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Historia Clínica
Historia Clínica
Clínica
NOMBRE: DEINA INUCA
SEMESTRE: QUINTO “A”
Historia
Clínica
Anamnesis
DATOS DE FILIACIÓN
• Nombres y Apellidos: NN
• Edad: 69 años
• Fecha de nacimiento: 14/07/1952
• Sexo: Masculino
• Raza: Caucásico
• Estado Civil: Casado.
• Ocupación: Arquitecto.
• Lugar de Nacimiento: Massachusetts
• Residencia Habitual: Massachusetts
• Dirección: Massachusetts, sureste de los Estados Unidos
Boston
• Teléfono: *********
• Grado de Instrucción: Educación Superior.
• Grupo Sanguíneo: O+
• Religión: No menciona
• Lateralidad: Diestra.
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente ingresa por una marcha inestable y coordinación deficiente.
ENFERMEDAD ACTUAL:
El paciente hace 9 años (fecha real) presentaba alteraciones en la coordinación y
comenzó terapia física y se mantuvo bien hasta hace 2 días (fecha aparente) que
presentó empeoramiento progresivo de la ataxia, acompañado de una marcha
anormal y una coordinación deficiente. No podía caminar en línea recta; chocó contra
las paredes cuando caminaba por un pasillo; además el paciente refirió deposiciones
diarreicas frecuentes, aproximadamente 10 por día y menciona sensación de
desorientación visual con el movimiento de la cabeza, con cambios de dirección de
mirada. El paciente fue derivado a la clínica de neurología de este hospital para su
evaluación.
EXAMEN FÍSICO
Presión Arterial : 136/ 88 mm Hg. Hipertensión Grado 1
Pulso: 72 latidos por minuto (Normal 76-90lpm)
Frecuencia Respiratoria: 20 respiraciones por minuto
Saturación de Oxigeno: 98%
Temperatura: 36,6 ° C
Peso: 60 kg
Talla: 1,80 m
IMC: 18,5 Normo peso
EXAMEN FÍSICO GENERAL
En el examen, el paciente vigil estaba alerta y orientado en tiempo, además
proporcionó una historia detallada. El biotipo ectomorfo, facie depresiva con arrugas
frontales, tiene edad cronológica acorde a su edad biológica, piel hidratada y
turgente.
EXAMEN FÍSICO POR REGIONES
Cabeza: Posición central, normo cefálica, no existen ulceraciones en el cuero
cabelludo, presenta zonas de alopecias en el cabello y tiene buena higiene.
Cara:
Ojos: Implantación normal, párpados y pestañas normales, Las pupilas
eran iguales, redondas y reactivas a la luz.
Oídos: Implantación y morfología normales, no presenta trastornos de la
audición.
Nariz: posición normal, no existe desviación del tabique ni signos de
obstrucción en fosas nasales
Boca: Morfología normal, labios, carrillos y encías sin presencia de
ulceraciones ni cianosis, paladar y amígdalas sin patología.
Cuello: en posición recta, cuello delgado y corto, tráquea en posición
central y glándula tiroides de tamaño normal, no presenta dificultad para
los movimientos de rotación
Tórax: con el paciente sentado, no existen alteraciones estructurales
visibles.
Aparato respiratorio: a la inspección se observan que el paciente realiza una
respiración superficial; a la palpación no hay cambios en la expansión respiratoria,
frémito sin alteraciones; a la percusión la sonoridad pulmonar está normal, no hay
zonas de matidez; a la auscultación el murmullo vesicular se encuentra normal y no
se escuchan ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: a la inspección no hay alteración en redes venosas y
arteriales, a la palpación el latido apexiano es normal; a la percusión el esternón
presenta sonoridad normal; a la auscultación reflejo un ritmo y frecuencias normales
(72 lpm), sonidos cardiacos normofonéticos tampoco existe la presencia de soplos.
Abdomen:
A la inspección, sin eventraciones, abovedamientos, ni depresiones, respecto
a la piel normohídrica y normocoloreada.
A la palpación, no se encuentran contracturas ni abovedamientos difusos o
circunscritos y una tensión abdominal normal
A la percusión, timpanismo normal en espacio de Traube y asas intestinales.
A la auscultación, ruidos hidroaéreos presentes y frecuencia normal.
Extremidades:
Normal tono y fuerza completa estaban presentes en todos los principales grupos de
músculos de brazos y piernas.
EXAMEN NEUROLÓGICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
Nivel de conciencia: El paciente se encuentra alerta ubicado en persona, espacio y
tiempo, escala de Glasgow ocular 4, motor 6 y verbal 5, resultando 15 /15.
