AGENTES ANTISÉPTICOS CONTRA LAS INFECCIONES DEL

TRACTO URINARIO CAPÍTULO 56

Los antisépticos se concentran en los túbulos renales, inhiben el crecimiento de bacterias, se
administran por vía oral.
METENAMINA
Profármaco que actúa al generar formaldehido, la acidificación (pH 5) de la orina promueve su
formación y la acción antibacteriana depende del formaldehido. La reacción de descomposición
requiere 3 horas.
Actividad antimicrobiana:
Todas las bacterias son sensibles al formaldehido y no desarrollan resistencia. Microrganismos
que dividen la urea Proteus ssp, eleva el PH de la orina he inhiben la liberación de
formaldehido.
Usos terapéuticos:
 Vía oral
 Contraindicada en la insuficiencia hepática debido al amoniaco producida por
Metenamina.
 El PH bajo solo es bacteriostático, la acidificación cumple doble función.
 Insuficiencia renal no es una contraindicación
 La micción, albuminuria, hematuria y erupciones dolorosas son el resultado de dosis de
4-8 g/d por más de 3 semanas.
 No combinarse con Sulfametizol, por el antagonismo mutuo
 No es un fármaco primario, valiosa para el tratamiento supresor, crónico, de infecciones
urinarias.
 Para E. Coli, Gram negativos comunes, S. aureus, S. epidermis.
 Enterobacter aerogenes y Proteus vulgaris son resistentes.
 Es necesario un PH inferior a 5 para que la Metenamina sea activa.
NITROFURANTOINA
Prevención y tratamiento de las ITU
Actividad antimicrobiana:
Se activa por reducción enzimática con la formación de intermediarios altamente reactivos, que
dañan el ADN de las bacterias.
La actividad antimicrobiana selectiva del compuesto se da por que las bacterias reducen con
más rapidez la Nitrofurantoína.
Activa contra E. coli y Enterococos.
Proteus, Pseudomonas, enterobacter y Klebsiella son resistentes.
Es bacteriostática a concentraciones de 32 ug/ml y bactericida a 100ug/ml, la cual es más alta en
orina acida.

Usos Terapéuticos
  Es más soluble a un PH mayor de 5, pero la orina no debe alcalinizarse porque esto
reduce su actividad antimicrobiana.
 Colorea la orina marrón
 La velocidad de excreción está relacionada con la depuración de creatinina.
 El ciclo de la terapia no debe exceder los 14 días, los ciclos repetidos deben separarse
por periodos de descanso.
 Las embarazadas, las personas con insuficiencia renal, los niños menores de un mes no
deben recibir Nitrofurantoína.
 Aprobada para el tratamiento de infección urinarias inferiores
 No para pielonefritis, o prostatitis.
 Efectos adversos: nausea, vómitos, diarrea.
 Reacciones de hipersensibilidad: escalofríos, fiebre, anemia hemolítica, ictericia, daño
hepatocelular, granulocitopenia, neumonitis aguda.
 Fibrosis pulmonar intersticial en pacientes ancianos que toman el fármaco
crónicamente.

FOSFOMICINA
Actividad antimicrobiana:
Inhibe a MurA, enolpiruvil transferasa que cataliza el paso inicial en la síntesis de la pared
celular bacteriana.
E. Coli, Proteus, Enterococos, Staphylococos saphropiticus son susceptibles.
Klebsiella, enterobacter y serratia son variables.
Pseudomonas y Acinetobacter son resistentes.

Usos Terapéuticos:
 Intravenosa y polvo por vía oral
 Una dosis única de 3 g para la infección urinaria no complicada.
 3 g cada dos días, para tres dosis para la infección urinaria complicada.
 3 g cada 10 días para profilaxis
 Efectos adversos poco frecuentes: malestar gastrointestinal, vaginitis, dolor de cabeza o
mareos.

