Miopatías inflamatorias

Hernández Alva Pavel Eduardo

Morales Pineda Guadalupe Ximena
Definición
Las miopatías inflamatorias son un grupo heterogéneo de enfermedades
adquiridas, que se caracterizan por la presencia de debilidad e inflamación
muscular.
Incluye:
● Polimiositis idiopática PM.
● Dermatomiositis idiopática DM
● PM/DM asociada a neoplasia
● PM/DM asociada a enfermedades reumáticas autoinmunes
● PM/DM de la infancia
● Miositis por cuerpos de inclusión (MCI)
● Miopatías necrosantes inmunomediadas (MNIM).

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Sociedad Española de Reumatología. Manual SER de enfermedades reumáticas. 6a ed. 2014
Epidemiología
Enfermedades raras con baja incidencia con 2-3 casos por millón de
habitantes al año.
Afecta con mayor frecuencia a mujeres 2:1 a excepción de la miositis con
cuerpos de inclusión.
Edad de presentación: 5-6a década de la vida y si es en la infancia es entre 5 y
14 años de edad.

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Sociedad Española de Reumatología. Manual SER de enfermedades reumáticas. 6a ed. 2014
Clasificación

Jorge A. Bevilacqua MD, PhD , Nicholas Earle MD. Miopatías

Sociedad Española de Reumatología. Manual SER de inflamatorias. REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES
enfermedades reumáticas. 6a ed. 2014 2018; 29(6) 611-621. 4
Etiopatogenia (Solo teorías)
Proximidad a la latitud 0° es un factor de riesgo de Fenómeno de Microquimerismo fetal
dermatomiositis .
Células inmunocompetentes fetales quedan
- Ecuador Mayor exposición lumínica
anidadas en el seno materno y se activan
- Colombia presentan con mayor
frecuencia dermatomiositis
produciendo una intensa reacción de injerto contra
- Brazil
huésped.
- Santo tomé y príncipe
- Gabón
- Congo
- Maldivas
- Indonesia
Países más alejados a la latitud 0° mayor riesgo de
polimiositis.

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Selva, A., Callaghan, O. y Trallero, E. (2008). Revisión y miositis con cuerpos de inclusión. Reumatología Clínica , 4 (5), 197–206.
Clínica general

Dificultad para tareas

cotidianas:
Debilidad de curso insidioso - Maquillarse
- Peinarse
Musculatura proximal de la - Subir escaleras Musculatura respiratoria:
cintura pélvica y escapular - Levantarse - Insuficiencia
- Cargar
Simétrica respiratoria
- A veces musculatura
distal como abrir una - Peor pronóstico
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botella
Selva, A., Callaghan, O. y Trallero, E. (2008). Revisión y miositis con cuerpos de inclusión. Reumatología Clínica , 4 (5), 197–206.
Dermatomiositis
1. Respuesta humoral mediada por
anticuerpos.

2. Activación del sistema del complemento.

3. Depósito del complejo de ataque a

membrana C5-b9 e interferon en la
vasculatura muscular.
(A) Atrofia (B) Aumento difuso de (C) Aumento de
perifascicular en DM. la expresión del depósitos de
4. Infiltrados en zonas perifasciculares y complejo mayor de complemento C5b-9 a
lesiones de las fibras musculares como histocompatibilidad nivel de fibras aisladas
consecuencia de microinfartos I (HLA-I) (flechas), que son
característicos de DM.

