See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/313728503

Consideraciones éticas en obstetricia y ginecología

Chapter · January 2017

CITATIONS READS

0 6,057

4 authors:

Gonzalo Herranz José María Pardo

Universidad de Navarra Universidad de Navarra
50 PUBLICATIONS   117 CITATIONS    2 PUBLICATIONS   1 CITATION   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Pilar Leon Sanz Luis Chiva

Universidad de Navarra Universidad de Navarra
38 PUBLICATIONS   53 CITATIONS    181 PUBLICATIONS   2,031 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Reconocimiento Natural de la Fertilidad View project

CUIDADOS PALIATIVOS PERINATALES View project

All content following this page was uploaded by Luis Chiva on 15 February 2017.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 3
Consideraciones éticas
en obstetricia y ginecología

G. Herranz, J. M. Pardo, P. León y L. Chiva

CONTENIDO
OBJETIVOS DOCENTES
Introducción
Tras el estudio de este capítulo, el alumno deberá:
• Estar persuadido de que la ética es un elemento esencial de Lo peculiar de la ética obstétrica
la ciencia y la práctica gineco-obstétrica.
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
Cuestiones éticas en la práctica
• Ser consciente de que muchas situaciones clínicas plan- de la obstetricia, la ginecología
tean conflictos éticos, para los que las diferentes escuelas y la medicina reproductiva
o tradiciones han propuesto soluciones diversas e incluso
opuestas. Es muy importante que el alumno las conozca y las
pondere, para formar sus propios criterios de actuación y, ya
como médico, poder informar y aconsejar a los pacientes.
• Saber buscar y formular una justificación racional a las op-
ciones éticas que pueden seguirse ante los casos y proble-
mas que se presentan en la práctica, para lo que el alumno
necesitará dominar el acceso a los materiales, tanto impre-
sos como virtuales, que contienen directrices éticas sobre
las principales situaciones clínicas de la obstetricia y la gi-
necología.

INTRODUCCIÓN
En este capítulo se expondrán algunos problemas con importantes
implicaciones éticas que se plantean en la práctica de la obstetricia y
ginecología, y las soluciones que a esos problemas proponen las dos
corrientes principales de la ética médica: la visión utilitarista y la visión
hipocrático-cristiana. La razón de atender a esas dos visiones es fácil de PDF generado el 10/1
entender: vivimos en una sociedad pluralista, multicultural, en la que
han de convivir diversos modos de pensar, diferentes estilos de vida,
creencias y tradiciones dispares. En medicina ocurre lo mismo que en
la sociedad general: un hospital tiene sus puertas abiertas a todos, sin
discriminación alguna. Y los pacientes esperan de sus médicos que los
traten con competencia y que también, e ineludiblemente, respeten sus
peculiaridades personales. Esa realidad obliga a reconocer que, en el
terreno de los hechos, no hay una doctrina ética por todos compartida.
Estoparatiene
PDF generado el 10/11/2016 como
Jose Luis consecuencia
ALCAZAR. inmediata
© 2016Editorial Médica Panamericana. que nadie puede imponer por

la fuerza sus convicciones a los demás: ni los pacientes a sus médicos,

ni los médicos a sus pacientes (o a sus colegas).
La visión utilitarista se interesa prioritariamente por promover la
calidad técnica y la corrección legal de las prestaciones médicas, para

