Bioética y medicina legal

11.ª Manual CTO

edición
de Medicina y Cirugía
 Bioética
y medicina legal

11.ª Manual CTO

de Medicina y Cirugía
edición

Autor
Benjamín Herreros Ruiz Valdepeñas
Directores de la obra
Juan José Ríos Blanco
Luis Cabeza Osorio
Índice
01. Bases y principios de la bioética........................................... 1
1.1. ¿Qué es la bioética?.......................................................................................... 1
1.2. Principios de la bioética ................................................................................ 1
1.3. Comités de ética.................................................................................................. 2
05. Rechazo a las actuaciones médicas y triaje......18
5.1. Rechazo a las actuaciones médicas.................................................. 18
5.2. Triaje........................................................................................................................... 19

06. Ética de la investigación.................................................................20

02. Capacidad y competencia.............................................................. 3
2.1. Definiciones............................................................................................................. 3
2.2. Procedimiento de valoración de la competencia........................ 4
6.1. Ética de la investigación con seres humanos............................. 20
6.2. Comités de ética para la investigación clínica
y comités de ética de la investigación
con medicamentos......................................................................................... 20

03. Relación clínica............................................................................................... 7

07. Medicina legal...............................................................................................23
3.1. Información y comunicación. La entrevista clínica ................... 7
3.2. Consentimiento informado ......................................................................... 8 7.1. Aspectos medicolegales de la historia clínica............................ 23
3.3. Confidencialidad y secreto médico........................................................ 9 7.2. Violencia y maltrato........................................................................................ 23
7.3. Autopsia judicial y autopsia clínica..................................................... 24

04. Problemas éticos en el final de la vida......................10

Bibliografía..........................................................................................................................26
4.1. Conceptos fundamentales en el final de la vida....................... 10
4.2. Valoración de la pluripatología y de la fragilidad....................... 11
4.3. Limitación del esfuerzo terapéutico
y obstinación terapéutica........................................................................... 14
4.4. Instrucciones previas o voluntades anticipadas ...................... 15
4.5. Enfermo terminal, cuidados paliativos
y sedación paliativa ....................................................................................... 15

IV
 Bases y principios de la bioética

01 ORIENTACIÓN MIR
Deben saberse bien los cuatro principios de bioética, su significado y cómo se aplican en la
práctica clínica. Se ha preguntado varias ocasiones, también en los últimos años.
Es muy sencillo y puede volver a preguntarse. Respecto a los comités, al menos
ha de saberse su función.

1970, como consecuencia de los cuales el Congreso de Estados Unidos

1.1. ¿Qué es la bioética? creó una comisión que publicó, en 1978, el Informe Belmont. Tras éste, T. L.
Beauchamp y J. F. Childress publicaron Principles of Biomedical Ethics,
El complejo modelo pluridisciplinar de atención a la salud actual genera obra en la que aparecen expuestos los principios que debían regir la
numerosos conflictos éticos. Al tener en cuenta en las decisiones los valo- toma de decisiones médicas. Son los conocidos “principios de la bioé-
res de todos los actores implicados, existe inevitablemente disparidad de tica”: respeto a la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia
criterios. Los conflictos que se generan no son meramente técnicos, tam- (Tabla 2). Estos principios se trasladaron de la investigación a la prác-
bién son éticos, porque pueden entrar en conflicto los valores de las per- tica clínica con la finalidad de fundamentar éticamente las acciones, los
sonas o de las instituciones implicadas. En este escenario, es importante deberes y las reglas. En la práctica clínica, los principios se relacionan
que el médico sepa considerar las cuestiones técnicas (hechos médicos) entre sí, colisionando en ocasiones en casos concretos (p. ej., el prin-
y los valores en juego (preferencias de los implicados, principios, normas, cipio de beneficencia con el de autonomía). Para resolver los conflictos
etc.), para poder tomar buenas decisiones. En la actualidad, la bioética se que plantean, es preciso atender a las circunstancias del caso y a las
entiende como una ética práctica aplicada a la biomedicina, que intenta posibles consecuencias de los cursos de acción que se plantean para
resolver de la mejor manera los problemas éticos presentes en biomedi- resolver dichos conflictos.
cina.
Respeto activo a la libertad de elección de la persona,
no sólo absteniéndose de obstaculizarla, sino procurando
La bioética tiene varios campos. Los más relevantes para los médicos son
que se den las condiciones necesarias para practicarla.
la bioética clínica y la ética de la investigación, ámbitos que tienen gran Respeto
Para ejercerla plenamente, el sujeto debe conservar
a la autonomía
relevancia por la importancia de los problemas que abordan. En la Tabla 1 las facultades mentales y tiene que ejercer con libertad
se exponen algunos problemas de ética clínica. su voluntad (sin coerción ni coacción externa).
Se pone en práctica a través del consentimiento informado
Relación médico-paciente Final de la vida Obligación de actuar en beneficio del enfermo, ayudándole
•• Decir la verdad •• Limitación de los esfuerzos a promover sus legítimos intereses. Tras ser informado por
Beneficencia
•• Consentimiento informado terapéuticos el médico, el enfermo decide lo que es bueno para él dentro
•• Capacidad de los pacientes para tomar •• Paciente en coma/estados de las posibles alternativas
decisiones vegetativos persistentes No producir daños intencionadamente y evitar además
•• Rechazo a procedimientos (terapéuticos o permanentes/estado No maleficencia los daños en la medida de lo posible, haciendo en cada
o diagnósticos) de mínima consciencia decisión un balance del riesgo-daño vs beneficio
•• Desacuerdo sobre la decisión a tomar •• Enfermos terminales
(entre profesionales o con los usuarios) (cuidados paliativos) Distribución equitativa entre todos los miembros
•• Rechazo del médico a los procedimientos •• Control del dolor de la sociedad de los recursos sanitarios, de los beneficios
Justicia
(objeción de conciencia) •• Eutanasia/suicidio asistido que ofrece el sistema sanitario y de las cargas precisas
•• Intimidad/confidencialidad/secreto médico •• Diagnóstico de muerte para mantenerlo (p. ej, impuestos)
•• Consejo genético
Tabla 2. Principios de la bioética de Beauchamp y Childress
Inicio de la vida Problemas de justicia
•• Sexualidad •• Distribución de recursos
•• Anticoncepción escasos
Los principios de beneficencia y de no maleficencia obligan a hacer sólo
•• Métodos de reproducción artificial •• Costes sanitarios
•• Aborto •• Conflictos de interés aquello que beneficie al paciente. Si algo no es beneficioso para él, aun-
•• Uso de células madre/terapia génica entre distintas partes que lo solicite, no se le puede dar, porque en medicina no se puede pro-
•• Triaje (UCI, diálisis, ducir un daño intencional. Por este motivo, las prácticas no validadas
emergencias, trasplantes...)
científicamente (como las pseudoterapias) son ajenas a la ciencia y a la
Tabla 1. Problemas frecuentes de ética clínica profesión médica.

1.2. Principios de la bioética (MIR 18-19, Recuerda

205; MIR 18-19, 219; MIR 16-17, 222; MIR 14-15, 136; MIR 12-13, 185)
Los principios de la bioética son: respeto a la autonomía, beneficencia,
Los principios de la bioética se formularon a raíz de los escándalos públi- no maleficencia y justicia.
cos que la investigación con seres humanos suscitó en la década de

1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

CEAS y los CEIC deben ser multidisciplinares y plurales, y han de tener una
1.3. Comités de ética metodología de trabajo que facilite deliberaciones abiertas y participativas.

Existen dos tipos de comités de ética en medicina:

•• Comités de ética para la asistencia sanitaria (CEAS). Asesoran, Recuerda
median, apoyan y hacen recomendaciones sobre los aspectos y con-
flictos éticos de la asistencia sanitaria. Por tanto, pretenden esclarecer Los comités de ética para la asistencia sanitaria (CEAS) asesoran, me-
dian, apoyan y hacen recomendaciones sobre los aspectos y conflictos
las dudas éticas que surgen de la actividad clínica diaria y, sobre todo,
éticos de la asistencia sanitaria. Los comités de ética para la investiga-
ayudar a tomar las mejores decisiones. Sus principales funciones son ción clínica (CEIC) y los de investigación con medicamentos (CEIm) revi-
las siguientes: san y autorizan la investigación con seres humanos.
-- Formación en bioética en la institución donde están radicados.
-- Asesoramiento ante conflictos éticos a los profesionales de la
institución (y a los usuarios del centro). Preguntas
-- Elaboración de recomendaciones ante conflictos éticos que sean MIR MIR 18-19, 205, 219
MIR 16-17, 222, 188
reiterados en la institución. Estas recomendaciones pueden for- MIR 14-15, 136
mularse a través de protocolos o directrices, y se elaboran para MIR 12-13, 185
facilitar la toma de decisiones cotidianas cuando aparezca el pro-
blema ético.
•• Comités de ética para la investigación clínica (CEIC) o comités de Ideas
ética de la investigación con medicamentos (CEIm). Revisan y autori-
zan los protocolos de investigación con seres humanos. Cl ave
Ambos comités nacieron porque la complejidad de la medicina contempo-  La bioética es una ética aplicada a la medicina que trata problemas
ránea hizo necesaria la regulación de los aspectos éticos más complejos de
de la relación médico-paciente, problemas del inicio o del final de la
la clínica y de la investigación, ya que con frecuencia el clínico, ante un con-
vida, problemas de justicia y problemas éticos derivados de la inves-
flicto ético, no posee las herramientas necesarias para tomar una buena
tigación con seres humanos.
decisión. Pero además, estos comités procuran mejorar la calidad asisten-
cial (los CEAS) y la calidad de la investigación (los CEIC). Por todo ello, los

2

02
2.1. Definiciones (Tabla 1)
(MIR 15-16, 188; MIR 11-12, 128)
La capacidad de obrar de derecho o legal es un concepto jurídico. Es la
aptitud para realizar derechos y asumir obligaciones sin autorización de
otro. En general, en España se adquiere a los 18 años, aunque en el ámbito
sanitario se logra a los 16. Para adquirir capacidad de obrar se combinan
dos aspectos: edad y madurez (las habilidades cognoscitivas y volitivas que
permiten el autogobierno). La capacidad legal admite grados (carece de ella
el recién nacido, la tiene limitada el menor de edad y la disfruta plenamente
el mayor de edad) y modificaciones, ya que, alcanzada la mayoría de edad,
se puede privar de ella por resolución judicial (incapacitación judicial),
por ejemplo ante una demencia evolucionada. La incapacitación puede ser
total o parcial para determinadas áreas (gestiones jurídico-administrativas,
aspectos médicos, derecho al voto…), y es el juez quien decide, en virtud de
los informes clínicos y forenses, qué incapacitación se aplica y el régimen de
tutela. El tutor legal será el responsable de tomar las decisiones que atañen
al ámbito de incapacitación.
La capacidad de obrar de hecho, capacidad natural o competencia es un
concepto clínico. Hace referencia a las aptitudes de un paciente para ejercer
su autonomía y poder tomar decisiones. No es un concepto genérico: la
competencia va ligada a la decisión concreta que se tiene que tomar, y atañe
al proceso de comprensión de la información, apreciación de las consecuen-
cias de las opciones y asunción de la decisión. Si el paciente es competente,
podrá tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente con su
escala de valores. Los pacientes, de acuerdo con su capacidad cognitiva (con
su competencia), tienen derecho a conocer la información disponible res-
pecto a cualquier actuación en el ámbito de su salud; y será el médico res-
ponsable del paciente quien garantice el cumplimiento de dicho derecho.
Aunque una persona tenga reducida la competencia, debe ser informada y
Capacidad
Sinónimos •• Capacidad de obrar
•• Capacidad legal o de derecho
Estatus Estatus legal: si no se posee, el paciente está incapacitado legalmente
Graduación Puede graduarse:
•• Posibilidad de incapacitación parcial (según sentencia judicial)
•• El juez determinará el tutor para la parcela en la que el paciente
está incapacitado
Tabla 1. Diferencia entre capacidad y competencia
3
Capacidad y competencia
ORIENTACIÓN MIR
Tema de importancia media. Se pregunta muchas veces en forma de casos prácticos. Además
de conocer qué es la capacidad (capacidad de obrar) y la competencia (capacidad de hecho),
se debe saber cómo se valora la competencia en un caso clínico.
se la debe hacer partícipe de la toma de decisiones. Los médicos, por tanto,
están obligados a dar al paciente toda la información relevante sobre su pro-
blema clínico. La información clínica formará parte de todas las actuaciones
asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma compren-
sible y adecuada a sus necesidades. En la práctica clínica, es habitual utilizar
los términos “capacidad” para referirse a la competencia (a la capacidad de
obrar de hecho) e “incapacidad” para referirse a la incompetencia. Una per-
sona puede tener capacidad legal (p. ej., un varón alcohólico de 50 años que
no ha sido incapacitado), pero ser incompetente para tomar una decisión
concreta (siguiendo el ejemplo, si el alcohólico tiene una neumonía y quiere
marcharse de alta en pleno delirium: legalmente no está incapacitado, pero
en ese momento no puede tomar esa decisión).
La doctrina del menor maduro se usa para designar a los menores de
edad (menores de 16 años en general y de 18 años para decisiones que
pueden afectar gravemente a la salud del menor) que poseen un grado
de madurez psicológica suficiente y apropiado para comprender, valo-
rar e implicarse activamente en la toma de decisiones respecto a su
salud. Si existe reconocimiento legal, se dice que el menor está emanci-
pado. Según el Código Civil, la emancipación de un menor tiene lugar:
1) cuando se alcanza la mayoría edad; 2) por concesión de los que ejerzan
la patria potestad (tutores o quien corresponda); y 3) por concesión judicial.
La emancipación habilita al menor para regir su persona y bienes como si
fuera mayor. Si un médico considera que un menor de edad es suficiente-
mente maduro para la decisión que hay que tomar y la decisión es relevante,
antes de dejarle decidir es conveniente poner el caso en conocimiento de la
autoridad judicial para que se determine si realmente el menor es maduro
para la decisión que hay que tomar (y si se le emancipa para tomar decisio-
nes sanitarias). En los mayores de edad, se presupone que los pacientes son
competentes y autónomos para tomar decisiones; pero en los menores, la
competencia (madurez para tomar una decisión concreta) tiene que demos-
trarse antes de que se les permita ejercer la capacidad para decidir.
Competencia
•• Capacidad de hecho
•• En la práctica clínica muchas veces se la denomina sencillamente
“capacidad”, pero no debe confundirse con “capacidad de obrar”
Depende de si se poseen las condiciones en ese momento para tomar
una decisión concreta. Depende de su:
•• Nivel de comprensión
•• Nivel de razonamiento
•• Capacidad para tomar una decisión
Puede graduarse:
•• Depende de la situación en la que se encuentra el paciente y del tipo
de decisión que hay que tomar
•• Mayor o menor nivel de competencia
•• Existen escalas y herramientas validadas para su graduación
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•• Valoración clínica sistemática. Evalúa estos criterios o habilidades