AMINOGLUCOSIDOS CAPITULO 58
Son productos naturales derivados de bacterias del suelo.
Amikacina derivado de Kanamicina, la Netilmicina derivado de la sisomicina son derivados
sintéticos.
  Gentamicinicna
 Tobramicina
 Amikacina (micobacterias)
 Netilmicina
 Kanamicina
 Estreptomicina (micobacterias)
 Paromomicina (amebiasis intestinal)
 Neomicina
se usan para tratar infecciones causadas por bacterias aerobias Gramnegativas
Son bactericidas de acción rápida, inhibidores de la síntesis de proteínas.
La resistencia se da por mutaciones que afectan a las proteínas del ribosoma bacteriano. Se debe
a enzimas metabolizadores de aminoglucósidos o deterioro en el trasporte del fármaco a la
célula. Los genes de resistencia se adquieren con frecuencia a través de plásmidos.
Todos se excretan con rapidez por el riñón normal.
Comparten el mismo espectro de toxicidad, NEFROTOXICIDAD y OTOTOXICIDAD.

MECANISMO DE ACCION
La destrucción de la bacteria depende de su concentración.
La actividad inhibidora persiste después de que la concentración sérica ha caído por debajo de
MIC (concentración inhibidora mínima) a esto se le llama efecto posantibiótico.

Aminoglucósidos se difunden por canales acuosos formados por porinas en la membrana

externa de las bacterias Gram negativas

Ingresan en el espacio periplasmatico

Se trasportan por la membrana citoplasmática(interna) por un gradiente eléctrico

transmembrana *trasporte de electrones* lo que impulsa la penetración de antibióticos

Depende de energía lo O Puede ser bloqueada por

cual es limitante de la velocidad cationes divalentes, hiperosmolaridad
reducción del PH y condiciones anaeróbicas.

En el citoplasma se une a los Polisomas e interfieren en la lectora y terminación prematura de la