21
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
 22 Sección I. INTRODUCCIÓN
lo que dirige su atención a las innovaciones
clínicas y a los problemas ético-jurídicos que
derivan de ellas. La teoría ética que subyace a
esta visión se asienta básicamente en criterios
de utilidad: lo decisivo es alcanzar la mayor
cantidad de bien, los mejores resultados, sin
que importen demasiado los medios para lo-
grarlos.
La visión utilitarista se nutre principal-
mente de las deliberaciones de los comités de
ética de asociaciones de obstetras y ginecólo-
gos (FIGO, ACOG, ESHRE, ASRM, SEGO,
por ejemplo) y de organismos internacionales
de la salud y la medicina (OMS, AMM)1.
Unas y otros actúan como agentes creado-
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
res de una normativa ética autónoma, que
dejan plasmada en documentos de diverso
tipo (códigos de ética profesional, recomen-
daciones, opiniones o informes). La ausencia
de referencias a una ética sustantiva facilita el
cambio de sus directrices para adaptarlas a las
nuevas circunstancias del entorno profesio-
nal, legal o socio-económico. Esa capacidad
de adaptación queda patente en los cambios
experimentados por una de las cláusulas de la
Declaración de Ginebra, el documento ético
fundacional de la Asociación Médica Mun-
dial, que trata del respeto a la vida humana.
En su versión original (1948), el médico pro-
metía, no por juramento, sino por su honor,
«manifestar, incluso bajo amenaza, sumo res-
peto hacia la vida humana desde el momento
de la concepción». En 1983, por efecto de las
legislaciones que admitieron el aborto, cam-
biaba a: «Manifestaré sumo respeto por la
vida humana desde su comienzo», dejando a
cada médico la responsabilidad de determinar
en qué momento, a su parecer, comenzaba la
vida humana. Desde 2006, tras la implanta-
ción generalizada de las técnicas de reproduc-
ción asistida, la fórmula se limita a: «Velaré
con sumo respeto por la vida humana».
En contraste con la visión utilitarista, se
encuentra la visión hipocrático-cristiana.
Conviene recordar que ha tenido una relevan-
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
cia singular para la obstetricia y la ginecología
hasta mediados del siglo XX y que hoy sigue
informando de forma decisiva la conducta
de muchos médicos y configurando el marco
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
ético conforme al cual desea ser tratada una
importante parte de la población. Su cimien-
to filosófico, la ley natural, es profundamente
racional y lógico, pues puede deducirse de la
observación del mundo natural y de las re-
flexiones de la ética común que invita a ha-
cer el bien y evitar el mal. A diferencia de la
visión utilitarista, requiere el máximo respeto
a la vida y al ser humano, al que considera, a
pesar de su vulnerabilidad, de una dignidad
inalienable desde el inicio de su existencia
hasta la muerte natural. Esta dignidad hace a
todos los seres humanos igualmente valiosos y
titulares de los mismos derechos fundamenta-
les, entre los que se cuenta el de no ser dañado
o matado injustamente. Es una visión abierta
a los avances de la ciencia, cuyos únicos lími-
tes son los que marca el respeto al ser humano
en su vida y su dignidad2.
Como se puede fácilmente colegir, la prác-
tica de la obstetricia y la ginecología, tanto
por parte de los especialistas como del médico
general, es, con cierta frecuencia, problemá-
tica y generadora de tensiones éticas. Poseer
un buen conocimiento de la ética supone,
por tanto, una ventaja sustancial a la hora
de enfrentarse a las situaciones complejas
que pueden surgir en el ejercicio profesional:
pacientes que exigen tratamientos injustifica-
dos, superiores que dictan órdenes poco ra-
zonadas, colegas que disienten sobre la mejor
atención de un paciente, modo de distribuir
los recursos humanos y financieros limitados,
conflictos de intereses del médico, y muchas
otras más. Son situaciones de ese tipo las que
PDF generado
empujan a adquirir mayor competencia éti- el 10/1
ca, con la ayuda del estudio reflexivo y crítico
tanto de la ética fundamental, como de las di-
rectrices éticas vigentes, y con la petición de
consejo a colegas cualificados.
LO PECULIAR DE LA ÉTICA OBSTÉTRICA
La Obstetricia ocupa un lugar único en
ética médica: en el curso de la gestación y del
parto, el médico no se relaciona, como es lo
común, con un solo paciente, sino con dos
–la madre y el feto–, que además están ín-
timamente ligados por relaciones biológicas,
 Capítulo 3. Consideraciones éticas en obstetricia y ginecología
afectivas y éticas. De ordinario, las relacio-
nes entre madre y feto son concordes y no
suscitan problemas éticos. Pero, a veces, los
intereses respectivos de madre y feto entran
en colisión, y entonces el médico se ve inevi-
tablemente implicado en esos conflictos.
Como marco de referencia para evaluar
esas situaciones, se han desarrollado dos mo-
delos de la relación materno-fetal: un modelo
unitario, que considera la relación médico/
gestante como la única existente; y el mode-
lo dual, según el cual el médico está frente
a dos pacientes: la gestante y el feto. El mo-
delo unitario es el de la obstetricia clásica; el
modelo dual es fruto de la obstetricia con-
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
temporánea, gracias a los avances logrados en
el campo de la bioquímica, la genética o la
ecografía, que no solo permiten explorar la
fisiología del feto, sino diagnosticar sus enfer-
medades e incluso tratarlas. El feto ha pasado
así a poseer la condición de paciente, aunque
ciertamente con una notable peculiaridad: el
feto está dentro de la madre.
Los modelos tienen importantes implica-
ciones éticas. En el modelo unitario, la mujer
gestante es reconocida como paciente priori-
taria: por tanto, autónoma y dotada de plena
capacidad de libre decisión. El feto aparece
relegado a un segundo término y considerado
como una parte del cuerpo de la madre: el
feto es, en consecuencia, una entidad depen-
