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Universidad de Talca- Escuela de Fonoaudiologa.

Mdulo: Planificacin de un diseo de investigacin en Fonoaudiologa.


ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA
Marque con una X o complete segn corresponda.
DATOS PERSONALES
Nombre:
___________________________________ Edad: __________aos
Fecha de nacimiento: _____/_____/_____
Ocupacin: ________________________________
Telfonos:
________________________________________________________________
Previsin:
_______________________
Fecha Evaluacin:
_____ /_____/_____
Estado civil: Soltero(a) __ Casado(a) __ Separado(a) __ Viudo (a) __
ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre cnyuge (si corresponde) ________________________________________________
Hijos(as) SI
NO
Cuntos?
Vive solo: _____ Vive con: ______________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA: ______________________________________________________
Evaluacin de la Deglucin previa: S
NO
Cundo?__________________________
Evaluacin Audiolgica previa:
S
NO
Cundo?__________________________
ANTECEDENTES CLNICOS
Antecedentes Mrbidos
HTA
DM Tipo I
DM Tipo II
Dislipidemia
Infeccin broncopulmonar (neumona, bronquitis) ____________________
Otro ________________________________________________________
Forma de desplazamiento____________________ Peso_____ Talla_____

IMC________

Marque con X segn corresponda


Ayudas tcnicas

Hbitos nocivos:

Audfonos:
rtesis:
Lentes pticos:
Silla de ruedas:
Prtesis dentaria:
Otro: ________________________

Consumo cigarrillos: S
NO
N diario___
Consumo alcohol:
S
NO
Espordico
Consumo drogas:
S
NO
Espordico
Otro: _______________________

Medicamentos de uso

Cirugas (cabeza y cuello):

Levodopa
Agonistas dopaminrgicos
Agente anticolinrgicos
Inhibidores de la COMP
Otro: ________________________

S
NO
Cules? __________________________
Cundo? _________________________

Universidad de Talca- Escuela de Fonoaudiologa.


Mdulo: Planificacin de un diseo de investigacin en Fonoaudiologa.

ANTECEDENTES AUDIOLGICOS
Presenta dificultad al percibir sonido:
Siente algn tipo o sonido en el odo?

S
S

NO
NO

/
/

OD
OD

OI
OI

Ambos__________
Ambos__________

Paciente con acfenos


Lo presenta desde: ________________________________________________
Lo atribuye a:
________________________________________________
Acfeno presente en: OD
OI
Ambos
Pulstil__
Continuo__
Descripcin del sonido: _____________________________________________________________
Desde cundo presenta dificultades auditivas?______________________________
El Inicio fue: Abrupto
Paulatino
Observacin_______________________________
Ahora est: Mejor
Peor
Sin cambios
Presenta dificultad para or una conversacin: S
NO
Utiliza lectura labiofacial para comprender una conversacin: S
NO
Presenta dolor de odos: S
NO
Ocasional
Frecuente
OD
OI
Ambos
Le parece tener un odo tapado
S
NO
/
OD
OI
Ambos
Le ha salido lquido del odo:
S
NO
/
OD
OI
Ambos
Se marea continuamente:
S
NO
Se ha cado sin motivo aparente:
S
NO
Hbitos generales
Exposicin a ruidos: (IX)
Signos de estrs:

NO

Ocasional

Marque con una X segn corresponda


Dolor de cabeza:
Insomnio:
Aumento presin:
Problemas estomacales:

Dolores musculares:
Fatiga:
Ansiedad:
Depresin:

Otros:
________________________________________________________________________
Lavados de odo clnicos:
S
NO
Ocasional
Malos Hbitos Higiene Auditiva (Tcnicas caseras: uso de fsforos, palitos u otro
artculo):_______________________________________________________________________
Utilizacin cotonitos:
S
NO
Ocasional
Antecedentes mrbidos auditivos
Antecedentes familiares de problemas de audicin: S

