Anamnesis en ginecología (DANIEL)

Con estas herramientas, el ginecólogo comienza solicitando a la paciente el o los motivos de

consulta antes de pedir datos administrativos y antecedentes personales y posteriormente
familiares. Con todo ello, realiza con detalle el análisis semiológico del o de los síntomas motivo de
consulta.

Enunciado del motivo de consulta:

La primera pregunta es una pregunta abierta: «¿Qué le trae a la consulta?», «¿Cuál es el motivo de
su consulta?». La paciente explica uno o varios motivos, a veces claro y único (retraso de la regla),
en otras ocasiones menos evidentes (dolores), a veces semiocultos voluntariamente o no
(tratamiento del acné por deseo de tomar la píldora). Después, el médico expone claramente la
consigna: «Ahora que me ha dicho el motivo de su visita, permítame hacerle unas cuantas
preguntas administrativas. Después le haré otras preguntas sobre su historial ginecológico,
obstétrico, médico, quirúrgico, así como sobre su familia, antes de volver a ocuparnos del motivo
de su consulta para analizar exactamente su problema. Y, si está usted de acuerdo, procederé
después a examinarla y a continuación decidiremos juntos el tratamiento que va a seguir»

Informaciones administrativas:

Se trata del apellido, nombre, fecha de nacimiento, dirección, número de teléfono personal,
situación familiar, profesión (y si es posible un número de teléfono del trabajo), número de la
Seguridad Social y de sociedad médica si la hubiese.

Búsqueda de los antecedentes:

La búsqueda de los antecedentes incluye los antecedentes personales ginecológicos, obstétricos,

médicos y quirúrgicos y los antecedentes familiares.

Antecedentes personales.

Antecedentes ginecológicos:

Edad de la pubertad: se debe conocer la edad de aparición de la primera regla, espontánea o

provocada por un tratamiento que se anota, así como sus resultados y sus posibles efectos
secundarios.

Modalidades del ciclo menstrual espontáneo: convencionalmente, el primer día del ciclo es el
primer día de la regla, llamado d1. Debe precisarse la duración de los ciclos, su estabilidad o
posible variabilidad,

las características de la regla: abundancia, duración, aspecto (color, presencia o no de coágulos o

de fragmentos de mucosa), en una o varias veces. Es muy importante anotar la fecha de las
antepenúltimas y últimas reglas que la paciente considera normales.

Se deben buscar fenómenos acompañantes: dismenorrea, síndromes inter y premenstruales,

cefaleas catameniales, trastornos digestivos catameniales, otras manifestaciones concomitantes
cíclicas (fluctuación del carácter, herpes, micosis, etc.).
Modalidades anticonceptivas: es un momento importante de la anamnesis. Debe precisarse la
existencia y la naturaleza de una anticoncepción o su ausencia:

 anticoncepción hormonal: tipo, fecha de inicio y duración del tratamiento, motivo de la

interrupción, tolerancia, efectos secundarios. Si es posible, es importante precisar los
distintos tipos, ya que no todos poseen las mismas propiedades y pueden ayudar a aclarar
la etiología y el tratamiento de los signos de alarma

 dispositivo intrauterino (DIU): tipo de dispositivo intrauterino, fecha, facilidad o dificultad

de su colocación, incidente y accidente durante su inserción, duración de uso, posibles
efectos secundarios, fracasos intra o extrauterinos, complicaciones y, sobre todo, dolores,
anemia e infecciones;

 métodos locales: preservativos masculinos (tipo, tolerancia [buscando especialmente la

alergia al látex, a menudo desconocida y que puede ser cruzada con alergias
alimentarias]), preservativo femenino, diafragmas (tipo, tamaño, facilidad de uso,
tolerancia, fracasos), capuchones cervicales, óvulos, comprimidos, cremas con aplicador o
dispositivos monodosis de anticoncepción femenina local, tampones con producto
anticonceptivo (tolerancia, eficacia, infecciones [principalmente micosis], tolerancia de la
pareja);

 métodos naturales: retirada o coito interrumpido, métodos de autoobservación femenina.

Enfermedad ginecológica médica y quirúrgica:

deben describirse las afecciones e infecciones anteriores, su tipo, los tratamientos, los resultados y
las posibles secuelas, las hospitalizaciones y posibles intervenciones, las terapias hormonales o no
hormonales seguidas (fecha de inicio, duración, resultado, tolerancia, complicaciones). En
particular, se debería disponer de informes quirúrgicos, de copias de los resultados citológicos y
anatomopatológicos, de las modalidades de protocolo de una radioterapia o de una
quimioterapia.

En todos los casos, debe buscarse un antecedente de transfusión sanguínea, sus modalidades, los
incidentes o accidentes asociados.

Así mismo, se ha de buscar un antecedente de tatuaje o de piercing, principalmente umbilical,

mamario o genital, cada vez más frecuente.

Durante toda la anamnesis no hay que olvidar que no existe un paralelismo entre el recuerdo que
guardan las pacientes y la gravedad de una afectación.

Antecedentes mamarios:

debe buscarse un antecedente de quistes, adenofibromas, abscesos, una intervención anterior,

sus modalidades y los posibles tratamientos asociados: radioterapia, quimioterapia,
hormonoterapia, kinesiterapia. No basta con leer los informes de las exploraciones radiológicas
anteriores, principalmente las mamografías y ecografías, anotando sus fechas de realización y sus
conclusiones. Debe consultarse la serie de radiografías disponibles de forma comparativa y
evolutiva, para poder así confrontar las constataciones con los datos de la exploración física
posterior.

