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CASO CLÍNICO 3 El desarrollo del presente caso es individual.

CASO CLÍNICO 3 Miercoles 2 May. Dr. Requena


Grupo C

Varón de 48 años, ingeniero , mestizo, procedente de Moche.


Enfermedad actual: desde hace 2 años episodios de epistaxis que ceden
espontáneamente, gingivorragia ocasional, tendencia a equimosis por
traumatismos leves.
Fue evaluado por otorrinolaringólogo quien descarta lesiones orales.
Padece lumbalgia ocasional.
Ha consumido panadol.
Antecedentes patológicos: Niega transfusiones, alergias.

Examen físico: aparente BEG, FC: 74 / min; FR: 20 / min; PA: 120 / 80 mm Hg
Abdomen: no hepatomegalia ni esplenomegalia
Piel: lesión equimótica en miembro superior derecho, de 3 cm. de diámetro.

Exámenes auxiliares:
- HEMOGRAMA: Leucocitos: 9070
Neutrófilos : 60% Linfocitos: 35% Eosinofilos: 1% Basofilos: 1%
Monocitos: 3%
Hemoglobina: 13.8 Hematocrito: 40.7 VCM: 83 HCM: 28 Plaquetas:
210.000
- Creatinina: 0,6 mg /dl
- BUN: 11,3 mg / dl
- PTT: 23.1 ( 20 – 34)
- PT: 12 ( 9.8 – 12.7)
- TIEMPO DE SANGRÍA Ó HEMORRAGIA: 20 minutos.
- AST: 12 u/l (MENOR DE 34).
- ALT: 15 u/l (10 A 49).
- BILIRRUBINAS : Normales.

TAREAS:
1. Qué es un Trastorno de la Coagulación?
2. Cómo clasificaría los trastornos de la coagulación?
3. Cómo abordaría el estudio clínico del presente caso?
4. Qué funciones biológicas evalúan los exámenes auxiliares practicados al
paciente?
5. Qué exámenes adicionales solicitaría en el presente caso?
6. Cuál es su diagnóstico clínico?

JULIO RAMOS ELIAS


,
RESOLUCION:
1) ¿Qué es un trastorno de coagulación?1,2

Segun Robles y Benavent, los trastornos de la coagulación, es aquella


alteración en el proceso de la coagulación ya sea en respuesta inicial
vascular propia del vaso y de la plaqueta que finaliza en la activación del
sistema de coagulacion (PRIMARIA) o durante la formación del coagulo
estable de fibrina “coagulación propiamente dicha” (SECUNDARIA) .
Según la Federación mundial de hemofilia (FMH) es por esta razón que
las personas con trastornos de la coagulación pueden sangrar más tiempo
de lo normal y algunas podrían presentar hemorragias espontáneas en
las articulaciones, los músculos u otras partes del cuerpo.

2) ¿Cómo clasificaría a un trastorno de coagulacion?

El desorden sangrante puede clasificarse según a que nivel de


hemostasia se encuentra el trastorno esto se verifica mediante la
descripción general de los episodios hemorrágicos
SINTOMAS DE DESORDEN SANGRANTE
SANGRADO ALTERACION DE ALTERACION DE LA
HEMOSTASISA PRIMARIA: HEMOSTASIA: SECUNDARIA:
Defecto Plaquetario Deficiencia de factores de
coagulación
Descripción general Hemorragia mucocutáneas Tejido profundo sangrado
de los episodios
hemorragicos
Sangrado excesivo Si No usualmente
después de
cortaduras menores
Petequias Común Poco común
Hematomas Generalmente pequeños y Puede desarrollar grandes
superficiales hematomas subcutáneos y de tejido
blando
Hemartrosis, Poco común Común en estados de deficiencia
hematomas, grave en asociación con lesiones en
musculares las personas con leves a estados de
deficiencia moderada
Sangrado con A menudo inmediata, con el grado Puede estar asociado ya con el
procedimientos de sangrado depende la sangrado de procedimiento o
invasivos severidad del efecto que va desde hemorragia retardada, dependiendo
incluyendo cirugía ninguno a leve a grave del tipo y la gravedad del efecto

JULIO RAMOS ELIAS


3) ¿Cómo abordaría el estudio clínico del presente caso?

Como el ingreso del paciente es de modo ambulatorio, primero tengo q


identificar que tipo de patología presenta la paciente mediante la clínica
que demuestra en su historia clínica.