2.2. Procedimiento de valoración intelectuales mediante una serie de preguntas (Tabla 3).
•• Entrevista clínica estructurada. Analiza los criterios de la competencia
de la competencia (MIR 17-18, 195; MIR 15-16, 180) a través de una puntuación, y proporciona una evaluación más exhaus-
tiva. Aunque existe un gran número de test, el más utilizado y sobre el
En medicina, es habitual enfrentarse a situaciones en las que el paciente que hay más evidencia es el MacArthur Competence Asessment Test
(capacitado o incapacitado legalmente) no es competente para tomar una (M-CAT), validado para medicina asistencial y en investigación.
decisión específica. En estos casos, se debe realizar una evaluación estructu-
rada de la valoración de la competencia/madurez, que corresponde al médico 1. Comprensión de la información médica relevante
responsable. Los pasos, que se desarrollan a continuación, son los siguientes: Paciente Debe ser capaz de captar el significado fundamental
1. Reconocer las situaciones que requieren una valoración de la compe- de la información prestada por el médico
tencia. Médico Debe indicar al paciente que parafrasee la información que
2. Evaluación completa de la competencia. le ha dado en lo referente a su situación médica y al tratamiento
3. Correlacionar el grado de competencia con la complejidad de la deci- Preguntas Indicar al paciente que exprese con sus propias palabras
sión que se ha de tomar. para la información que le ha revelado su médico:
4. Intentar mejorar la competencia del paciente. valoración •• ¿Qué sabe acerca de la enfermedad que padece
clínica en este momento?
5. Establecer quién toma la decisión. •• ¿Cuáles son las opciones que existen para manejar
su situación?
•• ¿Qué sabe sobre los beneficios que el tratamiento propuesto
Recuerda puede producirle y la probabilidad de que sea eficaz?
•• ¿Cuáles son los riesgos del tratamiento y la probabilidad
La valoración de la competencia/madurez corresponde al médico res- de que produzca efectos adversos o de que se obtengan
ponsable. malos resultados?
•• ¿Qué pasaría con su enfermedad si no se hace nada?
•• ¿Cuáles son las alternativas al mejor tratamiento propuesto,
sus riesgos y beneficios?
2. Entender la situación y sus consecuencias
Primer paso.
Paciente Debe ser capaz de valorar su condición médica, así como las
Reconocer las situaciones que requieren consecuencias de las opciones de tratamiento propuestas
una valoración de la competencia Médico Debe alentar al paciente para que describa su estado de salud,
lo que piensa de los tratamientos propuestos y de los resultados
de las posibles opciones de tratamiento
Es esencial identificar en qué tipo de pacientes debe sospecharse que la
competencia está disminuida y, por tanto, en quiénes debe ser evaluada Preguntas •• ¿Qué es lo que cree que está fallando en su salud ahora?
para •• ¿Cree que necesita algún tipo de tratamiento?
(Tabla 2). Fundamentalmente, se trata de dos tipos de pacientes: valoración •• ¿Cuál sería el mejor tratamiento para usted?
•• Pacientes que toman decisiones poco racionales. clínica •• ¿Piensa que el tratamiento o la intervención concreta
•• Pacientes que presentan datos clínicos que hacen sospechar una alte- propuesta es el mejor tratamiento para usted? ¿Puede explicar
por qué sí o por qué no?
ración cognitiva.
•• ¿Qué piensa realmente sobre lo que le sucederá si acepta
el tratamiento? ¿Y si no lo acepta?
Situaciones que requieren evaluación de la capacidad •• ¿Por qué piensa que su médico le ha recomendado
1. Rechazo de un procedimiento indicado sin que se expliquen los motivos ese tratamiento?
con claridad, cuando no están dispuestos a discutir ni argumentar las razones
3. Razonar sobre las opciones de tratamiento
o si éstas son excesivamente irracionales
2. Aceptación de procedimientos invasivos de forma llamativamente rápida Paciente Debe entrar en un proceso racional de manipulación
y sin una aparente valoración de los riesgos y beneficios de la información relevante
3. Cambios bruscos en el estado mental por trastornos físicos agudos (hipoxia, Médico Debe invitar al paciente a comparar las opciones de tratamiento
infección, trastornos metabólicos, vasculares, medicación, etc.), psiquiátricos y sus consecuencias, a la vez que le ofrece razones para
o neurológicos la selección de la mejor opción
4. Existencia de algún factor de riesgo para producir incapacidad transitoria:
enfermedad neurológica o psiquiátrica, barreras culturales o idiomáticas, Preguntas •• En qué se basa para decidir aceptar o rechazar
edades límite (menores de 18 años o mayores de 85 años) para la recomendación del tratamiento?
valoración •• ¿Qué le hace pensar que la información elegida por usted
Tabla 2. Situaciones que requieren evaluación de la capacidad clínica en contra de la recomendación médica es mejor que dicha
recomendación?
4. Comunicar y expresar una elección de forma clara
Segundo paso.
Paciente Debe elegir de forma clara una opción de tratamiento
Evaluación completa de la competencia
Médico Debe preguntar al paciente cuál es su decisión de tratamiento
elegida
La evaluación se puede realizar de dos formas, ambas fiables y comparables Preguntas •• ¿Ha decidido cuál es la opción médica mejor para usted
al juicio de un experto, pues permiten evaluar los criterios esenciales de para en estos momentos?
valoración •• ¿Podría indicar cuál es esa decisión?
la competencia (compresión de la información, apreciación de las conse- clínica
cuencias, capacidad de razonamiento, capacidad para elegir una opción y
Tabla 3. Entrevista clínica para valorar la competencia
habilidad para la comunicar la elección):

4

Recuerda
Una vez identificado aquel paciente que requiere una valoración más
completa de la competencia, se puede proceder de dos maneras: en-
trevista clínica directa o herramienta para valoración formal de la capa-
cidad (test de valoración de la capacidad).
Tercer paso.
Correlacionar el grado de competencia
con la complejidad de la decisión
que se ha de tomar
Evaluada la competencia por uno de los métodos expuestos, el médico
tiene que aplicar dicha evaluación a la decisión que se tiene que tomar, para
estimar si el paciente realmente puede tomar la decisión de forma autó-
noma. Para que el paciente pueda decidir, su grado de competencia debe
ser acorde a la complejidad y riesgos del procedimiento propuesto. Pueden
plantearse las siguientes posibilidades:
•• Paciente con la competencia intacta. Se le debe considerar autónomo.
•• Paciente con la competencia seriamente afectada. El paciente no es
autónomo y se tiene que pasar a una decisión por sustitución.
•• Paciente con la competencia levemente afectada. Se considerará
su decisión cuando acepta una propuesta con balance riesgo-bene-
ficio positivo o si rechaza una opción con riesgo-beneficio desfavo-
rable. Si el balance riesgo-beneficio es intermedio (o desfavorable) y
existen dudas sobre la competencia, es recomendable solicitar una
segunda opinión a un especialista en la valoración de la competencia
(psiquiatra).
Cuarto paso.
Intentar mejorar la competencia del paciente
En determinados casos, los pacientes tienen una pérdida transitoria de la
competencia, generalmente por problemas agudos (p. ej., por un síndrome
confusional agudo). Si el procedimiento permite retrasar la decisión (una
colonoscopia para una anemia ferropénica), es aconsejable intentar mejo-
rar, en la medida de lo posible, la competencia, para incorporar cuanto
antes al paciente a la toma de decisiones. En estos casos, se debe evaluar la
competencia periódicamente.
Quinto paso.
Establecer quién toma la decisión
Si el paciente es competente para tomar la decisión, se le dejará decidir. Si no
es así, entran en juego las decisiones de sustitución. El consentimiento por
representación será siempre en favor del paciente y respetando sus valores.
Aunque el paciente no sea competente y se tenga que tomar una decisión
por sustitución, deberá participar, en la medida de lo posible, en la toma de
decisiones, por lo que debe ser informado sobre el procedimiento, se tienen
que escuchar sus preferencias y ser respetadas en la mayor medida posible.
Las decisiones por sustitución se establecen en el siguiente orden:
1. Lo que el paciente hubiera establecido a través de un testamento vital
(instrucciones previas o voluntades anticipadas).
2. Lo que decidan los representantes: tutor legal, si lo hay; si no lo hay,
los allegados más cercanos, en virtud de los deseos expresados previa-
5
02. Capacidad y competencia | BL
mente por el paciente. Si éstos no se conocen, deberán tomar la deci-
sión atendiendo al mayor beneficio para la vida o salud del paciente.
3. Si los representantes toman una decisión contraria a su mayor bene-
ficio, los facultativos deben proteger los intereses del paciente, y
ponerlo en conocimiento de la autoridad judicial, salvo que, por razo-
nes de urgencia, no fuera posible recabar la autorización judicial, en
cuyo caso se adoptarán las medidas necesarias para salvaguardar la
vida o salud del paciente.
4. Si no hay representante, el médico responsable debe tomar la decisión
buscando el mayor beneficio para el paciente.
En casos dudosos o especialmente conflictivos, es aconsejable consultar al
comité de ética para la asistencia sanitaria del centro, ya que dicho orga-
nismo puede asesorar sobre cuál es la mejor manera de buscar el mayor
beneficio para el paciente.
Recuerda
Si tras la valoración, el paciente se considera competente para la deci-
sión que hay que tomar, se le dejará decidir. Si no se le considera com-
petente, se debe seguir el siguiente orden:
1. Lo que el paciente hubiera establecido a través de un testamento
vital (instrucciones previas o voluntades anticipadas).
2. Decisión de los representantes según los deseos expresados por el pa-
ciente; si no los conocen, buscarán el mayor beneficio para el paciente.
3. Si la decisión por sustitución fuera contraria al mayor beneficio para
el paciente, ponerlo en conocimiento de la autoridad judicial; ante
una emergencia, salvaguardar la salud del paciente.
4. Si no hay representante, buscar el mayor beneficio para el paciente.
En la Tabla 4 se exponen de forma resumida los cinco pasos del procedi-
miento de valoración de la competencia.
Valoración de la competencia
1. Reconocer las situaciones que requieren una valoración de la competencia
2. Evaluación completa de la competencia. Opciones:
-- Valoración clínica sistemática
-- Entrevista clínica estructurada (test sobre la competencia)
3. Correlacionar el grado de competencia con la complejidad de la decisión
que se ha de tomar:
-- Competencia intacta (paciente autónomo): podría aceptar decisiones
con dudosa relación riesgo-beneficio o rechazar procedimientos
con una relación beneficio-riesgo favorable
-- Competencia seriamente afectada (paciente no autónomo): decisión
por sustitución
-- Competencia levemente afectada (autonomía reducida):
ʯʯ Se considerará su decisión si ésta le producirá el mayor beneficio
ʯʯ Si su decisión no le producirá el mayor beneficio: plantear una segunda
opinión de un especialista en la valoración de la competencia (psiquiatra)
4. Intentar mejorar la competencia del paciente (previamente a la decisión
por sustitución):
-- Pacientes con alteración transitoria/aguda de la competencia
5. Establecer quién toma la decisión:
-- Paciente competente: el paciente decide
-- Paciente incompetente; decisiones de sustitución (consentimiento
por representación):
ʯʯ Instrucciones previas
ʯʯ Decisión de los representantes según los deseos expresados
por el paciente; si no los conocen, buscarán el mayor beneficio
ʯʯ Decisión por sustitución contraria al mayor beneficio para el paciente:
ponerlo en conocimiento de la autoridad judicial; ante una emergencia,
salvaguardar la salud del paciente
ʯʯ Si no hay representante: buscar el mayor beneficio para el paciente
Tabla 4. Pasos que se han de seguir en la valoración de la competencia
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Preguntas
MIR MIR 17-18, 195
MIR 15-16, 180, 188
MIR 11-12, 128

Ideas

Cl ave
 L a capacidad (capacidad de obrar) es un término jurídico. No es uni- En la práctica clínica, es habitual que, cuando se habla de competencia,
forme y admite graduaciones. Puede limitarse, parcial o totalmente, en se utilice el término capacidad.
caso de incapacitación.
 E n medicina, es habitual enfrentarse a situaciones en las que el paciente
 L a competencia (capacidad de hecho) hace referencia a la aptitud psi- (capacitado o incapacitado legalmente) no es competente para tomar
cológica de un paciente para ejercer su autonomía personal y tomar sus una decisión específica.
propias decisiones sanitarias. Se refiere a una situación clínica concreta.