Perimenopausia y menopausia:

edad de aparición, características del inicio, sintomatología funcional, repercusión psicológica y

sexual y posibles tratamientos; hay que precisar su duración y modalidad, resultados, efectos
secundarios y posibles complicaciones.

Antecedentes obstétricos:

Lo más sencillo es detallarlos de forma cronológica en términos de gestación (número de

embarazos) y de paridad (número de partos). Debe precisarse la fecha de nacimiento del o de los
niños, sexo, peso, si el parto fue a término, modalidades de desarrollo del embarazo y del parto,
espontáneo o provocado con o sin anestesia general o locorregional, de forma natural con o sin
extracción instrumental, episiotomía, desgarro. En caso de cesárea, deben buscarse las
circunstancias desencadenantes, las modalidades, las consecuencias y las posibles complicaciones.
Hay que detallar las características de la expulsión, natural o con revisión uterina, las
características del posparto con o sin complicación infecciosa o tromboembólica. Se debe detallar
igualmente la posible existencia y el número de abortos espontáneos y de las interrupciones
voluntarias o terapéuticas del embarazo. Hay que buscar igualmente un antecedente de embarazo
extrauterino, de mola hidatiforme (fecha, modalidades de tratamiento, evolución,
complicaciones). Por último, si la recogida anterior de elementos biográficos lo sugiere o en el
marco de una consulta por infecundidad, hay que precisar si todos los embarazos son de la misma
pareja o de parejas diferentes.

Antecedentes médicos:

Hay que comenzar con una pregunta abierta: «¿Ha estado usted enferma?» y, tras haber anotado
la o las respuestas, volver sistemáticamente a la anamnesis, aparato por aparato, con preguntas
cerradas mencionando explícitamente el nombre de las enfermedades que la paciente suele
olvidar pero que recuerda en esta ocasión o que considera que no están relacionadas con el
motivo de su consulta.

Se pregunta de esta forma sobre el sistema cardiovascular:

enfermedad del corazón o «soplo del corazón», hipertensión arterial, várices, flebitis, precisando
la fecha, la localización, el carácter superficial o profundo, los tipos de tratamiento y sus resultados
y las complicaciones, principalmente la embolia pulmonar. Se hace lo mismo con los demás
aparatos o sistemas.

También se solicita la tarjeta del grupo sanguíneo. Hay que conocer el estado inmunitario frente a
la rubéola, la toxoplasmosis, las hepatitis y el virus de inmunodeficiencia humana.

La búsqueda sistemática de todos los fármacos que toma la paciente termina con la búsqueda de
una alergia a algún fármaco, principalmente antibiótico o anestésico, sin olvidar el yodo.
La anamnesis se continúa con la búsqueda de tabaquismo, precisando número y tipo de cigarrillos,
edad de inicio al consumo, duración, grado de inhalación. Se puede entonces calcular en número
de paquetes/año. Un paquete/año corresponde al consumo de un paquete de cigarrillos al día
durante 1 año.

Antecedentes quirúrgicos no ginecológicos:

Se pregunta sistemáticamente el tipo, el lugar y la fecha de la intervención, el informe quirúrgico y

el resultado de posibles exploraciones anatomopatológicas. En caso de apendicectomía, debe
precisarse el carácter agudo o no y su causa, la existencia o no de peritonitis o de un drenaje que
puedan tener una incidencia sobre la fertilidad.

Antecedentes familiares:

Se exploran principalmente los antecedentes familiares de enfermedad tromboembólica,

cardiovascular, de osteoporosis o de cáncer.

También se buscan los trastornos familiares de coagulación y los documentos que lo prueban
(hemofilia, déficit del factor II, déficit de antitrombina III, de la proteínaSoCo resistencia a la
proteína C activada, etc.).

Motivo o motivos de consulta:

Trataremos sucesivamente los principales: trastornos del ciclo y hemorragias genitales, dolores
pélvicos, leucorreas, trastornos psicosexuales, trastornos urinarios y rectales, síntomas de alerta
mamaria y trastornos de la fecundidad.

Amenorrea:

Se define como la ausencia de reglas. Se denomina primaria si no ha habido nunca menstruación y

secundaria cuando aparece en una mujer que ya ha tenido reglas.

Amenorrea primaria:

se define como la ausencia de regla en una joven de 16 años o más. En el plano personal, la
anamnesis hace hincapié en el desarrollo del embarazo materno con o sin tratamiento y en las
circunstancias del parto, con o sin sufrimiento neonatal. Se precisa el peso al nacimiento y la curva
de crecimiento en estatura y peso. Se retoma el análisis semiológico de todos los síntomas y se
busca la ausencia o del estado del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, las posibles
anomalías morfológicas y la existencia de dolores pélvicos cíclicos. Se buscan anomalías del olfato
y de la visión, de los demás pares craneales, así como cefaleas. Se investiga el estado psicológico,
la calidad de los intercambios intrafamiliares, la presencia de estrés y la conducta alimentaria,
buscando principalmente variaciones ponderales. Se precisan las modalidades de una posible
actividad deportiva. En el plano familiar, debe precisarse la edad de la pubertad de la madre, de
las abuelas y las hermanas si las hubiera.

