Registro del Estudiante

FOR RG 12 VER 14 10 20

Programa: Kids Tweens Adultos X

(8 - 10 años) (11 - 13 años) (14 años en adelante)

Datos Personales:

Apellidos: _URRIOLA BARAHONA Nombres: NASLHY EMILY

No. Cédula: Fecha de Nacimiento: 10 /07 /2003

0 9 5 5 6 9 9 0 9 - 5

Teléfonos (Convencional y/o celular): 0968644559 - 0999423731

Dirección: CIUDADELA LA FLORESTA MZ 37 VILLA 09 Parroquia: XIMENA

Email:
n a s l h y u r r i o l a @ h o t m a i l . c o m

Declaración de Salud: A continuación se despliega un breve cuestionario en el cual se deberá aclarar si padece algún tipo de
enfermedad o condición que requiera de atención especial:

Historial Médico Observaciones

¿Padece alguna enfermedad? ___________________________________________________________
___________________________________________________________
¿Toma algún medicamento? ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Condiciones

Discapacidad/Superdotación Tipo: ________________________________________________

Medicación: _________________________________________________

Porcentaje:

Embarazo Semanas: ________________________________________________

Observación: ________________________________________________

X Ninguna Enfermedad El CEN valora la diversidad, respetando la diferencia como un elemento que enriquece el desarrollo institucional, personal y social. Esta
declaración se realiza en honor a la verdad, por lo que el CEN tendrá conocimiento de lo indicado y tomará las acciones necesarias para impedir en lo posible cualquier
tipo de perjuicio dentro de sus instalaciones. En caso de no reportar enfermedad o condiciones especiales, será responsabilidad plena del estudiante y/o sus
representantes todo tipo de incidencia que pueda resultar como consecuencia de la falta de presentación de la información aquí requerida.

FIRMA (ESTUDIANTE O REPRESENTANTE): __________________________________

C.I. (ESTUDIANTE O REPRESENTANTE): 0911452134

NOMBRE REPRESENTANTE: XAVIER URRIOLA ALVARADO

¿Cómo nos conociste?* Red Social Facebook CEN Red Social Instagram CEN Amigo / Familiar x
Redes Sociales / Página Web Diario: El Universo Diario MetroEcuador Ecuavisa El Comercio
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SOLO PERSONAL AUTORIZADO
Resultado Examen de Ubicación: Fecha: ___ /___ /______