Clase 13 - 1

CIRUGIA GINECOLOGICA
MAYOR
DR JOSE CAICEDO NIETO

MEDICO GINECOLOGO Y OBSTETRA
UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRAS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
HISTERECTOMIA
INTRODUCCIÓN
Operatoria Obstétrica. Cabero.Saldivar. 1ºEdición-2009.Pág.271-285.

CLASIFICACIÓN

INDICACIONES POR URGENCIAS
OBSTÉTRICAS

INDICACIONES POR URGENCIAS
OBSTÉTRICAS

INDICACIONES GINECOLÓGICAS

Enfermedades benignas Enfermedades malignas
Sangrado anormal Neoplasia intraepitelial cervical
Leiomioma Cáncer de cuello invasor
Adenomiosis Hiperplasia endometrial atípica
Endometriosis Cáncer de Endometrio
Prolapso de los órganos pélvicos Cáncer de Ovario
Enfermedad pélvica inflamatoria Cáncer de Trompa de Falopio
Dolor pelviano crónico Tumores trofoblásticos gestacionales
Condiciones relacionadas con el
embarazo
Otras
Te Linde. Ginecología Quirúrgica. 9ª edic. Editorial Panamericana. Pág. 865-877.

histerectomía
A
C
C
E
S
O
factores
Histerectomía
abdominal
HISTERECCTOMIA VAGINAL
HISTERECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
A.-Cirugia (vía de abordaje abdominal)
(vía de abordaje vaginal)

B.-Conservador ?
VIA
ABDOMINAL
HISTERECTOMIA ABDOMINAL
CORTE TRANSVERSAL DEL LIGAMENTO REDONDO:
•
HOJAS DEL LIGAMENTO ANCHO:
PROLAPSO DE ÓRGANO
PÉLVICO
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
ABDOMINAL Y VAGINAL
Prolapso de Órgano Pélvico
Cirugía Reconstructiva
 Prolapso de órgano visceral → defecto de
compartimento
 Multicompartamental
 Metas
 Restaurar
de anatomía normal vaginal
 Mantener función sexual y visceral
 Tratamiento individualizado
 Entender metas y expectativas del paciente
Anatomía Quirúrgica del Piso
Pélvico
Estructuras de Soporte
 Andamio óseo
 Ílion, isquium y pubis
 Espina isquiática
 Agujero obturador
Pélvico
 Musculatura del piso pélvico

 Diafragma pélvico
 M. elevador del ano
 M. pubococcígeo
 Pubouretral
 Pubovaginal
 M. iliococcígeo
 M. coccígeo (isquiococcígeo)
Unidad Funcional
Pélvico
 Diafragma urogenital
 Límites
 Sínfisis púbica
 Rama isquiopúbica
 Cóccix
 División (tuberosidad isquiática)

 Urogenital (anterior)
 Anorectal (posterior
Pélvico
 Fascia endopélvica
 Tejido fibromuscular que
estabiliza vísceras pélvicas
 Parametrio
 Ligamento cardinal
 Ligamento uterosacro
 Paracolpio
 Arco tendinoso m.
elevador del ano
 Fascia pélvica del arco
tendinoso
Pélvico
Soporte Compartamental
Compartimento Estructuras de soporte

Anterior • Fascia endopélvica (periuretral y pubocervical)
• Fascia pélvica del arco tendinoso
• Músculo elevador del ano
Apical Complejo ligamentario cardinal / uterosacro
Posterior Fascia rectovaginal (Denonvilliers)
Defecto Compartamental
Defecto del Compartimento
Anterior
CISTOCELE CENTRAL CISTOCELE LATERAL +/- URETROCELE

