SEMIOLOGIA y EXAMEN GINECOLOGICO

Dr. Jorge Cabrera Ditzel.

Tanto la anamnesis, como el examen fsico, y ginecolgico, estn orientados a obtener una
hiptesis diagnstica. Esta rutina, anamnesis examen fsico, es la que le permite al mdico clnico,
plantear un Diagnstico Clnico, que es de imperiosa necesidad para orientar el estudio
complementario si ste amerita.
Esta metdica permitir evaluar, con sentido crtico, los resultados de los exmenes
complementarios solicitados, permitiendo descartar o complementar la hiptesis inicial.
La prctica que favorece errores y despersonaliza la medicina, es obviar esta rutina y entregar
a priori esta responsabilidad a resultados de exmenes de laboratorio, como por ej. informes de
ecografas u otros.
ANAMNESIS
La consulta de la paciente ginecolgica, necesariamente debe estar inserta en un ambiente de
confianza, que permita establecer una relacin mdico-paciente, lo ms franca posible, ya que existe
una natural privacidad en torno a la esfera sexual.
La base de una "buena" anamnesis, radica en el hecho de poder obtener los antecedentes que
permitan formamos una idea, lo mas exacta posible, del diagnstico final de nuestra paciente. Las
preguntas de nuestro interrogatorio, deben seguir una cronologa lgica para ir construyendo, con las
distintas respuestas, un posible diagnstico.
La mayora de las veces nuestro ejercicio mental, va a estar de acuerdo con los hallazgos, del
examen ginecolgico. Muchas patologas ginecolgicas, tienen una anamnesis bastante tpica.
Debemos considerar algunos aspectos de la historia familiar, que puedan tener
relacin con la posible patologa que motiva la consulta. Asimismo los antecedentes personales,
hbitos, antecedentes mrbidos y quirrgicos, pueden tambin orientar, en el mismo sentido.
Es necesario insistir, al estudiante, que el accionar mdico debe contemplar una labor
educativa, recalcando la importancia de la consulta precoz ante la presencia de sntomas, la relevante
trascendencia que tienen los controles preventivos en nuestra especialidad, como en el caso del cncer
cervicouterino, la realizacin del auto examen de las mamas y muchas otras indicaciones que surgirn
espontneamente a lo largo de la consulta.
Edad:
La edad de nuestra paciente, nos permite situada, en alguna de las etapas de la vida de la
mujer, a saber: infancia, pubertad, edad frtil, climaterio y senectud.
Este dato permite orientar la anamnesis a preguntas que tengan lgica para su grupo etario.
Por ej. si consulta una paciente de 46 aos, es una mujer que est en la etapa del climaterio, por lo que
debemos preguntar entre otros, por sntomas derivados de esta condicin, como bochornos, mareos,
etc.
En nuestra especialida_a edad por s sola, es capaz de realizar algunos diagnsticos. Por ej.: Si
la Menarquia se presenta antes de los nueve aos, nos permite hacer el diagnstico de Pubertad
precoz, si es despus de los 17 aos es una Pubertad tarda. Lo mismo sucede con la Menopausia, si
es antes de los 40 aos estamos frente a una Menopausia precoz.
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Aunque las diferentes patologas ginecolgicas pueden presentarse en cualquier etapa de la

vida, existen muchas de ellas que preferentemente tienen rangos de edad bien definidos, lo que
permite establecer con la edad un claro factor de riesgo. Como ejemplo sealamos, el cncer de
endometrio, que mayoritariamente lo vemos en aquellas mujeres que presentan metrorragias de la
post menopausia.
Menstruacin:
La menstruacin se define como la descamacin del endometrio proveniente
de un ciclo ovrico bifsico, en que hubo ovulacin.
Dentro de la historia menstrual debemos consignar la edad de la Menarquia,
fecha de la ltima menstruacin, edad de la Menopausia.
La duracin de la menstruacin se consigna con nmeros romanos y el
intervalo del ciclo, con nmeros arbigos. Ej. IV /30.
Las alteraciones de la menstruacin constituyen uno de los motivos ms frecuentes de
consulta ginecolgica, existiendo una nomenclatura para designar las alteraciones de la cantidad del
flujo menstrual, la duracin y el intervalo del ciclo,
CANTIDAD
cc.sangre
EUMENORREA
HIPOMENORREA
HIPERMENORREA
POLIMENORREA
OLIGOMENORREA
MENORRAGIA
AMENORREA

50 - 150 c.c.
< 50 c.c.
> 150 c.c.