Amenorrea secundaria:

una vez descartado el embarazo, se define como una interrupción de la regla como mínimo de 3
meses de evolución, en una paciente que anteriormente tenía una menstruación normal. La
anamnesis es capital ya que puede detectar desde el principio un contexto evocador de la
etiología. Nunca se debe olvidar la posibilidad de un embarazo. Debe precisar:

 las características del inicio de la amenorrea: cese brusco, secundario a un período de

hipomenorrea progresiva, relacionado con la interrupción de la toma de la píldora,
posparto, postaborto;

 la existencia de una vida sexual con o sin anticoncepción;

 el carácter único o repetido de los episodios de amenorrea, su carácter aislado o asociado

a mastodinias, sofocos, dolores pélvicos cíclicos, etc.;

 la noción de trauma psicológico (duelo, divorcio, separación familiar, etc.) y las

modificaciones del estilo de vida (exámenes y oposiciones, mudanza, despido laboral,
etc.);

 la intensidad de la actividad deportiva y sus modalidades;

 las modalidades de la alimentación y las posibles variaciones ponderales.

Ciclo menstrual y sus alteraciones:

El ciclo menstrual ideal dura 28 días con variaciones fisiológicas de 2-3 días. La duración media
normal de la regla, líquido rojo oscuro fluido e incoagulable, es de 3-6 días. Su abundancia es
variable en función de las mujeres, a menudo más abundante los 2-3 primeros días. Cada mujer
tiene su propia regla.

Se pueden emplear referencias objetivas: mayor consumo de tampones o de compresas, con

cambios más frecuentes, uso de productos más absorbentes, aunque es aconsejable usar un
pictograma menstrual que permite una valoración objetiva, sencilla y reproducible de las pérdidas
sanguíneas menstruales y puede utilizarse en el seguimiento de las pacientes y en la valoración de
la eficacia de los tratamientos. La Figura 4 presenta el pictograma menstrual de Higham et al [8] y
precisa el modo de cálculo. Este método semicuantitativo, simplificado por Janssen et al [9, 10],
numera prospectivamente cada cambio de tampón o de compresa, lo que permite al final de la
menstruación sumar los puntos para obtener un resultado.

Metrorragias:

Se definen como hemorragias de origen uterino que aparecen entre las reglas,
independientemente de una menstruación. Hay que precisar su carácter espontáneo o provocado,
principalmente por el coito, y analizar las características del sangrado (abundancia, duración,
posible carácter cíclico y situación en relación con las reglas, etc.). La asociación de menorragias y
metrorragias es frecuente y se define como menometrorragias.

Las posibles metrorragias cíclicas periovulatorias llamadas «reglas de la quincena» son pérdidas
hemáticas poco abundantes que duran desde unas pocas horas hasta 2-3 días. Aparecen a mitad
del ciclo en algunas mujeres y a veces están acompañadas de un fenómeno doloroso pélvico.
Dolores pélvicos:

Suelen ser el principal motivo de consulta. Pueden ser agudos o crónicos. Se trata de una situación
tras la cual se suele esconder un cuadro orgánico, un sufrimiento psicosocial o sexual que hay que
saber aclarar. La experiencia y los conocimientos del médico completarán los conocimientos y la
confianza de la paciente.

La anamnesis precisa las características del dolor, los signos funcionales asociados y valora el
contexto psicosexual, familiar y social. No se debe olvidar que las mujeres que han sido objeto de
abusos sexuales, principalmente en la infancia, sufren con mayor frecuencia que las demás
mujeres de dolores ginecológicos, la mayoría de los cuales son dolores crónicos multifactoriales.

Características del dolor:

Hay que conocer la fecha y las circunstancias de su aparición y buscar una relación con un episodio
de la historia genital o si está precedido por un episodio anterior idéntico espontáneamente
resuelto.

Debe detallarse:

 el modo de inicio, brusco o insidioso;

 el tipo, el ritmo en el nictémero y en el año;

 localización e irradiación, si es posible, mostrado con el dedo por la paciente;

 aspecto evolutivo: periódico o continuo, con o sin paroxismo;

 factores desencadenantes, factores agravantes o moduladores, posición antálgica,

síntomas asociados. Un dolor perineal unilateral con irradiación anterior o anal,
aumentado en posición sentada, aliviado con la posición de pie y que desaparece tras
reposo en decúbito debe sugerir una neuralgia pudenda.

Dismenorrea:

se trata del dolor pélvico cíclico que aparece en el momento de la regla.

Se distingue la dismenorrea primaria, que aparece en la joven desde la aparición de las primeras
reglas o muy rápidamente tras algunos ciclos indoloros, de la dismenorrea secundaria, que
aparece en la mujer en período de actividad sexual como consecuencia de un factor
desencadenante o sin causa aparente.

La dismenorrea puede ser espasmódica, de tipo cólico uterino. Puede ser congestiva; entonces
ofrece una impresión de pesadez dolorosa en la pelvis menor. Puede acompañarse en ocasiones
de la expulsión de un molde de la cavidad uterina que hay que diferenciar del aborto: es la
dismenorrea membranosa.

En función de su ritmo en relación con las reglas, las dismenorreas pueden ser protomeniales
(desde el principio del flujo menstrual), holomeniales (a lo largo del flujo) o telemeniales (cuando
aparecen al final del flujo). La dismenorrea que precede empieza el día antes de la regla o incluso 2
días antes.