5. Atrofia perifascicular

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Selva, A., Callaghan, O. y Trallero, E. (2008). Revisión y miositis con
cuerpos de inclusión. Reumatología Clínica , 4 (5), 197–206.
a) Atrofia perifascicular e infiltrados inflamatorios
b) Deposición del complemento y del CAM (en verde), vasos (rojo) y destrucción de los vasos (naranja)
superposición de rojo y verde
c) Necrosis de los vasos (naranja)
d) Control de otra miopatía, menos destrucción (naranja) y compensación (rojo) por compensar la isquemia

Histopatología

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Etiopatogenia ● Activación de C3b y CAM
que se depositan en la
pared celular
○ Isquemia
○ Destrucción capilares
○ Microinfartos
○ Atrofia perifascicular

● Las citocinas liberadas

conducen a la activación del
TCD4+, macrófagos, Cel. B y
Cel. Dendríticas
plasmocitoides CD123+;
mejoran la expresión de las
moléculas de adhesión
(VCAM) y la molécula de
adhesión intercelular ICAM
en la pared endotelial

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Cuadro clínico

Exantema cutáneo.
Precede a la debilidad

Erupción de color rojo púrpura o violáceo

en áreas fotosensibles con edema:
- Párpados
- Órbitas

Eritema heliotropo y signo del chal

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Selva, A., Callaghan, O. y Trallero, E. (2008). Revisión y miositis con cuerpos de inclusión.
Reumatología Clínica , 4 (5), 197–206.
Cuadro clínico

Pápulas de Gottron
Forma simétrica sobre región dorsal de las
articulaciones metacarpofalángicas e
interfalángicas

Signo de Gottron
Superficie de flexión como:
- Codos
- Rodillas
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- Tobillos
Cuadro clínico

Base de las uñas

- Capilares dilatados
- Cutículas irregulares
- Telangiectasias
- Infartos hemorrágicos en zonas hipertróficas
de la cutícula
- Calcificación cutánea

Rabdomiolisis
- Puede ser severa y provocar IRA
- Mioglobinuria
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Calcinosis cutis 50%.
Cuadro clínico
Debilidad
● Insidiosa subaguda.
● En cintura escapular y pélvica.
● Dificultad para realizar sus actividades diarias
Musculatura respiratoria y de faringe.
● Disfagia
● Disnea
● ¡CURSO AGRESIVO! Mal pronóstico
Otras zonas
● Dolor articular.
● Enfermedad intersticial pulmonar.
● Defectos en la conducción cardiaca. 13
● Dolor gastrointestinal.
Miopatía por cuerpos de inclusión

● Más común en >50 años

● Del 15-30% de las MI idiopáticas.
● 51,3 y 70 casos por millón
● Más insidioso que la PM y la DM.
Hay infiltrado inflamatorio de linfocitos T CD8+,
presencia de inclusiones filamentosas, vacuolas
y depósito amiloide.

E) Infiltrado escaso
F) Tunelización del infiltrado

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Fisiopatología

Cel T citotóxicas rodean e invaden las

fibras musculares no necróticas y se unen
al MHC 1 aberrante de las fibras
musculares.

Las citocinas liberadas por las Cel T

inducen la expresión de MHC 1.

Se forma el complejo MHC 1-CD8.

Las Cel T-CD8 contienen gránulos de

perforina dirigidos a la superficie de
grupos musculares que causan
mionecrosis.

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Componente degenerativo

Depósito amiloides
congofilicos dentro de las
fibras musculares, similar
que en Alzheimer.

● Vacuolas
● Proteina B-42
● TDP43 (Proteína de
inión al DNA).
● P62 (Proteína de
lanzadera que
transporta
proteínas).

Estos últimos se pueden

utilizar como marcadores
diagnósticos.

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 Histopatologías de Miopatías por cuerpos de inclusión

Polimiositis

Miositis con cuerpo de inclusión;

Hay focos inflamatorias dispersos
con lifocitos invadiendo o
rodeando las fibras musculares de
apariencia saludable. Hay
vacuolas autofágicas, fibras
atróficas e hipertróficas
Complejo MHC 1
Celulas cubiertas de
CD8+ teñidas de verde

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 A) Inflamación y vacuolas. Se
observa inflamación endomisial,
con linfocitos que invaden fibras
musculares no necróticas de
aspecto normal, y vacuolas red
rimmed en 2 fibras musculares
(flechas).