traducción del ARNm.
Su sitio de acción primario es la subunidad ribosómica 30S.
Los aminoglucósidos:
 Interfieren con el inicio de la síntesis de proteínas,
 Conduce a una acumulación de complejos de iniciación anormales
 Lectura errónea de la plantilla de ARNm
 Incorporación de aminoácidos incorrectos en las cadenas poli peptídicas en crecimiento.
Actividad Antimicrobiana
Gentamicina, Tobramicina, Amikacina, está dirigida contra bacilos gramnegativos aerobios.
Kanamicina y estreptomicina tiene un espectro más limitado.
Cocos aerobios gramnegativos como Neisseria, Moraxela y Haemophilus tiene una
susceptibilidad variable.
Bacilos gramnegativos que se encuentran en hospitales como Pseudomonas y Klebsiella son
resistentes a varios antimicrobianos, los aminoglucósidos puede ser la única clase de agentes de
uso común in vitro.
Escasa actividad contra microorganismos anaerobios y Gram positivas.
Resistencia a los aminoglucósidos
 Inactivación del fármaco por las enzimas microbianas
 Falla del antibiótico para penetrar intracelularmente
 Baja afinidad del fármaco por el ribosoma bacteriano.
Las enzimas modificadoras de aminoglucósidos, fosforilan, adenilan o acetilan los grupos
amino o hidroxilo específicos.
Amikacina es un sustrato adecuado para algunas de estas enzimas inactivadoras, por lo que las
cepas son resistentes a otros aminoglucósidos tienden a ser susceptibles a la Amikacina.
Enterococos faecalis y Enterococos faecium son muy resistentes a todos los aminoglucósidos.
Resistencia a Gentamicina indica resistencia cruzada a Tobramicina, Amikacina, Kanamicina y
Netilmicina. Porque la enzima inactivadora es bifuncional y puede modificar estos
aminoglucósidos.
La enzima no modifica Estreptomicina, ya que es inactivada por otra enzima. Por lo cual las
cepas de Enterococos resistentes a Gentamicina puede ser susceptibles a Estreptomicina.
El fracaso del fármaco para penetrar en la membrana citoplasmática (interna) causa resistencia
intrínseca a los aminoglucósidos.
Las bacterias anaeróbicas son resistentes porque carecen del trasporte oxidativo.
Mutaciones no codificadas en E. Coli que sustituye un único aminoácido en una proteína
ribosómica impide la unión a Estreptomicina.
ADME
Absorción:
 Cationes polares, se absorben poco en el tracto GI.
 La administración oral o rectal a largo plazo puede provocar la acumulación toxica en
pacientes con insuficiencia renal.
 Las enfermedades GI incrementan la absorción de Gentamicina
 Intoxicación ocurre cuando los aminoglucósidos se aplican por vía tópica, largos
tiempo, grandes heridas, quemaduras, ulceras cutáneas, especialmente en insuficiencia
renal.
 Se absorben con rapidez por inyección intramuscular.
 Aminoglucósidos inhalados para la fibrosis quística
Distribución:
 No penetran bien a la mayoría de células, SNC, ojos, tejido adiposo.
 A excepción de Estreptomicina, existe una unión insignificante de los aminoglucósidos
a la albumina.
 Penetra bien en corteza renal, endolinfa y perilinfa de oído interno, lo que contribuya a
su toxicidad.
 La inflamación aumenta la penetración a cavidad peritoneal y pericárdicas.
 Administración de aminoglucósidos a mujeres en etapas tardías de embarazo causa
acumulación del fármaco en el plasma fetal y líquido amniótico.
 Estreptomicina y Tobramicina causan perdida de audición en niños nacidos por madres
que reciben el fármaco en el embarazo.
Metabolismo y eliminación:
 Metabolismo mínimo y excreción por filtración glomerular
 Reducir la dosis de mantenimiento y dosificación en pacientes con insuficiencia renal
 Excreción similar en adultos y niños mayores de 6 meses
 Los aminoglucósidos se prolongan en recién nacidos, por lo cual hay que monitorearlo.
 Depuración aumentan y vida media se reduce en pacientes con fibrosis quística.
 Dosis más grande en pacientes quemados por una depuración más rápida del fármaco
 Se eliminan en hemodiálisis o diálisis peritoneal
 Inactivados por varias penicilinas, no deben mezclarse en solución.
 Amikacina es el menos afectado por la interacción.
Dosificación y monitoreo
Dosis altas e intervalos prolongados es el medio preferido para la administración de
aminoglucósidos. Por tener una mejor eficacia y menor toxicidad que la administración de dosis
divididas.
La dosificación de dosis altas e intervalos extendido es más controvertida en embarazadas,
neonatos y pacientes pediátricos.

USOS TERAPEUTICOS
Gentamicina, Tobramicina, Amikacina y Netilmicina se utilizan para el tratamiento de la
mayoría de infecciones.
En todas las indicaciones se prefiere la Gentamicina por la larga experiencia de uso y su menor
costo.
Debido a su toxicidad el uso prolongado se restringe a la terapia de infecciones potencialmente
mortales.
Se utilizan con frecuencia en combinación con un agente activo de la pared celular Lactamico B
o Glucopéptido, para infecciones bacterianas probadas o sospechadas serias:
 Expandir el espectro de actividad
 Proporcionar la destrucción sinérgica de bacterias
 Evitar la aparición de resistencia a los agentes individuales

La terapia combinada se use en: neumonía o septicemia intrahospitalaria, en la que los

microorganismos son resistentes a múltiples fármacos como Pseudomonas, enterobacter,
Klebsiella, serratia. También para la endocarditis por Gram positivos.
Estreptomicina y Amikacina se usan en regímenes de múltiples fármacos por micobacterias.
Infecciones de las vías urinarias:
Adecuados para el tratamiento debido a su espectro y concentración, se prefieren alternativas
menos toxicas para infecciones no complicadas.
E. Coli debido a su resistencia a otros antimicrobianos, el uso de aminoglucósidos aumenta.
Una dosis intramuscular de Gentamicina 5 mg/kg para infecciones no complicadas del tracto
urinario inferior.
Tratamiento de 10-14 días de Gentamicina o Tobramicina combate la pielonefritis.

