ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

La anemia macrocitica/megaloblastica se caracteriza por tener VCM elevado y son producidas por
enfermedades que causan un fallo de la síntesis de ADN, debida a déficit de Vit. B12 (cobalamina) o
folatos (Ac. folico)

Las células megaloblásticas tienden a ser muy grandes (VCM más de 110)

Las células afectadas son aquellas que tienen un ciclo relativamente rápido, como los precursores
hematopoyéticos y las células epiteliales gastrointestinales.

CARACTERISTICAS

El aumento del contenido de ADN de las células megaloblásticas se traduce desde el punto de vista
morfológico por núcleos mas grandes que los “inmaduros” normales mientras que la falta relativa de
alteraciones del ARN y proteínas determina que el citoplasma y el volumen celular sean mayores al
“maduro”. El resultado de la asincronía entre el núcleo y el citoplasma es la célula megaloblástica.

Cuando hay una alteración del ADN por el déficit de la vitamina B12 o de la vit B9 la anemia es la
manifestación más fácil de reconocer, pero el defecto global en la síntesis del ADN afecta a todas las
células que proliferan.

Es fundamental el diagnóstico porque la reposición de vitamina es curativa

ETIOLOGIA

Hay numerosas causas de anemia megaloblástica,

 Deficiencia de ácido fólico, cobalamina (Vit B12) o ambos

 Hay drogas que modifican el metabolismo del DNA (como las utilizadas en la quimioterapia)
 Desordenes metabólicos, hereditarios o no
 De causa desconocida

ACIDO FOLICO (fólico, de hojas)

Sintetizado por plantas y bacterias.

La fuente de esta vitamina son las frutas y vegetales. El requerimiento diario es bajo pero hay que saber
que aumenta durante el embarazo (suoplementarse) y el organismo tiene deposito para meses

Se absorbe en el intestino, especialmente en el duodeno y yeyuno. La absorción depende del tipo de

alimento y de su cocción

En el plasma se encuentra en forma de monoglutamato, siendo transportado a las células como

metiltetrahidrofolato. Una vez en la célula, una reacción que requiere cobalamina remueve el grupo N-
metil y el folato es reconvertido a poliglutamato. La forma poliglutamato es útil para retención de folato
por la célula

El organismo tiene varios depósitos de ác. Fólico, la mitad en el hígado: 5 a 20 mg.

Como el requerimiento diario es mínimo, la deficiencia ocurrirá solamente después de varios meses de
cortarse la absorción dietética o la ingestión
COBALAMINA

La cobalamina no puede ser sintetizada en el organismo por lo que se requiere el suplemento en la

dieta. La fuente principal son los productos animales (carne y derivados lácteos). El requerimiento diario
es bajo también y en el organismo hay depósitos como para años

Durante la digestión es liberada y forma un complejo estable con un factor de unión llamado R, una
glucoproteína que se encuentra en secreciones, fagocitos y plasma (esto ocurre en el estómago).

En el duodeno, el complejo R-cobalamina es digerido y ésta se libera para unirse al factor intrínseco
(transportador de la cobalamina), producido por las células parietales del estómago.

El complejo cobalamina-FI es dirigido al íleon, donde R específicos en el borde en cepillo se unen al

complejo permitiendo que la vitamina sea absorbida. (SE ABSORBE EN EL ILEON)

Dentro de la célula de la mucosa ileal el FI es destruido y la cobalamina se une a otra proteína de

transporte, la transcobalamina II. El complejo TCII-cobalamina es secretada a la circulación de donde
rápidamente es tomada por el hígado, médula ósea y otras células

Alrededor de 2 mg de cobalamina se deposita en el hígado y otros 2 mg en otras partes. Como el

requerimiento es mínimo, la deficiencia tarda años en presentarse

Aunque la TCII es el aceptor, la mayor parte de la cobalamina en la sangre se une a la TCI porque la TCII
tiene vida media muy corta. El clearance del complejo cobalamina TCI requiere muchos días. La función
de TCI es desconocida

FISIOPATOLOGIA-ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

La metilcobalamina es un cofactor esencial en la conversión de homocisteína en metionina. (ambos aa´s

esenciales)
Cuando esta reacción se altera, se altera el metabolismo de los folatos que es el defecto básico en la
síntesis de DNA y el patrón de maduración megaloblástica en pacientes deficientes en cobalamina (la
cobalamina y el ác fólico son cofactores para la formación de metionina, aa esencial).

