HOSPITAL DEL ROSARIO Informe No.

: 003513
Fecha Registro: 31-oct-2017
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
Historia No.: 1075286459
890180039 - 0

DECLARACION INCAPACIDAD MEDICA

Entidad Administradora: COMFAMILIAR EPS S.A

DATOS DEL PACIENTE

Nombre del paciente: LIZETH OSPINA MOLANO No.identificación : CC: 1075286459
Sexo: F Edad : 22 Años
Ciudad de residencia: CAMPOALEGRE Estado civil: UNION LIBRE
Dirección residencia: CR 6 N 21-30 PANAMÁ Teléfono: 8385939

DETALLE DE LA INCAPACIDAD
Fecha Inicio: 31-oct-2017 Fecha Final: 01-nov-2017
Numero de Dias: 2
Nombre Empresa Labora: UNIVERSIDAD COOPERATIVA Ocupacion: ESTUDIANTE

IMPRESION DIAGNOSTICA
INTOXICACION ALIMENTARIA
BACTERIANA, NO
CIE10:A059 ESPECIFICADA

JUSTIFICACION DE LA INCAPACIDAD
REPOSO

ALTUWAEE, KAMAL SALEM ABUBAKR,

MEDICINA GENERAL
Registro Medico No. 921-98 Firma del profesional de la salud

martes, 31 de octubre de 2017 Dirección: Cra. 9 No. 32-50 Página 1 de 1

Teléfonos: (98) 838-00-30, (98) 838-14-81
SIIGHOS PLUS
Ciudad: CAMPOALEGRE, HUILA