Leucorreas:

Las leucorreas se definen como pérdidas genitales cervicovaginovulvares no sangrantes.

La anamnesis precisa la fecha y el modo de inicio. Analiza las características del flujo: abundancia,
color, consistencia, periodicidad, olor. Un olor de salmuera aumentado por el lavado con jabón
alcalino sugiere de entrada una vaginosis. La anamnesis debe detallar con tacto las circunstancias
de aparición: tras una relación sexual con o sin cambio de pareja, tras una exploración
ginecológica o una intervención terapéutica (biopsia de endometrio, colocación de un DIU,
crioterapia, etc.). Se debe buscar un tratamiento farmacológico (antibióticos, corticoides, etc.),
una enfermedad sistémica (diabetes), un embarazo, un posparto o un postaborto.

Con la anamnesis se buscan signos generales (fiebre o febrícula, astenia, adelgazamiento) y signos
asociados:

 genitales (prurito y escozor, dolores pélvicos, dispareunia, etc.)

 urinarios (polaquiuria, escozores miccionales, micción dolorosa, etc.)

 digestivos (ardores y prurito anal, trastornos del tránsito, etc.).

Trastornos de la sexualidad: La anamnesis permite distinguir los motivos de consulta más

frecuentes, aislados o asociados: la dispareunia, el vaginismo, los trastornos de la libido. Puede
orientar hacia una posible dimensión histérica o psicosomática.

Dispareunia:

La dispareunia es un dolor genital provocado por la relación sexual.

Puede ser primaria (aparece desde las primeras relaciones sexuales) o secundaria.

La anamnesis permite precisar:

 la localización (vestibular vulvar, vulvovaginal, pélvica media o lateral)

 el tipo de desencadenante (el contacto, los movimientos, el tipo de posición);

 la intensidad, si permite o no la penetración e inhibe o no el orgasmo;

 la cronología en relación con la vida sexual: si aparece justo al principio, disminuye poco a
poco, persiste durante toda la actividad sexual o sólo al final, cede con la relación sexual o
persiste e incluso aumenta;
  la asociación o no con un defecto de lubricación;

 la frecuencia intermitente, ocasional o constante, específica de una pareja sexual o no;

 los posibles factores desencadenantes;

 la repercusión en la vida sexual y el estado psicológico.

Al final de la anamnesis, se distingue la dispareunia orificial o superficial, de localización vulvar o

vulvovaginal, que aparece durante la penetración del pene, de las dispareunias de presencia y de
las dispareunias profundas, balísticas o de choque, que no afectan a la vulva o la vagina pero sí a la
pelvis, con sus posibles irradiaciones, que deben describirse. Clásicamente, la dispareunia orificial
sugiere una causa funcional y la dispareunia profunda, una etiología orgánica. De hecho, siempre
se debe buscar una causa orgánica y el cuadro suele ser mixto.

Vaginismo:

Se define como una contracción involuntaria de los músculos perineales y elevadores del ano que
dificulta o incluso imposibilita cualquier penetración vaginal. Puede ser primario y completo y
correspondería a un caso clásico de matrimonio no consumado. Si es incompleto, las relaciones
sexuales son posibles pero difíciles y dolorosas. Puede ser secundario, a menudo tras un parto.
Este síntoma puede ocultarse tras una consulta solicitada para intentar tener un hijo. Puede
igualmente pasar completamente desapercibido y descubrirse sólo durante la exploración.

Trastorno de la libido y frigidez:

Estos trastornos son difíciles de definir. Se suele simplificar distinguiendo la anafrodisia o ausencia
de deseo sexual de la anorgasmia o incapacidad de alcanzar un orgasmo. Ambos trastornos
pueden presentarse aisladamente o asociados, ser primarios o secundarios.

La anamnesis precisa las circunstancias de aparición, el carácter permanente o circunstancial y la

evolución. Informa sobre los antecedentes psicológicos, incluso psiquiátricos, y sobre los signos
que orientan hacia una enfermedad asociada.

Trastornos urinarios:

Clásicamente, los trastornos del aparato urinario inferior femenino se describen como trastornos
de la continencia y de la micción. Pueden o no estar acompañados de prolapso.

Los síntomas del aparato urinario inferior femenino pueden clasificarse en tres categorías:
síntomas de la fase de llenado, de la fase miccional y de la fase posmiccional.

Síntomas de la fase de llenado:

Los síntomas de la fase de llenado son la polaquiuria diurna, es decir, el aumento de la frecuencia
miccional durante el día, la nicturia, que es la necesidad de orinar durante la noche que despierta
a la paciente, la urgencia urinaria que es un deseo repentino, imperioso y con frecuencia
irresistible de orinar, difícil o imposible de posponer y cuyo sinónimo es la urgencia miccional.
La incontinencia urinaria, que puede definirse como la pérdida involuntaria de orina por la uretra,
independientemente de la micción, es frecuente.

En la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE):

definida como el escape involuntario de orina durante un esfuerzo físico, al toser o al estornudar
[15], la pérdida involuntaria de orina no está precedida de la necesidad de orinar.

En la incontinencia urinaria de urgencia (IUU):

el escape involuntario de orina se acompaña o va inmediatamente precedido de una urgencia

urinaria [15]. A la paciente no le da tiempo de ir al servicio.

La incontinencia urinaria mixta (IUM):

es el escape involuntario de orina asociado a una urgencia urinaria acompañada igualmente de

escapes involuntarios de orina durante el ejercicio físico, la tos o el estornudo.

