REPORTE DE CASOS

Síndrome de Proteus: presentación de

dos casos

Ruth Yábar1, Ana Prötzel2, Gadwyn Sánchez3.

1
Médico Genetista Asistente, Servicio de Genética, Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins”, EsSALUD.
Lima-Perú.
2
Médico Genetista, Jefa del Servicio de Genética, Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins”, EsSALUD. Lima-Perú.
3
Médico Dermatólogo, Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins”,
EsSALUD. Lima-Perú.

Dermatol Pediatr Lat 2007; 5(3): 177-181.

Resumen
El síndrome de Proteus es un complejo y raro desorden caracterizado por malformaciones y sobre
crecimiento asimétrico de diferentes partes del cuerpo por la presencia de múltiples tejidos a modo de
mosaico: nevus de tejido conectivo, nevus epidérmicos, hamartomas, lipomas, malformaciones vasculares,
linfáticas y desregulación del tejido adiposo, de gran variabilidad clínica. Ponemos a consideración dos casos
de síndrome de Proteus que acudieron a la consulta de Genética: la primera paciente derivada de
Neurocirugía por dismorfia cráneo facial y el segundo paciente fue referido de un centro asistencial periférico
por el médico pediatra, con la sospecha diagnóstica de este síndrome. En los últimos años, se ha hecho
énfasis en la delimitación rigurosa de los criterios diagnósticos de esta patología, debido a los errores
frecuentes de interpretación de los mismos.

Palabras clave: Síndrome de Proteus; Proteus-like; Sobre crecimiento asimétrico.

Abstract
Proteus syndrome (PS) is a complex disorder comprising malformations and overgrowth of multiple tissues.
The disorder is highly variable and appears to affect patients in a mosaic pattern: epidermal nevi, connective
tissue nevi, hamartomas, lipomas, vascular and lymphatic malformations and dysregulated adipose tissue.We
present two cases of PS, one of them, was refered from pediatric neurosurgeon due to cranial and face
dysmorphia, the second one was refered with PS diagnosis from his pediatrician. During the last years, medical
community has remarked that is necessary to make a very careful interpretation of the diagnostic criteria of
this pathology, because them were misunderstood and is possible the overdiagnosis of this pathology.

Key words: Proteus syndrome; Proteus-like; Asymetric overgrowth.

Correspondencia:
Introducción evitar su captura. Es un complejo desorden, Dr. Gadwyn Sánchez
Hospital Nacional Edgardo
caracterizado por malformaciones y sobre cre- Rebagliati Martins, Av.
El síndrome de Proteus (SP) fue descrito por cimiento de diferentes partes del cuerpo por la Rebagliati s/n Jesús Maria,
Lima-Perú.
primera vez en 1979 por Cohen. Hayden presencia de múltiples tejidos a modo de Correo electrónico:
Wiedeman le dio el nombre de Proteus en alu- mosaico: nevos de tejido conectivo, epidérmi- gadwynsanfe@gmail.com
Recibido: 24/09/07
sión al dios griego que cambiaba de forma para cos, malformaciones vasculares, linfáticas y des- Aprobado: 10/12/07

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 Síndrome de Proteus

regulación del tejido adiposo, de gran variabili- Casos clínicos

dad clínica. Pueden ocurrir complicaciones
serias como embolismo pulmonar, enfermedad
pulmonar quística y varios neoplasmas1. Esta
variabilidad intrínseca y la falta de datos longi-
tudinales sobre la historia natural del SP, condu-
ce muchas veces a errores diagnósticos2. Por lo
que, ante la sospecha clínica, debe aplicarse cri-
terios diagnósticos establecidos2,3 que com-
prenden criterios generales obligatorios y crite-
rios adicionales específicos (Cuadro 1).
Cuadro 1. Criterios diagnósticos del síndrome de Proteus*.
A. Nevos del tejido conectivo (patognomónico)
B. O dos de los siguientes:
- Nevos epidérmicos
- Sobrecrecimiento desproporcionado (uno o más):
Extremidades: Brazos/piernas, Manos/pies/dedos
Cráneo: Hiperostosis, Braquicefalia, Meato externo
auditivo
Vértebra: Megaespóndilodisplasia
Víscera: Bazo/timo
- Tumores específicos antes de finalizar la segunda década
(uno u otro):
Cistodenomas bilateral de ovario
Adenoma monomórfico de parótida
C. O tres de los siguientes:
- Desregulación del tejido adiposo (uno u otro):
Caso 1. Niña de ocho años de edad, que desde
los dos años presenta tumefacción dura en la
región frontal y desarrollo alterado de los
miembros, incluido pies, de evolución lenta y
progresiva.A los dos años y medio presenta un
cuadro de dolor abdominal agudo y es opera-
da de quiste de ovario. Desde los seis años
presenta deformación progresiva de la colum-
na vertebral. Producto de embarazo a térmi-
no, nace por cesárea por posición transversa,
peso 3 500g. Desarrollo psicomotor adecua-
do. Padres no consanguíneos, hermana paterna
de 13 años, todos sanos.
Examen físico: peso 29kg (P75), talla 138cm
(P95), perímetro cefálico 55cm (P95). Se obser-
va gran exostosis de la glabela y de región parie-
tal derecha, telecanto importante de 3.8cm,
puente nasal ancho, paladar alto, orejas de
implantación baja. En la piel se aprecian dermoi-
des en el párpado superior izquierdo y en las
narinas, en las plantas de ambos pies la piel es de
aspecto cerebriforme. Xifo-escoliosis severa,
genu valgo, sobre crecimiento de dedos de pies
de modo amorfo y asimétrico (Fig. 1 y 2).

