Clínica en Terapia Del Lenguaje.

Caritas Felices
Dra. Marisela Hernández Perozzi.

HISTORIA CLÍNICA ADULTOS

1. Datos de Identificación:

Nombre: ____________________________________ Edad: _________ Sexo: _____________

Lugar de nacimiento: _____________________________Fecha de nacimiento: ______________
Escolaridad: ___________________Grado: Fecha de Evaluación: _____________________
Trabaja SI ( ) NO ( ) ¿Dónde? ____________________________________________________
Pensionado SI ( ) NO ( ) ¿Porqué?_________________________________________________
Dirección: ____________________________________________ Teléfono: _____________

2. Relaciones Personales:
Esposo (a): _________________________________________ # de hijos: _________________
Parientes: _______________________________ Encargado: __________________________

3. Antecedentes Personales:

Antecedentes patológicos: __________________________________________________________

Antecedentes NO patológicos: _______________________________________________________
Salud general: __________________________ Alergias: ____________________________
Estado emocional: ______________________ Dieta: _______________________________

4. Control Medico:

Dx Medico:
__________________________________________________________________________
Medicamentos:
______________________________________________________________________

5. Comunicación- Lenguaje:
Comprensión: _____________________________ Articulación: _______________________
Expresión __________________ Oral ( ) Escrita ( ) Voz: ___________________________
Repetición: _________________________ Cognitivas: ______________________________
Amnesia Permanente ( ) Temporal ( ) Demencia: __________________________

6. Aspectos Físicos y Sociales:

Control de esfínter: _______________________ Labilidad emocional: ________________
Independencia emocional: _________________________________ Stress: _____________
Presenta fallas de memoria C____ M ______ L ________ Agresivo (a): _______________
Trastorno Motor: __________________________ Trastorno Sensorial: __________________
Interactúa Socialmente: ____________________ Manipulador (a): __________________
Introvertido: ___________________ Colaborador: _________________________________
Depresivo: ______________ Inseguro (a): ____________ Toma decisiones: ____________

7. Antecedentes Familiares:
Enfermedades degenerativas: SI ( ) NO ( ) ¿Cuáles?
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Síndromes Convulsivos: ________________ HTA _______________ DM __________
Problemas visuales: ___________________________ Problemas Auditivos: _____________
Problemas motores: Grueso ______________ Fina _____________
Hipotiroidismo: _________________ Hipertiroidismo: _____________________
Afasias: ________________________________ Trastorno Metabólico: _______________
Trastornos Psiquiátricos:
________________________________________________________________
Trastornos Emocionales:
_______________________________________________________________
Trastornos Respiratorios:
_______________________________________________________________
Trastornos de Voz:
____________________________________________________________________
Trastorno Endocrinos:
_________________________________________________________________
Alergias:
______________________________________________________________________________

Otros:
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________________________________________________________________________________
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Hospitalizaciones:
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Utiliza Prótesis u Ortesis:

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Servicio Médico SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?

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Observaciones:
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Dra. Marisela Hernández Perozzi

Terapeuta del lenguaje.