La incontinencia puede asociarse o no a una polaquiuria diurna o nocturna, a una disuria, a una
sensación de pesadez o de molestia pélvica. El prolapso suele dar una sensación de pesadez
pélvica. En mayor grado, se trata de una sensación de pérdida del órgano permanente o
intermitente, favorecida por el efecto del cansancio. Esta sensación se alivia con la reducción
espontánea en reposo o con la reintroducción digital por la misma paciente, que a veces utiliza un
tampón durante el día.

Síntomas de la fase miccional:

Los síntomas ligados a la fase miccional son la debilidad del chorro, el chorro en regadera, el
chorro entrecortado y el chorro dudoso cuando se observa un retraso en el inicio de la micción. Se
describen también micciones entrecortadas, donde se consigue la salida del chorro urinario con
una presión abdominal concomitante y la posibilidad de gotas terminales que finalizan una
micción debilitada.

Síntomas de la fase posmiccional:

La paciente los siente inmediatamente después del final de la micción; estos síntomas pueden ser
una sensación de vaciado vesical incompleto o gotas tardías, sobre todo al levantarse del retrete.
Si durante la anamnesis aparece la noción de vejiga siempre llena, se debe sugerir una posible
micción por rebosamiento.

Trastornos rectales:

Los trastornos funcionales rectales, que incluyen las alteraciones del tránsito y de la defecación y
los trastornos de la sensación de necesidad, raramente son signos que conducen a una exploración
ginecológica. A menudo se trata más de signos asociados que de síntomas que justifiquen por sí
solos la consulta.

El trastorno puede afectar a la evacuación y/o a la función esfinteriana. En la anamnesis hay que
preguntar sobre un posible estreñimiento (existencia, antigüedad, modalidades y repercusión),
evacuación incompleta o insatisfactoria, disquecia, retortijones, tenesmo, incontinencia de heces y
gases, manchas en la ropa interior.
Síntomas mamarios de alerta:

Se trata de dolores atribuidos a la mama, de un cambio de aspecto o de volumen, de la aparición

de un tumor o un pezón que segrega.

Mastodinia:

Una mastodinia es un dolor mamario. El análisis semiológico de una mastodinia precisa la

localización, el tipo, la topografía uni o bilateral, la fecha y el modo de aparición, la evolución, el
carácter cíclico o no relacionado con el período menstrual, los factores de modulación, las posibles
irradiaciones, el carácter aislado o asociado a signos cutáneos, en los pezones o generales. En caso
de dolor exclusivo de los pezones, la anamnesis debe buscar así mismo un posible roce durante
una actividad deportiva sin sujetador adaptado. Un dolor de instauración brusca fuera de
cualquier traumatismo, cuyo horario puede ser precisado exactamente por la paciente y que se
acompaña de un enrojecimiento cutáneo, es muy sugerente de un inicio de absceso.

Trastornos de la fecundidad:

En una pareja, la fertilidad es la capacidad de concebir, la fecundidad es el hecho de haber

concebido ya y la fecundabilidad es la probabilidad de embarazo por ciclo. En sentido estricto, la
esterilidad es la incapacidad total y definitiva de una pareja para procrear. Sin embargo, el uso
médico y social ha guardado este término en caso de un deseo no cumplido de tener un bebé. La
esterilidad puede ser primaria cuando la pareja no ha tenido ningún embarazo o secundaria,
cuando la pareja ya ha tenido uno o varios embarazos anteriores, con o sin nacimiento.

Índice de masa corporal:

Hay que pesar y medir a la paciente. El índice de masa corporal (IMC) se calcula según la fórmula
IMC = peso en kilos (kg)/talla al cuadrado (m2). Este índice se expresa en kg/m2. Según el Institut
National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES), el valor normal del IMC se sitúa entre
18,5-25. Un IMC inferior a 18,5 es signo de desnutrición. Un IMC entre 25-30 define el sobrepeso.
Se define la obesidad con un IMC superior a 30. Según los estudios epidemiológicos tomados
como referencia, no todos los autores siguen exactamente las mismas normas.

Exploración de las mamas

DIAPOSITIVA

La exploración física de las mamas forma parte de la exploración ginecológica. Debe realizarse
sistemáticamente, con el acuerdo de la paciente. La exploración debe ser siempre bilateral y
comparativa. Consta de la inspección dinámica al trasluz, la palpación metódica de ambas mamas
y la exploración de las zonas ganglionares. Si se dispone de mamografías, ecografías y/o de
resonancia magnética (RM), es conveniente colocar las pruebas en el negatoscopio.

Inspección dinámica: La iluminación debe ser suficiente y orientable para permitir una
observación al trasluz. La paciente se desviste hasta la cintura. Se la examina de frente y de perfil,
en posición sentada o bipedestación y después en decúbito supino. La inspección varía en función
de los cambios de posición de la paciente: brazos colgados y levantados después, busto erguido y
después inclinado hacia delante.