NO

Quin?___________________

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Mdulo: Planificacin de un diseo de investigacin en Fonoaudiologa.
Perforacin timpnica:
S
NO
/
OD
OI
Ambos
Desde_____________

Paciente usuario de audfonos


Adaptacin: Monoaural
Biaural
Fecha Adaptacin: ___ / ___/ ____
Modelo/ Marca:
_______________________________________________________________
Caractersticas audfono: __________________________________________________________
Fecha ltima mantencin: ___ / ___/ ____
Fecha ltimo control audiolgico: ___ /___/___
Exposicin a ruidos:

NO

Ocasional

ANTECEDENTES DE LA DEGLUCIN
Antecedentes Generales
Informacin de ORL:
SI __ NO__ CUNDO APROX ___
Observaciones:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Informacin broncopulmonar:
Secreciones: Si _____ No _____ / Leve _____ Moderado _____ Severo _____
Aspiraciones: Si _____ No _____
HISTORIAL NEUMONA:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Informacin nutricional:
Alimentacin: oral _____ no oral _____ / SNG _____ SNY _____ GST _____
Observaciones:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Informacin radiolgica:
Videofluoroscopia: Si _____ No _____
Observaciones:
___________________________________________________________________________________

Universidad de Talca- Escuela de Fonoaudiologa.


Mdulo: Planificacin de un diseo de investigacin en Fonoaudiologa.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Tratamiento kinsico: Si _____ No _____
Observaciones:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Otros antecedentes
Traqueostomia:
Si _____ No _____ Cnula: Si _____ No _____
Intubacin:
Si _____ No _____ Cunto tiempo: __________
Divertculo de Zenker:
Si _____ No _____
Fstula Traqueoesofgica:
Si _____ No _____
Sialorrea:
Si _____ No _____ L / M / S _____
Se alimenta en forma:
independiente _____ semi-independiente _____ dependiente _____
Estado de Alerta:
Si _____ No _____

Aspectos oro-funcionales de la deglucin


Anatoma oral:
conservada _____ alterada _____
Dentincin:
completa _____ incompleta _____
Cara: En reposo: normal _____ debilidad unilat. _____ D / I Debilidad bilat. _____
Sonrisa: normal _____ eleva solo lado _____ D / I No eleva ambos lados ____

Control motor oral:


(L = logra; LP = logra parcialmente; NL = no logra; D = derecha; I = Izquierda)
Funcin Labial
Desviacin
Protruir los labios
Retraer los labios
Mantener cerrados los labios
Hacer una sonrisa
Producir la slaba /pa/ varias veces
Funcin Mandibular
Abrir y cerrar la boca
Mover la mandbula a la derecha
Mover la mandbula a la izquierda
Funcin Lingual
Protruir la lengua
Desviacin
Retraer la lengua

Si
L
L
L
L
L

D I
LP
LP
LP
LP
LP

No
NL
NL
NL
NL
NL

L
L
L

LP
LP
LP

NL
NL
NL

L
Si
L

LP
D I
LP

NL
No
NL

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Mdulo: Planificacin de un diseo de investigacin en Fonoaudiologa.
Mover la lengua a la derecha
L
LP
Mover la lengua a la izquierda
L
LP
Mover la lengua a la mejilla derecha
L
LP
Mover la lengua a la mejilla izquierda
L
LP
Mover la lengua arriba y abajo
L
LP
Producir la slaba /ta/ varias veces
L
LP
Producir la slaba /ka/ varias veces
L
LP
Funcin Velo Paladar
Elevar el velo del paladar al producir una /a/
L
LP
Elevar el velo del paladar al producir una /a/ 5 veces
L
LP

Sensibilidad larngea:

NL
NL
NL
NL
NL
NL
NL
NL
NL

conservada _____ deficiente _____

X.
Observaciones Generales:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Evaluador: _________________________________________________________________________