Lipomas
Ausencia regional de grasa

- Malformaciones vasculares (una o más):

Malformaciones capilares
Malformaciones venosas
Malformaciones linfáticas

- Fenotipo facial:

Dólicocefalia
Fascies alargada
Leve inclinación hacia abajo de las fisuras palpebrales o
ptosis palpebral leve
Puente nasal bajo
Narinas antevertidas o amplias
Boca abierta en reposo

* Para el diagnóstico es necesario criterios

generales u obligatorios: distribución en
mosaico, presentación esporádica; más crite-
rios específicos en tres categorías: el de A, o
dos de la Categoría B, o tres de la categoría C.
Fig. 1. Exostosis de la glabela, telecanto, puente nasal ancho,
orejas de implantación baja y dermoides en párpado superior
izquierdo y narinas.

178 Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007


Fig. 2. Xifo-escoliosis severa.
Exámenes auxiliares: Al survey óseo se deter-
mina presencia de exostosis ósea a nivel fron-
to parietal que respeta la tabla interna, y seve-
ra roto escoliosis dorso lumbar. La TAC de
mastoides y temporal revela engrosamiento
del diploide a nivel frontal con deformación
por protrusión anterior de dicho segmento,
edema de la mucosa de los cornetes y del sep-
tum nasal, con formación de aspecto polipoi-
deo a nivel etmoidal. La RM de la columna dor-
sal revela severa escoliosis dorso lumbar de
concavidad izquierda.
Caso 2. Niño de cuatro años de edad, presen-
ta desde el nacimiento ausencia regional de
grasa subcutánea a nivel de glúteos. Desde los
dos meses de edad presenta crecimiento des-
proporcionado del tronco y tumoraciones en
la región dorsal. Producto de primera gesta-
ción, nace a término por cesárea por disfun-
ción uterina, peso 4 380g, longitud 55cm.
Desarrollo psicomotor adecuado.
Examen físico: Peso 20kg (P95), talla 108cm
(P95), perímetro cefálico 53cm (P90). Se evi-
dencia braquicefalia y exostosis frontal, en
boca paladar alto, y tronco largo en relación a
la talla y al segmento inferior. Se palpa tumo-
R.Yábar, A. Prötzel, G. Sánchez
ración subcutánea blanda en las regiones dor-
sal derecha y lumbar bilateral, ausencia de
panículo adiposo en la región glútea bilateral,
con ausencia del surco interglúteo. Miembros
superiores muy delgados, que contrastan con
la hipertrofia muscular bilateral en miembros
inferiores. Pies anchos con hipertrofia y laxitud
de tejidos blandos, en la cara plantar se apre-
cia la piel de aspecto cerebriforme (Fig. 3).
Fig. 3. Aspecto cerebriforme de plantas.
Aplicación de criterios: Los dos casos presen-
tados cumplen con los tres criterios generales
obligatorios: distribución en mosaico de las
lesiones, curso progresivo y presentación
esporádica. Ambos casos cumplen también
con criterios específicos:
- Nevos del tejido conectivo (patognomóni-
co): La piel de aspecto cerebriforme consti-
tuye un nevo de este tejido en etapa inicial.
- Sobrecrecimiento desproporcionado: El
caso 1 presenta sobre crecimiento de
dedos de pies amorfo y asimétrico. Ambos
presentan hiperostosis en cráneo y eviden-
cia clínica de mégalo-espondilodisplasia.
- Presencia de tumores específicos: El caso 1
presentó un quiste de ovario a la edad de
dos años.
- Desregulación del tejido adiposo: El caso 2
presenta lipomas y ausencia regional de
grasa.
- Fenotipo facial: El caso 1 presenta facies alar-
gada; el caso 2 presenta ptosis palpebral con
leve inclinación de hendiduras palpebrales
hacia abajo.Ambos presentan el puente nasal
plano y la boca entreabierta en reposo.
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007 179
 Síndrome de Proteus
Discusión
El SP pertenece a los síndromes de tumores
hamartomatosos (PHST) ocasionados por el
gen PTEN, que es un gen supresor de tumor,
localizado en el cromosoma 10 (10q 23.31),
cuya mutación está relacionada a diferentes
tipos de cáncer como el de mama, poliposis