La falla de la conversión de homocisteína en metionina también es en parte responsable de las

complicaciones neurológicas de la deficiencia de cobalamina

Otras alteraciones metabólicas complejas por déficit de cobalamina también explican las complicaciones
neurológicas

Las concentraciones plasmáticas de homocisteína están elevadas, tanto en carencia de cobalamina

como de folatos, y son al parecer factores de riesgo para las trombosis arteriales y venosas.

La hiperhomocisteinemia aparentemente predispone a las trombosis o altera su respuesta al

tratamiento

CLASIFICACION DE ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

 Déficit de cobalamina:
o Liberación defectuosa de cobalamina de los alimentos (disminucion de acidez gástrica)
o Anemia perniciosa
o Posgastrectomía
o Por microorganismos intestinales (Sx de intestino corto por competencia con microbios)
o Alteraciones del íleon.
o Oxido nitroso como anestesico
 Por déficit de ácido fólico:
o Aporte insuficiente
o Aumento de las demandas
o Malabsorción
 Otros mecanismos:
o Hereditarios
o Anemia megaloblástica refractaria
o Fármacos
 Megaloblastosis sin anemia:
o Anemia megaloblástica aguda
o Carencia de cobalamina sin anemia
DEFICIT DE COBALAMINA

Las manifestaciones hematológicas se deben casi siempre a la anemia: mareos, vértigos y acúfenos,
palpitaciones, angina e IC

Al examen físico palidez y ligero tinte ictérico (puede haber algún grado de hemólisis), taquicardia,
corazón agrandado

 Manifestaciones digestivas: lengua lisa, roja y dolorosa, anorexia, pérdida de peso, diarrea,
malabsorción

El déficit de cobalamina en los estadios mas avanzados también causa manifestaciones neurológicas a
diferencia del déficit de ac fólico. Las manifestaciones neurológicas se deben a desmielinización,
degeneración axonal y luego muerte de las neuronas. Hay afectación de nervios periféricos, médula
espinal y cerebro.

 Parestesias y pérdida de sensibilidad en los miembros, debilidad y ataxia (trastornos para la

marcha y coordinación)
 Reflejos atenuados o exaltados (dependiendo del tipo de lesión que se encuentra s/t a nivel
de la médula)
 Signos de Romberg (indica alteración a nivel del cerebelo) y Babinski (alteración del sistema
piramidal) positivos
 Disminución de sensación vibratoria y posición
 Trastornos psíquicos

La anemia puede ser muy intensa cuando existen esas manifestaciones neurológicas

LIBERACION DEFECTUOSA DE COBALAMINA

La cobalamina está muy ligada a las enzimas de la carne y es liberada por el ác. clorhíd. y la pepsina en el
estómago

Es frecuente en las personas de más de 70 años (por gastritis atrófica), con incidencia entre 10 y 50%.
Carencia franca en pocos, pero con alterac. bioq.: hiperhomocisteinemia (tendencia a trombosis, riesgo
de IAM)

Fármacos que bloquean acidez gástrica (omeprazol) impiden liberación de cobalamina de los alimentos

ANEMIA PERNICIOSA

La fisiopatología de la anemia perniciosa se debe a ausencia de factor intrínseco por destrucción

autoinmunitaria de las células parietales o por atrofia de la mucosa gástrica. Es propia de los ancianos,
es rara en menores de 30 años

Se considera a la anemia perniciosa como la causa mas frecuente de carencia de vit B12

Frecuentemente acompaña a otras enf. autoinmunes: tirotoxicosis, mixedema, tiroiditis, insuficiencia

suprarrenal idiopática, vitiligo, hipoparatiroidismo.
Hay presencia de anticuerpos: contra células parietales gástricas (90%), contra factor intrínseco (60%).