Exploración de los pares craneales:
Nervio olfatorio (I): Sin normalidades funcionales.
Nervio óptico (II): Sin anormalidades funcionales
Nervios oculomotores (III, IV, VI): tenía movimientos de persecución suaves
intactos, y movimientos oscilatorios bidireccionales nistagmo cerebeloso.
Nervio trigémino (V): No refiere afectaciones motoras ni sensitivas.
Nervio facial (VII): Sus ramas sensitivas, sensoriales y motoras no se
encuentran afectadas.
Nervio vestibulococlear (VIII): La evaluación de la rama coclear, no
presenta alteración de audición, prueba de Weber negativa. La evaluación de
la rama vestibular se evaluó mediante la prueba de los índices y presenta
compromiso vestibular anormales en el lado izquierdo. Prueba de Romberg
laberíntico positivo lateralizado izquierdo.
Nervio glosofaríngeo y nervio vago (IX, X): No presenta alteración en la
fonación, pero existe falta de modulación del volumen del habla, disartria, y
no presenta alteración en la deglución.
Nervio accesorio (XI): No presenta alteraciones en el cuello, movimientos
rotatorios normales.
Nervio hipogloso (XII): No presenta afectación de la movilidad de la lengua.
EXAMEN MOTOR: Trofismo, tono y fuerza muscular conservadas y normales.
Reflejos: reflejos osteotendinosos (masetero, bicipital rotuliano) y cutáneos
(abdominales) normales.
Sensibilidad: sensibilidad superficial y profunda normales y reactivas a
estímulos táctiles.
EXAMEN SENSITIVO:
No se encuentra alteración de la sensibilidad superficial ni de la profunda
Examen de la coordinación motora y el equilibrio:
Metrías: La prueba dedo-nariz-dedo reveló un leve temblor intencional.
Diadococinesia: Mediante la “prueba de movimientos alternantes rápidos”, se
encontró alteración al ejercer movimientos voluntarios rítmicos
Marcha: El paciente caminaba sin apoyo, tenía una marcha de base ancha con
considerables movimientos rígidos, espasmódicos y tambaleantes de las piernas.
No pudo mantener el equilibrio en una postura en tándem o caminar con un paso en
tándem, e independientemente de si sus ojos estaban abiertos, no podía pararse
con los pies juntos.
Lista de Problemas
ACTIVOS PASIVOS
Adiadococinesia
Agrupación Sindrómica
SIGNOS Y SÍNTOMAS SISTEMA SISTEMA SISTEMA
NERVIOS DIGESTIVO CARDIOCIRCULATORIO
O
Alteración de la coordinación X
Deposiciones frecuentes 10 X
por día.
Hipertensión grado 1 X
136/88mmHg
Nistagmus cerebeloso X
Adiadococinesia X
Diagnóstico Diferencial
Enfermedad de Ataxia con ATAXIA
SÍNDROMES Gertsmann- deficiencia de CEREBELOSA
Straussier- Scheinker Vitamina E
SINTOMAS Y SIGNOS
Alteración de la coordinación X X
Deposiciones frecuentes 10 por X
día
Nistagmus cerebeloso X X
Alteraciones vestibulares X X
Disartria X X X
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
EVOLUCIÓN
En este hospital, el paciente fue inicialmente tratados con vareniclina, que
posteriormente se suspendió debido a que se desarrollaron apatía y pesadillas.
Durante los próximos 3 años presentó, alteraciones de la marcha, coordinación,
disartria y disfagia. El paciente se volvió dependiente de un andador y luego requirió
una silla de ruedas.
Aproximadamente 4 años después de la presentación inicial en este hospital y 13
años después del desarrollo de ataxia, el paciente cayó en casa y fue ingresado en
otro hospital. El recibió un diagnóstico de neumonía por aspiración. Porque su
deterioro neurológico general, el paciente y su familia eligió reorientar la atención
hacia la comodidad medidas. El paciente murió 3 semanas después del hospicio. se
inició la atención. En el momento de la muerte, la familia otorgó permiso para una
autopsia limitada a el cerebro y la médula espinal.
AUTOPSIA:
EXAMEN PATOLÓGICO:
El examen neuropatológico macroscópico del cerebro fue notable por una marcada
atrofia del cerebelo, más prominente en el aspecto superior del vermis cerebeloso,
así a partir del núcleo subtalámico.
El examen histológico: pérdida global severa de neuronas de Purkinje tanto en el
vermis como en el cerebelo lateral y hemisferios. El núcleo subtalámico y el núcleo
dentado cerebeloso tenían evidencia de gliosis y pérdida de neuronas
DIAGNÓSTICO FINAL: PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA O ATAXIA
CEREBELOSA