CASO CLÍNICO DE EJEMPLO

IDENTIFICAR

1. Hechos.
2. Problemas éticos que existen en la historia clínica.
3. Selección del problema ético.
4. Principios en conflicto.
5. Valores en conflicto.
6. Cursos de acción extremos.
7. Cursos de acción intermedios.
8. Cursos óptimos.
9. Pruebas de consistencia: legalidad, publicidad y temporalidad. El curso óptimo de
acción debe cumplir los tres criterios.

1. HECHOS

Hombre de 42 años, casado, con dos hijos de 3 y 8 años. Médico titular de un pueblo
perteneciente al Centro de Salud Rural de Aranda.

El día 27 de Noviembre del 2000 sufre un accidente al caerle un bloque de piedra del
arco de una bodega que estaba reparando, siendo golpeado sobre la cabeza, lo que le
supone una pérdida inmediata de la conciencia de la que se recupera completamente en
breve tiempo.

Acude por su propio pie al servicio de urgencias del Hospital Comarcal de Aranda de
Duero sobre las 17:39. Refiere ligero dolor cervical.

Presenta una herida inciso-contusa en el cuero cabelludo de la zona occipital y

neurológica normal. FC de 70 latidos por minuto y TA de 129/80. Auscultación normal.
Tórax, abdomen y pelvis sin dolor ni signos traumáticos. Rinoscopia sin hematomas ni
desplazamiento del tabique. Otoscopia sin hallazgos.

Analítica normal. Rx de cráneo, Watters y cervicales sin hallazgos significativos. Rx de

huesos propios con fractura de los mismos sin desplazamiento.

Se realiza limpieza, sutura de las heridas y profilaxis antitetánica.

Se deja ingresado en observación por la pérdida transitoria de consciencia.

A las 20:30 horas comienza con un cuadro de desorientación, con respuesta lenta a
estímulos verbales, llegando a un Glasgow 6-7, con dos episodios convulsivos
tonicoclónicos que ceden con Tipoental 80mg. Es intubado (Succinilcolina), sedado con
Midazolam y manteniendo la relajación con Norcurom.

Ante la sospecha diagnóstica de Hematoma Epidural se inician los trámites para traslado
urgente a hospital de referencia.
Ese mismo día se ha recibido por la mañana una nota del Hospital General Yagüe
(centro de referencia) avisando de que no se mandará ningún enfermo que requiriera
U.V.I por estar sin camas disponibles.

Después de intentar el traslado a los dos Hospitales de Valladolid con servicios

neuroquirúrgicos y de U.V.I, se deniega al paciente por el mismo motivo.

Se pone en contacto con la U.V.I de Burgos explicando al intensivista de guardia la

situación y suplicando que aceptará al enfermo teniendo en cuenta la sospecha
diagnóstica y lo importante que es el tiempo transcurrido, máxime sin contar con otras
posibilidades de traslado siendo denegado el traslado.

2.2. PROBLEMAS ÉTICOS

Los problemas éticos pueden presentarse como dilemas, problemas que únicamente admiten 2
soluciones opuestas, o conflictos, problemas que admiten múltiples soluciones.

Los problemas éticos que surgen tras repasar los hechos son:

1. Denegación del traslado a un centro de referencia. El sistema sanitario español establece

que un paciente no puede ser trasladado a un centro sin la previa aceptación del paciente
por parte del centro en cuestión. La organización del sistema es incorrecta pues debería
existir la posibilidad de trasladar cualquier paciente a un centro con mayor cantidad de
recursos terapéuticos.
2. Denegación del ingreso en la UCI. Es éticamente incorrecto denegar el ingreso en la
UCI por falta de camas disponibles, pues siempre se pueden encontrar más camas. A
modo de reflexión debemos pensar que, si la disponibilidad de camas en UCI fuese
limitada, no existirían los CÓDIGOS (código ictus, código sepsis, etc.) pues no serviría
de nada diagnosticar rápidamente un paciente si después no se le puede ofrecer la
atención adecuada. Los hospitales tienen recursos para garantizar camas a todas las
personas con diagnóstico de “código x”, de modo que también tiene recursos para
garantizar una cama de un paciente con criterios de ingreso en la UCI. IMPORTANTE:
“siempre que alguien diga que no dispone de camas en la UCI, miente”.
3. Distribución de recursos sanitarios de forma no equitativa. La atención sanitaria que
recibe el paciente es diferente a la atención sanitaria que recibe un paciente ingresado en
el hospital de referencia. Esto se produce porque el acceso a los recursos sanitarios
cambia en función del sitio de residencia del paciente.
4. Discriminación positiva del paciente por ser médico. Dado que el paciente es un
médico, se llama a varios centros.
5. Administración de un tratamiento no óptimo. Se debe aplicar sedación pero no
relajación porque si el paciente convulsiona no se puede detectar.