6

03
El médico debe cuidar con detalle la relación con los pacientes, ya que se
encuentran habitualmente en situación de vulnerabilidad y en asimetría
respecto al profesional sanitario. Por ello, las habilidades de comunicación
constituyen uno de los elementos esenciales en la competencia clínica del
profesional sanitario. El medio central de comunicación en la práctica clínica
es la entrevista clínica, a través de la cual se debe crear una buena relación
médico-paciente. En la entrevista clínica, el profesional debe aplicar tanto
sus conocimientos técnicos como su humanidad, para atender lo mejor
posible las necesidades de información del paciente.
3.1. Información y comunicación.
La entrevista clínica
(MIR 18-19, 220; MIR 16-17, 217; MIR 16-17, 223; MIR 16-17, 224; MIR
15-16, 179; MIR 15-16, 182; MIR 15-16, 183; MIR 15-16, 187; MIR 14-15,
133; MIR 11-12, 131; MIR 10-11, 126)
En el ámbito de la relación clínica, se entiende por información cualquier
dato sobre un tema específico que permita a una persona adquirir o ampliar
su conocimiento sobre su salud, la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla
o recuperarla. Se ha distinguido entre:
•• Información clínica. La responsabilidad de la misma corresponde a los
diferentes profesionales que atiendan al paciente durante el proceso
asistencial o que le apliquen una técnica o procedimiento concreto
(médico, psicólogo, enfermero, entre otros).
•• Información médica. Concepto menos amplio y que se integra en la
historia clínica médica.
Los pacientes tienen derecho a conocer toda la información disponible res-
pecto a cualquier actuación en el ámbito de su salud y será el médico res-
ponsable del paciente quien garantice el cumplimiento de dicho derecho.
Los médicos, por tanto, están obligados a dar al paciente toda la informa-
ción relevante sobre su problema clínico, adaptando la información según
su capacidad de comprensión. La información clínica formará parte de todas
las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de
forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar
decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
Como regla general, la información se proporcionará verbalmente, dejando
constancia en la historia clínica de la finalidad y de la naturaleza de cada
intervención. De este modo, el paciente informado puede ejercer los dere-
chos que tiene reconocidos como usuario de cualquier servicio sanitario.
Hay que señalar que existe el derecho a que se respete la voluntad del
paciente de no ser informado.
Para comunicar a los pacientes la información, los médicos disponen de una
herramienta, la entrevista clínica. El cometido principal de ésta es comunicar
7
Relación clínica
ORIENTACIÓN MIR
Se trata del tema más preguntado de bioética. Es fundamental saber las bases
de la relación y, sobre todo, cómo se realiza una adecuada entrevista clínica.
Del consentimiento informado, hay que conocer, sobre todo, sus límites: cuándo
el consentimiento se realiza por representación o se puede actuar sin consentimiento.
al paciente toda la información clínica que requiera, tanto para conocer su
patología como para que pueda tomar las decisiones. El médico no debe
olvidar que, cuando habla con un paciente, debe atender las necesidades
que tenga de información. Es el paciente quien tiene que tomar las deci-
siones sobre su salud en virtud de la información transmitida en la entre-
vista clínica. Por otro lado, una comunicación adecuada con los pacientes
tiene consecuencias positivas: refuerza la confianza en el médico, mejora
la propia relación clínica y repercute positivamente en la adherencia a las
prescripciones realizadas.
Recuerda
Una adecuada comunicación con los pacientes mejora la confianza del
paciente en el médico, lo que repercute positivamente en su adheren-
cia a los tratamientos.
Si el objetivo principal de la entrevista clínica es atender la necesidad de
información del paciente, es fundamental que el médico entienda al
paciente, sus dudas y necesidades. Por tanto, una entrevista clínica es eficaz:
•• Si el médico y el paciente se comprenden mutuamente.
•• Si el paciente cubre las necesidades que tiene de información.
A continuación, se exponen algunos pasos y herramientas para que la entre-
vista clínica sea eficaz:
1. Objetivo. En primer lugar, el médico debe conocer cuál es el obje-
tivo de la entrevista, que puede ser obtener datos clínicos (entrevista
semiológica), informar sobre resultados o prescribir (entrevista infor-
mativa y/o prescriptiva), intentar cambiar hábitos y actitudes (entre-
vista motivacional). También puede suceder que el contenido de la
entrevista ya esté determinado, por ejemplo realizar una cura (entre-
vista operativa).
2. Ambiente. Es conveniente crear, en la medida de lo posible, un
ambiente de confianza y cercanía, para que la comunicación sea
fluida. El médico, aunque debe ser quien conduzca la entrevista,
tiene que dejar que el paciente se exprese con soltura y libertad.
En este sentido, se debe cuidar tanto el lenguaje verbal como el no
verbal.
3. Veracidad. La información debe ser verídica. Esto facilita la comunica-
ción y una relación de mutua confianza, sin olvidar que la información
clínica pertenece al paciente y es un derecho suyo disponer de ella.
4. Escucha activa. La comunicación del médico con el paciente y con la
familia debe basarse en la escucha activa. No debe haber actitudes
pasivas o indiferentes.
5. Adaptación. La información se debe adaptar a las características del
paciente (de acuerdo con su capacidad de comprensión), evitando un
lenguaje excesivamente técnico. Una relación clínica basada en una
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

información verídica y adaptada facilita el establecimiento de una rela-

ción de mutua confianza.
6. Empatía y asertividad. El médico debe mostrar al enfermo que lo
comprende (empatía), sin que esto le impida ser firme respecto a lo
que quiere comunicar y mostrarse a la vez seguro (asertividad).
7. Situaciones graves y complejas. Ante ellas, el paciente y la familia
quieren saber que los médicos dominan lo que tienen que hacer y
que poseen las habilidades para hacerlo, pero lo más importante en
estos casos, lo que esperan del profesional, es sobre todo que mues-
tre empatía y compasión. Tanto el enfermo como la familia quieren
sentirse comprendidos y que se van a tener en cuenta sus deseos en
la toma de decisiones.
8. Comunicación de malas noticias. Si hay que dar una mala noticia, la
información deberá graduarse, para que el paciente y la familia pue-
dan entenderla e ir aclarando las dudas que les vayan surgiendo.
9. Verificación. Tras informar al paciente, el profesional debe verificar
que el paciente ha comprendido correctamente la información. La
mejor manera de hacerlo es pidiéndole que explique lo que ha enten-
dido, para comprobar que se ha hecho una idea realista de lo que se
ha explicado.
10. Límites. Por último, hay que señalar que la relación clínica tiene tam-
bién unos límites. Por un lado, el ambiente de confianza no debe con-
fundirse con el mero “amiguismo” o “colegueo”. Es importante que el
paciente note que está hablando con un profesional competente en
quien puede confiar. Por otro lado, hay que recordar que la relación
clínica es asimétrica. Es una relación de ayuda en donde uno de los
dos (el paciente) se encuentra en situación de necesidad y muchas
veces de vulnerabilidad. Por ello, hay que evitar que la relación profe-
sional se convierta en una relación excesivamente íntima o afectiva. Se
debe procurar alcanzar un equilibrio: ni ser distante, ni llevar la rela-
ción al terreno personal, equilibro que facilita que se establezca una
adecuada relación de confianza.
Recuerda
La información debe ser verídica.
3.2. Consentimiento informado
(MIR 17-18, 196; MIR 16-17, 218; MIR 16-17, 221; MIR 15-16, 181;
MIR 10-11, 125)
El consentimiento informado es el acto de elección libre y sin coacción rea-
lizado por una persona dotada de capacidad y bien informada. Para que
se produzca el consentimiento informado, se ha de establecer un proceso
comunicativo y deliberativo entre el profesional sanitario y el paciente, en
el que ambos toman conjuntamente las decisiones sobre la manera más
adecuada de abordar el problema concreto de salud. El derecho al consen-
timiento informado obliga a los profesionales a informar al paciente de todo
aquello que pueda ser relevante en su proceso de toma de decisiones. Tras
ello, para que el paciente pueda elegir, debe ejercer su voluntad en libertad
y en pleno uso de sus facultades mentales. No obstante, el consentimiento
informado tiene sus límites y excepciones (en las situaciones expuestas en la
Tabla 1, se podría actuar sin el consentimiento del paciente).
Como norma general, el consentimiento informado es verbal. En ocasiones,
para mejorar la calidad de la información, además de la información verbal
se utiliza un formulario escrito de consentimiento informado. Estos formu-
larios escritos deben tener como finalidad informar mejor al paciente y no
buscar la protección jurídica de los profesionales. Los formularios escritos
de consentimiento informado no pueden suplantar en ningún caso el pro-
ceso de información verbal. Se suministrará el consentimiento por escrito
al paciente (o a los representantes, en los casos que sea pertinente) en las
siguientes situaciones: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósti-

Artículo 9 de la Ley 41/2002 de Autonomía del paciente

(Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación)
1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas
del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente,
sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención

2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización. Si las circunstancias lo permiten,
se consultará a sus familiares o a las personas vinculadas

3. Se otorgará el consentimiento por representación:

a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia. Si el paciente carece de representante legal,
el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas
b) Cuando el paciente tenga la capacidad modificada judicialmente
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz, intelectual ni emocionalmente, de comprender el alcance de la intervención. El consentimiento lo dará
el representante legal, después de haber escuchado su opinión

4. Cuando se trate de menores emancipados o mayores de 16 años. No obstante, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor,
según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo

5. La práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad.
Para la interrupción voluntaria del embarazo de menores de edad, o personas con capacidad modificada judicialmente, será preciso, además de su manifestación de
voluntad, el consentimiento expreso de sus representantes legales. En casos de esterilización se requiere autorización judicial, no estando facultado para dar
el consentimiento el representante legal

6. En los casos en los que el consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o las personas vinculadas, la decisión deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor
beneficio para la vida o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean contrarias a dichos intereses deberán ponerse en conocimiento de la autoridad judicial,
directamente o a través del Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente, salvo que, por razones de urgencia, no fuera posible recabar la autorización
judicial, en cuyo caso los profesionales sanitarios adoptarán las medidas necesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente, amparados por las causas de justificación
de cumplimiento de un deber y de estado de necesidad

Tabla 1. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación (artículo 9 de la Ley 41/2002 de Autonomía del paciente)

8

cos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que
suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión nega-
tiva sobre la salud del paciente.
Recuerda
Como norma general, el consentimiento informado es verbal. En oca-
siones, para mejorar la calidad de la información, se adjunta, además
de la información verbal, un formulario escrito de consentimiento in-
formado.
Recuerda
Se suministrará consentimiento por escrito en: intervención quirúrgi-
ca, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general,
aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de
notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
3.3. Confidencialidad
y secreto médico
En este apartado, hay que referirse a los siguientes conceptos:
•• Intimidad. Espacio reservado de la realidad física, psíquica, espiritual
y social en el que se protege lo más valioso que se tiene; aquello que
se quiere guardar para uno mismo y aquello que uno elija. El derecho
Ideas
C l ave
 El médico no debe olvidar que cuando habla con un paciente está aten-
diendo las necesidades que tiene de información.
 Para que la entrevista clínica sea eficaz, se debe tener claro cuál es el
objetivo de la misma.
 Crear un ambiente de confianza, cuidando tanto el lenguaje verbal
como el no verbal, mejora la comunicación con los pacientes.
 La comunicación del médico con el enfermo y con la familia debe ba-
sarse en la escucha activa y la información se debe adaptar a las carac-
terísticas del paciente.
 El médico debe mostrar con el paciente empatía y asertividad. Ante si-
tuaciones graves y complejas, se ha de mostrar especialmente la em-
patía y, además, compasión. Tanto el enfermo como la familia quieren
9
03. Relación clínica | BL
personal a la intimidad conforma una de las bases sobre las que se
asientan los demás derechos individuales: el derecho a la libertad de
expresión, a la autonomía...
•• Confidencialidad. En la relación clínica, el paciente expone al profe-
sional voluntariamente su intimidad, en una situación de particular
vulnerabilidad y con la necesidad de establecer una relación de con-
fianza. La confianza no es sólo una característica deseable de la prác-
tica clínica, sino un requisito para establecer una apropiada relación
clínica. Esta relación de asimetría genera en el profesional una obliga-
ción de confidencialidad, entendida como la asunción de la privacidad
de la información personal entregada por el paciente y la obligación de
su protección frente a posible divulgación.
•• Secreto profesional. Compromiso de no revelar la información obte-
nida en la relación clínica. El secreto es el medio a través del cual el
médico mantiene la reserva y la confidencialidad de todo aquello que
el paciente le haya revelado y confiado, y que tenga relación con la
salud y la intimidad. Así, el derecho del enfermo a la intimidad genera
la obligación de confidencialidad en el profesional sanitario, mante-
nida bajo la forma de secreto médico.
Preguntas
MIR MIR 18-19, 220
MIR 17-18, 196
MIR 16-17, 217, 218, 221, 223, 224
MIR 15-16, 179, 181, 182, 183, 187
MIR 14-15, 133
MIR 11-12, 131
MIR 10-11, 125, 126
sentirse comprendidos y que se van a tener en cuenta sus deseos en la
toma de decisiones.
 Si hay que dar una mala noticia, la información deberá graduarse.
 Tras informar al paciente, el profesional debe verificar que el paciente ha
comprendido correctamente la información.
 Es importante mantener ciertos límites profesionales con los pacientes,
evitando que la relación profesional se convierta en una relación íntima,
afectiva o de mero amiguismo. Se debe procurar alcanzar un equilibrio
que facilite una adecuada relación de confianza.
 El consentimiento informado es el acto de elección libre y sin coacción
realizado por una persona dotada de capacidad y bien informada.

04
4.1. Conceptos fundamentales
en el final de la vida (MIR 15-16, 186)
Se exponen, seguidamente, los principales conceptos relacionados, en el
contexto de la bioética, con el final de la vida.
Limitación de los esfuerzos terapéuticos
La limitación de los esfuerzos terapéuticos (LET) (llamada en ocasiones
adecuación de medidas terapéuticas y, en cuidados intensivos, limitación
del soporte vital) consiste en no aplicar medidas desproporcionadas para
la finalidad terapéutica que se plantea (fundamentalmente curar, mejorar
o aliviar) en un paciente con mal pronóstico vital y/o con mala calidad de vida.
Se entiende por medida desproporcionada aquélla con un balance inade-
cuado entre los costes-cargas y los beneficios para el paciente. Una medida
desproporcionada no ofrecería un beneficio relevante al paciente y le produ-
ciría un daño o carga “proporcionalmente” superior. Con la LET se pretende
que la medicina no produzca más daño que beneficio, lo que estaría en contra
del objetivo principal de la medicina. El término LET, aunque es el más reco-
nocido, no es del todo apropiado, porque la “limitación” también abarca pro-
cedimientos diagnósticos, no sólo terapéuticos. En ocasiones, se ha asociado
también al concepto de LET la no aplicación de “medidas extraordinarias”,
pero este término (ordinario/extraordinario) es poco concreto y ambiguo: se
ha propuesto como medida extraordinaria aquélla escasa, poco disponible,
de elevado coste, invasiva, de alto riesgo o que requiera una tecnología com-
pleja. El hecho de que sea extraordinaria no aclara si la medida se debe limitar.
La LET estará indicada si dicha medida es desproporcionada (si produce más
daño que beneficio), no porque sea una técnica invasiva o excepcional.
Recuerda
La limitación de los esfuerzos terapéuticos (LET) consiste en no apli-
car medidas desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se
plantea en un paciente con mal pronóstico vital y/o con mala calidad
de vida. Una medida desproporcionada no ofrecería un beneficio rele-
vante al paciente y le produciría un daño o carga “proporcionalmente”
superiores.
Obstinación profesional
La obstinación profesional (sinónimos: distanasia, ensañamiento terapéu-
tico, encarnizamiento terapéutico) es el intento de prolongar la vida de un
paciente mediante medios (diagnósticos o terapéuticos) desproporciona-
dos para el objetivo perseguido con el enfermo (curar, mejorar o aliviar), en
10
Problemas éticos en el final de la vida
ORIENTACIÓN MIR
Tema muy amplio. Las preguntas suelen plantearse en forma de casos clínicos. Para poder
responder a los casos, se deben conocer los conceptos de limitación de los esfuerzos
terapéuticos, obstinación profesional; y saber qué son las instrucciones previas o voluntades
anticipadas, y, sobre todo (posiblemente lo más importante), los cuidados paliativos
(cuándo se aplican y, especialmente, el concepto e indicación de la sedación paliativa).
La valoración de la pluripatología, de la fragilidad y de la terminalidad constituyen un tema
complejo sobre el que se ha preguntado y se puede volver a preguntar en próximos años.
un paciente con mal pronóstico vital y/o con mala calidad de vida. Por tanto,
la obstinación profesional llevaría a la prolongación exagerada y con medios
artificiales del sufrimiento, la agonía o el proceso de muerte del paciente.
En cierta medida, es lo opuesto a la LET.
Recuerda
La obstinación profesional es el intento de prolongar la vida de un pa-
ciente mediante medios (diagnósticos o terapéuticos) desproporciona-
dos para el objetivo perseguido con el enfermo (curar, mejorar o aliviar),
en un paciente con mal pronóstico vital y/o con mala calidad de vida.
Futilidad
El término fútil (futilidad) califica a los tratamientos o medidas incapaces de
producir los efectos fisiológicos o terapéuticos deseados. En el contexto del
final de la vida, las medidas fútiles son inapropiadas y no deberían ser admi-
nistradas. No se debe hablar de futilidad para tratamientos que son eficaces
pero que pueden resultar inapropiados en un paciente terminal, donde el
posible beneficio resulta inverosímil o demasiado pequeño como para jus-
tificar su uso. Hay que diferenciar futilidad de inutilidad, que se produciría
cuando una medida está correctamente puesta pero no está teniendo efecto.
Eutanasia
La eutanasia es la acción dirigida directamente a terminar con la vida del
paciente a petición de éste y realizada por un médico. Así, la eutanasia tiene
como características ser activa, directa, voluntaria y médica. Deben deste-
rrarse expresiones como eutanasia pasiva, eutanasia indirecta o eutanasia
involuntaria. La eutanasia es legal en Países Bajos y Bélgica. En el suicidio asis-
tido, alguien proporciona al paciente la información, la prescripción (receta)
o directamente el fármaco que el paciente utilizará para acabar con su vida.
En el suicidio médicamente asistido, es un médico quien suministra la infor-
mación y el fármaco al paciente, y es legal en Países Bajos, Bélgica, Suiza y
en diferentes estados de Estados Unidos (Oregon, Vermont, Washington,
Hawaii). La eutanasia y el suicidio asistido no son legales en España.
Recuerda
La eutanasia es la acción dirigida directamente a terminar con la vida
del paciente a petición de éste y realizada por un médico. La eutanasia
es activa, directa, voluntaria y médica. En el suicidio asistido, alguien
proporciona al paciente la información, la prescripción (receta) o direc-
tamente el fármaco que el paciente utilizará para acabar con su vida.
En el suicidio médicamente asistido, es un médico quien suministra la
información y el fármaco al paciente.