Neumonía:
Microorganismos intrahospitalarios, bacilos gramnegativos aerobios multirresistentes,
aminoglucósido + b lactamico. Como terapia emperica estándar.

Meningitis:
Gram negativos resistentes a B lactamico como Pseudomonas o Acinobacter. Gentamicina
intratectal o intraventricular, intravenosa.

Peritonitis:
Por diálisis peritoneal se trata con aminoglucósido diluido en el líquido de la diálisis,
Gentamicina, Netilmicina o Tobramicina.

Endocarditis bacteriana
Penicilina + Gentamicina, eficaces en un esquema de administración breve para endocarditis
estreptocócica de válvula natural no complicada.

Septicemia:
Aminoglucósido para enfermo febril con neutropenia y septicemia si el patógeno es
Pseudomonas.

Tularemia:
Estreptomicina o Gentamicina para el tratamiento.

Peste:
10 días con estreptomicina o Gentamicina.

Fibrosis quística
Para exacerbaciones agudas de la fibrosis quística.

Infección por micobacterias:

Estreptomicina, Amikacina para micobacterium tuberculosis resistente a los medicamentos.

EFECTOS ADVERSOS
Toxicidad vestibular, coclear y renal reversible e irreversible y bloqueo neuromuscular.
OTOTOXICIDAD:
 Disfunción vestibular y auditiva se presenta tras la administración de cualquiera de los
aminoglucósidos.
 Ocasiona una hipoacusia bilateral irreversible para sonidos de alta frecuencia,
hipofunción vestibular.
 Degeneración de células ciliadas y neuronas de la cóclea.
 Acumulación en el interior de la perilinfa y endolinfa.
 La vida media es 5 veces más larga en fluidos óticos.
 Ácido etacrino y furosemida potencian los efectos ototóxicos.
 Estreptomicina y Gentamicina efectos vestibulares
 Amikacina, Kanamicina y Neomicina afectan la función auditiva
 Tobramicina a ambos por igual.
 La tinnitus aguda es el primer síntoma de toxicidad coclear.
 Si el medicamento no se interrumpe se desarrolla una discapacidad auditiva.
 Si avanza la perdida resultan afectados los rangos de sonidos más bajos.
 Cefaleas intensas de 1-2 días, preceden al inicio de la disfunción laberíntica,
acompañada de nauseas, vómitos y dificultad del equilibrio que persisten 1-2 semanas.
 Síntomas destacados: vértigo vertical, incapacidad para percibir la terminación del
movimiento, dificultad para sentarse o ponerse de pie sin señales visuales.
 Laberintitis crónica, paciente tiene dificultad para caminar o movimientos bruscos,
ataxia es la más destacada.
 La fase crónica persiste 2 meses, su recuperación requiere de 12-18 meses.
 Se queda con un daño permanente residual.
NEFROTOXICIDAD
 8-26% de pacientes desarrollan una insuficiencia renal leve, reversible.
 Se debe a la acumulación y retención en las células del túbulo proximal.
 Manifestación inicial: excreción de enzimas del borde en cepillo de los túbulos renales,
proteinuria leve y cilindros hialinos y granulosos.
 Se reduce la tasa de filtración glomerular.
 Hallazgo más común es un leve aumento de la creatinina plasmática.
 Neomicina se concentra en el máximo grado, altamente nefrotóxica en seres humanos
no debe administrarse en vía sistémica.
 La estreptomicina no se concentra en la corteza renal es la menos nefrotóxica.
 Anfotericina B, vancomicina, IECAS, ciclosporina, potencian la nefrotoxicidad.