diente, con derechos e intereses subordina-
dos o, incluso, carente de ellos. En opinión
de algunos, esos derechos e intereses crecen
a medida que transcurre la gestación; otros
sostienen, incluso, que los derechos solo se
adquieren con el nacimiento. Según este mo-
delo, cuando la gestante carece de capacidad
de decidir, el médico actuará primero en fa-
vor de los intereses de la mujer, y solo des-
pués del feto. El modelo unitario es el más
congruente con la visión utilitarista.
Por contraste, en el modelo de la diada
materno-fetal, se considera que madre y feto
son dos pacientes verdaderos, cuyas vidas
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
son igualmente valiosas y que son titulares
de idénticos derechos e intereses. Así, el mé-
dico, en los exámenes ecográficos de rutina,
al mostrar a la madre las imágenes del feto,
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
23
las refiere al bebé, o, si ya se ha determinado
el sexo de la criatura, habla de niño o niña:
es decir, pone en el mismo plano antropo-
lógico a sus dos pacientes. Por otra parte, la
peculiaridad, arriba señalada, de estar el feto
dentro de la madre, es de gran significación
ética: sólo se puede llegar al feto a través de la
madre y, lógicamente, con el consentimiento
de ésta. Por tanto, el obstetra ha de actuar
en interés de las dos partes y valorar con la
gestante las estrategias que mejor garanticen
los intereses y derechos de ambos. A su vez,
la madre ha de actuar a la vez como dueña de
sí misma y protectora de su hijo. Esto supone
un notable enriquecimiento de la relación,
ahora tripartita, médico/madre/feto. La ma-
yoría de los conflictos éticos de la obstetricia
nacen de situaciones en que chocan la auto-
nomía de la madre y el beneficio del feto y
han de ser resueltas constructivamente, tras
una atenta consideración. El modelo dual es
el más congruente con la visión hipocráti-
co-cristiana.
CUESTIONES ÉTICAS EN LA PRÁCTICA
DE LA OBSTETRICIA,
LA GINECOLOGÍA Y LA MEDICINA
REPRODUCTIVA
Problemas éticos en obstetricia
Aborto
La visión utilitarista considera éticamen-
te justificado el aborto en ciertas situaciones:
cuando la gestación suponePDF una generado
amenaza el 10/1
grave para la vida o la salud de la madre,
cuando el feto presenta malformaciones gra-
ves; o en casos en que el embarazo se debe a
incesto o violación. Con respecto al aborto
por razones o conveniencias socio-econó-
micas, esta visión, aun reconociendo que
muchos médicos, por convicciones éticas,
consideran inadmisibles esas indicaciones,
estima que si se realiza apropiadamente en
el primer trimestre de la gestación y la mujer
alega motivos suficientes, el aborto es pre-
ferible y más seguro que el parto a término,
y por ello éticamente aceptable3. Mantiene,
 24 Sección I. INTRODUCCIÓN
además, que, por definición y para justifi-
car la contragestación (v. Contracepción),
el embarazo comienza con la implantación,
por lo que la interrupción del desarrollo
embrionario entre la fecundación y la im-
plantación no se llamaría aborto4. Esta ética
exige también que se respete el derecho de la
mujer tanto a decidir si reproducirse o no,
como a acceder, con su consentimiento y a
su petición, a un aborto seguro (quirúrgico
o farmacológico), de acuerdo con las indi-
caciones y plazos que la ley marque en cada
lugar. Señala junto a esto que el aborto nun-
ca puede ser promovido como método de
planificación familiar, pero que el derecho
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
de la mujer a su autonomía reproductiva
combinado con la necesidad de desterrar el
aborto inseguro, legitima éticamente que los
médicos respalden la legislación despenali-
zadora del aborto. Reconoce, finalmente,
que a los médicos que consideran inadmi-
sible el aborto en cualquier circunstancia no
se les puede obligar, por respeto a su auto-
nomía, a aconsejar o practicar abortos, ni se
les puede perjudicar por ello en su carrera
profesional; pero quedan obligados a trans-
ferir los casos que se les presenten a algún
colega que, en principio, no se oponga al
aborto. En esencia, la visión utilitarista pro-
pone para el aborto, al lado de una ética for-
mal de corrección técnica y seguimiento de
la ley, criterios que anteponen los deseos y
beneficios de la madre a la vida de la criatura
en desarrollo.
La visión hipocrático-cristiana conserva
y desarrolla la conocida cláusula del Jura-
mento de Hipócrates, por la que médico se
compromete a abstenerse de practicar abor-
tos. Es una manifestación de respeto a la
vida prenatal, la más débil e indefensa, que
es, a su vez, garantía del respeto a la vida de
todos los miembros de la sociedad humana.
Ese respeto universal a la vida se basa en el
concepto de que todo ser humano es único,
no sólo por su singularidad genética, sino
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
porque se posee a sí mismo en exclusiva;
aunque sea totalmente dependiente de otros,
es poseedor, antes de cualquier otro bien, de
su propia vida. Aunque ésta le ha sido dada,
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
es irrevocablemente suya. La vida del feto
no es algo de lo que otros (la sociedad, las
autoridades, sus progenitores, el médico)
puedan disponer a su arbitrio. El derecho a
vivir es el primero de los derechos humanos
y es condición para todos los demás. Por eso,
en esta visión, es un derecho pleno desde el
inicio; el valor ético del individuo no crece
ni disminuye con la edad. Es más, la vul-
nerabilidad del embrión y del feto crea un
deber suplementario de protección y respeto
cualificado.
Diagnóstico prenatal
Son muchos los recursos disponibles hoy
para el diagnóstico prenatal: desde las técni-
cas de imagen a los estudios de genética mo-
lecular; inocuos unos para el feto (ecografía),
asociados otros a mayor o menor riesgo (am-
niocentesis, biopsia de vellosidades coriales,
cordocentesis). Se dispone también de pro-
cedimientos para el diagnóstico preimplan-
tatorio, que se realiza sobre el embrión in
vitro. Según la visión utilitarista, el objetivo
