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e Trujillo

FORMULARIO DE AUTORIZACION A MENORES POR PARTE DE LOS PADRES

Popayán, 29 de marzo de 2023

Juan Jaime Solarte

Por medio del presente escrito, Yo: _____________________________________, identificado con CC
79547992 y _________________________________________,
N°:_______________ Monica Trujillo identificada con CC

52006683 Damos autorización para que nuestro(a) hijo(a):

N°:_______________.

Manuela Solarte
_______________________________________, identificado(a) con la Tarjeta de Identidad N°:-
1029600356
_________________, participe en una salida deportiva organizada por EAGLES VOLLEYBALL CLUB,
que se realizará en la ciudad de Ibagué - Tolima, la salida es el día viernes 31 de marzo de 2023 y la
fecha de regreso es el día lunes 3 de abril de 2023.

Manifestamos además que hemos sido informados de las características, lineamientos, norma
reglamentaria, reglamentos técnicos, y recomendaciones de cada actividad en la cual participará el o la
menor y conociendo todo esto, permito que el menor de edad a mi cargo participe en dicha actividad
deportiva, teniendo en cuenta que pueden surgir circunstancias inesperadas, imprevistos, Inconvenientes
propios o asociados a las actividades incluyendo, pero no limitando a lesiones, caídas, lastimaduras,
cortadas y otros accidentes, enfermedades generales, específicas y de tipo contagioso, infecciones,
secuelas presentes o futuras derivadas de cualquier incidente que Afecten su salud e integridad física
por su conducta y actuación, circunstancias de fuerza mayor no previsibles, entre ellas: desastres
naturales, alteraciones de orden público y en general todo riesgo y demás eventualidades no previsibles
ni controlables que se puedan presentar en desarrollo de las actividades. En caso de lesión, accidente o
urgencia médica, doy mi consentimiento para que realicen los procedimientos invasivos y/o necesarios
en aras de proteger la integridad física, de salud y vida de la menor de edad.

Es mi deber como responsable del menor de edad informar si presenta alguna patología, prescripción
médica, alergias, tratamiento médico (medicamentos formulados), psicológico o psiquiátrico o cualquier
recomendación que deba ser tenida en cuenta para su participación, el cual se describe a continuación:
_____________________________________________________________
 bu
ti
va

Por todo lo anterior acepto que, el menor de edad debe cumplir las normas y protocolos establecidos por
EAGLES VOLLEYBALL CLUB y que como padres o tutores, asumimos la responsabilidad por su
comportamiento e integridad durante el tiempo que dure el evento y el compromiso de cubrir todos los
gastos que su participación implique.

Confirmamos que hemos leído y aceptamos la Política de seguridad del evento y Eximimos de toda
responsabilidad por cualquier situación antes mencionada o accidente que se presentase durante el
periodo del evento y sus traslados, a EAGLES VOLLEYBALL CLUB, y a sus Representantes Legales.

Expresamos que el acudiente o persona de contacto, para reportar cualquier eventualidad será:
Monica Trujillo Narváez
__________________________________________________________, identificado con CC.

52006683 6028233007 3046387838

N°__________________Tels:_____________________Cel:______________________________

La Información del participante en el evento, conforme a su afiliación a salud es la siguiente:

Manuela Solarte Trujillo

Nombre: __________________________________________________________
15 años
edad: _______________ Fecha de Nacimiento: ___________________________
04/06/2007
Contributiva
Tipo de Servicio de Atención en Salud: ________________________________________
EPS SISBEN MEDICINA PREPAGADA NINGUNA
Sanitas
Entidad: ________________________________________________________________
Calle 15N #7-20
Dirección: _______________________________________________________________
O- Ninguna
Tipo de Sangre: ____________ Alergias (tipo de sustancias): _______________________

_______________________________ ___________________________________
Firma del Padre Firma de la Madre.
C.C. N° C.C. N°
Teléfonos: Teléfonos

Edwin Andrés Tovar G.

CC. 1.061.749.880
Eagles Volleyball Club