3-7

DURACION INTERVALO
das
das
21 - 35

<21
> 35
>7
>90

Se denomina atraso menstrual cuando la menstruacin no se ha presentado entre 35 y 90

das, en pacientes con ciclos regulares. Amenorrea intervalo mayor de 90 das.
La metrorragia se define como la hemorragia proveniente de la cavidad uterina, que no
guarda relacin con el ciclo.
Dismenorrea:
Existe un porcentaje importante de pacientes que relatan dolor tipo clico en el abdomen bajo
durante el perodo menstrual. Puede estar presente, en un primer grado, obligarla a tomar analgsicos,
o postrarla en cama en un grado extremo.
Se considera Dismenorrea primaria o esencial, a la que se llega luego de haber descartado
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causas orgnicas, no slo con el examen clnico, sino que con estudios complementarios. Cuando la
sintomatologa se asocia a una patologa ginecolgica, la consideraremos como Dismenorrea
secundaria.
Historia sexual:
Referente a la actividad sexual de la paciente debemos preguntar si la tiene o no,
la edad de inicio, su frecuencia, nmero de parejas.
Se considera factor de riesgo de lesiones neoplsicas de cuello uterino, aquellas mujeres que
iniciaron precozmente su vida sexual y que han tenido varias parejas sexuales.
La Dispareunia, que es definida corno el dolor con el coito, presenta un nmero variado de
causas subjetivas y objetivas, que con frecuencia provocan el surgimiento de una serie de dolores
psicofisiolgicos, ms que de enfermedades.
Se clasifica como Dispareunia intracoital_que frecuentemente en la parte objetiva, se asocia
con infecciones del tracto genital, ya sea vaginales, anexiales o incluso de estructuras vecinas, como
parametrios o vejiga. La Dispareunia post coital, que es el dolor o disconfort plvico referido por la
paciente, horas despus de terminado el coito, habitualmente se correlaciona con dificultad en el
retorno venoso, vrices en los ligamentos anchos que muchas veces se asocia con retroversin o
retroversoflexin del tero.
Debemos adems interrogar en relacin a Hemorragia post coital, que como su nombre lo
indica la paciente la refiere en relacin al coito, y que generalmente se asocia a patologa del cuello
uterino.
La relacin sexual, tiene dos componentes: la lbido, que es el deseo sexual, y el orgasmo,
que es la obtencin de placer durante la relacin sexual.
Las disfunciones sexuales pueden ser absolutas, cuando faltan estos dos componentes, o
disociadas, cuando falta slo uno de ellos.
Estas alteraciones a su vez pueden ser primarias: si se ha presentado siempre o secundarias
cuando se asocian con algn hecho concreto.(ej. Post cesrea)
Anticoncepcin:
El antecedente de uso de mtodos de planificacin familiar debe ser consignado.
Interrogaremos, preguntando el tipo de mtodo, tiempo de uso, controles, antecedente de
esterilizacin tubaria.
La disponibilidad actualmente de mtodos anticonceptivos es muy variada;
anticoncepcin hormonal oral, ( normal y de emergencia), transdrmica, inyectable, anillos vaginales,
implantes subcutneos, anillos vaginales, DIUs medicados con hormonas, DIU tradicional, mtodos
de barrera como el preservativo.
Adems los mtodos naturales, como el mtodo del ritmo, coito interrumpido y otros, que en
conjunto son tema de un captulo aparte.
Antecedentes obsttricos:
Los antecedentes obsttricos se refieren a nmero de gestaciones y partos, consignando la
existencia de abortos espontneos o provocados. Asimismo el tipo de partos, espontneos, operatorios
por va vaginal u operacin cesrea.
Este antecedente debemos cotejarlo con el posterior examen genital, en que
habitualmente las caractersticas de la palpacin del tero, en lo referente al tamao, van a estar de
acuerdo al nmero de gestaciones.