básico del diagnóstico prenatal es el rechazo
de los embriones o fetos enfermos, si así lo
pide la madre y lo autoriza la ley. Por eso,
presta mucha atención a la corrección técni-
ca de las pruebas, y a la información y con-
sentimiento de los progenitores. Esta visión
precisa que el rechazo del aborto por parte de
la mujer no puede influir en el modo y cali-
dad de la atención obstétrica que se le haya
de prestar en adelante. Asimismo, prevé que
PDF en
los datos del diagnóstico genético, generado
razón el 10/1
de sus efectos potenciales en el entorno fa-
miliar, lo mismo que fuera de él (pólizas de
seguro, empleo) deben quedar protegidos al
máximo nivel.
La visión hipocrático-cristiana contempla
el diagnóstico prenatal desde una perspectiva
ética que no difiere de la que se sigue en el
diagnóstico médico general: exige que respe-
te la vida y la integridad del feto humano,
que cuente con la conformidad de los pro-
genitores, y que intencionalmente se oriente
a la curación o alivio de la enfermedad del
embrión o del feto, y no a su eliminación a
 Capítulo 3. Consideraciones éticas en obstetricia y ginecología
través del aborto. No acepta, por tanto, la
habitual conexión entre patología embrio-
fetal y aborto. Reconoce, en cambio, que el
diagnóstico prenatal puede resultar medio
para instaurar o ensayar ya antes del parto
tratamientos apropiados (dietéticos, medica-
mentosos, quirúrgicos a través de la madre y
con su consentimiento) que curen o, al me-
nos, mitiguen las malformaciones bioquími-
cas o morfológicas detectadas; en este último
caso, habrá que esperar al nacimiento para
completarlos. Otros muchos sólo podrán ser
tratados en el periodo neonatal.
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
Embarazo ectópico
Los problemas éticos que plantea el em-
barazo ectópico se limitan a dos momentos
importantes: el del diagnóstico y el de la
elección del tratamiento. Con respecto al
primero, no hay diferencias entre las dos vi-
siones: la incidencia creciente de esas gesta-
ciones obliga a sospechar esa condición ante
cuadros clínicos de dolor abdominal brusco
o sangrado vaginal, y a aplicar prontamente
las técnicas de imagen y bioquímicas para
establecer, o excluir, la presencia de un em-
barazo ectópico. Con respecto a las distintas
modalidades de tratamiento (metotrexato,
cirugía, actitud expectante), la visión utilita-
rista las usa de acuerdo con su eficacia clínica
y su coste económico, prescindiendo de que
el embrión ectópico, cuya muerte se tiene
por inevitable, esté todavía vivo o no5. Por su
parte, la visión hipocrático-cristiana prefiere
emplear procedimientos compatibles con el
respeto a la vida del embrión, decantándose
por la expectativa vigilante (más de la mi-
tad de los casos se resuelven sin intervención
médica activa), o por la extirpación de la
trompa afectada (salpingectomía), éticamen-
te aceptable en virtud del principio ético del
doble efecto. Con respecto al tratamiento
médico con metotrexato, las opiniones están
divididas: unos los consideran como una eli-
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
minación directa del embrión, mientras que
otros lo tienen por aceptable por actuar a ni-
vel extraembrionario como inhibidor de la
proliferación del citotrofoblasto.
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
25
Embarazo múltiple y reducción
embrionaria
La gestación múltiple, especialmente la de
orden elevado, es asunto con fuertes impli-
caciones éticas. La aplicación de técnicas de
reproducción asistida conllevó por muchos
años una extraordinaria elevación de esos
embarazos, que llegó a ser considerada como
una epidemia yatrogénica. En buena parte,
ese fenómeno se debió al deseo de no pocos
especialistas de alcanzar, como prueba de la
calidad de sus servicios, una alta tasa de ges-
taciones por ciclo de fecundación, para lo que
transferían al útero un número excesivo de
embriones. Esa práctica recibió fuertes censu-
ras desde ambas visiones de la ética obstétrica.
Dados los riesgos asociados a la gestación de
orden elevado, se entiende que se dictaran di-
rectrices muy claras para poner freno al uso
poco responsable de procedimientos tales
como inducción excesiva de la ovulación o la
transferencia de un número elevado de em-
briones. Al mismo tiempo, se recomendó que
se informara a las mujeres sobre los riesgos
de la infertilidad debida a enfermedades de
transmisión sexual, y de retrasar la edad de te-
ner hijos. En especial, se insistió a los médicos
sobre la necesidad de reducir la incidencia de
embarazos múltiples de orden elevado6.
Una solución a ese problema es la llamada
reducción embrionaria, consistente en provo-
car la muerte de uno o más embriones o fe-
tos, a la vez que se permite el desarrollo de los
restantes. Los embriones o fetos eliminados
pueden estar afectados por gravesPDF generado el 10/1
alteraciones
del desarrollo (reducción selectiva) o simple-
mente ser parte de una gestación múltiple de
orden elevado con fetos normales. La visión
utilitarista afirma que la reducción selectiva,
aunque aplica criterios similares a los seguidos
en el aborto por malformación grave, no es en
sí misma un aborto, pues la intención es que
la gestación continúe. La reducción numérica
en una gestación de orden elevado se justifica
por analogía con las situaciones de emergen-
cia en las que no es posible salvar a todos y
se ha de optar por el mal menor de salvar a
algunos. Además asegura la salud de la madre
 26 Sección I. INTRODUCCIÓN
y previene la prematuridad de los fetos super-
vivientes. Otras veces, la reducción se practica
para satisfacer el proyecto de los progenitores
sobre el número de hijos. Reconoce, sin em-
bargo, que la reducción nunca puede ser una
alternativa aceptable a la cuidadosa monito-
rización de los tratamientos de estimulación
ovárica.
La visión hipocrático cristiana considera
que, a pesar de las buenas intenciones que la
promueven, la reducción es contraria a la éti-
ca pues implica la destrucción directa de vidas