colónica, tumores cerebrales, entre otros4.
Aunque las manifestaciones son altamente
variables, el diagnóstico preciso es posible si se
aplican los criterios diagnósticos, si se hace un
seguimiento evolutivo de la enfermedad, y se
utiliza ayuda radiológica e histopatológica
cuando sea necesario5. Se puede confirmar el
diagnóstico mediante exámenes de secuencia-
ción del gen.
El cuadro clínico de SP indica que puede ser
causado por una mutación somática (presente
sólo en algunas líneas celulares somáticas de
modo que sólo los tejidos afectados presentan
la mutación), sin embargo hay datos que sugie-
ren que el 20% de pacientes con SP y 50% de
pacientes con SPL tienen mutaciones del gen
PTEN en línea germinal (en células que dan
origen a los gametos)5-7. Otros estudios no
apoyan estos hallazgos, indicando que PTEN
no juega mayor rol en la etiología de SP5,8. Si no
se detectan mutaciones de PTEN debe consi-
derarse la existencia de otros genes o la rela-
tiva insensibilidad de la técnica utilizada para
detectar la mutación.
El manejo efectivo requiere del conocimiento
de las complicaciones e incluye al genetista,
dermatólogo, ortopedista, cirujano y otros
especialistas; y depende de la evaluación clíni-
ca y del estudio de imágenes9. Debido a obser-
vaciones de mutación en la línea germinal, se
recomienda la búsqueda de neoplasias para
aquellos afectados que presentan la muta-
ción9. Los problemas ortopédicos incluyen
macrodactilia, deformidad de pies, genu valgo,
escoliosis y otros. Usualmente la escoliosis
requiere corrección quirúrgica, a pesar de lo
cual puede darse la progresión de la deformi-
dad10. Las lesiones que comprometen ovarios
y testículos, debido a la alta incidencia de neo-
plasias, deben ser tratadas agresivamente. Las
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lesiones gastrointestinales y renales pueden
tener un manejo más conservador con un fre-
cuente seguimiento. La escisión de lesiones
cutáneas sólo debe realizarse ante la sospecha
de malignidad o ante síntomas como dolor o
deformidad significativos debido al crecimien-
to excesivo y rápido de los tejidos y la ten-
dencia a cicatrices queloides. La evaluación
prequirúrgica debe considerar la valoración de
la reserva de la vía aérea y pulmonar debido a
la relativa alta frecuencia de hipertrofia tonsi-
lar y compromiso pulmonar quístico11.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con12:
- SP-like, son todos aquellos síndromes
semejantes al síndrome de Proteus pero
que no reúnen los criterios diagnósticos
requeridos.
- Displasias hamartomatosas con hemi
hipertrofias, son un grupo de varias enfer-
medades congénitas difíciles de clasificar,
cuando la sintomatología es relativamente
pobre.
- Síndrome de Beckwith Wieddeman, carac-
terizado por hemi hipertrofia corporal.
- Síndrome de Klipell Trenaunay Weber,
caracterizado por un amplio hemangioma
en una de las extremidades, generalmente
de miembro inferior.
Consejo genético. SP es una enfermedad de
presentación esporádica. Como ya se enun-
ció, se postula que la distribución en mosaico
de las lesiones se debe a la acción letal de un
gen que sobrevive por mosaicismo somático
ya que la presencia de la mutación en todo el
cigoto conduce a la muerte en estadio tem-
prano del desarrollo13. Si el afectado presenta
sólo mutación somática, el riesgo de recu-
rrencia en futuros hijos es nulo; si el afectado
presenta la mutación en línea germinal, el
riesgo de recurrencia en hijos sería del 50%
en cada embarazo, ya que se trata de un gen
dominante.
Con la presentación de estos dos casos
demostramos como a través de la aplicación
de criterios clínicos establecidos es posible
realizar el diagnóstico de una entidad génica
rara como es el síndrome de Proteus.

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