SINTOMAS DE DESORDEN SANGRANTE


SANGRADO ALTERACION DE ALTERACION DE LA
HEMOSTASISA PRIMARIA: HEMOSTASIA: SECUNDARIA:
Defecto Plaquetario Deficiencia de factores de
coagulación
Descripción general Hemorragia mucocutáneas Tejido profundo sangrado
de los episodios
hemorragicos
Sangrado excesivo Si No usualmente
después de
cortaduras menores
Petequias Común Poco común
Hematomas Generalmente pequeños y Puede desarrollar grandes
superficiales hematomas subcutáneos y de tejido
blando
Hemartrosis, Poco común Común en estados de deficiencia
hematomas, grave en asociación con lesiones en
musculares las personas con leves a estados de
deficiencia moderada
Sangrado con A menudo inmediata, con el grado Puede estar asociado ya con el
procedimientos de sangrado depende la sangrado de procedimiento o
invasivos severidad del efecto que va desde hemorragia retardada, dependiendo
incluyendo cirugía ninguno a leve a grave del tipo y la gravedad del efecto

Una vez reconocida la clínica del paciente, debo tratar de confirmar mi


diagnostico probable mediante los exámenes auxiliares

JULIO RAMOS ELIAS


DEFINCION DESTINO
DEL CASO MANEJO AMBULATORIO MANEJO INTRAHOSPITLARIO
Probable Mediante la administración de Seria por medio de la
medicamento sintetico: desmopresina o administración de plasma
medicamentos que ayuden a controlar la normal en quirófano
hemorragia. El tipo de tratamiento va Puede que nuestro paciente
depender del tipo de entre a una futura cirugía o
TROMBOCITOPATIA, si fuera la trabajos dentales o tenga otra
enfermedad de VON WILLEBRAND se le trombocitopatia ahí se le
podría administrar acetato de prepara con:
desmopresina que aumenta la liberación de
avW (a menos que sea un subtipo funcional Fármacos antifibrinolíticos,
de EvW), Factor VIIa recombinante,
Desmopresina, Selladores de
Las hemorragias en membranas mucosas fibrina, Complementos de hierro
(interior de nariz, boca, intestinos o útero) (en caso necesario, para el
pueden controlarse con medicamentos tratamiento de la anemia
como ácido tranexámico, ácido provocada por hemorragias
aminocaproico, o con cola de fibrina. No excesivas o prolongadas)
obstante, estos productos se usan para Transfusiones de plaquetas
mantener un coágulo, pero de hecho no (únicamente si la hemorragia
ayudan a formarlo. fuera grave)

Hacerle recordar que los pacientes que


padecen trastornos hereditarios de la
función plaquetaria no deberían tomar,
medicamentos antiinflamatorios no
esteroides (AINE, tales como ibuprofeno y
naproxeno) y anticoagulantes, los cuales
podrían empeorar sus síntomas
hemorrágicos

El objetivo es el control de la hemorragia:

4) ¿Qué funciones biológicas evalúan los exámenes auxiliares


practicados al paciente?
- El hemograma: es una prueba médica de gran importancia para
conocer el funcionamiento sanguíneo de nuestro sistema. Es un

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examen que nos muestra datos , valores y formas de las diferentes
células sanguíneas que hay en el cuerpo

- La creatinina sérica: Este examen se realiza para ver qué tan bien
funcionan los riñones. La creatinina es eliminada del cuerpo
completamente por estos órganos. Si la función renal es anormal,
los niveles de creatinina en la sangre aumentarán. Esto se debe a
que se elimina menos creatinina a través de la orina.

- BUN: corresponde a nitrógeno ureico en la sangre. El nitrógeno


ureico es lo que se forma cuando la proteína se descompone. Se
puede hacer un examen para medir la cantidad de nitrógeno ureico
en la sangre