humanas inocentes.
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
Operación cesárea
Es este otro de los puntos en que coin-
ciden las dos visiones de la ética obstétrica7.
Se han de distinguir dos planteamientos bá-
sicos de la operación cesárea. Uno se refie-
re a la práctica de esta intervención cuando
responde a una genuina indicación médica:
en tal caso y practicada con técnica correc-
ta, la cesárea, aunque no libre de riesgos,
ofrece una alta tasa de beneficios. El juicio
ético sobre ella es positivo, pues, entre otros
beneficios, ha hecho desaparecer la antigua
práctica de la cefalotripsia. El segundo plan-
teamiento (la cesárea a demanda) incluye las
cesáreas practicadas no por indicaciones pro-
piamente obstétricas, sino por mera conve-
niencia de la gestante. Su número ha crecido
de modo descontrolado, en especial en los
países más avanzados, por efecto de factores
varios y poco definidos: autodeterminación
de la mujer, supuesta mayor seguridad de la
madre y el feto en comparación con el parto
vaginal, posibilidad de fijar el momento del
parto, moda social, miedo al parto vaginal;
y también por conveniencias del médico
(medicina defensiva). En todo caso, pueden
llamar la atención las diferencias en la tasa
de cesáreas entre países y regiones con cifras
similares de morbi-mortalidad materna y fe-
tal. El juicio ético sobre el uso abusivo de
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
la operación cesárea por razones no médicas
es negativo. La Organización Mundial de la
Salud y muchas asociaciones profesionales
han recomendado una seria restricción de las
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
operaciones cesáreas para las que no exista
una precisa indicación obstétrica.
Algunos problemas éticos en Ginecología
Contracepción
Para la visión utilitarista, la contracepción
o anticoncepción no es ya un problema ético,
pues considera que es, desde hace varios dece-
nios, parte del estilo de vida contemporáneo,
especialmente desde los años 1960. A pesar de
que entonces se produjeron varios debates pú-
blicos relacionados con los efectos indeseados
de los DIUs y de la píldora anticonceptiva,
la ética utilitarista mantuvo que los beneficios
derivados de su uso eran tan superiores a sus
inconvenientes y daños, que cualquier obje-
ción ética quedaba desacreditada. Muchas
organizaciones profesionales aceptaron esa
opinión y dieron su apoyo a la nueva contra-
cepción, apoyo que fue haciéndose cada vez
más firme a medida que la introducción de
nuevos productos y nuevas formas de admi-
nistración iban solucionando algunos de los
problemas. Sin embargo, la evolución de los
usos sociales está reduciendo la importancia
del médico en la gestión de los contracepti-
vos, al ir tomando cuerpo la tendencia a clasi-
ficarlos como productos de libre dispensación
que no necesitan ya de receta médica.
En tiempos recientes, las declaraciones de
las instituciones médicas sobre los contracep-
tivos son de contenido más técnico y social.
Su contenido ético es mínimo. Suelen referir-
se, desde una óptica utilitarista,PDFa la generado
anticon- el 10/1
cepción como fuente de grandes beneficios
personales y colectivos (para el control demo-
gráfico, el bienestar de la familia, y la salud y
los derechos de la mujer). El papel del médi-
co se centra en aconsejar sobre qué método
puede ser el más adecuado para su paciente,
y dejar que sea ésta la que autónomamente
decida.
Un problema, éticamente importante,
suscitado por los DIUs y por ciertos tipos de
contraceptivos orales, se refiere a su posible
efecto anti-implantatorio y por tanto aborti-
vo. No hay estudios concluyentes que infor-
 Capítulo 3. Consideraciones éticas en obstetricia y ginecología
men del mecanismo preciso y de la incidencia
aproximada de ese fenómeno, que algunos
siguen negando, pero que muchos otros re-
conocen. Aquellos afirman que el efecto abor-
tivo, en caso de producirse, sería irrelevante,
bien porque el daño de su pérdida es superado
con creces por los beneficios que la contra-
cepción aporta, bien porque los embriones
malogrados carecen de estatus ético. En este
sentido, es de interés el concepto de contra-
gestión (contragestación), que englobaría tan-
to la contracepción abortiva como los abortos
de embriones de pocas semanas inducidos por
los anti-progestínicos. Por último, es común
entre los que propugnan esta visión una acti-
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
tud reticente hacia los métodos naturales de
planificación familiar.
Sin embargo, esta visión difiere notable-
mente de la práctica unanimidad que existió,
hasta bien entrado el siglo XX, de considerar
la contracepción artificial como éticamente
inaceptable, en especial la de posible efecto
abortivo. Desde entonces, la visión hipocrá-
tico-cristiana, entre otras, ha mantenido su
desaprobación a la contracepción. Acepta, sin
embargo, y como ejercicio de la paternidad
responsable, el aplazamiento de los nacimien-
tos mediante el recurso a los métodos natura-
les de regulación de la natalidad. Sostiene, en
esencia, que la relación conyugal se establece
entre personas, que, como hombre y mujer,
son seres sexuados que, convierten en perso-
nal cada relación sexual. El amor mutuo entre
el hombre y la mujer supone respeto y acep-
tación de todas las capacidades naturales de
que están dotados, entre ellas la capacidad de
procrear, conociendo que hay periodos fecun-
dos e infecundos a lo largo del ciclo. Por ello,
considera ético el uso de métodos de planifi-
cación familiar natural, de carácter ecológico
y sin efectos secundarios, en contraposición al
resto de métodos, especialmente aquellos con
posibles efectos anti-implantatorios (aborti-
vos).
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
Esterilización voluntaria en la mujer
La visión utilitarista sostiene una posición
tolerante ante la esterilización voluntaria en
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
27
la mujer, aunque exceptúa de esa tolerancia