Estado vegetativo
Tras un periodo de coma, algunos pacientes pueden tener una recupe-
ración, mientras que otros, con distintos grados de daño cerebral, avan-
zan a estado vegetativo o a estado de mínima consciencia. El estado
vegetativo se caracteriza por ser un síndrome de vigilia sin respuesta
a estímulos externos. Los ciclos de sueño-vigilia son normales, pero
durante las fases de vigilia no hay evidencia de consciencia de sí mismo
o del entorno. Los estudios realizados sugieren que no sienten dolor. Se
denomina comúnmente estado vegetativo permanente si persiste más
de 1 año después de una lesión traumática, o más de 3-6 meses tras un
evento anóxico. Tras dicho periodo, los casos de recuperación a estados
de consciencia superiores son extremadamente raros. El periodo pre-
vio a ser calificado permanente se denomina estado vegetativo persis-
tente. En dicho periodo, se considera posible la mejoría del estado de la
consciencia, lo que no significa que se recupere por completo el conte-
nido de la misma.
Estado de mínima consciencia
El estado de mínima consciencia es una situación clínica similar al estado
vegetativo, pero en la que existe preservación parcial de la consciencia,
que queda reducida drásticamente. Los pacientes pueden ser capaces de
responder a órdenes simples de seguimiento, de dar respuestas “sí/no”,
de tener una mínima verbalización (con frecuencia incomprensible) o un
comportamiento intencional. La activación del cerebro se ha demostrado
similar a los controles sanos en respuesta a estímulos dolorosos y emocio-
nales, aunque se desconoce el nivel y el contenido exacto de la consciencia.
Su pronóstico es variado y es un poco más favorable que el del estado
vegetativo, aunque la recuperación es poco frecuente y, por lo general, los
pacientes quedan con discapacidades permanentes, múltiples y graves. La
evaluación evolutiva de estos estados es generalmente muy difícil. En oca-
siones, depende de la interpretación subjetiva de la conducta observada.
Además, las respuestas de los pacientes en la exploración física pueden
variar con el tiempo, lo que hace que la tasa de diagnóstico erróneo entre
estos grupos sea alta.
Síndrome de enclaustramiento
En el síndrome de enclaustramiento, la consciencia no se ve afectada. Se
debe a una lesión en la protuberancia (no en la corteza cerebral) y, por ello,
no es un trastorno de la consciencia como en los casos los anteriores. Los
pacientes conservan la capacidad cognitiva, pero su presentación clínica
es similar a los trastornos genuinos de la consciencia (estado vegetativo y
estado de mínima conciencia), porque están completamente paralizados
y son incapaces de hablar o de moverse. Están “enclaustrados” en su
cuerpo. La mayoría son capaces de comunicarse a través de movimientos
de los ojos, aunque en algunos también falta esta capacidad. Si es así, se
denomina síndrome de enclaustramiento total.
Recuerda
Los pacientes en estado vegetativo, en estado de mínima consciencia
y en síndrome de enclaustramiento pueden permanecer con vida un
tiempo indeterminado si se mantienen una adecuada nutrición e hi-
dratación, y unos correctos cuidados generales. Por ello, es frecuente
que en torno a estos casos se debata la LET: qué medidas limitar y hasta
cuándo mantenerlos con vida.
11
04. Problemas éticos en el final de la vida | BL
Muerte encefálica
La muerte encefálica (sinónimo: muerte cerebral) es la pérdida completa
e irreversible de la actividad encefálica. Dicha pérdida se traduce en la
ausencia de capacidad cognitiva y sensitiva, junto con la pérdida de todas
las funciones del tronco cerebral, incluyendo el control de la respiración.
El diagnóstico de muerte encefálica es predominantemente clínico. Los
componentes esenciales del diagnóstico varían, pero por lo general incluyen
la evidencia de una etiología establecida capaz de causar la muerte ence-
fálica, la confirmación clínica de ausencia de reflejos del tronco cerebral,
una prueba de apnea y la ausencia de factores de confusión que puedan
limitar la evaluación (uso de barbitúricos, traumatismo craneoencefálico
severo…). Si la evaluación clínica completa y exacta no es posible, se pueden
usar pruebas adicionales que intenten demostrar la ausencia de actividad
eléctrica encefálica o de flujo sanguíneo cerebral. Cuando un paciente cum-
ple los criterios de muerte encefálica, se considera legalmente muerto, el
soporte vital puede ser retirado y puede ser elegido para donar órganos.
4.2. Valoración de la pluripatología
y de la fragilidad
Los enfermos pluripatológicos, con elevada fragilidad y complejidad, así
como los terminales, son cada vez más habituales. La especial dificultad y
gravedad que revierten este tipo de pacientes hacen que su valoración, la
comunicación con ellos y la toma de decisiones tengan que ser especial-
mente cuidadas.
Valoración de la pluripatología/comorbilidad
(MIR 18-19, 211; MIR 18-19, 212; MIR 13-14, 164)
La pluripatología o comorbilidad consiste en el padecimiento de varias
patologías crónicas que afectan significativamente a la salud de los pacien-
tes. En la pluripatología, es difícil establecer el protagonismo de una patolo-
gía. En general, son equivalentemente complejas, con similares potenciales
de desestabilización e interrelaciones mutuas, lo que dificulta su manejo.
El enfoque del enfermo desde la pluripatología es transversal, porque busca
entenderlo como un todo. Se trata de abordar al paciente globalmente,
no sólo la enfermedad principal que el médico atiende. La pluripatología
implica elevada afectación clínica (enfermedades crónicas con deterioro
progresivo) y alta demanda sanitaria (por la dificultad de su manejo y por
la atención de las agudizaciones de sus procesos). En estos pacientes, se
produce una pérdida progresiva de la capacidad funcional, lo que repercute
en su esfera afectiva y social. Finalmente, se produce en ellos una elevada
fragilidad clínica.
En la Tabla 1, se incluyen los criterios diagnósticos de pluripatología, con la
limitación de que dicha clasificación no aborda procesos como el paciente
trasplantado, en diálisis o con síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA).
Existen diferentes escalas e índices pronósticos para valorar la comorbilidad.
El más utilizado es el índice de comorbilidad de Charlson (Charlson Comor-
bidity Index [CCI]) modificado (Tabla 2), pero existen otros (BISEP, CIRS,
ICED, Kaplan, Levine…). El CCI es un sistema de evaluación de la esperanza
de vida a los 10 años en función de la edad y de las comorbilidades. Además
de la edad, consta de 19 ítems que influyen en la esperanza de vida.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Pacientes que sufren enfermedades crónicas En general, se considera ausencia de

Categoría
incluidas en dos o más de las siguientes categorías clínicas
comorbilidad: 0-1; comorbilidad baja: 2; y
•• Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA comorbilidad alta > 3. Al valorar la pluripa-
(ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio
A
o palpitaciones)
tología/comorbilidad, la edad tiene gran
•• Cardiopatía isquémica peso, por lo que los pacientes en edad
•• Vasculitis y enfermedades autoinmunitarias sistémicas geriátrica tienen elevada comorbilidad (se
•• Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (> 1,4 mg/dl en hombres, o > 1,3 mg/dl añade 1 punto por cada década por encima
B
en mujeres) o proteinuria (índice albúmina/creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria > 3 mg/dl de los 50 años; es decir, tener 83 años aña-
en muestra de orina o albúmina > 300 mg/día en orina de 24 horas mantenidas, durante 3 meses)
diría 4 puntos). Esto no significa que ser
Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 anciano sea una enfermedad: una persona
de la MRC (incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido
C en edad geriátrica puede estar sana, con
a la dificultad respiratoria tener que parar a descansar, al andar en llano al propio paso: disnea evaluada
por la escala del Medical Research Council (MRC), o FEV1 < 65%, o SatO2 ≤ 90% normofuncionamiento orgánico para su
•• Enfermedad inflamatoria intestinal
edad (de hecho, los parámetros analíti-
•• Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular (INR > 1,7; albúmina < 3,5 g/dl; cos habituales no muestran cambios). Los
D
bilirrubina > 2 mg/dl) o hipertensión portal (definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, pacientes geriátricos tienen mayor comor-
ecográficos o endoscópicos) bilidad porque suelen tener más patologías
•• Ataque cerebrovascular asociadas que los pacientes más jóvenes y,
•• Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades
E sobre todo, porque su reserva funcional
básicas de la vida diaria (índice de Barthel inferior a 60)
•• Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 o más errores) (respiratoria, cardíaca o renal) suele estar
disminuida. Sin olvidar que los síntomas
•• Arteriopatía periférica sintomática
F clínicos pueden verse modificados res-
•• Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática
•• Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo
pecto al sujeto adulto (p. ej., menor pre-
G que presente Hb < 10 mg/dl en 2 determinaciones separadas más de 3 meses sencia de fiebre).
•• Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa

H
Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas Valoración de la fragilidad
de la vida diaria (índice de Barthel inferior a 60) (MIR 18-19, 210)
Tabla 1. Criterios de pluripatología (Inouye SK y cols., 2003)
La fragilidad está asociada con frecuencia
al enfermo pluripatológico, pero también
puede darse en el paciente con una pato-
CCI modificado
logía pero muy deteriorado. Supone la pérdida progresiva de la capaci-
Ítems Puntos
dad de adaptación a las circunstancias internas y externas. En el enfermo
Edad del enfermo * frágil, se ha producido una disminución de la reserva fisiológica del orga-
Infarto de miocardio 1 nismo (un descenso paulatino de la función de los órganos y sistemas),
Insuficiencia cardíaca congestiva 1 con pérdida de la resistencia, aumento del riesgo de incapacidad y mayor
Enfermedad vascular periférica 1 vulnerabilidad. La fragilidad es un estado previo a la discapacidad, por
Enfermedad cerebrovascular 1 lo que es fundamental detectarla, para que se pueda abordar con la
finalidad de retrasar y evitar posibles eventos adversos, como caídas u
Demencia 1
hospitalizaciones. Es mucho más habitual en pacientes ancianos, en los
Enfermedad pulmonar crónica 1
que la malnutrición y la sarcopenia condicionan el estatus de enfermo
Patología del tejido conectivo 1 frágil. Además de a la edad, la fragilidad se asocia a muchos aspectos por
Enfermedad ulcerosa 1 lo que, aunque se han desarrollado algunas escalas para su valoración
Patología hepática ligera 2 (Tabla 3), debe hacerse detenidamente de acuerdo con las principales
Patología hepática moderada o grave 3 esferas asociadas (Tabla 4). En dicha valoración, a su vez, existen índices
Diabetes 1 y escalas que valoran aspectos concretos asociados a la fragilidad, como
estado nutricional, dependencia, estado cognitivo, comorbilidad…
Diabetes con lesión orgánica 2
Hemiplejia 2
Patología renal (moderada o grave) 2 1. Pérdida de peso no intencionada de más de 5 kg o 5% del peso corporal
Neoplasias 6 en un año

Leucemias 2 2. Debilidad muscular. Fuerza prensora de menos del 20% del límite
Linfomas malignos 2 de la normalidad

Metástasis sólida 6 3. Cansancio o baja resistencia a pequeños esfuerzos

SIDA 6 4. Lentitud de la marcha
Puntuación CCI
5. Nivel bajo de actividad física
Supervivencia estimada a los 10 años (%)
* Por cada década por encima de los 50 años se añade 1 punto Se tienen que dar 3 o más de los anteriores

Tabla 2. Índice de comorbilidad de Charlson modificado Tabla 3. Síndrome de fragilidad (criterios de Fried, 2001)

12
 04. Problemas éticos en el final de la vida | BL

Un aspecto esencial en el paciente pluripatológico y frágil, especialmente
en los ancianos, es evitar las pruebas y los tratamientos que puedan
perjudicarles (evitar la iatrogenia). Respecto a las pruebas diagnósticas,
es más difícil de establecer, pero en cuanto a los tratamientos de perso-
nas de 65 o más años, se han desarrollado los criterios STOPP/START,
que permiten detectar las prescripciones potencialmente inapropiadas
(criterios STOPP, siglas de Screening Tool of Older Person’s potentially
inappropriate Prescriptions) (Tabla 5) y los tratamientos indicados y
apropiados (criterios START, siglas de Screening Tool to Alert doctors to
the Right Treatment).