B) Depósitos intracelulares de
amiloide, fácilmente identificados
con tinción de cristal violeta.

C) Fibras citocromo-oxidasa
(COX) negativas, indicativas de
disfunción mitocondrial.

D) Marcada expresión en todas

las fibras del complejo mayor de
histocompatibilidad clase 1
(verde) invadidas por células T o
no.

1. Rugiero, M. y Bettini, M. (2011, abril). Miositis por cuerpos de inclusión: ¿Una enfermedad subdiagnosticada? 18
Neurologia Argentina . https://doi.org/10.1016/S1853-0028(11)70022-2
19
Cuadro clínico
● Insidiosa durante años.
● Puede ser asimétrica.
● Progreso constante; Simula distrofia tardía o sx de
motoneurona.
● No responde a tx convencional.
● Los músculos extensores del pie y los flexores de
los dedos pueden verse afectados.
● También los cuádriceps.
● Por lo tanto caídas frecuentes
● Debilidad musculatura facial
● Camptocormia (Flexión de la columna vertebral)
● Disfagia > 50%

Rugiero, M. y Bettini, M. (2011, abril). Miositis por cuerpos de inclusión: ¿Una

enfermedad subdiagnosticada? Neurologia Argentina .
20
https://doi.org/10.1016/S1853-0028(11)70022-2
Polimiositis
● Infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos T CD8+ que invaden las fibras musculares.

● No hay signos de vasculopatías ni depósito de inmunocomplejos.

● No tienen erupción cutánea, antecedentes familiares de enfermedad neuromuscular ni

exposición a fármacos miotóxicos como las estatinas.

● Rara como entidad independiente, la mayoría son casos erróneos de miositis por cuerpos de
inclusión.

● Se da por Dx de exclusión
21
22
Miopatías necrosantes inmunomediadas
● Escaso o nulo componente inflamatorio formado por
macrófagos.
● MHC 1 nulo o muy bajo
● Fibras musculares necróticas o en proceso de
regeneración.
● 19% de todas las miopatías inflamatorias más
frecuente que la polimiositis
● Cualquier edad; mayormente en adultos.
23
● Presentación más aguda
Cuadro clínico
● Lentamente progresiva
● Disfagia y afectación pulmonar.
● CPK muy elevados
● Espontánea o secundaria
○ Anti-HMGC (3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa) : Objetivo metabólico de las estatina
● Asimétrica
● Deformaciones esqueléticas
● Escápula alada
● Atrofia selectiva de algunos grupos musculares
● Anti-SRP (partícula de reconocimiento de señal): Autoanticuerpos dirigidos contra un complejo de
polipéptidos implicados en el transporte de proteínas al retículo endoplásmico; específico para miositis
autoinmune necrotizante.
● Excluir distrofias musculares
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(D) En la IMNM
se observan fibras necróticas aisladas, sufriendo
miofagocitosis (flechas). Los infiltrados
inflamatorios están ausentes o son muy escasos.
Asociada a:
● Cáncer
● VIH
● Estatinas
● Trastornos del tejido conectivo
(esclerodermia )

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¿Dudas?

26
Diagnóstico

Historia Clínica completa: Interrogatorio y exploración física completa.

Descartar causas secundarias de miopatía o la asociación con
enfermedades autoinmunes o neoplasias.

Tener la sospecha de una miopatía inflamatoria.

Solicitar pruebas complementarias

para el diagnóstico

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Sociedad Española de Reumatología. Manual SER de enfermedades reumáticas. 6a ed. 2014
Pruebas complementarias
▪ CPK: más sensible, elevación >10 VN (excepto MCI). No guarda relación con
grado de debilidad muscular.
Aminotransferasas y aldolasa.
▪ ¿Normal con datos clínicos dermatológicos?
▪ Autoanticuerpos: 80% anti ANA (+), buscar anticuerpos específicos en
caso sospecha de conectivopatía. Sólo 40% antisintetasa, anti–Mi2,
anti–SRP (específicos de miopatía)
▪ Electromiograma: 10-15% normal o no concluyente. Patrón miopático con
potenciales polifásicos de poca amplitud y corta duración, actividad
insercional, fibrilación espontánea y descargas repetitivas.