la esterilización forzada, ligada a la política
demográfica impuesta en ciertos países. En
esta visión, la ética queda prácticamente re-
ducida a lo impuesto por la normativa legal.
El procedimiento, en cualquiera de sus varie-
dades, ha de ser ejecutado conforme al esta-
do del arte, y sólo después de dar el médico
una información objetiva, detallada y libre de
cualquier tipo de prejuicios: que la esteriliza-
ción resultante ha de considerarse permanen-
te y prácticamente irreversible, aunque puede
fallar en casos excepcionales; que puede ser
lamentada más adelante. No es necesario el
consentimiento del marido, aunque es reco-
mendable que la mujer busque su parecer y el
consejo de personas apropiadas. Finalmente,
jamás el médico puede esterilizar a una mujer,
cualesquiera que sean sus circunstancias cul-
turales o económicas, sin que ella haya presta-
do su consentimiento libre e informado8.
En la visión hipocrático-cristiana se apli-
can a la esterilización contraceptiva los mis-
mos criterios que a la contracepción, aunque
especialmente agravados por el carácter irre-
versible de la operación. Arguye que el ser
humano es el prudente administrador de su
cuerpo, no su dueño absoluto, de modo que
debe cuidarlo en su integridad humana y per-
sonal. En este plano, la capacidad de procrear
no es en el ser humano una actividad mera-
mente biológica, que puede suprimirse con
la esterilización, sino un bien superior consis-
tente en la capacidad singular de comunicar la
vida a una persona.
PDF generado el 10/1
Algunos problemas éticos en Medicina
Reproductiva
Técnicas de Reproducción asistida
La reproducción asistida, en especial la
fecundación in vitro (denominada también
como fecundación in vitro con transferencia
de embriones: FIVET) y sus variantes técnicas
(p. ej., ICSI, donación de gametos, selección
embrionaria, congelación embrionaria, diag-
nóstico preimplantacional) gozan de una gran
popularidad. Los resultados de estas técnicas
 28 Sección I. INTRODUCCIÓN
y su éxito mediático facilitaron su pronta
aprobación legal en muchas naciones. En po-
cos años, las técnicas de reproducción asistida
han pasado a ser el tratamiento preferido de
prácticamente todos los tipos de infertilidad
humana. Para la visión utilitarista, estas téc-
nicas no plantean problemas éticos de relieve,
pues han arraigado tan extensamente en la so-
ciedad de hoy que no necesitan justificación
ética. Sería suficiente, en todo caso, presentar
de ellas un cálculo utilitarista: sus beneficios
(posibilitar el nacimiento de cientos de mi-
les de niños, aportar felicidad a incontables
parejas aquejadas de esterilidad, conseguir
notables avances científicos en ciencia repro-
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
ductiva y en embriología) superan largamen-
te sus costes (la considerable tasa de fracasos
-de alrededor de dos tercios de los casos tra-
tados- y, sobre todo, la pérdida, destrucción
o abandono de incontables embriones). Para
la visión utilitarista, este último sumando es
irrelevante, pues considera que los embriones
in vitro carecen de estatus moral (v. Investiga-
ción sobre embriones humanos).
La visión hipocrático-cristiana sostiene
que cualquier técnica de reproducción asisti-
da debe basarse en tres premisas básicas: que
exista una relación sexual, que los gametos
provengan de la pareja y que la técnica sal-
vaguarde en todo momento la dignidad del
embrión. Desde esta perspectiva, muchas de
las técnicas que se utilizan de manera habitual
devalúan profundamente el embrión huma-
no. Requieren la producción deliberada de
un elevado número de embriones, que son
ulteriormente sometidos a procedimientos de
selección, con el resultado final de que algu-
nos son criopreservados para su uso en futu-
ros tratamientos o para su posible donación a
otras parejas; una parte muy considerable de
ellos, sin embargo, son desechados, destrui-
dos o destinados a la experimentación. Esta
conducta es incompatible con la idea de la
plena dignidad humana del embrión desde el
inicio mismo de su existencia. Estas técnicas
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
convierten al embrión generado in vitro en un
producto de la pericia técnica, en vez de re-
conocer en él al hijo que es recibido incondi-
cionalmente. Algunos seguidores de la visión
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
hipocrático-cristiana consideran aceptables
la inseminación intrauterina homóloga, la
transferencia tubárica de ovocitos (LTOT) y
la transferencia tubárica de gametos (GIFT),
dado que cumplirían las tres premisas básicas
descritas anteriormente.
Inseminación intrauterina
La visión utilitarista entiende que la inse-
minación artificial, ya sea con semen del ma-
rido o de un donante, es un procedimiento
técnica y éticamente aceptable, de eficacia
relativamente modesta, pero capaz de produ-
cir una gestación. Exige lógicamente que la
inseminación se practique con corrección téc-
nica: que el semen usado esté libre de agentes
infecciosos o de defectos genéticos detecta-
bles; que esté correctamente codificado para
evitar errores de inseminación; que se limite
el número de embarazos inducidos con semen
procedente de un donante determinado; que
se mantenga el secreto de la identidad del do-
nante, aunque la tendencia legal reciente apo-
ya el derecho del hijo a conocer la identidad
de su padre biológico. La indicación primaria
de la inseminación artificial fue la superación
de ciertas formas de esterilidad humana; re-
cientemente, su campo de aplicación se ha
ampliado prácticamente sin límites. Aunque,
en principio, muchas legislaciones exigen que
la donación de semen sea gratuita y anóni-
ma, hay en ciertos países una tendencia a su
comercialización, la cual incluye la oferta de
semen de sujetos de determinado fenotipo o
de alto nivel intelectual. PDF generado el 10/1
La visión hipocrático-cristiana acepta la
intervención médica para facilitar la concep-
ción natural fruto de una relación sexual de
