COLSUBSIDIO NIT 860007336-1

Número de orden: 12.033.064

Orden de Medicamentos - POS (C) Numero de pagina: 1 de 1
Fecha y Hora Exp: 10/07/2021 - 06:05:00 Diagnóstico: Z304 SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICON Form.: 1521236513
No Hist. Clínica: 1057597006 Paciente: CARDENAS SOLANO LISETHVIVIANA Doc Ident: CC 1057597006
Convenio: FAMI CONTRIBUTIVO CAPITA Régimen: CONTRIBUTIVO Tipo Vinc: Cotizante Categoría: A

DURACIÓN
VIA DE NO.
MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA CANTIDAD TRATAMIENTO INDICACIONES NO. MIPRES
ADMINISTRACIÓN ENTREGAS
(DÍAS)
medroxiPROGESTERona
150 APLICAR 150 MG
ACETATO SUSP INYECT UNICA Vía Intramuscular 1 VIA 1 (UN) 1
MG IM CADA 90 DIAS
150MG/3ML VIALX3ML

ORDENADO POR: Firma: ENTREGADO POR: RECIBIDO POR:

Nombre: Nombre:
Reg. Especialidad Nombre: No. Doc. No Doc.
Profesional
9398685 MEDICINA GENERAL FIGUEREDO, ALFONSO Fecha Desp: No. Tel:
Firma Electrónica del profesional
Esta orden tiene validez por treinta (30) días calendario, contados a partir de la fecha de expedición
Los medicamentos NO incluidos en el Plan Obligatorio de Salud - POS, deben ser cancelados en su totalidad por el usuario
ORIGINAL – Paciente
CM SOGAMOSO / CL13A NO.16A-22 - BOYACÁ / Tel: 7736699