Separación o atenuación de Separación de fascia pubocervical y
fascia pubocervical ligamentos pubouretrales
→ pérdida de rugosidad → se preserva rugosidad vaginal
vaginal
Apical
ENTEROCELE
 Disrupción del ligamento

cardinal/uterosacro
 Defecto apical o posterior alto
 +/- prolapso de cúpula vaginal
 Tipos
 Congénito
 Pulsión
 Tracción
 Iatrogénico
Apical
PROLAPSO UTERINO
 Pérdida del soporte cardinal

uterosacral
 Prolapso concomitante con vejiga,
intestino delgado y recto
 Incidencia de prolapso de cúpula

vaginal luego de histerectomía
18.2%
 Eversión vaginal compleja

 7% prolapso apical y
cistocele
 30% prolapso apical y
rectocele
HISTERECCTOMIA VAGINAL
41-20.1 41-20.2 41-20.3
41-20.5 41-20.6
41-20.7
41-20.8
41-20.9 41-20.10
Posterior
RECTOCELE
 Atenuación o desgarro de
fascia rectovaginal
 Bajos, mediovaginal o
altos
 0.1-16% cirugías POP
 Rectocele perineal
Preparación Preoperatoria
 Individualizar manejo
 Edad
 Comorbilidades
Tasa de recurrencia
 Grado de prolapso aumenta con cada
 Síntomas corrección quirúrgica
 Cirugías previas del defecto
 Nivel de actividad física y sexual
 Grado de afección en calidad de
vida
 Establecer objetivo quirúrgico
 Restaurar
 Defectos discretos en capas fibromusculares de fascia
endopélvica → uso de estructuras de soporte endógeno
 Compensar
 En tejido nativo débil o cirugías fallidas → ubicar un injerto para
reforzar la reparación
 Obliterar
 Alivio sintomático con mínima morbilidad
 Contraindicado en sexualmente activos
 Abordajes de reconstrucción
del piso pélvico
 Vaginal Abordaje vaginal con

menores:
 Abdominal (más duradero) • complicaciones
 Abierto • tiempo operatorio
 Laparoscópico • estadía hospitalaria
• tiempo de recuperación
 Combinado
 +/- cirugía anti-incontinencia

 Consentimiento informado
 Cirugía planificada, alternativas y
propósito
Ausencia de síntomas
 Beneficios, riesgos, complicaciones
influye en la satisfacción
del paciente más que la
 Recomendaciones generales eliminación del prolapso
 Antibióticos profilácticos anatómico
 Profilaxis de TVP
 Entrenamiento en cateterización limpia
intermitente
 Terapia estrógeno local con crema
vaginal 6 semanas preoperatorias
Factores de Riesgo
 Falla quirúrgica
 Edad
 Paridad
 Tabaquismo
 Deficiente calidad tisular
 Condiciones que alteren cicatrización
 Diabetes
 Corticoides
 Condiciones que ejerzan fuerza/presión sobre la reparación
 Constipación crónica
 EPOC
 Obesidad
Materiales de Injerto
A pesar del aumento del uso de material de injerto interpuesto en

la reconstrucción del piso pélvico,
hay poca información controlada que recomiende su uso
Más deseable
(promueve defensas
e infiltración tisular)
Más común: malla
de prolipropileno
Mayor respuesta a
cuerpo extraño
Mayores tasas de
erosión
Abordajes Quirúrgicos
Colporrafia Anterior
 Kelly 1913
Plicatura a fascia
pubocervical para corregir
defecto central
 Sutura interrumpida
absorbible 2-0 desde
cuello vesical a ápex
vaginal
Colporrafia Anterior
 Complicaciones
 5-7% sobreactividad del detrusor de novo
 Incontinencia urinaria de estrés de novo
 Retención urinaria aguda / alteración del vaciado vesical
 Sangrado
Reparación Paravaginal
Transvaginal
 White 1909
 Sutura de surco lateral vaginal a
línea blanca de fascia
pélvica
 Richarson 1976
 Abordaje abdominal
 Reconectar fascia pubocervical
al arco tendinoso de fascia
pélvica
Reparación Paravaginal
Reparación Anterior con Injerto
Fascia cadavérica Dermis porcina Malla de Polipropileno

Reparación Anterior con Injerto
Suspensión del Ligamento
Uterosacral
 Sutura en porción intermedia lateral a medial
 ↓ riesgo de tracción ureteral
 1cm posterior al ligamento uterosacro palpable a nivel de la espina
isquiática
Uterosacral
Uterosacral
Fijación del Ligamento
Sacroespinoso
 Tasa de éxito comparable
a abordajes abdominales
 Alteración del eje vaginal