los esposos. Pero considera contrarias a la ética
tanto la inseminación con semen de donante,
como la que usa semen del marido cuando se
aplica mediante técnicas que suplantan el acto
conyugal.
Investigación sobre embriones humanos
La visión utilitarista considera éticamen-
te aceptable la investigación sobre embriones
 Capítulo 3. Consideraciones éticas en obstetricia y ginecología
in vitro y de edad inferior a 14 días desde la
fecundación, si busca datos y conocimientos
que no pueden alcanzarse en modelos anima-
les. Esta investigación se propone diferentes
objetivos, como, por ejemplo, ampliar lo
que se sabe sobre la fase inicial del desarrollo
humano, mejorar las técnicas clínicas de fe-
cundación in vitro, obtener células troncales
embrionarias, o permitir el cribado genético
de embriones para prevenir defectos del de-
sarrollo. En ciertos países, las leyes permiten
los experimentos para obtener clones, pro-
ducir híbridos interespecies, o aplicar cirugía
del genoma. En general, se recomienda usar
para investigación embriones sobrantes de
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
los procedimientos clínicos, ya sean frescos o
crioconservados. En algunos países, sin em-
bargo, se tolera la producción de embriones
destinados exclusivamente a la experimenta-
ción, previo consentimiento de los donantes
de embriones y gametos. En consonancia con
la legislación, las directrices éticas utilitaristas
prohíben la implantación en el útero de una
mujer de embriones que hayan sido someti-
dos a experimentación. Finalmente, esta ética
reconoce que los futuros avances de la ciencia
exigirán la revisión de los criterios actualmen-
te vigentes, o la formulación de otros nuevos
para enfrentarse a posibilidades hoy inimagi-
nables9.
La investigación sobre embriones hu-
manos es permitida por la visión hipocráti-
co-cristiana si se cumplen ciertas condiciones:
que las intervenciones diagnósticas y terapéu-
ticas ensayadas respeten la vida y la integridad
del embrión, que no incurran en riesgos des-
proporcionados, y que busquen la curación
de su enfermedad o, al menos, el alivio de sus
futuros padecimientos o la mejora de su su-
pervivencia. En esencia, esta visión traslada a
la investigación embrionaria los criterios que
se aplican a la investigación biomédica sobre
los restantes seres humanos. Lo hace en con-
gruencia con su concepto de que el embrión
es, desde la fecundación, un ser humano igual
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
en dignidad a los demás.
Para justificar las investigaciones que im-
plican necesariamente la pérdida o destruc-
ción de embriones humanos, la visión utili-
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
29
tarista se apoya en la idea de que, aunque el
embrión humano, en virtud de su potenciali-
dad, debe ser tratado con profundo respeto,
no es todavía titular de los derechos legales y
morales atribuidos a las personas. Esa carencia
de ‘estatus’ ético se ha justificado en varias ra-
zones. La más persuasiva es la que afirma que,
antes de los 14 días de su desarrollo, el em-
brión humano carece de individuación, pues
puede dividirse en más de una entidad (ge-
melación monozigótica), o bien pueden dos
embriones dizigóticos inicialmente separados
fusionarse en una entidad única (quimera te-
tragamética). Que tal formación de gemelos
o de quimeras puede tener lugar durante las
dos primeras semanas del desarrollo es afirma-
do como un hecho y de modo prácticamen-
te unánime en la bibliografía biomédica (ver
cap. 24). Sin embargo, no se trata de hechos
comprobados, sino de suposiciones razona-
bles pero nunca verificadas. Cuando se revisa
la historia de la formación progresiva de esas
suposiciones se llega a la conclusión de que
no tienen un sólido respaldo científico10. Ca-
recen, por tanto, de fuerza para sostener que
no puede darse la individuación del embrión
humano antes de los 14 días del desarrollo, tal
como propone la ética utilitarista.
Estudiantes y ética obstétrica
Prácticas en la sala de partos
No hay diferencias sensibles en los crite-
rios que las dos visiones de la ética obstétrica
establecen sobre este asunto11PDF generado el 10/1
. La educación
del estudiante de medicina quedaría incom-
pleta si no acudiera en sus rotaciones a la sala
de partos. En ese breve tiempo, el estudiante
disfruta de una oportunidad única de obser-
var de cerca tanto en qué consiste la correcta
asistencia obstétrica, como el modo de prac-
ticar la ética obstétrica. El primer paso que ha
de dar el estudiante es preguntar a la partu-
rienta si le autoriza a estar presente durante
el parto y, en caso afirmativo, deberá agrade-
cérselo. Ese consentimiento no puede darse
por supuesto. Y aunque sea el tutor quien
lo solicite, el estudiante no dejará de dar las
 30 Sección I. INTRODUCCIÓN
gracias, pues eso humaniza la situación. El
estudiante en prácticas deberá cumplir las in-
dicaciones que reciba (sobre atuendo, asepsia,
comportamiento, o tareas que se le asignen en
la atención a la parturienta o al neonato) con
la seriedad que impone el principio ético de
no dañar. No deberán asumir funciones para
las que carecen de experiencia o habilidad.
Recordarán que están obligados a guardar
silencio sobre los datos confidenciales de los
casos observados. Procurarán aprovechar la
experiencia vivida para aprender a informar
con sencillez, veracidad y empatía a las ges-
tantes acerca de los riesgos y problemas que
puedan afectarle a ella y a su neonato, y de
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
los diferentes medios disponibles para hacer-
les frente. Esa información no es algo trivial,
pues, además de ser un requisito legal y ético
para obtener el consentimiento informado,
es parte importante del reconocimiento de la
dignidad de la parturienta y del respeto de su
libertad. El estudiante tendrá pocas ocasio-
nes de observar casos de prematuridad y de
enfermedades o malformaciones graves del
neonato: no olvidará entonces que tales casos
son una ocasión inapreciable de manifestar el