La inspección dinámica valora el tamaño, la forma, la simetría y el contorno de los senos. Analiza el
color de la piel, la existencia de cicatrices, de edema, de un tumor y el estado de la circulación
venosa. Prosigue con las aréolas y los pezones, anotando el número, su aspecto simétrico y
evertido, retraído, desviado o umbilicado. Si se observa una retracción o una umbilicación, puede
observarse su antigüedad. La inspección puede mostrar una pérdida de curvatura, una arruga, un
hoyuelo o un aplanamiento. Puede observarse un arco o un tumor. Se observa un eritema
localizado o difuso, un edema en «piel de naranja», a veces pequeño y localizado únicamente en
los cuadrantes inferiores, una turgencia venosa. Una anomalía del pezón como una lesión
eritematoescamosa eccematiforme puede sugerir la posibilidad de una enfermedad de Paget. La
inspección también debe buscar zonas de apoyo de las ballenas del sujetador mal adaptado. En la
inspección de las axilas, hay que buscar una irritación, una infección de las glándulas sudoríparas
(hidrosadenitis) o una pigmentación anómala (acantosis nigricans), que también se debe buscar en
el cuello. La exploración del surco inframamario es sistemática. Para terminar, en la inspección se
detecta la ausencia de pezón o una mama supernumeraria en las líneas lácteas.

Palpación de las mamas:

Posición de la paciente: Como la inspección, la palpación se realiza con la paciente en posición

sentada o bipedestación, posición que facilita la exploración de los cuadrantes superiores y de las
prolongaciones axilares; después, en decúbito supino; en ambos momentos, las manos deben
estar sobre o detrás de la cabeza primero y después extendiendo los brazos a lo largo del cuerpo.

Técnica: Cada mama está dividida en cuatro cuadrantes: inferointerno y superointerno,

inferoexterno y superoexterno, este último con una prolongación axilar. La palpación de las
mamas se realiza de forma bilateral y comparativa; en caso de lesión, se comienza por el lado que
se considera sano. La exploración se realiza con la yema templada de los dos o tres dedos medios,
colocados sobre la mama. Un movimiento de rotación circular comprime suave pero firmemente
la glándula sobre la pared torácica. La posición de la paciente debe permitir que haya el menor
tejido glandular posible entre la piel y la pared costal. La exploración sigue un trayecto metódico
que no deja ninguna zona mamaria sin explorar: llega hasta el tórax, horizontalmente del esternón
en la línea axilar posterior y verticalmente de la clavícula hasta el reborde costal. No se ha
demostrado que una palpación que siga un trayecto de líneas directas verticales ascendentes y
descendentes sea mejor que seguir un trayecto circular. Es mejor utilizar la mano derecha para
palpar la mama izquierda y la mano izquierda para palpar la derecha. En caso de mamas muy
voluminosas, es más fácil examinar a la paciente acostada. Se inmoviliza la glándula con una mano
y se palpa sector a sector con la otra mano, con la ayuda, para los cuadrantes externos, del
decúbito lateral respectivamente derecho e izquierdo. Como aproximadamente el 50% de los
cánceres de mama se localiza en el cuadrante superoexterno, se ha propuesto comenzar la
palpación por este cuadrante y palparlo una segunda vez al final de la exploración.

Resultados: Si la exploración muestra un tumor se pueden precisar sus características: único o

múltiple, topografía, forma y límites, consistencia, sensibilidad, movilidad o adherencia,
temperatura y posible carácter inflamatorio. Se mide en centímetros. Se busca una conexión
cutánea o areolar mediante la movilización de la piel respecto al tumor y después del tumor sobre
la piel. La exploración busca también una adherencia mediante la movilización del pezón en la
dirección opuesta al lugar del tumor. La maniobra de aducción contraria del brazo o maniobra de
Tillaux o con su equivalente cuando la paciente coloca sus manos sobre las caderas y ejerce
presión, busca conexiones profundas con el pectoral mayor. Es positiva cuando un tumor hasta
ahora móvil, queda fijo. Se anotan todas las lesiones asociadas.

Zona areolomamelonar: Esta zona se palpa para buscar una pérdida de elasticidad o un tumor
subyacente. La exploración permite encontrar una secreción provocada por la ligera presión
ejercida entre el pulgar y el índice de la región retroareolar. Si se obtiene una secreción y, sobre
todo, si sale de un solo poro y es sanguinolento, debe recogerse el líquido exprimido en una
lámina portaobjetos, sobre todo sus últimas gotas, mejor sin tocar el pezón.

Palpación de las áreas ganglionares: La palpación de las zonas ganglionares conlleva la búsqueda
de ganglios axilares e infra y supraclaviculares.

Posición de la paciente: El médico utiliza la mano contralateral a la axila explorada moviendo el

brazo de la paciente con la otra mano. Esta palpación puede hacerse con la paciente en posición
sentada o bipedestación, lo que resulta más cómodo. La paciente coloca las manos sobre las
caderas, en relajación muscular, con la mano de la axila explorada colocada sobre el hombro del
médico o con el mismo brazo mantenido y movilizado con la mano que no palpa del médico.

Técnica. El médico palpa la axila izquierda con su mano derecha y la axila derecha con su mano
izquierda. Los dedos ligeramente flexionados exploran toda la axila para buscar los cinco grupos
ganglionares clásicos. Para palpar el grupo mamario externo y el grupo central, los dedos se
agrupan lo más alto posible hacia la zona superior de la axila presionando la pared torácica de
arriba abajo. Se palpa el grupo braquial empezando por la parte superior de la axila, con la palma
de la mano hacia fuera y frotando a lo largo de la extremidad superointerna del húmero. Con la
yema de los dedos se palpa el grupo infraclavicular en la parte alta de la axila con la mano en
supinación. Se busca el grupo escapular con la mano en pronación frotando la pared axilar
posterior de arriba abajo. Ante la sospecha de invasión ganglionar, se explora con el dedo el
espacio entre el pectoral mayor y menor. La exploración de los huecos infra y supraclaviculares se
realiza con la paciente sentada, con los brazos relajados a lo largo del cuerpo, la cabeza inclinada
hacia el lado explorado, en ligera rotación externa del lado opuesto. El médico, colocado detrás de
la paciente, explora con la yema de los dedos la zona supraclavicular pidiendo a la paciente que
tosa y explorando después toda la zona infraclavicular.