•• Estudio de la pluripatología, nutricional y en los ancianos de los síndromes geriátricos (inmovilidad, caídas, malnutrición, incontinencia...)
Valoración
•• En los ancianos es importante valorar el riesgo de desarrollar úlceras por presión (escala de Norton), el síndrome confusional agudo/delirium (Confusion
clínica
Assessment Method), la depresión (escala de Yesavage), marcha y equilibrio (Tinetti)
•• Grado de autonomía en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD, tareas que se realizan de forma diaria para el autocuidado, como aseo, vestido,
alimentación...)
Valoración •• Se utilizan diferentes escalas, como el índice de actividades de la vida diaria (Katz) o el de Barthel
funcional •• Grado de autonomía en las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD, tareas precisas para relacionarse con el medio, como cocinar, comprar,
utilizar el teléfono...)
•• Índice de Lawton y Brody
Valoración •• Esfera cognitiva y afectiva
mental •• Son de utilidad test como el cuestionario de Pfeiffer o el Mini-mental, y la escala de Hachinsky para la demencia
Valoración •• Lugar de residencia y condiciones del hogar, apoyo familiar y social
social •• Escala de Gijón
Tabla 4. Valoración de la fragilidad

A. Sistema cardiovascular

1 Digoxina > 125 μg/día en presencia de insuficiencia renal

2 Diuréticos de asa para los edemas maleolares aislados
3 Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en hipertensión arterial
4 Diuréticos tiazídicos con antecedentes de gota
5 β-bloqueantes no cardioselectivos en EPOC
6 β-bloqueantes en combinación con verapamilo
7 Uso de diltiazem o verapamilo en insuficiencia cardíaca grado III/IV
8 Antagonistas del calcio en estreñimiento crónico
9 Ácido acetilsalicílico + warfarina sin antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones
10 Dipiridamol como monoterapia para la prevención cardiovascular secundaria
11 Ácido acetilsalicílico con antecedentes personales de enfermedad ulcerosa péptica sin antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones
12 Ácido acetilsalicílico > 150 mg día
13-14 Ácido acetilsalicílico no indicado
15 Warfarina en primera trombosis venosa profunda no complicada > 6 meses
16 Warfarina en primer tromboembolismo pulmonar no complicado >12 meses
17 Ácido acetilsalicílico, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con una enfermedad hemorrágica concurrente
B. Sistema nervioso central y psicofármacos
1-6 Antidepresivos tricíclicos con demencia, glaucoma, trastornos de la conducción cardíaca, estreñimiento, opiáceo o un antagonista del calcio, prostatismo
o con antecedentes de retención urinaria
7-10 Uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga o con metabolitos de larga acción, neurolépticos como hipnóticos y en el parkinsonismo, y fenotiazinas en epilepsia
11 Anticolinérgicos para tratar efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos
12 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) con antecedentes de hiponatremia significativa
13 Uso prolongado de antihistamínicos de primera generación
C. Sistema gastrointestinal
1-2 Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento de la diarrea de causa desconocida y para el tratamiento de la gastroenteritis infecciosa grave
3 Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo
4 Inhibidores de la bomba de protones para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas plenas durante más de 8 semanas
5 Espasmolíticos anticolinérgicos en el estreñimiento crónico
D. Sistema respiratorio
1 Teofilina como monoterapia en la EPOC
2 Corticosteroides sistémicos en lugar de corticosteroides inhalados en el mantenimiento de la EPOC moderada-grave
3 Ipratropio inhalado en el glaucoma
Tabla 5. Criterios STOPP (continúa en la página siguiente)

13
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

E. Sistema musculoesquelético
1 AINE con antecedentes personales de enfermedad ulcerosa o hemorragia digestiva, salvo uso simultáneo de antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones
o misoprostol
2-4 AINE con hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca y su uso prolongado para el alivio del dolor articular leve en la artrosis
5 Warfarina y AINE juntos
6 AINE con insuficiencia renal crónica
7 Corticosteroides a largo plazo como monoterapia para la artritis reumatoide o la artrosis
8 AINE o colchicina para el tratamiento crónico de la gota (usar alopurinol)
F. Sistema urogenital
1-4 Antimuscarínicos vesicales con demencia, glaucoma crónico, estreñimiento crónico y prostatismo crónico
5-6 α-bloqueantes en varones con incontinencia frecuente y con sonda vesical permanente
G. Sistema endocrino
1 Glibenclamida o clorpropamida en diabetes mellitus 2
2 β-bloqueantes en diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia
3 Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o trombosis venosa profunda
4 Estrógenos sin progestágenos con útero intacto
H. Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse
1-5 Benzodiacepinas, neurolépticos, antihistamínicos de primera generación, vasodilatadores que pueden causar hipotensión en aquéllos con hipotensión postural
persistente, opiáceos a largo plazo
I. Analgésicos
1 Uso a largo plazo de opiáceos potentes en el dolor leve a moderado
2 Opiáceos durante más de 2 semanas en aquéllos con estreñimiento crónico sin uso simultáneo de laxantes y en demencia, salvo en cuidados paliativos o en síndrome
doloroso moderado/grave
J. Clase de medicamento duplicada
Dos fármacos de la misma clase. Se excluyen fármacos que pueden precisarse a demanda
Tabla 5. Criterios STOPP (continuación)

4.3. Limitación del esfuerzo
terapéutico y obstinación terapéutica
(MIR 14-15, 139)
Entre el 55-70% de las muertes ocurridas en unidades de cuidados inten-
sivos (UCI) vienen precedidas de decisiones de LET, y en hospitalización de
medicina interna más del 80%. Las órdenes de LET más habituales en cuida-
dos intensivos son la orden de no reanimación cardiopulmonar y la suspen-
sión de medidas de soporte vital avanzado (diálisis, aminas vasopresoras,
fracciones elevadas de O2 suplementario o ventilación mecánica invasiva),
aunque también hay limitación de antibióticos y de nutrición artificial. En
UCI de pediatría y neonatología, la LET es especialmente compleja, al tra-
tarse de niños o de recién nacidos. Los tipos de LET más habituales en pedia-
tría y neonatología son la limitación de la ventilación mecánica, de fármacos
vasoactivos y la no reanimación cardiopulmonar. En hospitalización conven-
cional, las limitaciones pueden realizarse sobre diversas técnicas o terapias,
pero lo más habitual es que se realicen sobre reanimación cardiopulmonar,
ingreso en UCI, transfusión de hemoderivados, administración de antibióti-
cos, hemodiálisis, realización de pruebas diagnósticas, tratamientos oncoló-
gicos activos, realización de cirugía o nutrición parenteral.
Existen dos posibilidades ante una decisión de LET: no iniciar una medida
(withholding) o retirar una medida previamente instaurada (with-
drawing). En general, se tiende a ver las dos posibilidades como moral-
mente equivalentes, aunque psicológicamente resulta más difícil retirar
una medida que decidir no instaurarla. Sin embargo, ésta es una discusión
abierta, porque el paciente que se enfrenta a la retirada de una medida
no es clínicamente equiparable a aquél en quien se plantea no iniciar la
medida. Además de las diferencias clínicas, hay diferencias en la visión del
propio paciente y en la de los allegados. Por todo ello, lo fundamental es
estudiar cada caso individualmente. Para realizar una LET, es preciso contar
con criterios que consideren los factores más importantes del caso sobre los
que hay que discutir racionalmente (Tabla 6).
Los pasos para tomar una decisión de LET se dividen en tres fases:
1. Evaluar el caso con detenimiento. La opinión del paciente (o de los
representantes si el paciente no puede decidir), su gravedad y la cali-
dad de vida (previa y futura) son fundamentales.
2. Los factores del primer paso se deben evaluar en una deliberación
participativa que permita aclarar el objetivo terapéutico con el
paciente. Se trata de decidir si es un enfermo candidato a LET o si
es de máximo esfuerzo terapéutico. Se pueden encontrar, por tanto,
dos tipos de situaciones: aquéllas en las que se pretende un máximo
esfuerzo terapéutico (por las características clínicas, sociales o per-
sonales del paciente se intenta utilizar todo el potencial diagnóstico
o terapéutico, por entenderse que existe una probabilidad razonable
de alcanzar con ello un beneficio terapéutico), y aquéllas en las que
se persigue la LET (por el proceso patológico o la situación clínica,
se restringen determinados procedimientos que pueden resultar
más dañinos que beneficiosos). En estas segundas situaciones es en
las que se debe estar vigilante para no ser “obstinados profesional-
mente”. Tras la deliberación, se debe comunicar la decisión y regis-
trarla en historia clínica.
3. Finalmente, si el paciente es candidato a LET, proceder a realizarla.
Para ello, se deben evitar las medidas desproporcionadas, inútiles

14

y fútiles; y, además, se debe decidir qué patologías sí se tratan (p. ej.,
si se administran antibióticos, transfusiones…), son las medidas “inter-
medias”. No se deben olvidar establecer las medidas/tratamientos
paliativos que sean necesarios.
Paso 1. Evaluación del caso
•• Preferencias del paciente. Conocer los deseos del paciente:
-- Individualizar la información a las características del paciente
-- Si el paciente no puede manifestarse o es incapaz/incompetente, explorar
las preferencias de los allegados/representantes (decisión por sustitución)
•• Gravedad (pronóstico):
-- Preguntas: ¿se tiene un diagnóstico preciso?, ¿está optimizada la terapia?
-- Calcular el pronóstico con las características específicas del paciente
•• Calidad de vida (previa y futura). Existen test y escalas para su valoración
Paso 2. Toma de la decisión
•• Determinar cuál es el objetivo asistencial con el paciente: Deliberar con todos
los implicados en el caso:
-- Decidir si el paciente es de LET o si es de máximo esfuerzo terapéutico.
Si es del máximo esfuerzo terapéutico no se procedería a una LET
-- Si el paciente es candidato a realizar LET, aclarar el objetivo específico
de la intervención (qué se limita y qué no, si se tienen que comenzar
los cuidados paliativos)
•• Comunicar la decisión a los implicados y registrarla en historia clínica
Paso 3. Actuación (si el paciente es de LET)
•• Medidas negativas. No iniciar/retirar:
-- Procedimientos que sean desproporcionados (considerando las cargas-
daños/beneficios de cada medida) para el objetivo trazado con el paciente
-- Procedimientos inútiles y fútiles
•• Medidas positivas. Tratar las patologías que se haya decidido tratar
(medidas “intermedias”)
•• Establecer las medidas paliativas que sean precisas
Tabla 6. Criterios y pasos para decidir una LET
4.4. Instrucciones previas
o voluntades anticipadas
(MIR 17-18, 193; MIR 10-11, 121)
Las instrucciones previas (llamadas también testamento vital, directivas
anticipadas y voluntades anticipadas) son declaraciones escritas realiza-
das cuando una persona es competente con el objeto de guiar la toma
de decisiones sobre la asistencia sanitaria cuando el declarante pierda la
capacidad de decidir. Estos documentos expresan la voluntad del paciente
acerca de los tratamientos o medidas que se quieren o no recibir, ayu-
dando a los médicos y a los allegados del paciente a tomar decisiones
en situaciones de incertidumbre. A través de las instrucciones previas, se
pretende situar al paciente en el centro de las decisiones sobre su aten-
ción sanitaria. Con ellas, se intentan respetar sus valores y preferencias,
y evitar medidas desproporcionadas, lo que también disminuye gastos
sanitarios innecesarios en el final de la vida. Las decisiones incluidas en
los documentos de instrucciones previas son vinculantes, y pueden incluir
tanto medidas positivas (qué hacer o qué medidas llevar a cabo, por
ejemplo pautar tratamiento paliativo) como negativas (qué no se debe
hacer, por ejemplo mantener la vida artificialmente y, por tanto, retirar el
soporte vital).
Las medidas incluidas deben estar dentro de la buena práctica clínica (no
pueden incluir, por ejemplo, la solicitud de un tratamiento no indicado),
por lo que dichos documentos deben ser supervisados por profesiona-
les sanitarios para garantizar la ausencia de malas prácticas. La forma de
15
04. Problemas éticos en el final de la vida | BL
gestión y la puesta en práctica de las instrucciones previas varía en los
diferentes países y regiones. En algunos lugares, hay registros para poder
realizarlas; en otros, se realizan ante notario o ante testigos independien-
tes.
Recuerda
Las medidas incluidas en las voluntades anticipadas deben estar dentro
de la buena práctica clínica, por lo que dichos documentos han de ser
supervisados por profesionales sanitarios para garantizar la ausencia de
malas prácticas.
4.5. Enfermo terminal, cuidados
paliativos y sedación paliativa
(MIR 18-19, 216; MIR 18-19, 218; MIR 15-16, 185; MIR 13-14-163)
Valoración de la terminalidad (MIR 13-14, 165)
Se entiende por fase terminal aquélla en la que la enfermedad está avan-
zada, continúa progresando y no se dispone de un tratamiento eficaz para
frenar su evolución, lo que ocasiona síntomas limitantes y conlleva una
expectativa de vida limitada a corto plazo. Se caracteriza, además, por mal
estado general, con síntomas que requieren manejo específico y por una
importante repercusión sobre el lugar de cuidados y la estructura cuidadora.
No se debe olvidar que el principal objetivo con los pacientes terminales es
mejorar su bienestar, lo que se hace con los cuidados paliativos. Las enfer-
medades terminales tienes etiologías muy numerosas, pudiéndose clasificar
en oncológicas y no oncológicas (las más frecuentes), generalmente debidas
a la insuficiencia de uno o varios órganos vitales (Tabla 7).
Enfermedad terminal oncológica
Aquélla en la que se ha desestimado tratamiento oncológico activo
Enfermedad terminal no oncológica
•• Cardiopatía: IC a pesar de tratamiento optimizado, clase IV, FE < 20%
•• Neumopatía: FEV1 < 30%, CPC o IC derecha, pCO2 > 50, pO2 < 50 con OCD,
frecuencia cardíaca 100 lpm en reposo
•• Enfermedad renal: creatinina > 8, o aclaramiento < 10 ml/min, sin indicación
de tratamiento sustitutivo
•• Enfermedad hepática: Child C
•• Enfermedades neurodegenerativas
•• Demencia: FAST 7c + DABVD + 1 de: múltiples UPP grado III-IV, ITU, sepsis,
broncoaspiraciones, fiebre recurrente, malnutrición, negativa a la ingesta
o nutrición artificial
DABVD: dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria
UPP: úlcera por presión
Tabla 7. Principales causas de enfermedad terminal
Las enfermedades terminales suponen un reto para el médico por su
enorme dificultad de manejo clínico y emocional. Por ello, la comunicación
tiene que ser especialmente cuidadosa, mostrando cercanía, empatía y
compasión con lo que viven el paciente y su familia. El trabajo de cuidados
paliativos debe ser multidisciplinar y consensuado. Al revisar los casos con
un equipo multidisciplinar experto, se puede prevenir la aparición de ciertos
síntomas refractarios y se establecen mejor las medidas terapéuticas para
los síntomas que puedan ir apareciendo, lo que puede, finalmente, redu-
cir el uso de fármacos sedantes. Sin olvidar que un equipo multidisciplinar
mejora la comunicación con el paciente y sus allegados.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Algunos factores que determinan el deterioro progresivo del enfermo termi-
nal son su situación nutricional (pérdida de más del 10% del peso, albúmina
menor de 3), situación funcional (deterioro brusco, encamamiento), situación
cognitiva (deterioro rápido, delirium), comorbilidad y complejidad clínica (sin-
tomatología cambiante de difícil control, más de tres ingresos en 3 meses).
Una fase que hay que valorar con especial cuidado en los pacientes termi-
nales es la agonía, también llamada situación de últimos días (o últimas
horas). Es importante reconocer esta fase (Tabla 8) porque supone un cam-
bio en la actitud y en los planes de cuidado. Algunos datos que pueden ayu-
dar a reconocer la agonía son el síndrome consuntivo (xerostomía, disfagia,
anorexia, encamamiento, úlceras por presión), el descontrol de síntomas
previamente bien controlados (dolor, disnea…), las oscilaciones en nivel de
consciencia, delirium, hipotensión, taquicardia, polipnea, pérdida de control
de esfínteres, aparición de estertores o de fallo renal/hepático. Los signos
de una muerte cercana se deben valorar mediante monitorización diaria del
estado del enfermo.
Síntomas frecuentes en la agonía
Disfagia (dificultad para mantener la vía oral) 90%
Síndrome confusional/delirium 50-80%
Dolor 50-80%
Estertores 50-60%
Disnea 20-30%
Vómitos 15%
Mioclonías, crisis comiciales 14%
Otros: anorexia, astenia, boca seca, estreñimiento,
ansiedad…
Tabla 8. Síntomas frecuentes en la agonía o situación de últimos
días/horas
Recuerda
Se entiende por fase terminal aquélla en la que la enfermedad está
avanzada, continúa progresando y no se dispone de un tratamiento
eficaz para frenar su evolución, lo que ocasiona síntomas limitantes y
conlleva una expectativa de vida limitada a corto plazo.
Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos son aquellos cuidados y atenciones destinados a
cubrir las necesidades de los pacientes que se encuentran en la fase terminal
de su enfermedad. En este contexto, el objetivo terapéutico debe orientarse
a mejorar la calidad de vida del enfermo, proporcionando un “cuidado total”
que, además del control de síntomas, incluya las esferas psicológica, social y
espiritual del paciente. Para ello, es indispensable el trabajo en equipo de dife-
rentes profesionales (médico, enfermero, psicólogo, trabajador social, asis-
tente espiritual), bien coordinados y capaces de prestar asistencia tanto en el
hospital como en el domicilio del paciente. Por otro lado, la medicina paliativa
debería “cuidar al cuidador” y servir de soporte a la familia del paciente.
Ante la agonía o situación de últimos días/horas, es fundamental causar las
menores molestias posibles y asegurar el control de síntomas. Se debe rea-
lizar el menor intervencionismo posible y se han de limitar los fármacos a
aquellos exclusivamente paliativos, considerando cuál es la vía de adminis-
tración menos molesta (Tabla 9).
16
Atención adecuada en los últimos días de la vida
Informar a la familia y a los cuidadores acerca de la situación
1 de muerte cercana y, en general, proporcionar la información
necesaria y adecuada a sus necesidades
2 Explicar y consensuar el plan de cuidados con el paciente y su familia
Valorar la medicación que toma el paciente, suspendiendo
3
los fármacos no esenciales previa explicación de los motivos
Tratar los síntomas que producen sufrimiento. Los fármacos
4
necesarios deben estar disponibles si el paciente está en el domicilio
Interrumpir intervenciones o pruebas innecesarias o fútiles,
5 según los deseos del paciente
Valorar las necesidades psicológicas, religiosas y espirituales
6
del paciente, su familia y sus cuidadores
Facilitar la atención en un ambiente tranquilo, respetando la intimidad
7
y facilitando la proximidad de familiares y amigos
Facilitar las vías y los recursos necesarios tanto para la hospitalización
8
como para la atención a domicilio
Tabla 9. Atención adecuada en los últimos días de la vida
(Programa de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional
de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo)
Finalmente, los cuidados paliativos han de extenderse más allá de la muerte
del enfermo y supervisar el duelo, un proceso que en ciertos casos puede
resultar muy doloroso y hasta patológico.
Sedación paliativa
La sedación paliativa es un último recurso en pacientes terminales para
aliviar síntomas intensos y refractarios al tratamiento específico. Consiste
en la administración de medicamentos sedantes con la finalidad de dismi-
nuir el nivel de consciencia hasta donde sea necesario para evitar el sufri-
miento del paciente, tanto en adultos como en niños. Su objetivo es el alivio
del sufrimiento mediante una reducción proporcionada del nivel de cons-
ciencia. La sedación puede ser intermitente (permite periodos de alerta)
o continua (disminución del nivel de consciencia de forma permanente);
superficial (permite la comunicación del paciente) o profunda (mantiene al
paciente en estado de inconsciencia).
Un tipo especial de sedación paliativa es la sedación en la agonía (o seda-
ción en situación de últimos días), que se aplica cuando hay sufrimiento
y la muerte se prevé muy próxima, y en la que el fallecimiento debe atri-
buirse a la consecuencia inexorable de la evolución de la enfermedad y de
sus complicaciones, no de la sedación. Un síntoma refractario es aquel que
no puede ser adecuadamente controlado con los tratamientos disponibles,
aplicados por médicos expertos, en un plazo de tiempo razonable. En estos
casos, el alivio del sufrimiento del enfermo requiere la sedación paliativa.
Antes de iniciar la sedación, se recomienda, si las circunstancias lo permiten,
la revisión del caso por un equipo multidisciplinar experto (incluyendo uni-
dad del dolor, psiquiatría…) para asegurar que no hay otra alternativa eficaz.
En este contexto, el tratamiento “intensivo” del dolor y de otros síntomas
insoportables al final de la vida es aceptable ética y legalmente, incluso si
la muerte se acelera, siempre que la intención de la acción (administración
de fármacos sedantes) sea el alivio del dolor y no causar directamente la
muerte. En esto consiste el principio del doble efecto, que marca la diferen-
cia entre la sedación paliativa (la muerte aparece como un efecto colateral)
y la eutanasia (la muerte es el objetivo directamente buscado).
Ante una petición de eutanasia o suicidio asistido, es fundamental escuchar
al paciente y evitar adoptar un posicionamiento moral a priori, tratando de
 04. Problemas éticos en el final de la vida | BL

