1310-OC-135-2020

Bucaramanga, octubre 6 de 2020

PARA: Médico
GUILLERMO GOMEZ MOYA
Subgerente de Servicios Ambulatorios y Apoyo Terapéutico
Médico

ASUNTO: INFORME AUDITORIA MEDICA CONSULTA EXTERNA SEPTIEMBRE 2020

Conforme al asunto de la referencia comedidamente me permito socializar los hallazgos de la evaluación

de la calidad de las historias clínicas en consulta externa especializada utilizando el formato GMC-GCA-
FO-69 V1 en una muestra previamente seleccionada de atenciones realizadas por 4 especialidades
(Medicina interna, endocrinologia, dermatologia y ortopedia), en el periodo del 1 al 15 de septiembre de
2020.

Se obtuvo una muestra representativa de cada especialidad en el periodo evaluado lo cual les permitirá
realizar retroalimentación individual, en los casos que de lugar a ello, teniendo en cuenta también los
aspectos del proceso que pudiesen estar incidiendo en el resultado final.

Se realizo evaluación retrospectiva utilizando técnica de inspección, comprobación y verificación de 40

historias clínicas electrónicas distribuidas por partes iguales en las especialidades relacionadas. En aras
de mantener confidencialidad y en concordancia con el ánimo de mejoramiento continuo sin carácter
punitivo, no se relacionan nombres de los médicos evaluados en este informe y que puede ser comprobado
en el formato GMC-GCA-FO-69 V1 que se adjunta.

RESULTADOS

TABLA 1: CONSOLIDADO GENERAL

CRITERIOS ASISTENCIALES ITEM PUNTAJE PUNTAJE POR CRITERIO

ASISTENCIAL
1.- MOTIVO DE CONSULTA 72,5%
2.-ANTECEDENTES 47,5%
ANAMNESIS 58,8%
3.-REVISIÓN POR SISTEMAS 15,0%
4.-NECESIDADES AL INGRESO 100%
5.-SIGNOS VITALES 55,0%
EXAMEN FISICO 6.-EXAMEN POR SISTEMAS 35% 54,2%
7.-ÉNFASIS MOTIVO DE CONSULTA 72,5%
8.APOYO DIAGNÓSTICO
100%
ESPECIALIZADO
9.-PRESCRIPCIÓN DE
MANEJO 97,5% 83,1%
MEDICAMENTOS
10.-APOYO- TERAPÉUTICO 100,0%
11.-ACCIONES EDUCATIVAS 35%
CRITERIOS CLÍNICOS (COHERENCIA) 87,5% 87,5%
SIGLAS Y ACRONIMOS 62,5% 62,5%
TOTAL 68%

El resultado de 68% en la evaluación global corresponde al rango: Deficiente, destacándose los item de
antecedentes, revisión por sistemas signos vitales, examen posr sistemas y acciones educativas como
muy deficientes y el uso de siglas y acronimos en rango deficiente para las especialidades evaluadas.

Oficina Asesora de Calidad

Carrera 33 No 28-126 Piso 12
Bucaramanga
PBX: (7) 6910030 EXT. 478
e-mail: calidad@hus.gov.co
 Tabla 2: CONSOLIDADO POR ESPECIALIDAD

CRITERIOS ASISTENCIALES %
ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO MANEJO CUMPLIMIENTO
TIPO DE
EVALUACIÓN
ATENCIÓN
HISTORIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CLÍNICA

MEDICINA
INTERNA
70% 50% 0% 100% 100% 90% 60% 100% 90% 100% 0% 70% 0% 67%

ENDOCRINO 1 20% 60% 0% 100% 100% 0% 0% 100% 100% 100% 0% 100% 100% 62%

ENDOCRINO 2 100% 0% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 89%

DERMATOLOGIA
1
100% 0% 100% NA 0% NA NA 100% 60% 100% 0% 100% 100% 63%

DERMATOLOGIA
2
100% 100% 40% NA 0% 100 100 100% 100% 100% 20% 100% 100% 75%

ORTOPEDIA 1 100% 60% 0% 100% 40% 0% 100% 100% 100% 100% 60%% 100% 60% 75%%

ORTOPEDIA 2 100 60 0% 100% 0% 0% 100% 100% 100% 100% 60% 100% 100% 74%

72,5% 47,5% 15,0% 100,0% 55,0% 35,0% 72,5% 100,0% 97,5% 100,0% 35,0% 87,5% 62,5%
Fuente: Evaluacion en formato GMC-GCA-FO-69 Version 1 y los totales se relacionan en Cuadro 1

ANALISIS CUALITATIVO:

MEDICINA INTERNA– Cumplimiento 67% : DEFICIENTE (De 55,1 hasta 70%)