En caso de antecedente de mastectomía, se explora con mucho cuidado el conjunto de la pared

torácica del lado operado insistiendo específicamente sobre cada arco costal y buscando cualquier
anomalía cutánea o nodular subcutánea que pueda sugerir una recidiva. Es igualmente importante
verificar la buena movilidad del hombro del lado operado y valorar la molestia de posibles
cicatrices esclerosas o retráctiles, incluido el hueco axilar en caso de raspado ganglionar.

Exploración ginecológica:

Se le explican las modalidades de la exploración. Tras dar su consentimiento, se quita la braga y se

coloca sobre una mesa ginecológica sin inclinar, con la vejiga y el recto vacíos. La exploración
ginecológica incluye varias etapas sucesivas: la exploración del abdomen, la exploración de la vulva
y del periné, la exploración con espéculo, el tacto vaginal, a menudo el tacto anorrectal y más
raramente el tacto bidigital.

Exploración del abdomen:

Inspección: Busca hernias y diastasis de los músculos rectos.

Palpación: Se debe comenzar la palpación en el segmento del abdomen situado lo más lejos
posible de la zona dolorosa. La palpación abdominal prudente, con las manos calientes, es a la vez
fuente de información y primera etapa de la preparación psicológica al contacto con las manos del
médico en la zona genital de la paciente. La palpación es sistemática, explorando sucesivamente
todas las regiones hasta llegar a los orificios herniarios. Localiza las zonas dolorosas, precisa la
localización y las características de un tumor, objetiva una defensa abdominal, demuestra un
hígado grande, un riñón grande, una anomalía esplénica o una adenopatía inguinal.

Percusión: Completa la palpación. Permite distinguir la matidez mediana de convexidad superior y

sonoridad de los flancos de un tumor uterino u ovárico de la matidez lateral de concavidad
superior de una ascitis. Permite ver así mismo el timpanismo de un meteorismo digestivo.

Exploración de la vulva y del periné: (ABRAHAN)

Colocación de la paciente: Se instala a la paciente sobre la camilla bajada en posición ginecológica,

convenientemente iluminada. El médico le recuerda las modalidades de la exploración. Le puede
ofrecer ver la exploración a través de un espejo.

Técnica: Ambas manos deben estar correctamente lavadas y llevar guantes. La exploración se
realiza de forma sistematizada. Detecta y caracteriza todas las anomalías. Empieza por la
exploración del pubis, de la cara externa de los labios mayores y de los surcos genitocrurales.
Continúa con la exploración del conjunto del periné y del margen anal, que se inspecciona tras
alisamiento. Si se observa una pérdida de los pliegues radiales del ano, hay que pensar en una
rotura esfinteriana.

Inspección: Se separan los labios mayores para permitir la exploración de su cara interna, de los
surcos interlabiales, de la cara externa y del borde libre de los labios menores, del capuchón y del
glande clitoridiano. Se tensan los labios menores para examinar el vestíbulo. Hacia delante, el
médico inspecciona el meato y el orificio de las glándulas parauretrales (de Skene). Se exploran
después el himen o sus vestigios y el orificio vaginal, siguiendo lateralmente con las caras internas
de los labios menores y hacia atrás con la fosa navicular. Se observa el grado de dilatación vulvar
espontánea y cualquier posible malformación.

Palpación: Se realiza entre el pulgar y el índice. Permite valorar el espesor y la flexibilidad de los
labios mayores y menores. Precisa las características semiológicas de una posible tumefacción. La
palpación permite buscar una anomalía de las glándulas de Bartholin. La glándula normal no se
puede palpar. La búsqueda de un quiste de la glándula de Bartholin derecha se realiza colocando
la yema del dedo índice derecho en el interior de la vagina en un radio en posición de 19 horas. Se
apoya el pulgar sobre la parte posteroexterna del labio mayor. Con un movimiento de pinza se
juntan los dos dedos para buscar una tumefacción.
Exploración con espéculo: En países de nuestro entorno y en la práctica diaria, se puede escoger
entre dos espéculos bivalvos: el espéculo de Cusco (es el que nosotros usamos) y el de Collin.

Recordar:

 el espéculo debe introducirse sin lubricante para poder tomar una posible muestra
bacteriológica o realizar un frotis cervicovaginal de detección. Sin embargo, se puede
humedecer con un poco de suero fisiológico estéril;
 hacia delante, la región suburetral es muy sensible, así como la región clitoridiana,
mientras que hacia atrás la horquilla suele ser poco sensible;
 la colocación es aún más fácil si se le ha explicado todo a la paciente. Si desea ver el
instrumento antes de la exploración, hay que evitar enseñarle el modelo más grande.
Excepto en caso de enfermedad o de un espasmo de los músculos elevadores, la
colocación del espéculo debe ser indolora.