entender la magnitud de su sufrimiento. A continuación, hay que revisar los

cuidados paliativos recibidos y el grado de control de los síntomas físicos
y psíquicos. Además, hay que valorar la situación familiar y los posibles pro-
blemas sociales o económicos. Finalmente, puede ser conveniente consul-
tar el caso con expertos en cuidados paliativos, psicólogo, trabajador social,
asistente espiritual o con el comité de ética para la asistencia sanitaria.
En la sedación paliativa, se usan fármacos sedantes para disminuir el nivel de
consciencia hasta donde sea necesario. Los grupos farmacológicos emplea-
dos habitualmente para la sedación son las benzodiacepinas (midazolam),
los neurolépticos (levomepromazina), los barbitúricos (fenobarbital) y los
anestésicos (propofol). Los opioides no están recomendados como medica-
ción específica para la inducción de la sedación paliativa, pero se emplean
de manera concomitante si el síntoma refractario es el dolor o la disnea, y Preguntas
también en el caso de que el paciente los estuviera tomando previamente.
El midazolam es el fármaco más utilizado, con una eficacia del 75-100%. Tras
iniciar el tratamiento farmacológico, se recomienda monitorizar el nivel de
sedación del paciente, utilizando para ello instrumentos como la escala de
Ramsay, y dejar constancia de ello en la historia clínica. En la Tabla 10, se resu-
men las principales recomendaciones en relación con la sedación paliativa.
Recuerda
La sedación paliativa es un último recurso en pacientes terminales para
aliviar síntomas intensos y refractarios al tratamiento específico. Consis-
te en la administración de medicamentos sedantes con la finalidad de
disminuir el nivel de consciencia hasta donde sea necesario para evitar
el sufrimiento del paciente. En este contexto, el tratamiento “intensivo”
del dolor y de otros síntomas insoportables al final de la vida es acep-
table ética y legalmente, incluso si la muerte se acelera, siempre que
la intención de la acción (administración de fármacos sedantes) sea el
alivio del dolor y no causar directamente la muerte.
MIR MIR 18-19, 210, 211, 212, 216, 218
MIR 17-18, 193
MIR 15-16, 185, 186
MIR 14-15, 139
MIR 13-14, 163, 164, 165
MIR 10-11, 121

Sedación paliativa (recomendaciones)

El proceso de sedación paliativa o en la agonía (últimos días/horas) requiere:
•• Indicación terapéutica correcta (existencia de un síntoma o sufrimiento físico o psíquico refractario en el final de la vida del enfermo), efectuada por un médico
y, si fuera posible, validada por otro médico
1
•• Consentimiento explícito del enfermo, o de la familia/allegados si el enfermo fuera incompetente
•• Los profesionales implicados deben tener una información clara y completa del proceso y efectuar el registro en la historia clínica
•• Administración de fármacos en las dosis y combinaciones necesarias hasta lograr el nivel de sedación adecuado
La correcta prescripción de la sedación paliativa en la agonía/últimos días requiere:
•• Cuidadosa evaluación del diagnóstico del final de la vida
2
•• Presencia de síntomas y de sufrimiento físico o psíquico refractario
•• Evaluación de la competencia del paciente al tomar las decisiones
3 El consentimiento verbal se considera suficiente, si bien en ocasiones podría realizarse por escrito. Siempre debe quedar constancia del mismo en la historia clínica
En el paciente no competente, el consentimiento se debe realizar en el siguiente orden:
a) Primero, consultar si existen instrucciones previas o voluntades anticipadas
4 b) En ausencia de instrucciones previas, el equipo médico debe valorar los deseos del paciente con la familia o los allegados, considerando los valores y los deseos
previamente expresados
c) En ausencia de b), se recomienda pactar la sedación con la familia
Se recomienda el empleo de midazolam como primera opción para la sedación para la mayoría de los síntomas, y levomepromazina cuando el delirium es el
5
síntoma predominante
6 Se recomienda monitorizar el nivel de sedación del paciente, utilizando para ello la escala de Ramsay
Tabla 10. Recomendaciones sobre el proceso de sedación paliativa (Programa de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio
de Sanidad y Consumo)

Ideas

C l ave
 Los enfermos pluripatológicos, con elevada fragilidad y complejidad, así como
los terminales, son cada vez más habituales. La especial dificultad y gravedad
que revierte este tipo de pacientes hace que su valoración, la comunicación
con ellos y la toma de decisiones tengan que ser especialmente cuidadas.
 El principal objetivo con los pacientes terminales es mejorar su bienestar
por medio de los cuidados paliativos.
 Las enfermedades terminales tienen etiologías muy numerosas, pudiéndose
distinguir las oncológicas y las no oncológicas, que son las más frecuentes.
 Una fase que hay que valorar con especial cuidado en los enfermos ter-
minales es la agonía. Ante ella, es fundamental causar las menores mo-
lestias posibles y asegurar el control de los síntomas.
 Las instrucciones previas (llamadas también testamento vital, directivas
anticipadas y voluntades anticipadas) son declaraciones escritas realiza-
das cuando una persona es competente con el objeto de guiar la toma
de decisiones sobre la asistencia sanitaria cuando el declarante pierda la
capacidad de decidir.

17
 Rechazo a las actuaciones médicas y triaje

05 ORIENTACIÓN MIR
Se deben conocer bien los criterios y pasos de actuación ante el rechazo, porque es sencillo
de estudiar y se ha preguntado en varias ocasiones, siendo posible que se siga preguntando
los próximos años.

5.1. Rechazo a las actuaciones
médicas
El rechazo a las actuaciones médicas se define como la no aceptación, volun-
taria y libre, de una intervención médica diagnóstica o terapéutica indicada.
El rechazo traduce la fidelidad del paciente con sus valores, creencias o deseos
íntimos. Es importante diferenciar el rechazo a las actuaciones médicas de la
limitación del esfuerzo terapéutico (LET). La LET se plantea en pacientes con
mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida, y consiste en no aplicar deter-
minadas medidas por ser consideradas desproporcionadas para la finalidad
terapéutica que se plantea, fundamentalmente porque pueden producir más
daño que beneficio real para el paciente. Un ejemplo de LET sería no reali-
zar una angioplastia coronaria en un paciente terminal que sufre un infarto
agudo de miocardio, ya que la intervención en ese caso no mejoraría el pro-
nóstico general del enfermo y hay riesgo de producirle daño. El rechazo al tra-
tamiento se produciría si el enfermo con infarto tuviera buen pronóstico vital
y la angioplastia representara el tratamiento de elección (el beneficio supera
claramente las posibles cargas), pero a pesar de ello, el paciente decidiera no
someterse a la intervención que se le recomienda.
Recuerda
El rechazo a las actuaciones médicas es la no aceptación, voluntaria
y libre, de una intervención médica diagnóstica o terapéutica indicada.
Para poder tomar decisiones en situaciones complejas de rechazo, es
importante seguir unos pasos que incorporen los aspectos más relevantes
del conflicto (Tabla 1).