 Desplazamiento apico-
posterior y hacia derecha
en fijación unilateral
 Vulnerable en defecto
compartimento anterior
 Complicación
 Dolor glúteo por
atrapamiento del nervio
pudendo
Fijación del Ligamento
Sacroespinoso
Sacrocolpopexia Abdominal
Sacrocolpopexia Abdominal
Colpocleisis
Colpocleisis
Plicatura Rectovaginal
Reparación del Compartimento
Posterior
Equipo de Reparación
Comunicado de Alerta FDA
2008/2011
Prolapsos de C. Posterior
• Enterocele
– Protrusión (Hernia) peritoneal con o
sin intestino a través de una falla de
la fascia rectovaginal, la que se
divide bajo el fondo de saco de
Douglas
• Vía Abdominal:
– Técnica de Moschkowitz
• Un punto en forma circular, desde la parte
más profunda del saco hasta la parte más
superficial del defecto, incluyendo
peritoneo.
– Técnica de Halban
• Puntos separados en sentido
anteroposterior
• Tb vía vaginal más Laparoscópica
Te Linde, Editorial Panamericana, 7ª edición, pag 644 y 787
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLASICAS
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
GINECOLOGICA.
LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA
1. Laparoscopia diagnostica y biopsia
2. Ooforectomia
3. Oforopexia
4. Anexectomia
5. Estadiaje (ovario, endometrio)
6. HAV
HISTERECTOMIA AMPIADA RADICAL
LAPAROSCÓPICA
• Consiste en la
extirpación quirúrgica
del útero mediante
laparoscopia total o
asistida
• La Histerectomía es el
procedimiento de
elección ante una gran
variedad de
enfermedades .
• GENERALIDADES:
VERIFICAR HC
• Verificar
funcionamiento de
equipos quirúrgico
MOBILIARIO Y ROPA QUIRURGICO
• Mesa de Mayo
• Mesa cuadrada
• Porta lavatorio
• Mesa semiluna
• Mesa rectangular
• Banco
• Mesa de lavado
• Azafate de aluminio
EQUIPO DE LAPAROSCOPIA
MATERIAL DE CIRUGIA MENOR PARA
LA COLOCACION DE TROCARES
Instrumental Laparoscópico
Cables y óptica
Instrumental de curetaje y
movilizadores uterinos
SEPARADORES VAGINALES
PINZA Y EQUIPO DE LIGASURE
PRECAUCIONES
• Se puede usar Helio en vez de CO2 y así disminuir la toxicidad del
mismo el uso de CO2 se debe a su bajo costo pero su uso en
operaciones mayores a 3 horas suele producir:
1. Enfisema subcutáneo
2. Disminución del retorno venoso
3. Sobrecarga ventricular
4. Acidosis metabólica
5. Hipercapnea y otras
• Uso de CO2 según peso
5- 10 Kg. 8 mmHg
10- 15 Kg. 10 mmHg
15 – 20 Kg. 12 mmHg
20 – 35 Kg. 13 mmHg
35 – mas Kg. 13 – 15 mmHg
PROCEDIMIENTO
• La enfermera instrumentista debe realizar el lavado