Se destaca el bajo cumplimiento en la anamnesis al encontrar que no realiza revision por sistema
en ningun paciente, como tampoco las acciones educativas correspondientes. Hay uso de siglas
reiterativas que ya habian sido notificadas en auditoria de las historias clinicas de junio. Llama la
atencion paciente sin registrar examen fisico de la tiroides siendo su motivo de consulta nodulo
tiroideo, se ordena pruebas VDRL y VIH por perdida de peso y no hay evidencia de haber
interrogado conductas de riesgo. Un paciente con antecedente de IAM sin especificar cuando y
que manejo se le realizo. HTA sin adherencia a medidas no medicamentosas sin evidencia de
educacion, con sintomas depresivos no se evidencia que identifique e intervenga la necesidad de
manejo integral (psicologia, psiquiatria, terapia ocupacional), se inicia manejo con antidepresivo
pero el dx no esta relacionado en codigo CIE-10. Uso de siglas (HLP, IY, RSCSRS)

OBSERVACION: El hallazgo en junio fue deficiente (cumplimiento 61%). No se observa ninguna

mejoria respecto a evaluacion anterior.

ENDOCRINOLOGIA – Cumplimiento 76% : REGULAR (De 70,1 hasta 85%)

Especialista 1 (cumplimiento 62%) marca la desviacion dado que en la enfermedad actual registra
antecedentes y resultados de laboratorio pero no hace mencion si paciente presenta algun sintoma. En el
item de antecedentes y revision por sistemas no registra ningun dato. No hay evidencia que haya realizado
examen fisico a ninguno de los paciente, como tampoco acciones educativas.
Especialista 2 (cumplimiento 89%) no registra revision por sistemas ni antecedentes personales o familiares
en el item correspondiente
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DERMATOLOGIA – Cumplimiento 69% : DEFICIENTE (De 55,1 hasta 70%)
Especialista 1 (63%) presenta mayor desviacion dada principalmente por copiar y pegar el mismo texto en
item de motivo de consulta, enfermedad actual y en algunos casos en examen fisico y analisis. Ninguno de
los 2 especialistas registra signos vitales ni describe el aspecto general del paciente (se entiende que la
especialidad realice un examen por sistemas orientado, se espera que describa estado general y busqueda
de signos relacionados con la (s) patologia (s) del paciente). En solo el 30% se evidencia acciones
educativas.
Especialista 2 (75%) no registra revision por sistemas en ninguno de los pacientes

OBSERVACION: El hallazgo en junio fue adecuado (cumplimiento 81%). Se observa que pasa de regular
a deficiente.

ORTOPEDIA – Cumplimiento 75% : REGULAR (De 70,1 hasta 85%)

Ninguno de los 2 especialistas evaluados registra revison por sistemas ni describe el aspecto general del
paciente (se entiende que la especialidad realice un examen por sistemas orientado, se espera que
describa por lo menos el estado general si no aplica evaluar otros sitemas). En algunos no se evidencia
acciones eucativas y eventualmente presencia de siglas.

RECOMENDACIONES

.- Al observar que no hubo mejoria en los hallazgos identificados en las especialidades de

medicna interna y dermatologia, evaluados hace 2 meses, se hace necesario que la subgerencia
tome las medidas que garanticen que los especialistas evaluados han sido informados de los
hallazgos, ademas de notificar a las respectivas empresas para retroalimentar los hallazgos a
todos los especialistas en general, para crear conciencia de la importancia del optimo
diligenciamiento en estructura y pertinencia, invitandolos a que hagan parte del proceso de
mejoramiento continuo de la institucion camino a la acreditacion que se vera refejado en
seguridad y satisfaccion del usuario, ademas de eficiencia y eficacia en la prestacion del servicio..

.- Dentro de una misma especialidad puede evidenciarse buen diligenciamiento de algunos

profesionales. El cuadro 2 debe ser de conocimiento de todos los especialistas en consulta
externa. Realizar seguimiento para que cada subgerencia notifique a las empresas responsables
de los especialistas y de a conocer los hallazgos propios de cada uno, felicitando a los que
tienen un adecuado u optimo cumplimiento y llamando a concertar un compromiso de
mejoramiento en los aspectos que presentan desviacion de manera reiterativa.

Cordialmente

LEYDY ANDREA RONDON PRADA

Jefe Oficina Asesora de Calidad – ESE - HUS

Elaboró: Cristian Oñoro – Médico apoyo Calidad –Gestión Integral

** Se adjunta el el formato GMC-GCA-FO-69 V1 donde se encuentra el detalle de los hallazgos descritos

por cada uno de los especialistas evaluados.
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