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Sociedad Española de Reumatología. Manual SER de enfermedades reumáticas. 6a ed. 2014
Electromiograma
1. Actividad de inserción Reposo
2. Actividad Espontánea
3. Contracción voluntaria mínima
4. Contracción voluntaria máxima
Todas las alteraciones son observadas producidos por la pérdida de fibras
musculares individuales y un disparo menos sincronizado de las fibras
remanentes

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Electromiograma

30
 31
Sociedad Española de Reumatología. Manual SER de enfermedades reumáticas. 6a ed. 2014
Biopsia muscular
Infiltrado inflamatorio en parches, con características específicas.
Prueba definitiva para confirmar el diagnóstico.

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Sociedad Española de Reumatología. Manual SER de enfermedades reumáticas. 6a ed. 2014
Pruebas de imagen
▪ Resonancia magnética: para determinar áreas de inflamación que se
puedan biopsiar y monitorizar de forma no invasiva la evolución y respuesta
al tratamiento, brinda información muy importante.
Edema muscular, infiltración grasa o atrofia muscular.
▪ Radiología convencional: Edema subcutáneo y de músculos, cintura
escapular y pélvica, simétrico y en estadios avanzados la atrofia y
contractura muscular.
Calcificación de tejidos blandos - placas, láminas intermusculares o nódulos
en extremidades
▪ USG. 83% de sensibilidad para detectar casos que han sido confirmados
mediante histología. Hipotrofia y aumento de ecogenicidad en regiones
afectadas.
Peña Ayala, A. et. al. Estudios de imagen y electromiografía en miopatías inflamatorias. Reumatol Clin. 33
2009; 5(3): 23-27
Peña Ayala, A. et. al. Estudios de imagen y electromiografía en miopatías inflamatorias. Reumatol Clin. 34
2009; 5(3): 23-27
Criterios diagnósticos de Tanimoto (1995)

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Robles, M., Cajijas, JC. & Ventura, L. Reumatología para el clínico. Ed. Alfil; 2011.
¿Cribado de neoplasia?
Pacientes con miopatía inflamatoria tienen un riesgo 15-25% de padecer
neoplasias.

Pacientes con DM, especialmente de edad avanzada (>65). Durante los 2

años previos o siguientes al inicio de la miopatía o con antecedente de
cáncer previo o síndrome general muy marcado.
*Excepto en formas infantiles

Realizar analítica completa con marcadores tumorales, estudio de sangre

oculta en heces, rx de tórax, ecografía abdominal, mamografía y ecografía
ginecológica.

36
Sociedad Española de Reumatología. Manual SER de enfermedades reumáticas. 6a ed. 2014
Diagnóstico Diferencial

Sociedad Española de
Reumatología. Manual SER
de enfermedades
reumáticas. 6a ed. 2014

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 38
Sociedad Española de Reumatología. Manual SER de enfermedades reumáticas. 6a ed. 2014
Tratamiento
Corticoides a dosis elevadas junto con inmunosupresores.
Tratamiento intensivo con dosis de 1mg/kg de prednisona por la mañana y hay
alto riesgo de toxicidad se utiliza la mitad. Máximo 40-60mg/día.
Rápidamente progresiva o con riesgo vital dar bolos de metilprednisolona
15 mg/kg/día, máximo 1 g, durante 3 días consecutivos vía IV

Aziatropina 2 mg/kg/día ó metotrexato 15-25 mg/semana

*Se pueden combinar con el esteroide

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Monitorización de respuesta al tratamiento
▪ Exploración Física
▪ Medición de CPK
▪ Estudios de imagen - RM. Ante sospecha de inflamación muscular activa