de manos quirúrgica e ingresar
• Vestir la mesa de mayo, mesa cuadrada, mesa media
luna y mesa rectangular
• Proceder el conteo de
gasas, preparar la mesa
de lavado y por ultimo
disponer del material
quirúrgico
• Lavado y aseptizacion
de la zona operatoria.
desde las tetillas, ambos
flancos hasta 1/3 de
ambos muslos, ultimo la
vagina
• Disposición del
instrumental de
laparoscopia y
laparotomía
VESTIDO DEL PACIENTE
• Colocar pierneras
• Colocar 3 campos grandes con 4 pinzas de
campo o backaus
• Colocar 2 sabanas laterales.
• Colocar una sabana superior
• Colocar la funda de mayo como bolsa para
colocar las pinzas
• El cirujano procede a colocar el elevador
uterino.
POSICION DEL PACIENTE
Y COLOCACION DE
ELEVADOR UTERINO
• Se procede a colocar la
cablería se pasan los
cables de CO2,luz fría,
monopolar, así como la
succión e irrigación se
inserta la óptica de 0º a
la cámara colocando
una funda estéril .
• El medico procede limpiar el
ombligo con una gasita y
pinza , realizar la incisión en
el ombligo con hoja de
bisturí 15, hace tracción
con dos pinzas backaus
coloca la aguja de verres
para realizar el
neumoperitoneo
prosiguiendo a colocar el
primer trocar de 10mm.
• Después procede a colocar
el segundo trocar de 5mm
con reductor en el flanco
izquierdo.
• Prosigue colocando en
tercer trocar de 10mm en el
flanco derecho.
• Por ultimo coloca un cuarto
trocar de 5mm en la zona
mediana infraumbilical.
• El corte de los planos anatómicos es igual al de cirugía
convencional se disecan:
• Ligamento redondo
• Ligamento ancho
• Infundíbulo pélvicoLIBERACION DE ADHERENCIAS
• Profundización y disección se zona vesico uterina o anterior
• Profundización y disección de zona rectouterina o posterior
• Disección de arteria uterina previa diferenciación de los
uréteres.
• Disección de ligamento útero sacro
• Corte del útero a nivel del fornix
• Cierre de cúpula VAGINAL
• La extracción del útero se
realiza de dos formas:
• A) Se resuelve sacando el útero
por vía vaginal se coloca pinzas
allis como tracción a la vez que
se va disecando con cauterio,
sacada la pieza se da puntos de
Vycril 1/0 cerrando así la cúpula
vaginal se revisa hemostasia por
vía laparoscopia y se cierra las
incisiones de pared abdominal
con puntos subdermicos de
Vycril 3/0 PS – 1.
Histeroscopia
Laura Gabriela Domínguez
Domínguez
401
0
Ginecología y
Obstetricia
Histori
aOrigen

XIX
a principios del siglo
 1806 Bozzini es considerado el padre de la

 endoscopia
 1869 Pantaleoni utilizo el primer endoscopio
 1869 Se realizo la primera histeroscopia diagnostica
 1879 Nitze diseña el primer instrumento óptico útil
 1895 Bumm empleo el cistoscopio en la cavidad
 uterina
 1898 Duplay y Clado publican un tratado de
histeroscopia
1907 Nace la histeroscopia moderna
1914 Heineber desarrollo el primer histeroscopio
Manual de histeroscopia diagnóstica y quirúrgica. Editado por Miguel Ángel Huertas Fernández,José
María con dos canes de irrigación (entrada-Salida). Permitía
Histeroscopia
Es un procedimiento clínico que le permite a un
interior del útero
ginecólogo ver el por medio de una
endoscopia
Este procedimiento puede realizarse con fines de para
diagnóstico
tratamientosode intrauterina y com métod de
patologías quirúrgico s
intervenció o o
n s
Histeroscopia. Diagnóstica y Terapéutica. Escrito por Tirso Perez,Tirso Pérez-Medina,Enrique

Indicaciones diagnostic
Histeroscopia
Hemorragia uterina anormal a
Alteraciones del ciclo
menstrual
Esterilidad e infertilidad
Sospecha de malformaciones restos abortivos,
uterinas etc.)
Dx del carcinoma de endometrio y endocervix
Localización de cuerpos
Dx y seguimiento de enfermedad
extraños (DIU,
trofoblastica gestacional

Indicación y control de Cx histeroscopica
Mar
Indicaciones de quirúrgic
histeroscopia
Biopsia a
dirigidas
Extracció de pólipos
n
 dedispositivos
Extracci
 deintrauterinos
ón
Miomectomias
adherencias
Extracci
Resección
ón
endometrial
Septoplastias
Síndrome de
Asherman
Mar
Contraindicacion
es
Infecciones genitales
Tamaño uterino semanas gestació
superior a 12
de n
Sangrado uterino
excesivo

Cáncer cervical

Gestación
Imposibilidad de recibir
Perforación
anestesia uterina
reciente
Mar
Instrumenta
lFuente de luz
fría
Sistema
videoptico
Histeroscopi
o
Material pinzas y
accesorio  tijeras
Distención de la cavidad
uterina
Mar
Instrument
al
Fuente de luz fría
 Evitar el
calentamiento
Tipos:
 Calidad de
imagen  250W
Halógena
Lámpara de xenón 175-300
 W
Mar
Instrumen
tal
Monitor de televisión especifico
Sistema