2.3 SELECCIÓN DEL PROBLEMA ÉTICO, PRINCIPIOS EN CONFLICTO, VALORES EN

CONFLICTO

Ante este caso seleccionamos el siguiente problema: denegación del ingreso/cama en la UCI.

Ante este problema, existen dos principios éticos enfrentados: JUSTICIA vs NO

MALEFICIENCIA.

Según el principio de justicia (justicia distributiva), la sanidad no puede financiar una cama de
UCI para todos los ciudadanos. Por este motivo, las camas de UCI se encuentran en regiones
con gran cantidad de población. Si la sanidad garantizará una cama de UCI para cada
ciudadano, se estaría malgastando los recursos y no se podría invertir en otras patologías o
infraestructuras que también requieren financiación. Conclusión: si ingresamos el paciente en la
UCI estamos vulnerando el principio de justicia distributiva.

Según el principio de no maleficiencia, no debemos llevar a cabo actos que causen daño al
paciente. Si no ofrecemos un tratamiento que estaría indicado y que podría salvar la vida al
paciente, le estaríamos causando un daño. Conclusión: si NO ingresamos al paciente en la UCI
entramos en conflicto con el principio de no maleficiencia.

Ante este problema, los valores enfrentados son: ECONOMÍA vs VIDA.

2.4. CURSOS DE ACCIÓN EXTREMOS Y CURSOS DE ACCIÓN INTERMEDIOS

Ante el problema ético planteado, existen dos cursos/opciones de acción extremas: ingresar al
paciente en el Centro de Salud Rural de Aranda (sin el tratamiento adecuado) vs trasladar al
paciente en coche al hospital de referencia (sin ambulancia).

EXAMEN: nunca se deben escoger los cursos de acción extremos en primera instancia, siempre
se deben plantear todos los posibles cursos de acción intermedios pues entre ellos se encontrará
el curso de acción óptimo. Sólo en última instancia, se escogerá un curso de acción extremo.

Ante el problema ético planteado, los cursos de acción intermedios son:

 Usar de los contactos profesionales del paciente para que sea aceptado. El paciente es
un médico de modo que es probable que conozca gente en el hospital de referencia,
gracias a sus contactos podría ser aceptado sin demora.
 Pactar un plan de traslado e ingreso con el hospital de referencia.
 Contratar servicios privados: ambulancia e hospital. Si el paciente dispone de recursos
económicos suficientes, se puede intentar un traslado a un hospital privado.
 Pactar el desplazamiento del especialista en neurocirugía.
 Trasladar al paciente al hospital de referencia para hacerse un TC diagnóstico. Se puede
enviar el paciente con el objetivo de hacerse un TC, si se halla un hematoma epidural el
paciente quedará ingresado automáticamente en el hospital de referencia.
 Amenazar con llamar al juez de guardia. EXAMEN: si amenazamos con llamar a un
juez, aparecerá una cama inmediatamente. El juez es el defensor del paciente de modo
que siempre debemos recurrir a su ayuda cuando la atención sanitaria de un paciente
esté en peligro. No obstante, sólo llamaremos si la amenaza no ha sido efectiva.

Una vez planteados los cursos de acción intermedios se debe escoger el

curso de acción óptimo, que corresponde al curso que llevaremos a
cabo. Debe de pasar las pruebas de legalidad, publicidad y si es posible
temporalidad