No hay control o se genera toxicidad

REFRACTARIO

● IG policlonales 1 g/kg/día durante 2 días consecutivos IV (princ. DM)

● Rituximab i.v. cada 2 semanas, 2 perfusiones
● Otros: ciclofosfamida, el clorambucil, la ciclosporina A, el tacrolimus
o el micofenolato mofetil
**Realizados en estudios con muy pocos pacientes**

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Tratamiento en Miocardiopatía por cuerpos inclusión
Es característico la falta de respuesta al tratamiento.
1. Iniciar: corticoides a dosis elevadas, solos o asociados a
metotrexato y/o azatioprina durante un período de 6 meses.
¿Falta de respuesta?
2. Suspender el medicamento

41
Pronóstico
- Malo
- Mortalidad elevada: asociada a la enfermedad y al tratamiento. 11-45%
- ⅓ de los pacientes presentará una discapacidad grave secundario a la
miopatía
- Polimiositis: peor pronóstico
- Mejor pronóstico: aparición infantil
- Factores asociados a peor pronóstico: edad avanzada, la presencia de
neoplasia, la afectación bulbar, la afectación cardiovascular y respiratoria
y el retraso en el tratamiento

42
Caso Clínico
Mujer de 48 años de edad, fumadora de 1paq/día, sin otros hábitos tóxicos. Trabaja como secretaria, es
separada y con 2 hijos. Menarquia a los 11, menopausia a los 40 con ciclos normales. Sin antecedentes de
importancia para el padecimiento actual. Cuadro clínico de siete meses de evolución que inició con
sintomatología gripal y febrícula, apareciendo una lesión eritematosa en zona dorsal izquierda así como
edema facial leve de localización supraorbitaria, que se resolvió en pocos días sin tratamiento sistémico o
tópico. Posteriormente presentó fatiga y pérdida progresiva de fuerza en brazos y piernas en la analítica
se objetivo elevación de transaminasas (GOT/GPT) de 189 y 288. TSH, virus hepatotropos y VIH negativos.
ANA y ANCA negativos y se estudia para hepatopatía sin datos de la misma. A la EF destacaba disminución
de la fuerza IV/V de predominio proximal en cinturas escapular y pelviana y signo de Gowers a levantarse
de la silla, sin lesiones cutáneas. En nueva analítica se objetiva elevación de CK y aldolasa ante sospecha
de miopatía se realiza EMG que informa como cambios compatibles con mi apatía generalizada.

¿Qué estudios solicitarías? ¿Por qué? ¿Que manejo darías?

¿Qué diagnóstico diferencial harías?
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 Bibliografía
1. Gutiérrez, G., Barbosa, C., Navacerrada, F. & Miralles, A. Utilidad del electromiograma en el diagnóstico de las miopatías
inflamatorias. Reumatol Clin. 2012; 8 (4): 195-200
2. Peña Ayala, A., Escobar Cedillo, RE., Espinosa Morales, R. & Pineda Villaseñor, C. Estudios de imagen y electromiografía en
miopatías inflamatorias. Reumatol Clin. 2009; 5(3): 23-27
3. Jorge A. Bevilacqua MD, PhD , Nicholas Earle MD. Miopatías inflamatorias. REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES 2018; 29(6)
611-621.
4. ANMAT Administración nacional de medicamentos, alimentos y tecnología médica. (2012) ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS:
TRIQUINOSIS (págs. 2-8). Buenos Aires, Argentina. Recuperado de http://www.anmat.gov.ar/webanmat/Publicaciones/Triquinosis.pdf
5. Selva, A., Callaghan, O. y Trallero, E. (2008). Revisión y miositis con cuerpos de inclusión. Reumatología Clínica , 4 (5), 197–206.
6. Rugiero, M. y Bettini, M. (2011, abril). Miositis por cuerpos de inclusión: ¿Una enfermedad subdiagnosticada? Neurologia Argentina .
https://doi.org/10.1016/S1853-0028(11)70022-2