La edad de los partos interesa para establecer algunos grupos de mayor riesgo, relacionados
con este factor, asimismo el nmero de partos es importante, porque podemos sospechar un prolapso
genital en pacientes grandes multparas.
Condiciones que tambin pueden asociarse a
incontinencia urinaria por lo que debemos interrogar en este sentido.
Asimismo el antecedente de infecciones puerperales, que pueden ocasionar secuelas como,
obstruccin de las trompas, puede ser til para orientar una consulta por infertilidad.
MOTIVO DE CONSULTA
La sintomatologa ms frecuente por la cual consultan nuestras pacientes son:
alteraciones de los flujos rojos, flujo vaginal y dolor pelviano.
Detrs de cada uno de estos sntomas existe un diagnstico con una anamnesis y examen
fsico bien especficos como tambin su tratamiento.
Debemos precisar, inicio, duracin, intensidad, localizacin del o los sntomas.
El raciocinio que hemos desarrollado con los datos de la anamnesis lo debemos
cotejar con el motivo de consulta, para poder formamos una impresin del diagnstico clnico de la
paciente, que es el objetivo ltimo de nuestro interrogatorio.
Debemos tener presente que no siempre detrs del motivo de consulta, necesariamente tiene
que existir una patologa ginecolgica. Muchas veces, sobre todo en lo que se refiere a dolor
pelviano, existen causas de distonas neurovegetativas digestivas, que son interpretadas por la
paciente como compromiso del aparato genital, por lo que consultan a un gineclogo.
El dato de consultas previas ginecolgicas, en relacin a prevencin, como la toma de
Papanicolaou, control de mtodos anticonceptivos, o visitas por patologas especficas, antecedentes
quirrgicos, pueden servir de orientacin en la consulta actual.
EXAMEN FISICO
El examen ginecolgico lo realizamos con la paciente desnuda, cubierta con una sabanilla,
sobre una mesa ginecolgica y debe contemplar: examen fisico general, examen de mamas, examen
abdominal, inspeccin de genitales externos, especuloscopa (inspeccin de genitales internos, cuello
uterino en su porcin vaginal), tacto vaginal bimanual y eventualmente tacto rectal.
Los hallazgos que encontraremos van a depender de la etapa de la vida en que se encuentre
nuestra paciente, ya que los cambios de los efectores, mamas y aparato genital sufren una dinmica a
lo largo de la vida, provocada por los diferentes niveles hormonales y por las secuelas del embarazo,
que deben conocerse, para establecer lo que consideraremos como normal y asimismo poder definir lo
patolgico.
EXAMEN MAMARIO:
La accin coordinada de varias hormonas, como prolactina, estrgenos, progesterona,
esteroides suprarrenales, insulina, hormona del crecimiento y hormona tiroidea determinan los
cambios fsicos de la pubertad. Las mamas comienzan a agrandarse y tornarse ms protuberantes, las
arolas adquieren mayor pigmentacin y los pezones se agrandan. Cronolgicamente estos cambios
suceden antes de la menarquia.
En la mujer adulta las caractersticas de las mamas, tamao, plenitud, densidad y nodularidad,
dependen principalmente de dos factores: La corpulencia del individuo, ya que las mamas contienen
gran cantidad de grasa, por lo que las mujeres obesas suelen tener mamas grandes y densas. El otro
factor es si las mamas han funcionado o no. Las mujeres que han amamantado regularmente, tienen
mamas mas blandas y menos nodulares que las que no lo han hecho.

Durante el ciclo menstrual existe, en la mayora de las mujeres un cierto grado de