1. Suministrar información completa. Informar al paciente detenidamente sobre la naturaleza del proceso que presenta y las consecuencias previsibles (los pros y contras)
del rechazo
a) Informar sobre posibles alternativas. Se deben buscar las alternativas de la mayor calidad disponibles, siempre dentro de los criterios de indicación
2. Determinar si el paciente puede decidir:
a) Capacidad del paciente:
i) Menores emancipados o mayores de 16 años. No cabe el consentimiento por representación. No obstante, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida
o salud del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo
ii) Menores no emancipados o menores de 16 años. El enfermo no está capacitado para decidir
b) Grado de competencia del paciente. El médico responsable tiene la facultad de determinar la competencia
3. Comprobar si la decisión es libre. La decisión del paciente debe estar libre de coacciones. Si se descubre una coacción de terceros, debe impedirse. En casos extremos
se comunicará a la autoridad judicial
4. Analizar la decisión con el paciente. Si la decisión de rechazo es libre, el médico debe indagar en las motivaciones del paciente. El rechazo puede deberse a muchas
razones: desconfianza de/hacia los profesionales sanitarios, en general, o del/hacia el médico concreto que le atiende, miedos a la técnica o al procedimiento, información
insuficiente, falta de reflexión, creencias personales, cuestiones de conciencia, grave deterioro físico y/o psíquico que genera hastío vital y lleva a rechazar medidas
que prolonguen la situación… El médico tiene que analizar los motivos del rechazo con el paciente y valorar la coherencia de la decisión del paciente con su proyecto
de vida (valores, creencias, cómo y desde cuándo las defiende) para que reconsidere si realmente son razones de suficiente peso como para rechazar un tratamiento
indicado
5. Comunicación persuasiva. Se debe argumentar y aconsejar con sinceridad, evitando actitudes profesionales pasivas y acríticas. Con la persuasión se intenta que el paciente
reconsidere la negativa al tratamiento
6. Considerar la objeción de conciencia. Si la negativa del paciente se mantiene y su decisión va en contra de las creencias o convicciones íntimas del profesional, éste tiene
la posibilidad de objetar, cumpliendo las siguientes condiciones: a) la objeción tiene que ser individual, anticipada y escrita; b) se tiene que efectuar sin detrimento
de la atención de calidad al paciente, por lo que se ha de garantizar que otros profesionales atiendan al paciente conforme a sus deseos; y c) la objeción no eximirá
al profesional objetor de la atención precisada antes y después de la actuación de la que objeta
7. Tomar la decisión:
a) Si el paciente es capaz (16 años cumplidos o 18 años en casos de riesgo para la vida o la salud), competente y libre, se debe respetar su decisión, aun cuando esté
en riesgo su vida. Debe dejarse por escrito en la historia clínica (HC) y el paciente debe firmar, si es posible, el documento de denegación del consentimiento informado
para adjuntarlo a la HC
b) Si el paciente no es capaz o no es competente, la decisión la tomará el representante legal o las personas vinculadas. No obstante, la decisión (del representante legal
o de las personas vinculadas) deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para la vida o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean contrarias
a dichos intereses deberán ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución
correspondiente, salvo que, por razones de urgencia, no fuera posible recabar la autorización judicial, en cuyo caso los profesionales sanitarios adoptarán
las medidas necesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente
8. Si se acepta el rechazo, ofrecer las alternativas disponibles. Cuando se acepta el rechazo, se deben ofrecer las alternativas de mayor calidad disponibles para que
el paciente pueda elegir, aunque éstas puedan ser de menor eficacia

Tabla 1. Criterios y pasos de actuación ante el rechazo a las actuaciones médicas (MIR 16-17, 219; MIR 16-17, 220; MIR 14-15, 132; MIR 11-12, 125)

18
 05. Rechazo a las actuaciones médicas y triaje | BL

mayor número de personas. Un problema médico frecuentemente relacio-

5.2. Triaje nado con los procesos de triaje es la distancia social, término que hace
referencia a la posibilidad de que las decisiones de distribución de recursos
Los procesos de triaje se encargan de valorar y clasificar a los pacientes para no se amolden a la realidad concreta de cada caso.
determinar la prioridad de su atención y la localización más apropiada para
su tratamiento. Generalmente, el concepto se aplica en el contexto de los
cuidados de urgencia, pero el triaje también se realiza en situaciones como Recuerda
los trasplantes u otro tipo de recursos escasos. El término tiene su origen en
Los procesos de triaje se encargan de valorar y clasificar a los pacientes
la medicina de campaña, cuyo planteamiento inicial era tratar más rápida-
para determinar la prioridad de su atención y la localización más apro-
mente a aquellos soldados con mayor capacidad de recuperación. Actual- piada para su tratamiento.
mente, esta noción se ha sustituido por la de garantizar que el paciente
apropiado reciba el tratamiento correcto en el menor tiempo posible.
Preguntas
Desde una perspectiva ética, los procesos de triaje derivan del ámbito uti- MIR MIR 16-17, 219, 220
MIR 14-15, 132
litarista: el mayor bien para el mayor número posible. Es decir, la sociedad MIR 11-12, 125
debe perseguir un uso racional de los recursos para poder beneficiar al

Ideas

C l ave
 El rechazo traduce la fidelidad del paciente con sus valores, creencias  Si el paciente no es capaz o no es competente, la decisión la tomará el
o deseos íntimos. representante legal o las personas vinculadas. No obstante, la decisión
deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para la vida
 Si el paciente es capaz (16 años cumplidos o 18 años en casos de riesgo o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean contrarias a dichos
para la vida o la salud), competente y libre, tras informarle y persuadirle, intereses, deberán ponerse en conocimiento de la autoridad judicial.
se debe respetar la decisión de rechazo, aun cuando esté en riesgo su
vida. Debe dejarse por escrito en la historia clínica y el paciente debe
firmar, si es posible, el documento de denegación del consentimiento
informado.

19
 06
6.1. Ética de la investigación
con seres humanos
La historia de la investigación con seres humanos ha estado repleta de
actuaciones que no respetaban a los sujetos de estudio. Esto llevó a que se
acordaran unos mínimos imprescindibles en toda investigación con seres
humanos y a que exista una serie de controles para intentar garantizar que
dichos mínimos éticos se cumplen (Tabla 1). Este control ético es similar en
todos los campos de la investigación humana, sea en pediatría, en psiquia-
tría, en medicina interna o en investigación con enfermos críticos.
El primer nivel de control ético de la investigación es el de los principios
generales. Éstos se establecieron por primera vez con el Código de Núrem-
berg, en 1947. Sin embargo, a pesar de la formulación de declaraciones y
códigos generales, los investigadores continuaban realizando investigacio-
nes inaceptables, por lo que fueron apareciendo normas más detalladas
en el ámbito nacional o territorial. Estas normas se basan en los principios
generales de la investigación, pero se intentan aplicar a la realidad especí-
fica del país o de la región a través de normas y leyes. En España, la norma-
tiva vigente es el Real Decreto 1090/2015 por el que se regulan los ensayos
clínicos con medicamentos, los Comités de Ética de la Investigación con
medicamentos y el Registro Español de Estudios Clínicos. Finalmente, para
asegurar que los investigadores llevan a cabo la investigación de forma ade-
cuada, y para proteger a los sujetos de investigación, se creó un último nivel
de control de la investigación, el institucional, representado por los comités
de ética para la investigación clínica (CEIC), o comités de ética de la inves-
tigación con medicamentos (CEIm). Sin desaparecer los otros dos niveles
(principios generales y normas detalladas), y en virtud de las normas que
marcan, los comités de ética en investigación revisan y supervisan la inves-
tigación en las instituciones para que sean acordes con las normas éticas de
la investigación con seres humanos.
Nivel Ámbito/definición
Principios generales •• Internacionales
•• Declaraciones de organismos autorizados con carácter
universal (intento de validez para toda investigación
con seres humanos)
Normas detalladas •• Nacionales/territoriales
•• Reglas particulares, declaraciones, reglamentos y leyes
basadas en los principios generales de la investigación,
para regular aspectos concretos de la investigación
de acuerdo con las especificidades del país/región
Comités de ética •• Locales/institucionales
para la investigación •• Grupo de expertos independientes que revisan, autorizan
y supervisan las investigaciones en las instituciones, para que
se cumplan las normas
Tabla 1. Niveles de control ético de la investigación
20
Ética de la investigación
ORIENTACIÓN MIR
Se ha preguntado, hace años, sobre los comités de ética para la investigación clínica,
y recientemente sobre los ensayos clínicos con menores.
Tanto control externo y tanta regulación en la investigación (principios gene-
rales, normas detalladas, comités de ética) no resta importancia a cómo debe
ser el investigador, que tiene que ser también ético. La investigación la hacen,
finalmente, profesionales que, además de conocer las normas, tienen la res-
ponsabilidad de cumplir adecuadamente con la ética de la investigación.
6.2. Comités de ética
para la investigación clínica
y comités de ética de la investigación
con medicamentos (MIR 17-18, 208; MIR 11-12, 187;
MIR 09-10, 191)
Existen dos tipos de comités de ética en investigación para regular la inves-
tigación con seres humanos: los comités de ética para la investigación
clínica (CEIC), que revisan y autorizan los protocolos de investigación con
seres humanos, y los comités de ética de la investigación con medica-
mentos (CEIm), que son los responsables de revisar, regular y autorizar los
ensayos clínicos. Estos comités se sitúan usualmente dentro del ámbito hos-
pitalario. Para realizar sus funciones, es importante que sean grupos multi-
disciplinares, con médicos, si es posible al menos un farmacólogo clínico,
personal de enfermería, de atención primaria, un farmacéutico, un espe-
cialista en legislación (p. ej., un abogado), un sujeto no sanitario (puede ser
el abogado) y un miembro del comité de ética para la asistencia sanitaria
(CEAS). La acreditación de los CEIC/CEIm está a cargo de la autoridad sanita-
ria competente en cada Comunidad Autónoma, que determinará su ámbito
geográfico e institucional. Los CEIC/CEIm deberán renovar la acreditación
periódicamente, con notificación a la Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios y al Centro Coordinador de Comités Éticos de Investi-
gación Clínica correspondiente.
Ejemplos
Código de Núremberg (1947), Declaración de Helsinki (1964), Convenio de Oviedo,
Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO (2005)
Normas de la Food and Drug Administration (FDA), reglamentos de la European
Medicines Agency (EMEA), reglamentos nacionales (p. ej., de la Agencia Española
de Medicamentos y Productos Sanitarios), leyes de investigación
nacionales-regionales
Institutional Review Boards (IRB), comités éticos de investigación clínica,
comités de ética de investigación universitarios
 06. Ética de la investigación | BL

Los CEIC/CEIm deben tener procedimientos de trabajo para la evaluación
inicial de los proyectos y un sistema de seguimiento de las investigaciones.
Evalúan los aspectos éticos y técnicos de los ensayos clínicos: idoneidad
del investigador/es, protocolo (revisan y autorizan, u obligan a modificar,
los protocolos de investigación), protección de la privacidad de los sujetos
implicados (si es preciso crear una base de datos), que el consentimiento
informado sea inteligible (la información para los sujetos) y la previsión de
compensaciones. El investigador principal (o los colaboradores) no podrá
participar en la evaluación ni en el dictamen de su propio proyecto de inves-
tigación. Ni el comité ni sus miembros podrán percibir directa o indirecta-
mente remuneración del promotor del estudio. En la Tabla 2 y Tabla 3 se
exponen criterios que evalúan los CEIC/CEIm para emitir un dictamen.

Justificación Conocimientos necesarios

Requisitos Explicación
de valores éticos para evaluar
Valor social Evaluar un tratamiento, una intervención o una teoría Escasez de recursos y evitar la explotación •• Conocimiento científico
o científico que mejorará la salud y el bienestar o el conocimiento •• Comprensión a nivel ciudadano
de los valores sociales
Validez científica Postular una hipótesis clara, utilizar principios y métodos Escasez de recursos y evitar la explotación Conocimientos científicos
científicos aceptados, que incluyen las técnicas estadísticas, y estadísticos
para producir datos confiables y válidos
Selección Que la selección de sujetos/participantes se haga cuidando Justicia distributiva •• Conocimiento científico
equitativa de que no se seleccione a personas/poblaciones estigmatizadas •• Conocimientos éticos y legales
de los sujetos o vulnerables para las investigaciones riesgosas, mientras •• Conocimiento de la cultura
que a las más favorecidas se les ofrezca participar y los valores de la comunidad
en investigaciones de potencial más beneficioso afectada
Razón riesgo/ Minimizar los riesgos y daños potenciales, maximizando •• No maleficencia •• Conocimiento científico
beneficio los beneficios potenciales con el fin de que los riesgos •• Beneficencia •• Comprensión a nivel ciudadano
favorable a los sujetos/participantes sean proporcionales a los beneficios de los valores sociales
al sujeto/participante y a la sociedad
Evaluación Evaluación del diseño del ensayo, la población sujeto propuesta •• Minimizar potenciales conflictos de interés Independencia intelectual,
independiente y la razón riesgo/beneficio por individuos ajenos a la investigación •• Cumplir con el compromiso a rendir cuenta económica y de todo tipo
pública de los investigadores
Consentimiento Informar a los sujetos potenciales acerca del propósito Respeto a la autonomía de los sujetos •• Conocimiento científico
informado de la investigación, sus riesgos y beneficios potenciales •• Conocimientos éticos y legales
y las alternativas, de forma que las personas comprendan esta •• Comprensión a nivel ciudadano
información y puedan tomar decisiones de forma voluntaria de los valores sociales
acerca de su participación en la investigación
Respeto Respeto a los sujetos, demostrado mediante: •• Respeto a la autonomía de los sujetos •• Conocimiento científico
por los sujetos 1. La posibilidad de permitirles salirse de la investigación •• Beneficencia •• Conocimientos éticos y legales
inscritos 2. La protección de su privacidad mediante la confidencialidad •• Comprensión a nivel ciudadano
3. La provisión de información acerca de riesgos o beneficios de los valores sociales
descubiertos en el curso de la investigación
4. La provisión de información acerca de los resultados
de la investigación clínica
5. La vigilancia continua de su bienestar
Tabla 2. Siete requisitos para que un ensayo clínico sea ético (Ezekiel Emanuel)

Criterios a evaluar Parámetros para evaluar los criterios

Pertinencia del ensayo clínico
Pertinencia del diseño para obtener conclusiones fundamentadas
Criterios de selección y retirada de los sujetos del ensayo
Justificación de los riesgos e inconvenientes previsibles en relación
con los beneficios esperables (para los sujetos del ensayo, para otros
pacientes y para la comunidad)
Justificación del grupo control (sea placebo o tratamiento activo)
Previsiones para el seguimiento del ensayo
Idoneidad del investigador y de sus colaboradores
Idoneidad de las instalaciones
Idoneidad de la información escrita para los sujetos del ensayo
Seguro o la garantía financiera previstos para el ensayo
Cantidades y, en su caso, previsiones de remuneración
o compensación para los investigadores y sujetos del ensayo
Plan previsto para el reclutamiento de los sujetos
Tabla 3. Criterios de evaluación del CEIC/CEIm para la emisión de un dictamen sobre un ensayo clínico
Tener en cuenta el conocimiento disponible
Número adecuado de sujetos en relación con el objetivo del estudio
•• Criterios de inclusión y de exclusión
•• Selección equitativa de la muestra
Principio de protección de los sujetos
Número adecuado de sujetos en relación con el objetivo del estudio. Principio de protección de los sujetos
Revisión del protocolo (detalles sobre el seguimiento)
Revisión de los currículum
Revisión del protocolo (ver su adaptabilidad al centro)
•• Procedimiento de obtención del consentimiento informado; revisión del consentimiento
•• Justificación de la investigación en personas incapaces de dar su consentimiento informado
Revisión del contrato, del protocolo y del consentimiento informado
Revisión del contrato
Revisión del protocolo (detalles sobre los criterios de inclusión y de exclusión)

21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Al realizar investigación con seres humanos (en concreto, ensayos clínicos),
se debe proteger especialmente a los sujetos vulnerables, como menores
de edad, pacientes incapacitados y mujeres embarazadas. Los protocolos
de investigación (garantizando el bienestar y la seguridad de los sujetos de
investigación) y el consentimiento en estos casos deben ser especialmente
rigurosos. El Real Decreto 1090/2015, en su artículo 5.3 (sobre ensayos
clínicos con menores), señala que será necesario que se haya obtenido el
consentimiento informado previo de los padres que no estuvieran privados
de la patria potestad o del representante legal del menor, a quien deberá
oírse si, siendo menor de 12 años, tuviera suficiente juicio. El documento
de consentimiento informado de los padres será válido siempre que vaya
firmado por uno de ellos con el consentimiento expreso o tácito del otro
que debe quedar suficientemente documentado, según lo dispuesto en el
artículo 156 del Código Civil. En todo caso, cuando las condiciones del sujeto
lo permitan si el menor tiene 12 o más años, deberá prestar además su
consentimiento para participar en el ensayo. Por tanto, el investigador debe
respetar la voluntad del menor de negarse a participar en el ensayo, siem-
pre que éste sea capaz de formarse una opinión.
Recuerda
Los investigadores deben respetar la voluntad de los menores de ne-
garse a participar en un ensayo, siempre que éstos sean capaces de
formarse una opinión. Por tanto, cuando las condiciones del sujeto lo
permitan, si el menor tiene 12 o más años, deberá prestar además su
consentimiento para participar en el ensayo.
Los CEIC/CEIm regulan los ensayos clínicos en cualquiera de sus fases y es
imprescindible que, previamente, la Agencia Española de Medicamentos
y Productos Sanitarios autorice la realización del ensayo clínico. En caso
de ensayos clínicos en los que participan dos o más centros ubicados en
España, se realizará un único dictamen con independencia del número de
22
comités implicados. Para ello, el promotor realizará una solicitud de eva-
luación al CEIC/CEIm que actuará como comité de referencia y que se res-
ponsabilizará de la emisión del dictamen único. Los informes de los demás
comités implicados deberán ser tenidos en cuenta. Los CEIC/CEIm deben
evaluar, además de los ensayos clínicos, toda investigación con seres huma-
nos que tenga aspectos éticos: estudios postautorización, farmacoepide-
miológicos y farmacoeconómicos, con muestras biológicas, de revisión de
historias clínicas, observacionales...
Recuerda
Los CEIC/CEIm regulan los ensayos clínicos en cualquiera de sus fases
y es imprescindible que, previamente, la Agencia Española de Medica-
mentos y Productos Sanitarios autorice la realización del ensayo clínico.
Los CEIC/CEIm deben evaluar, además de los ensayos clínicos, toda in-
vestigación con seres humanos que tenga aspectos éticos.
Preguntas
MIR MIR 17-18, 208
MIR 11-12, 187
MIR 09-10, 191
Ideas
Clave
 Los comités de ética para la investigación clínica (CEIC) y los de inves-
tigación con medicamentos (CEIm) revisan y autorizan la investiga-
ción con seres humanos.