BLOQUEO NEUROMUSCULAR
  Bloqueo neuromuscular aguda y apnea se debe a los aminoglucósidos, los pacientes con
miastenia grave son susceptibles.
 La potencia del bloqueo es decreciente: Neomicina, Kanamicina, Amikacina,
Gentamicina y Tobramicina.
 Se produce después de la instalación intrapleural o intraperitoneal.
 Tras la administración intravenosa, intramuscular u oral.
 El bloqueo se revierte mediante la administración intravenosa de una sal de Ca2+
 Los aminoglucósidos inhiben la liberación presináptica de acetilcolina, reduce la
sensibilidad postsináptica al transmisor, pero el Ca2+ supera este efecto.
PROPIEDADES FARMACOLOGICAS INDIVIDUALES
Gentamicina
Aminoglucósidos de primera elección por su menor costo y actividad confiable contra todos los
aerobios Gram negativos menos resistentes.
Se encuentra en formulaciones parenteral, oftálmica y tópica. La dosis intramuscular o
intravenosa se recomienda Sulfato de Gentamicina.
Reducir la dosis en pacientes con disfunción renal, embarazadas y recién nacidos. Aumentarla
en pacientes con fibrosis quística y quemados.
Se absorbe lentamente cuando se aplica de manera tópica en pomada y más rápido cuando se
aplica como crema.

Tobramicina
Actividad antimicrobiana, propiedades farmacocinéticas y perfil de toxicidad similares a
Gentamicina.
Se puede administrar intramuscular, intravenosa o por inhalación, soluciones y oftálmicas.
Tiene una actividad superior contra Pseudomona aeruginosa, por lo cual es el aminoglucósido
preferido para tratar infecciones graves, con combinación con un b lactamico o
antipseudomónico.
Poca actividad contra Enterococos combinados con penicilina. E Faecium son altamente
resistentes.

Amikacina
Es el más amplio del grupo, por su resistencia muchas enzimas que inactivan a los
aminoglucósidos.
Para el tratamiento inicial de intelecciones bacilares Gramnegativas nosocomiales graves en
hospitales donde hay resistencia a Gentamicina y Tobramicina.
Activa contra: serratia, Proteus y P. aeruginosa, Klebsiella, enterobacter y E. Coli.
Acinobacter, providencia y falvobacterium y Pseudomonas distintas a aeruginosa.
Menos activa que Gentamicina contra Enterococos y no debe usarse. No tiene actividad contra
bacterias anaeróbicas. Activa contra M. tuberculosis, resistentes a estreptomicina y
micobacterias atípicas.
Netilmicina
Similar a Gentamicina y Tobramicina. Actividad contra bacterias que son resistentes a
Gentamicina, excepción de Enterococos resistentes. Útil para infecciones graves a
enterobacterias susceptibles y bacilos Gram negativos aerobios.

Estreptomicina
Infecciones inusuales en combinación con otros agentes antimicrobianos.
Menor actividad contra bacilos Gram negativos. Eficaz para endocarditis enterococica
Se debe usar en lugar de Gentamicina cuando la cepa es resistente y tiene susceptibilidad a
estreptomicina.
Administración por intramuscular profunda o vía intravenosa.
Ha sido reemplazada por Gentamicina por su alta toxicidad vestibular e irreversible, disfunción
del nervio óptico, neuritis periférica.

Neomicina
Antibiótico de amplio espectro contra E. Coli, enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae,
Proteus vulgaris, S. aureus, E. faecalis, micobacterium tuberculosis.
Pseudomona aeruginosa son resistentes a la Neomicina.
Sulfato de Neomicina está disponible para la administración tópica y oral. Para infecciones de la
piel y membranas mucosas. Preparación del intestino para la cirugía, bacteremia por catéteres
permanentes.
Reacciones de hipersensibilidad, erupciones cutáneas ocurren en pacientes que se aplican
Neomicina por vía tópica.

Paromomicina
Relacionado con la Neomicina, tiene una actividad antiparasitaria particular contra Leishmania,
Entamoeba histolytica, Giardia lambia, Cryptosporidium parvum.
La forma parenteral se usa para el tratamiento de Leishmania.

Kanamicina
Es el más toxico y hay pocas indicaciones para su uso, solo se indica para el tratamiento de
tuberculosis extensamente resistente a los medicamentos.