ingurgitacin mamaria, en los tres a cuatro das que preceden a la menstruacin, que desaparece al
completarse sta. Aumenta la densidad y nodularidad, existiendo adems una mayor sensibilidad.
Este fenmeno obliga al examen mamario en un perodo alejado de la menstruacin, (post
menstruacin) con el fin de no confundir lo fisiolgico con lo patolgico.
Es indudable que el embarazo modifica de alguna manera las mamas, porque habitualmente
despus quedan menos densas y nodulares y menos protuberantes que las mamas de la mujer
nulpara. En la mujer post menopusica las mamas suelen disminuir de tamao y se tornan menos
densas. Existe un aumento del componente elstico a expensas de los campos glandulares, hechos
asociados a la produccin decreciente de estrgenos.
Fuera de considerar los datos anamnsticos familiares y personales, se debe evaluar la
presencia de sintomatologa en cuanto a: color, tumor, derrame de pezn, prurito, excema,
galactorrea, etc.
El examen fsico de la mama se realizar con la paciente sentada. Frente al examinador y
acostada.
SENTADA:
a) Inspeccin esttica: evaluar tamao (hipo o hiper desarrollo)
simetra
tumor retraccin de la piel
b) Inspeccin dinmica: Levantando los brazos y en un segundo tiempo presionando
en ambos lados de la cintura para contraer los msculos pectorales.
Evaluar retraccin de la piel

c) Examen de la axila y hueco supraclavicular: El antebrazo de la paciente descansa sobre el antebrazo

contrario del examinador y con la mano opuesta se examina la axila. Se repite en ambos lados.

d) Palpacin : Estando la paciente sentada ligeramente inclinada hacia adelante.

Palpacin bimanual.
ACOSTADA:
Con las manos detrs de la nuca.
a) Palpacin: Con ambas manos sobre la mama haciendo ligera presin sobre la parrilla costal, siguiendo en sentido
horario.

b) Bsqueda del derrame del pezn: Expresin de la mama hacia el pezn con ambas manos.
De acuerdo a los hallazgos y al diagnstico clnico usaremos mtodos auxiliares de estudio.
Citologa: Pasiva; Toma de muestra en un porta objeto del derrame de pezn.
Activa; Puncin aspirativa de nodulo qustico o slido.
Mamografa, Ecografa, Termografia y
Biopsia con aguja gruesa en casos seleccionados.
EXAMEN ABDOMINAL:
El ideal para realizar un examen ginecolgico, es contar con el vaciamiento previo de vejiga y recto, para no
cometer errores de interpretacin. La inspeccin del abdomen debe reparar en la forma de ste, posible aumento del
permetro, como en los casos de ascitis voluminosa o tumores importantes en tamao, presencia de circulacin

