VOCAL
Habla fuerte Habla muchas horas al da
Habla ms agudo Habla ms grave
Imita voces No toma reposo vocal
Grita No vocaliza antes de usar la voz
Susurra Habla/canta tenso
Canta fuera de su registro vocal Canta con tcnica inapropiada

7. FACTORES DE ABUSO VOCAL

Fuma Bebe alcohol
Bebe mucho caf Consume bebidas gaseosas
Consume alimentos irritantes Toma poca agua
Duerme poco Cambios de temperatura
Tose excesivamente Carraspeo constante

8. FACTORES AMBIENTALES
Ambiente de fumadores
Aire acondicionado
Mala ventilacin
Sordo en el entorno
Qumicos irritantes y/o polucin
Calefaccin artificial
Ambiente ruidoso
Ambiente estresante

9. EXPECTATIVAS
Cules son sus expectativas: __________________________________________________
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Cunto tiempo estima de terapia: ______________________________________________

10. OBSERVACIONES Y COMENTARIOS

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Nombre y firma examinador