MULTISALUD LTDA. FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No.

5386 - 59147973

Multisalud Ltda - Acacias - NIT. 830511298 ACACIAS

Calle 13 # 19-08.Teléfono: 6574722 03/05/2023, 11:39:01
Contrato E.P.S Sanitas: 10-8967687-1-1
Nombre: OSCAR JAVIER INFANTE QUINTERO
Historia Clínica: 80132593
Identificación: CC 80132593 - Sexo: Masculino - Edad: 41 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(M544)

ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS

La prescripción de medicamentos deberá hacerse utilizando la Denominación Común Internacional (nombre genérico) - Decreto 780 de 2016.
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total
Vitamina B1 (Tiamina)+Vitamina B6 (Piridoxina)+Vitamina B12 (Cianocobalamina) (100+100+1)mg/2mL ((50+50+0.5)mg/mL))
1 Solucion Inyectable Ampolla 5 (cinco) ampolla
Inyectar (vía intramuscular) 1 ampolla cada 24 hora(s) por 5 día(s).

2 Etoricoxib 90mg Tableta con o sin Recubrimiento 20 (veinte )

Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 10 día(s). tableta

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE

Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Esteban Santamaria Agustino - Medicina General

CC 86082702 - RM. 86082702 Firma del paciente
Original
- Impreso: 03/05/2023, 11:41:35 Impresión realizada por: essantamaria Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
MULTISALUD LTDA. FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No. 5386 - 59147973

Multisalud Ltda - Acacias - NIT. 830511298 ACACIAS

Calle 13 # 19-08.Teléfono: 6574722 03/05/2023, 11:39:01
Contrato E.P.S Sanitas: 10-8967687-1-1
Nombre: OSCAR JAVIER INFANTE QUINTERO
Historia Clínica: 80132593
Identificación: CC 80132593 - Sexo: Masculino - Edad: 41 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(M544)

ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS

La prescripción de medicamentos deberá hacerse utilizando la Denominación Común Internacional (nombre genérico) - Decreto 780 de 2016.
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total
Vitamina B1 (Tiamina)+Vitamina B6 (Piridoxina)+Vitamina B12 (Cianocobalamina) (100+100+1)mg/2mL ((50+50+0.5)mg/mL))
1 Solucion Inyectable Ampolla 5 (cinco) ampolla
Inyectar (vía intramuscular) 1 ampolla cada 24 hora(s) por 5 día(s).

2 Etoricoxib 90mg Tableta con o sin Recubrimiento 20 (veinte )

Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 10 día(s). tableta

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE

Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Esteban Santamaria Agustino - Medicina General

CC 86082702 - RM. 86082702 Firma del paciente
Copia
- Impreso: 03/05/2023, 11:41:35 Impresión realizada por: essantamaria Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
 Multisalud Ltda - Acacias - NIT. 830511298
MULTISALUD LTDA. Dirección: Calle 13 # 19-08
Télefono: 6574722
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 62885689
ACACIAS - 03/05/2023, 11:35:02
Nombre: OSCAR JAVIER INFANTE QUINTERO
Identificación: CC 80132593 Sexo: Masculino - Edad: 41 Años
Contrato E.P.S Sanitas: 10-8967687-1-1 Historia Clínica: 80132593
Tipo de Usuario: Contributivo
DIAGNÓSTICO:
(M544)

No. PROCEDIMIENTO
Cantidad:
871040 - Radiografia de columna lumbosacra
1 1
Modalidad: AMBULATORIA

ORDEN MÉDICA ESTA PENDIENTE DE AUTORIZACIÓN - SE NOTIFICARÁ A SU CELULAR Y CORREO ELECTRÓNICO LA RESPUESTA

ORDEN MÉDICA VÁLIDA POR 120 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

DATOS DEL MÉDICO

Esteban Santamaria Agustino - Medicina General

CC 86082702 - Registro médico 86082702
Original
- Impreso: 03/05/2023, 11:41:35 Impreso por: essantamaria
Firmado Electrónicamente Página 1 de 1
 Multisalud Ltda - Acacias - NIT. 830511298
MULTISALUD LTDA. Dirección: Calle 13 # 19-08
Télefono: 6574722
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 62885801
ACACIAS - 03/05/2023, 11:36:52
Nombre: OSCAR JAVIER INFANTE QUINTERO
Identificación: CC 80132593 Sexo: Masculino - Edad: 41 Años
Contrato E.P.S Sanitas: 10-8967687-1-1 Historia Clínica: 80132593
Tipo de Usuario: Contributivo
DIAGNÓSTICO:
(M544)

No. PROCEDIMIENTO
Cantidad:
931001 - TERAPIA FISICA INTEGRAL 1-5
1
Día(s)
Modalidad: AMBULATORIA

ORDEN MÉDICA ESTA PENDIENTE DE AUTORIZACIÓN - SE NOTIFICARÁ A SU CELULAR Y CORREO ELECTRÓNICO LA RESPUESTA

ORDEN MÉDICA VÁLIDA POR 120 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

DATOS DEL MÉDICO

Esteban Santamaria Agustino - Medicina General

CC 86082702 - Registro médico 86082702
Original
- Impreso: 03/05/2023, 11:41:35 Impreso por: essantamaria
Firmado Electrónicamente Página 1 de 1
 RECOMENDACIONES GENERALES
MULTISALUD LTDA. ACACIAS
Multisalud Ltda - Acacias - NIT. 830511298 03/05/2023, 10:51:19
Calle 13 # 19-08.Teléfono: 6574722 Contrato E.P.S Sanitas: 10-8967687-1-1
Nombre: OSCAR JAVIER INFANTE QUINTERO Historia Clínica: 80132593
Identificación: CC 80132593 - Sexo: Masculino - Edad: 41 Años Tipo de Usuario: Contributivo

RECOMENDACIONES GENERALES DEL PROGRAMA

Intervenciones: S/S VALORACION POR NUTRICION

DATOS DEL MÉDICO

Esteban Santamaria Agustino - Medicina General Original

CC 86082702 - Registro médico 86082702
- Impreso: 03/05/2023, 11:43:37 Impresión realizada por: essantamaria Página 1 de 1