Videocámara endoscópica
videoptico

Unidad de video para grabación de
imágenes
Impresora para material
obtener fotográfico
Mar
Instrumental Histerosco
 pio
Rígidos Flexibles
 Direcciones visuales   Permite dirigir la punta
0, 12, hacia el lugar que
30 interese
 Diámetros 3-4 mm  Diámetro  3,6-4,9 mm
 Compuestos  No se han demostrados
telescopio y mejores ventajas sobre
vaina de protección los rígidos
Mar
Asas de
resección
Material
accesorio
Distenció abdomin
n al
Gases Líquidos
Dióxido de carbono (CO2)  Líquidos de bajo peso
molecular
 Inerte
Sol.
EnElectrolíticas
casos que no se(Salinas,
 Seguro fisiológica)
aplique
 Incoloro
 Similar al aire electricidad
 Ofrece visión clara
 Sol. No electrolíticas
(glicina, manitol, sorbitol)
Mar
Técnica
 Paciente en ginecológic
posición a
Exploración
pelviana altura
del útero
tamaño del
útero
Asepsia y antisepsia la
de región
Introducir un especulo
vaginal
Anestesia
local
Técnic
aEl histeroscopio se introduce vagin
en la a
Hasta que se crea una que permite visualizarel

cavidad orificio
cervical externo (OCE)
Ubicado el histeroscopio en el OCE, el canal cervical se dilata
por la
presión que ejerce el medio de distensión uterina
Esto permite el avance suave del endoscopi hasta alcanzar la
cavida o
d
Técnic
aLa exploración comienza ya en el
canal cervical
formacionesque al por
aparecen examinar las
la microcavidad creada
histeroscopio frente al
Un vez que se alcanz el orifici cervica interno, avanzar el

ahisteroscopio a
una o
suave l obtener visión
hasta
con presión panorámica
de la cavidad
E canal endocervica se examin durante la retirada del
l l al final de la a
histeroscopio,
exploración
Complicacion
es
Reacciones vasovagales (disminuye TA,
Dolor)
Perforación
uterina
Embolia de
CO2
Sangrad
o
Diseminación de cancerosas
células
Conclusió
n
Técnica mínimamente
invasiva
Poco tiempo en la
realización
Ayuda diagnostica y
quirúrgica
Disminuye el tiempo
operatorio
Recuperación mas
rápida
Referencia
s

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CIRUGIA GINECOLOGICA

DR JOSE CAICEDO NIETO

Operatoria Obstétrica. Cabero.Saldivar. 1ºEdición-2009.Pág.271-285.

Operatoria Obstétrica. Cabero.Saldivar. 1ºEdición-2009.Pág.271-285.

Operatoria Obstétrica. Cabero.Saldivar. 1ºEdición-2009.Pág.271-285.

Operatoria Obstétrica. Cabero.Saldivar. 1ºEdición-2009.Pág.271-285.

Operatoria Obstétrica. Cabero.Saldivar. 1ºEdición-2009.Pág.271-285.

Te Linde. Ginecología Quirúrgica. 9ª edic. Editorial Panamericana. Pág. 865-877.

A.-Cirugia (vía de abordaje abdominal)

(vía de abordaje vaginal)

 Musculatura del piso pélvico

 División (tuberosidad isquiática)

Compartimento Estructuras de soporte

CISTOCELE CENTRAL CISTOCELE LATERAL +/- URETROCELE

 Disrupción del ligamento

 Pérdida del soporte cardinal

 Incidencia de prolapso de cúpula

 Eversión vaginal compleja

 0.1-16% cirugías POP

 Vaginal Abordaje vaginal con

 +/- cirugía anti-incontinencia

A pesar del aumento del uso de material de injerto interpuesto en

Fascia cadavérica Dermis porcina Malla de Polipropileno

 Alteración del eje vaginal

• La enfermera instrumentista debe realizar el lavado

 1806 Bozzini es considerado el padre de la

Histeroscopia. Diagnóstica y Terapéutica. Escrito por Tirso Perez,Tirso Pérez-Medina,Enrique

Hasta que se crea una que permite visualizarel

Un vez que se alcanz el orifici cervica interno, avanzar el

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