- PTT Y PT: PRUEBAS DE COAGULACION


EL TIEMPO DE PROTROMBINA (PT) El tiempo de protrombina
es la prueba más importante para medir la etapa II e
indirectamente la etapa III.Se trata de un tiempo de coagulación
obtenido al agregar al plasma un exceso de tromboplastina hística
y calcio. Mide los niveles de factor I (fibrinógeno), factor II
(protrombina), y factores V, VII y X. Es decir que el nombre de esta
prueba daría una idea equivocada, porque no es sólo el factor II el
medido, sino todos los factores intervinientes en la etapa II.
EL TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (PTT)
Es un tiempo de recalcificación del plasma sin plaquetas al que se
agrega un sustituto plaquetario (tromboplastina parcial). Constituye
una medida del sistema intrínseco de coagulación; no mide
deficiencias del factor VII, necesario sólo en el sistema extrínseco.
- AST Y ALT: hígado
La AST (aspartato aminotransferasa) es una enzima que se
encuentra principalmente en el hígado, pero también en los
músculos. Cuando el hígado está dañado, libera AST en el torrente
sanguíneo. La prueba de sangre de AST mide la cantidad de AST
que hay en la sangre. Permite que el médico diagnostique daño
o enfermedad del hígado (hepática).
La alanina aminotransferasa o ALT es una enzima que se
encuentra principalmente en el hígado. Cuando las células
hepáticas están dañadas, liberan esta enzima en el torrente
sanguíneo. La prueba de ALT mide el nivel de ALT en la sangre.
Los niveles elevados de ALT en la sangre pueden detectar un
problema en el hígado antes de tener signos de una enfermedad
hepática como ictericia, que hace que la piel y los ojos se tornen
amarillentos. La prueba de sangre de ALT permite la detección
temprana de enfermedades del hígado.

- BILLIRUNA: Si hay sospecha que una persona tiene problemas


en el hígado o la vesícula biliar.
Es un examen que mide el nivel de bilirrubina en la sangre. La
bilirrubina es un pigmento amarillento que se encuentra en la bilis,

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un líquido producido por el hígado. La bilirrubina también se puede
medir con un examen de orina.

5) ¿Qué exámenes adicionales solicitaría en el presente caso?

El diagnóstico a veces puede ser complicado o erróneo (tiempo de sangría


prolongado, y en las formas moderadas, en un 50% de los casos hay un
descenso del FC VIII). Se puede determinar mediante inmunología los
niveles de proteína von Willebrand, que suele ser un 50% de los valores
normales. Pero recordando que antes de una prueba de laboratorio
podemos realizar una prueba de HISTORIA FAMILIAR

No obstante, este aspecto se complica debido al hecho de que algunas


formas de la enfermedad muestran una penetración incompleta de los
síntomas hemorrágicos. En la mayoría de los casos, la enfermedad se
hereda como rasgo dominante. En contraste, la manifestación grave del
tipo 3 de la enfermedad presenta un patrón hereditario recesivo, con
padres que generalmente no manifiestan síntomas clínicos.

PRUEBAS DE LABORATORIO
En el laboratorio de hemostasia, los componentes esenciales del
diagnóstico de la EVW incluyen mediciones cuantitativas y cualitativas del
FVW y del FVIII

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6) ¿Cuál es el dx clínico?

Enfermedad de von Willebrand, por ser la diátesis hemorrágica hereditaria


mas frecuente que se debe a anomalias cualitativas y/o cuantitativas del
factor Vw.

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La evaluación clínica de la EVW se fundamenta en gran medida en la
obtención de un historial personal objetivo de hemorragias mucocutáneas
excesivas . Muchos de los síntomas observados en la EVW también ocurren
con frecuencia en la población normal. Por lo tanto, si bien un historial clínico
estándar podría identificar a pacientes con una tendencia hemorrágica
excesiva, ahora están disponibles cuestionarios de puntuación validados y
relativamente cortos que podrían facilitar la identificación y clasificación de
personas “clínicamente hemorrágicas”

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Silvestre Donat FJ. Alteraciones de la hemostasia. En: Bagán Sebastián JV,
Ceballos Salobreña JV, Bermejo Fenoll A, Aguirre Urízar JM, Peñarrocha Diago
M, editores. Medicina Oral. 1 ed. Barcelona: Masson; 1995. p. 618-23.
2. Quintero E, Sabater MM, Chimenos E, López J. Hemostasia y tratamiento
odontológico. Av Odontoestomatol [Internet]. 2004 Oct [citado 2018 Mayo 01];
20( 5 ): 247-261. Disponible en:

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http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-
12852004000500005&lng=es
3. Lilicrap D, James P. Enfermedad de von Willebrand: Introducción para
médicos de atención primaria. World Federation of Hemophilia. 2009
4. Bowman M, Mundell G, Grabell J, Hopman WM, Rapson D, Lillicrap D,
James P. Generation and validation of the Condensed MCMDM-1VWD
Bleeding Questionnaire for von Willebrand disease. J Thromb Haemost 2008;
DOI: 10.1111/ j.1538-7836.2008.03182.x
5. Guyton AC. Hemostasia y Coagulación de la sangre. En: Guyton AC, Hall
JE, editores. Tratado de Fisiología Médica. 10 ed. Madrid: McGrawHill.
lnteraméricana.; 2002. p. 509-21
6. Rodeghiero F, Tosetto A, Castaman G. How to estimate bleeding risk in mild
bleeding disorders. J Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:157-166.

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