07
7.1. Aspectos medicolegales
de la historia clínica (MIR 15-16, 184; MIR 11-12, 132)
La historia clínica (HC) es el conjunto de documentos que contienen los
datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación
y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Todo
paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el
soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus proce-
sos asistenciales realizados por el servicio de salud, tanto en el ámbito de aten-
ción primaria como de atención especializada. Las Administraciones sanitarias
establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de
la historia clínica, y cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes,
cualquiera que sea el soporte (papel, audiovisual, informático o de otro tipo en
el que consten), de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta
conservación y la recuperación de la información. El fin principal de la HC será
facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos
que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del
estado de salud. Incorporará la información que se considere trascendental
para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
El paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la HC y a obte-
ner copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el
procedimiento que garantice la observancia de estos derechos. El derecho
de acceso del paciente a la HC puede ejercerse también por representación
debidamente acreditada. Por otro lado, todo paciente, familiar o persona
vinculada al paciente, tendrá derecho a recibir un informe médico del cen-
tro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial.
En la actualidad, gran parte de las HC son electrónicas. La HC electrónica faci-
lita la durabilidad de la información, su claridad y transparencia, y además
evita muchos errores en el manejo y en el tratamiento de los pacientes. El
deber de protección de datos de carácter personal de los pacientes deberá
ser garantizado por el centro sanitario, trabaje con HC en papel o electrónica.
Los profesionales son también responsables de garantizar la protección de los
datos clínicos que manejan, accediendo sólo a la información de la HC que sea
necesaria para su tarea asistencial y cuidando de que dicha información no
traspase los límites de la asistencia sanitaria que realizan.
Recuerda
El deber de protección de datos de carácter personal de los pacientes
deberá ser garantizado por el centro sanitario. Los profesionales son
también responsables de garantizar la protección de los datos clínicos
que manejan, accediendo sólo a la información de la HC que sea nece-
saria para su tarea asistencial.
23
Medicina legal
ORIENTACIÓN MIR
Tema sobre el que ha habido pocas preguntas, relativas a historia clínica, violencia
de género y autopsia.
7.2. Violencia y maltrato (MIR 15-16, 189)
La violencia y el maltrato son delitos tipificados en el Código Penal, siendo
sus tres principales vertientes en el ámbito sanitario la violencia de género,
el maltrato al niño y al anciano. Hay que diferenciar entre:
•• Violencia intrafamiliar o doméstica. Infracción penal consistente en
la violencia física o psíquica ejercida bien por el hombre sobre el hom-
bre o bien por la mujer sobre el hombre o sobre la mujer, siempre que,
en cualquiera de los tres casos, hayan sido cónyuges o hayan estado
ligados sentimentalmente de forma estable aun sin convivencia. La
violencia intrafamiliar o doméstica incluye también los casos de vio-
lencia contra descendientes, ascendientes, hermanos (naturales, del
cónyuge…), menores o incapaces (patria potestad, tutela…), persona
con otra relación que esté incluida en el núcleo familiar o personas
vulnerables en custodia en centros públicos o privados.
•• Delito por violencia de género (sinónimos: violencia sobre la mujer,
machista o sexista). Todo acto de violencia física o psicológica ejercida
por el hombre sobre la mujer que haya sido su cónyuge o con la que
haya estado ligada de forma estable, incluidas las agresiones a la libertad
sexual, las amenazas, las coacciones o la privación arbitraria de la libertad.
Recuerda
La violencia intrafamiliar o doméstica consiste en la violencia física o psí-
quica ejercida bien por el hombre sobre el hombre o bien por la mujer
sobre el hombre o sobre la mujer, siempre que, en cualquiera de los tres
casos, hayan sido cónyuges o hayan estado ligados sentimentalmente
de forma estable. Incluye también los casos de violencia contra descen-
dientes, ascendientes, hermanos, menores o incapaces, persona con
otra relación que esté incluida en el núcleo familiar o personas vulnera-
bles en custodia en centros públicos o privados.
Violencia de género
La violencia de género es un tipo de violencia especialmente regulado
por la Ley Orgánica 1/2004 de Medidas de Protección Integral contra la
Violencia de Género. Ante la sospecha de un caso de violencia de género
(Tabla 1), se debe avisar a la autoridad judicial. El forense deberá realizar
las siguientes valoraciones:
1. Exploración y valoración de las lesiones físicas de la víctima.
2. Exploración y valoración psicológico-psiquiátrica de la víctima, soli-
citando si es preciso una consulta al psiquiatra para ayudar a determi-
nar si realmente la paciente ha sido víctima de violencia doméstica. Se
debe explorar si la víctima de agresión padece algún trastorno mental
de tipo ansioso, si la víctima presenta patología mental más severa
(y si está en relación con la agresión), el perfil de personalidad de la
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Paciente Sospecha Acciones

Niega la violencia Sospecha/riesgo bajo-moderado Seguimiento estrecho y diseño de una estrategia conjunta para que la mujer tenga
(es una posibilidad, pero no hay certeza): confianza, asuma su situación y rompa el ciclo de la violencia (si la hay):
poner los medios para que la paciente •• Mayor de edad y capaz: respetar su decisión
denuncie y/o lo reconozca •• Médico: no puede “forzar” a admitir un delito
•• Si hay agresión: parte de lesiones (como en toda agresión), que tiene efecto
de denuncia
Sospecha alta/bien fundada Parte de lesiones (como en toda agresión) y registro en HC, aun sin el consentimiento
de la mujer
Admite la violencia •• Parte de lesiones (denuncia)
•• Activar el protocolo del centro
•• Riesgo vital: avisar al 112
Menor de edad •• Protección. Parte de lesiones y activar el protocolo del centro
(aunque no lo reconozca) •• Salvo que la sospecha sea muy baja…
Tabla 1. Actuación ante un posible caso de violencia de género

víctima, su nivel de autoestima, así como sus apoyos afectivos para
valorarlos también de cara a una adaptación futura, y cómo está la
víctima viviendo la judicialización de su situación.
3. Exploración psicológico-psiquiátrica y valoración del agresor, eva-
luando si padece patología mental.
4. Valoración de la dinámica en que surge la agresión.
Recuerda
El delito por violencia de género es todo acto de violencia física o psico-
lógica ejercida por el hombre sobre la mujer que haya sido su cónyuge
o con la que haya estado ligada de forma estable.
Síndrome del niño maltratado
El síndrome del niño maltratado es toda acción, omisión o trato negligente,
no accidental, que prive al niño de sus derechos, su bienestar o que ame-
nacen y/o interfieran su ordenado desarrollo físico, psíquico o social, cuyos
autores pueden ser personas (familiares o no), instituciones o la propia
sociedad. Incluye maltrato físico, abuso sexual, abandono, maltrato emo-
cional-psicológico, explotación laboral, falta de cuidados básicos, incumpli-
miento de los deberes paternales o discriminación.
Maltrato en el anciano
Se considera maltrato en el anciano todo acto u omisión sufrido por perso-
nas de 65 años o más, que vulnera la integridad física, psíquica, sexual, eco-
nómica, el principio de autonomía, o un derecho fundamental del individuo;
que es percibido por éste o constatado objetivamente, con independencia
de la intencionalidad y del medio donde ocurra (familiar, comunidad, insti-
tuciones). El maltrato puede producirse por omisión (cuando no se le pro-
porcionan los cuidados que necesita o el afecto, la compañía, etc. que son
necesarios para su bienestar integral) o por acciones concretas violentas y
agresivas, verbales o físicas, de variada gravedad.
7.3. Autopsia judicial
y autopsia clínica (MIR 10-11, 124)
Hay dos tipos de autopsia, la judicial o medicolegal y la clínica. En la Tabla 2
se pueden observar las diferencias entre ambas.
Autopsia clínica
El certificado de defunción se tiene que realizar cuando la muerte es cierta
y se conoce la causa (o se puede deducir por los antecedentes médicos),
siempre que no haya signos de muerte violenta. Cuando se solicita autop-
sia clínica, el certificado es emitido por el médico que solicita la autopsia y
para la realización de la autopsia se necesita la autorización de las personas
vinculadas al fallecido. El resultado de la autopsia se entrega al médico que
la solicita y al familiar o representante legal del fallecido. Las indicaciones de
la autopsia clínica son las siguientes:
•• Cuando el estudio clínico no ha sido definitivo para caracterizar la
enfermedad causante de la muerte.
•• Si se conoce la causa de la muerte pero existe interés científico en
estudiar el caso.
•• Si se supone, por estudio clínico incompleto, que existen lesiones no
demostrables con interés social, familiar o científico.
Al solicitar la autopsia clínica, es muy importante informar adecuadamente.
Los médicos deben dirigirse al familiar/res o personas vinculadas con quienes
han mantenido la información del proceso durante el ingreso. Se les debe
explicar el motivo de la realización de la autopsia, la trascendencia de obtener

Autopsia clínica Autopsia medicolegal

Quién ordena •• Nadie •• Juez
•• Se necesita autorización de la familia •• Es independiente de la autorización de los familiares
Cuándo Estudio clínico incompleto desde el punto de vista cientificoclínico Muerte violenta o sospechosa de criminalidad
Fin •• Determinar/corroborar enfermedad y su extensión Determinar el origen del fallecimiento y sus circunstancias y posibles
•• Investigación clínica consecuencias jurídicas (tiempo, causa, etiología medicolegal…)
Dónde Hospitales y centros nacionales de patología Institutos de medicina legal (salvo excepciones)
Quién la realiza Anatomopatólogo Dos médicos forenses (salvo urgencia/necesidad, que puede ser uno)
Tabla 2. Tipos de autopsia (tomado de Pilar Pinto)

24
 07. Medicina legal | BL

la información que puede dar ésta (para la familia y para los médicos), y se ha 1. Levantamiento del cadáver.
de especificar que se realizará la mínima desfiguración posible del cadáver. 2. Examen externo del cadáver.
3. Examen interno del cadáver.
Autopsia judicial o medicolegal 4. Análisis complementarios si fuesen necesarios.
5. Avance de autopsia.
Las bases de la autopsia judicial o medicolegal se establecen en la Ley de
Enjuiciamiento Criminal. Las indicaciones de la autopsia medicolegal son las El informe definitivo se realiza con los resultados de los análisis comple-
siguientes: mentarios.
•• Muertes violentas (homicidio, suicidio o accidente). Aun cuando por
la inspección exterior pueda presumirse la causa de la muerte.
•• Muertes sospechosas de criminalidad. Se incluyen los casos de Recuerda
muertes naturales sin certificado médico, denuncia de mala práctica
médica, muerte súbita, síndrome de muerte súbita del lactante, cadá- Al solicitar la autopsia clínica, los médicos deben dirigirse al familiar/
res o personas vinculadas con quienes han mantenido la información
veres podridos, cadáveres no identificados.
del proceso durante el ingreso. Se les debe explicar el motivo de la rea-
lización de la autopsia, la trascendencia de obtener la información que
La autopsia judicial la realizan los médicos forenses o, en su caso, los que el puede dar la autopsia, y se debe especificar que se realizará la mínima
juez designe. Después de la autopsia informarán del origen del fallecimiento desfiguración posible del cadáver.
y sus circunstancias. El juez puede determinar que no se practique la autop-
sia cuando el médico forense (o quien haga sus veces) dictamine la causa
de la muerte sin necesidad de autopsia. La autopsia medicolegal se realiza Preguntas
con los siguientes objetivos: asegurar la muerte, identificar al fallecido, mar- MIR MIR 15-16, 184, 189
car los límites temporales de la muerte, determinar si es natural o violenta MIR 11-12, 132
(suicida, homicida o accidental) y la causa y el mecanismo desencadenante. MIR 10-11, 124
El procedimiento de una autopsia judicial consta de las siguientes fases:

Ideas

C l ave
 Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por
escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obte-
nida en todos sus procesos asistenciales realizados por el servicio de
salud.
 Ante la sospecha de un caso de violencia de género, se debe avisar
a la autoridad judicial. El forense deberá realizar las siguientes valo-
raciones: 1) exploración y valoración de las lesiones; 2) exploración y
valoración psicológico-psiquiátrica de la víctima, solicitando si es pre-
ciso una consulta al psiquiatra; 3) exploración psicológico-psiquiátrica
y valoración del agresor; y 4) valoración de la dinámica en que surge
la agresión.
 El certificado de defunción se tiene que realizar cuando la muerte es
cierta y se conoce la causa.
 Constituyen indicaciones de autopsia clínica las siguientes: 1) cuando
el estudio clínico no ha sido definitivo para caracterizar la enfermedad
causante de la muerte; 2) si se conoce la causa de la muerte pero existe
interés científico; y 3) si se supone que existen lesiones no demostrables
con interés social, familiar o científico.
 Constituyen indicaciones de autopsia medicolegal las muertes violentas
(homicidio, suicidio o accidente) y las muertes sospechosas de crimina-
lidad.

25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Bi b l i o grafía
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