En un 50 % de pacientes puede haber atrofia gástrica sin anemia porque no hay total destrucción de
células parietales.

 AP: atrofia gástrica en la zona productora de ácido y pepsina (cuerpo y fondo): el antro está
respetado. Pueden aparecer otras alteraciones por el déficit de cobalamina
 Clínica: signos y síntomas de carencia de cobalamina. Es de comienzo insidioso, empeoramiento
lento
 Laboratorio: anemia macrocitica, aclorhidria e hipergastrinemia
  Evolución: curan con el tratamiento sustitutivo con vitamina B 12. Están muy predispuestos a los
pólipos gástricos y el cáncer de estómago

OTRAS FORMAS

Además de la atrofia de la mucosa gástrica o por la destrucción autoinmunitaria (principal forma) de

celulas parietales, la anemia perniciosa puede deberse a:

 Posgastrectomía total o por lesión extensa de la mucosa gástrica debido a la falta de la fuente
de factor intrínseco
 Microorganismos intestinales: se debe a consumo de cobalamina antes de su absorción por
parte de los gérmenes
 Alteraciones del íleon que afecte la capacidad de absorción del ÍLEON DISTAL: esprue tropical,
tuberculosis, enteritis regional (enfermedad de Cronh)
 Óxido nitroso: por inhalación anestésica destruye la cobalamina endógena. La inhalación debe
ser repetida y prolongada

DEFICIT DE ACIDO FOLICO

Aparece en pacientes con malnutrición subyacente.

El Ac. fólico es un suplemento indispensable para las embarazadas para evitar malformaciones del tubo
neural

CAUSAS

Aporte insuficiente:

 En alcohólicos cuya fuente principal de calorías es el alcohol. Es posible que el alcohol interfiera
con el metabolismo de los folatos.
 En desnutridos por mala alimentación
 En ancianos

Aumento de las demandas: Los tejidos formados por células con activa multiplicación requieren más
ácido fólico

 En anemias hemolíticas o cualquier proceso con eritropoyesis intensa

 En embarazadas
 Etapa de crecimiento de niños y adolescentes
 Hemodiálisis crónica

Malabsorción:

 Esprue tropical
 Esprue no tropical
 Alcohólicos con trastornos de la absorción
 Procesos primarios del intestino delgado

MANIFESTACIONES CLINICAS
Todas las causas de anemia megaloblástica producen anormalidades comunes hematológicas, de
laboratorio y otras. Ninguna de las manifestaciones es específica de la enfermedad que causa la anemia
y se presentan en cualquier combinación

Las manifestaciones digestivas son similares a la carencia de cobalamina. La diarrea es frecuente, así
como la queilosis (inflamación del ángulo del labio) y la glositis. Las manifestaciones hematológicas son
las mismas que el déficit de cobalamina

NO EXISTEN MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS (diferencia entre la def de B 12)

DIAGNOSTICO

Sangre periférica:

 macrocitosis (GR muy grandes) con anisocitosis (tamaño variable) y poiquilocitosis (coloración
variable).
 Macroovalocitos cargados de Hb.
 Pocas células nucleadas.
 Neutrófilos con núcleos hipersegmentados

Médula ósea:

 hipercelularidad,
 abundante hierro tingible.
 Precursores eritroides muy grandes

Eritropoyesis ineficaz (destrucción de GR cuando van a ser llevados a la circulación)

Hay mayor destrucción medular de eritroblastos que da lugar a aumento de bilirrubina no conjugada y
de LDH

Alteraciones de la ferrocinética: recambio de hierro intenso pero falla la incorporación al eritrocito

circulante
Primero a parte de un hemograma (nos muestra una anemia macrocitica) se debe pedir cobalamina
sérica y folato serico (que se pide de rutina en pacientes mayores)