colateral, distribucin del vello pubiano, presencia de cicatrices, sobre todo las que pudieran tener relacin con
cirugas sobre el aparato genital.
La movilidad de la pared abdominal nos orienta sobre la existencia de cuadros con irritacin
peritoneal en que existe una imposibilidad de movilizar la musculatura abdominal.
La palpacin es la que habitualmente nos aporta mayor informacin del abdomen, permite
apreciar la existencia de masas, ubicarlas topogrficamente, dimensionar las, apreciar su consistencia,
sensibilidad, movilidad.
El tero en condiciones normales no se palpa por abdomen. Slo es posible cuando existe un
aumento en su tamao, como en las primeras etapas del embarazo, en que se ubica por sobre el pubis.
Tambin, es factible palparlo, cuando presenta un aumento tumoral, frecuentemente ocasionado por
miomas del tero. En ambos casos puede existir una discreta movilidad.
Los tumores del ovario, cuando alcanzan tamaos importantes, (15 cm. +-) pueden palparse a
travs del abdomen. Cuando la cpsula del tumor es lisa, pueden desplazarse con bastante facilidad no
as en los casos de tumores malignos, en que por lesin de la cpsula r producen adherencias a
estructuras vecinas lo que dificulta su movilidad.
El signo positivo de Blumberg, traduce una irritacin peritoneal que puede ser difusa o
localizada. Generalmente en nuestra especialidad se asocia con inflamacin de origen anexial,
sa1pingtis,abscesos tubo ovricos o complicaciones post operatorias. (hemoperitoneo)
La auscultacin del abdomen tiene por objeto evaluar la presencia de ruidos hidroareos del
intestino, que en condiciones normales estn presentes y son fcilmente auscultados con el
fonendoscopio. La ausencia de ellos tiene relacin con procesos obstructivos a nivel intestinal o leo
intestinal, que vemos en el post operatorio. Asimismo la auscultacin de latidos cardiofetales a travs
del ultrasonido, nos permite aclarar la etiologa de tumores hipogstricos.
EXAMEN GENITAL
El aparato genital externo comprende, vulva, vagina y la porcin vaginal del cuello del tero.
Con la paciente en posicin ginecolgica, se procede a inspeccionar los genitales externos, por visin
directa, con buena luz. La inspeccin de la vagina la realizamos a travs de la especuloscopa.
Debemos reparar en la simetra de los labios mayores y menores, su coloracin, signos
inflamatorios. Una patologa frecuente es la inflamacin o quistes de la glndula de Bartholino, que se
manifiestan presentando aumento de volumen generalmente unilateral, del lado correspondiente.
Al separar los labios, inspeccionamos el cltoris, reparando principalmente en su tamao, meato
uretral y el himen. Las pacientes multparas presentan slo vestigios del himen, denominados
carnculas himeneales.
Es importante en pacientes multparas, invitarlas a pujar, para evaluar el posible descenso de
las paredes vaginales, uretrocistocele en la parte anterior o rectocele en la pared posterior. Asimismo
podemos establecer la presencia de incontinencia urinaria de esfuerzo, durante esta maniobra.
La especuloscopa, nos permite visualizar la vagina y la porcin vaginal del cuello del tero.
Usaremos un espculo de tamao adecuado para nuestra paciente.
Se realiza, separando los labios e introduciendo el espculo, en forma horizontal, dirigindolo
hacia atrs, hacia el fondo de saco posterior o de Douglas. La fuerza necesaria para realizar esta
maniobra, debe siempre, efectuarse hacia la pared posterior de la vagina, que es menos sensible por lo
que es menos molesta. Al abrir las valvas del espculo se podr visualizar el cuello uterino, que en la
mayora de los casos est orientado hacia el fondo de saco vaginal posterior.
En este momento, podemos realizar la toma de citologa cervical, el PAP, tomar una muestra
de flujo vaginal, estudiar las caractersticas del moco cervical, realizar una colposcopa, hacer

tinciones del cuello o realizar el test de Shiller ( tincin con lugol). La histerometra (medicin de la
cavidad endometrial) o tomas de biopsias del cuello, es preferible realizarlas una vez completado el
examen, con el tacto bimanual.
El cuello uterino, est en su porcin vaginal, llamada ectocervix, recubierto por un epitelio
plano pluriestratificado , que se contina con el epitelio cilndrico, de una corrida de clulas, en el
endocervix. La unin de estos dos epitelios se denomina unin escamo columnar.
La visin al espculo puede presentar un cuello clnicamente sano, o existir una mancha roja,
que rodea el orificio externo del cuello, denominada eritroplaquia.
Lo ms frecuente que esta eriteroplaquia corresponda a un ectropin, que es la eversin de la
mucos endocervical exteriorizada por fuera del lmite del orificio cervical externo. Este diagnstico
de ectropin debe realizarse a travs de una colposcopa.

El ectropion es un signo que est presente en un gran porcentaje de las mujeres en edad frtil,
que traduce la presencia de niveles hormonales de estrgenos propios de la mujer en esta etapa de la
vida. En algunos casos, el ectropion se magnifica, como en las usarias de gestgenos orales con fines
de anticoncepcin o tambin en las mujeres embarazadas, por la sobrecarga hormonal del embarazo.
El antecedente del tipo de parto guarda relacin con los hallazgos del examen genital. Es
diferente, el cuello uterino y la vagina, de una paciente que ha tenido partos por operacin cesrea, en
que la vagina se mantiene mas estrecha y el cuello presenta un orificio circular; de la que ha tenido
partos vaginales, en que comprobaremos una mayor dilatacin vaginal y un orificio externo alargado
transversalmente. Asimismo la paciente nulpara, presenta un cuello con un orificio externo circular
y habitualmente de menor tamao que las pacientes multparas.

El hipoestrogenismo que comienza normalmente en la etapa del climaterio, y que se consolida

durante la senilidad, se manifiesta semiolgicamente, por el hallazgo de un cuello corto, en algunos
casos reducido a su orificio externo, c1inicamente sano, no vemos eritroplaquia ( unin escamocolumnar dentro del canal ), ausencia o borramiento de fondos de saco vaginales.