Colocación del espéculo: La primera fase consiste en poner en tensión y separar los labios
menores como en la inspección de la vulva, lo cual expone el orificio vaginal. La paciente puede
hacer un pequeño esfuerzo de empuje. El espéculo se introduce cerrado. Cuando el empujón de la
paciente abre el orificio vaginal, se introduce el espéculo con las valvas en el eje horizontal.
Después se apoya firmemente el espéculo sobre la horquilla, sin tocar la zona inframeática. La
introducción en la vagina se lleva a cabo al tiempo que se efectúa una rotación que coloca las
valvas en posición horizontal. Se empuja el espéculo hacia el fondo de la vagina, a 45°, hacia el
cuello, que suele estar abajo y hacia atrás. El roce del espéculo no debe arrastrar consigo los labios
menores. Si fuese así, hay que separarlos antes de abrir las valvas. Una vez introducidos los tres
cuartos aproximadamente de la longitud del espéculo, el médico comenzar a abrir con precaución
las valvas, que se van separando. Se referencia el cuello, teniendo en cuenta que la vagina relajada
suele estar plegada y el cuello está liso. La introducción del espéculo finaliza con la apertura total
de las valvas. Este movimiento permite que el cuello se exponga entre las valvas.

Exploración del cuello:

Exploración macroscópica: La mucosa del exocérvix, tras haberla limpiado con una compresa
estéril y seca, suele ser lisa y rosada mientras que la del endocérvix, cuando es visible, es más roja.
Se puede observar un posible pólipo. En la mujer en período de actividad sexual, el moco es cada
vez más abundante, claro y fluyente en la primera mitad del ciclo hasta la ovulación. En la segunda
mitad, el moco se «coagula» y su cantidad disminuye. Un moco turbio o purulento es un signo de
infección. Si se observa un sangrado, hay que procurar ver si tiene un origen alto o cervical.

Realización del frotis cervicovaginal de detección: El frotis cervicovaginal se lleva a cabo sobre el
cuello bien expuesto, sin que haya habido relaciones sexuales ni lavado íntimo en las 48 horas
anteriores, pasada la regla, una infección, un sangrado o tratamiento local.

Exploración de la vagina: La exploración de los bordes laterales de la vagina se hace una vez
colocado el espéculo, al mismo tiempo que el del cuello. Después se realiza la exploración de las
caras y bordes retirando poco a poco el espéculo, que se desbloquea progresivamente. La mucosa
vaginal suele ser uniforme, rosada y húmeda en período de actividad sexual, volviéndose menos
flexible y pálida tras la menopausia. Al final de la exploración vaginal se retira el espéculo. Para
que sea indoloro, hay que liberar primero el cuello y cerrar después el espéculo, retirándolo sin
tocar la zona inframeática, sin olvidar comprobar, durante la retirada del espéculo, la ausencia de
cualquier anomalía vaginal que no se haya visto hasta entonces.

Tacto vaginal: El tacto vaginal debe realizarse tras la exploración con el espéculo. El tacto vaginal
se realiza utilizando dos dedos. Permite la exploración de una gran parte de los órganos pélvicos
siempre y cuando se asocie siempre a la palpación abdominal.

Posición de la paciente: La paciente está en la misma posición que durante la exploración con
espéculo, con la vejiga y el recto vacíos. Se le explica en qué consiste la exploración.

Técnica: Las manos del médico han de estar bien lavadas y llevar guantes. Se emplean el índice
para un tacto con un dedo y el índice y el medio para un tacto con dos, bien lubricados con la
ayuda de un producto estéril. El médico comienza separando con el pulgar y el índice de una mano
los labios para exponer el orificio vaginal. Para el tacto con dos dedos, el medio de la otra mano
deprime suave pero firmemente la horquilla vulvar. En este espacio expuesto hacia delante, se
introduce el índice sin dificultad. Para un tacto con un dedo, sólo se introduce el índice. Se dirigen
el o los dedos a lo largo de la pared posterior de la vagina, hacia atrás y hacia abajo, hasta llegar al
fondo de saco posterior. Se suben los dedos entonces acercándose a la horizontal. Para usar la
longitud máxima del índice y del medio, se doblan los dos últimos dedos hacia la palma de la
mano, que topa con el periné. La cara palmar de la mano libre, izquierda para un diestro, se coloca
en la pared abdominal a algunos centímetros por encima de la sínfisis púbica. El médico deprime
esta pared para acercar lo más posible los órganos pélvicos a los dedos intravaginales. La mano se
desplaza al mismo tiempo que los dedos vaginales: es un desplazamiento medio cuando los dedos
se encuentran en los fondos de saco anterior o posterior y lateral en espejo cuando están en los
fondos de saco derecho o izquierdo. Cuando los dedos de la mano derecha son intravaginales,
estos movimientos conjuntos unidos a las posibilidades de la pronosupinación, permiten la
exploración de casi toda la pelvis menor cuando las condiciones anatómicas lo permiten (paciente
delgada, dedos largos del médico). En otras circunstancias (dedos del médico cortos, paciente
gruesa, etc.), la parte izquierda de la pelvis menor no se puede analizar correctamente. Se debe
realizar entonces la maniobra simétrica para explorar la mitad izquierda de la pelvis menor, con los
dedos de la mano izquierda en la vagina y la mano derecha sobre el abdomen. La realización
sucesiva de ambos tactos vaginales es aconsejable siempre que el médico no tenga la convicción
de entrada de haber explorado completamente la pelvis menor accesible.