respeto ético por los más débiles.
Objeción de conciencia
Dado que en obstetricia existen visiones
éticas diferentes, no es extraño que se pro-
duzcan situaciones en las que un médico o
un estudiante de medicina reciba de un su-
perior una orden cuyo cumplimiento rechaza
por serias razones de conciencia. La genuina
objeción de conciencia representa una actitud
que todos han de respetar, por no decir que
admirar. Por ello, no es admisible trivializar
las acciones objetables: se ha de reservar para
aquellas que ponen en juego la propia iden-
tidad moral. En las sociedades modernas, la
objeción de conciencia es respaldada por el
derecho constitucional.
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
En la visión utilitarista se reconoce como
un derecho individual que, sin embargo, ha
de ceder al imperativo de atender casos de
urgencia extrema, esto es, cuando la vida de
la paciente sólo puede ser salvada, o su salud
preservada, por la intervención a la que el
médico o el estudiante objetan, y no es po-
sible en ese momento encontrar una perso-
na no-objetora capaz de prestar esa asistencia
urgente. En esencia, esta visión sostiene que
la vida, la salud y el bienestar de la paciente
tienen prioridad sobre la objeción. Para re-
ducir al máximo las ocasiones de esos graves
conflictos de conciencia, se han establecido
ciertas cautelas: los objetores han de informar
anticipadamente a sus superiores, profesores
o tutores de las acciones a las que objetan, a
fin de que se puedan organizar los servicios
de modo que se asegure la atención correc-
ta de las pacientes. La objeción no exime al
médico de ciertos deberes: de informar sobre
los tratamientos posibles, incluidos los obje-
tados; de respetar las decisiones que tomen las
pacientes, aun las contrarias a su opinión; de
tratar las complicaciones derivadas de la ac-
ción objetada realizada por un colega. Pero
los objetores tienen derecho a que sus con-
vicciones éticas sean respetadas y a no sufrir
discriminación alguna por su causa12.
La visión hipocrático cristiana difiere de
la utilitarista en un punto fundamental: la
objeción, que ha de ser a la vez firme y cor-
tés, nunca va dirigida a las personas si no al
procedimiento que se practica, y se refiere a
ciertas acciones que considera intrínsecamen-
te inmorales, porque destruyen PDF generado
el valor fun- el 10/1
damental de la vida o vulneran los atributos
esenciales de la persona humana. El objetor
reconoce, en definitiva, la primacía de la pro-
pia conciencia libre e informada sobre las
leyes que promulgan los hombres; sabe que
vive en una sociedad éticamente plural y que
su actitud puede exigirle sacrificios, pero está
dispuesto a arrostrarlos.
 Capítulo 3. Consideraciones éticas en obstetricia y ginecología
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Se trata respectivamente de la Federación Internacio-
nal de Ginecología y Obstetricia, del Colegio Ame-
ricano de Obstetras y Ginecólogos, de la Sociedad
Europea de Reproducción Humana y Embriología,
de la Sociedad Americana de Medicina Reproducti-
va, de la Sociedad Española de Ginecología y Obste-
tricia, de la Organización Mundial de la Salud, y de
la Asociación Médica Mundial
2 Así lo afirma en su Principio 1 la Carta Europea de
Ética Médica, adoptada en 2011, por el Consejo Eu-
ropeo de Colegios de Médicos: «El médico defiende
la salud física y mental del hombre. Alivia el sufri-
miento en el respeto a la vida y a la dignidad de la
persona humana sin discriminación alguna de cual-
quier naturaleza que sea, en tiempo de paz lo mismo
que en tiempo de guerra.» http://www.ceom-ecmo.
PDF generado el 10/11/2016eu/view/charte-ethique
para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
3 FIGO Committee for the Study of Ethical Aspects of
Human Reproduction and Women’s Health. Ethical
aspects of induced abortion for non-medical reasons
(1998). Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology.
Londres; FIGO House; 2012:130-133.
4 FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human
Reproduction and Women’s Health. Definition of
Pregnancy. Recommendations on Ethical Issues in
Obstetrics and Gynecology. Londres: FIGO; 2000:90.
5 Protocolos SEGO. Embarazo ectópico. Prog Obstet
Ginecol. 2007;50:377-85.
6 FIGO Committee Report. Ethical guidelines in the
prevention of iatrogenic multiple pregnancy. Int J
Gynecol Obstet 2000; 71:293-294.
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
PDF generado el 10/11/2016 para Jose Luis ALCAZAR. © 2016Editorial Médica Panamericana.
View publication stats
31
7 La introducción de la cesárea en obstetricia fue
obra de los médicos que rechazaban la práctica de
la craneotomía, como se muestra en: Ryan JG. The
Chapel and the Operating Room: The Struggle of
Roman Catholic Clergy, Physicians, and Believers
with the Dilemmas of Obstetric Surgery, 1800-
1900. Bull Hist Med 2002;76:461-494.
8 FIGO Committee for the Ethical Aspects of Hu-
man Reproduction and Women’s Health. Ethical
considerations in sterilization. Recommendations
on Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology.
Londres: FIGO; 2000:147.
9 ACOG Committee Opinion No. 347. Using Pre-
implantation Embryos for Research. Obstet Gyne-
col 2006;108:1305-131. ( Reaffirmed 2008).
10 Herranz G. The timing of monozygotic twin-
ning: a criticism of the common model. Zygote
2013;23:27-40. Para la refutación de otros argu-
mentos que se han aducido para justificar la pérdida
o destrucción de embriones humanos en las técnicas
reproductivas, se puede ver. Herranz G. El Embrión
ficticio. Historia de un mito biológico. Madrid: Pa-
labra; 2013.
11 FIGO Committee for the Ethical Aspects of Hu-
man Reproduction and Women’s Health. Ethical
issues in medical education: Gifts and obligations.
Int J Gynecol Obstet 2006;93:189-190.
12 FIGO Committee for the Ethical Aspects of Hu-
man Reproduction and Women’s Health. Ethical
guidelines on conscientious objection in training.
Int J Gynecol Obstet 2015;128:89-90.
PDF generado el 10/1