A travs de la especuloscopa, podemos adems objetivar el grado de prolapso uterino,

pinzando el labio anterior del cuello uterino, con pinza Possy, traccionando levemente hacia afuera.
Una visin completa de la vagina, la podemos obtener al ir retirando lentamente el espculo
con sus valvas ligeramente abiertas.
TACTO VAGINAL BIMANUAL
Es necesario recordar que la paciente debe evacuar la vejiga previa al tacto, y es
recomendable un enema intestinal en aquellas mujeres estticas. Ambas medidas, tienen como fin no
cometer errores de interpretacin o confusin con lesiones patolgicas.
La informacin precisa la obtenemos con la mano que palpa el abdomen, de tal manera que se
utiliza la mano ms hbil en el abdomen y la otra en la vagina.
El tacto vaginal puede ser realizado en forma unidigital, en pacientes con estrechez de partes
blandas, como se ve en mujeres que han tenido escasa actividad sexual y son nuligestas.
Pero, habitualmente se realiza con el dedo ndice y medio conjuntamente en la vagina.
Al comienzo, slo utilizamos la mano vaginal, con el objeto de situar el orificio externo del
cuello. Si ste orienta su orificio externo hacia el fondo de saco posterior, el cuerpo uterino de rutina
estar en una posicin de anteversin. Si el orificio externo est en el mismo sentido del eje
horizontal, probablemente el cuerpo uterino, presentar algn grado de retroversin.
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Si el cuello est ubicado inmediatamente por detrs de la snfisis pubiana, en una situacin
anterior, el cuerpo del tero, presentar en un grado ms importante de retroversin.
Una vez determinada la posicin del cuello utilizamos la mano abdominal, de tal manera que
la mano vaginal, con la palma de ella hacia arriba y los dedos ndice y medio, ligeramente separados
se dirigen al fondo de saco anterior y simultneamente los dedos de la mano abdominal tratan de
cazar el cuerpo uterino. En la posicin de anteversin, la mano abdominal palpa la cara posterior del
cuerpo uterino y los dedos de la mano vaginal la cara anterior.
Si existe una retroversin, los dedos de la mano vaginal irn hacia el fondo de saco posterior,
palpando la cara posterior del cuerpo, mientras la mano abdominal lo hace con la anterior.

Generalmente esta distancia entre los dedos de la mano vaginal y abdominal, es la que
debemos apreciar, ya que corresponde al grosor uterino, y es la que aumenta precozmente por
embarazo, o por tumores. Con la misma maniobra debemos apreciar la consistencia, movilidad,
regularidad y sensibilidad del tero.
El tamao del tero, como recordar el estudiante, en lo mencionado en los antecedentes
obsttricos, guarda relacin con el nmero de gestaciones. De tal manera que, las pacientes nuligestas
deben presentar un cuerpo uterino ms pequeo con una relacin, ms o menos el doble del tamao
del cuello. En cambio, en las multparas lo palparemos tres veces superior o ms, en relacin al
tamao del cuello del tero. Este dato lo debemos tener presente para establecer el diagnstico de
tumor uterino.
Una vez obtenida esta informacin se dirigen los dedos vaginales hacia ambos fondos de
sacos laterales, haciendo contrapresin con la mano abdominal, para lograr apreciar los anexos. En
condiciones de normalidad es factible palpar el ovario del lado izquierdo, ya que se ubica en una
posicin ms anterior que el derecho. Generalmente sin mediar patologa, es infrecuente obtener
informacin de los anexos a travs del tacto genital.
TACTO RECTAL
Por esta va del examen se logra apreciar el estado de los parametrios. Slo lo indicamos en
patologas especficas como cncer cervicouterino y algunas otras condiciones que generalmente
tienen relacin con la evolucin de procesos malignos del aparato genital.
Se realiza en forma unidigital, generalmente usando el dedo medio pudiendo utilizar, en forma
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simultnea el dedo ndice en la vagina, constituyndose en un tacto as en tacto rectovaginal.

De igual forma se usa la mano abdominal para ejercer la contrapresin necesaria, que nos
permita obtener la informacin esperada.

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