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FICHA DE REGISTRO Y ANTECEDENTES MÉDICOS

Esta ficha debe ser llenada por la persona que realizará la actividad. La información solicitada
a continuación es para conocimiento de la Empresa “Experiencia IDMA”, sobre cualquier
condición médica en particular que usted tenga y pueda afectar su integridad o la de sus
pares en el transcurso de la actividad. Es requisito el envío de estos antecedentes para
confirmar su asistencia.

La información contenida en esta ficha es estrictamente confidencial y será vista por el


personal que guiará la experiencia y otros que sepan y entiendan el carácter reservado de la
información. Esta ficha estará al resguardo del área de logística de nuestra empresa.

Se ruega contestar esta ficha de forma absolutamente veraz y responsable.

Información General:

Nombre completo:_______________________________________
Fecha Nacimiento:_______________________________________
R.U.T o N° de pasaporte:_____________________________
Sexo: M / F
Dirección:__________________ Comuna:_____________
Ciudad:____________ Región:_____________ Fono particular:_____________
F. trabajo:____________ F. celular:____________
Dirección e-mail:_________________________________________
Formación académica: _________________________________________
Motivación de la actividad: _________________________________________

Información de Contacto de Emergencia

Relación:__________ Fono particular:_____________. trabajo:____________


F. celular:____________ Nombre:_____________________________________

Si la persona anterior no estuviese, contactar a: Relación:__________ Fono


particular:____________ F. trabajo:____________
F. celular:____________ Nombre:__________________________

HISTORIA MÉDICA

¿Alérgico/@ a algo?: ____ SÍ ____ NO


¿A qué? Considere medicamentos, alimentos, animales, picada de insectos, agentes
ambientales (polvo, pasto, árboles,
etc.)_________________________________________________________
NINGUNA
Alergia Reacción Medicamento Utilizado (si lo hubiese) Ha desarrollado ANAFILAXIS: ________
(* ) si _________ no * agente que la provoca:
**Toda persona que ha desarrollado ANAFILAXIS deberá portar su propio Kit de Anafilaxia
provisto de Epinefrina o similar**
¿Alguna lesión?: ____ SÍ ____ NO
¿Cuál/es?___________________________________________
¿Intervenciones quirúrgicas? ____ SÍ ____ NO
¿Cuál/es?_______________________________________
¿Algún medicamento ingerido de forma habitual? ____ SÍ ____ NO
¿Cuál/es?________________________
¿Alguna enfermedad crónica?(diabetes,hipertensión, epilepsia, tabaquismo, asma, enfermedad
cardíaca, infarto,anemia, “otras”) ____ SÍ ____ NO
¿Cuál/es?________________________________________________________________
Grup. sanguíneo:_________________________________________

En caso de tener algún tipo de enfermedad o discapacidad, por favor especificar cual:
______________________________________________________________________________

Información de Previsión Médica


si corresponde ( * ) especifique:
FONASA: ISAPRE ( * ): OTRO ( * ):
Seguros Médicos y/o Convenios:
SEGURO MÉDICO: ____ Sí ____ No
Si corresponde;Compañía:__________________Nº Póliza:___________
Teléfono de Contacto:____________________
CONVENIO DE ATENCIÓN MÉDICA: ___ Si ___ No
Si corresponde; Centro de Atención:__________________ Dirección:____________________
Teléfono de Contacto:_________

Declaro que esta información es verdadera y asumo mi responsabilidad en informar a “Experiencia IDMA” la existencia
de alguna enfermedad o condición médica física que me impida realizar esta actividad.

Firma: ______________________________